CC BY
21
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:
ОТРЕМОНТИРОВАННОЕ КРЫЛЬЦО ИЛИ СТРАТЕГИЯ РЕФОРМИРОВАНИЯ?
От редакции:
В этой рубрике мы приводим обзор наиболее интересных докладов и презентаций последних двух месяцев, в которых признанные опиньон-лидеры ищут ответы на вопросы, куда ведут здравоохранение последние законодательные инициативы и что можно ожидать от реализации региональных программ модернизации здравоохранения.
Сергей Владимирович Шишкин, проректор ГУ-ВШЭ, профессор, заведующий кафедрой управления и экономики здравоохранения факультета государственного и муниципального управления, доктор экономических наук:
Сегодня российскую систему здравоохранения характеризует, во-первых, низкий уровень государственного финансирования в сравнении с гарантиями и ожиданиями населения; во-вторых, сегментированная система по технологическим, организационным, социальным характеристикам, (стационароцентричная модель оказания медицинской помощи, смешанная, децентрализованная и плохо управляемая система финансирования, параллельные системы для разных циальных групп); в-третьих, общий низкий уровень квалификации; в-четвертых, мотивационные изъяны (неформальные платежи, недостаток мотивации) и, наконец, низкая эффективность использования ресурсов.
асходы на здравоохранение по итогам 2008 г. составляли около 5% от ВВП, а задачи, поставленные перед здравоохранением на государственном уровне, весьма серьезные: к 2020 г. увеличить ожидаемую продолжительность жизни с 68,7 лет до 73 лет, снизить уровень смертности с 14,2 до 11 на 1000. При этом, по данным ВОЗ на 2000 г., Россия по показателю здоровья населения находилась на 127-м месте, а по интегральному показателю деятельности системы здравоохранения — на 130-м месте.
Явно не на пользу российскому здравоохранению идет процветающая практика неформальных платежей медперсоналу, у которого к тому же крайне низка мотивация на достижение результата. Медики в большей части желают увеличения размера оплаты, но не за счет повышения профессионализма. По данным обследований Независимого института социальной политики (НИСП) за 2007 г. и ГУ-ВШЭ за 2009 г., чуть больше 10% врачей стали бы работать намного лучше, если бы им повысили зарплату, больше половины в то же время уверены, что и так работают максимально качественно (рис. 1).
30%
Нет, я и сейчас работаю на высоком уровне качества и резул ьтати в н ости
Да, я мог (ла) бы работать несколько лучше, чем сейчас
Да, я мог (ла) бы работать гораздо лучше, чем сейчас
12007
2009
0-10% больных
10-20% больных
20-30%
больных
30-40%
больных
40-60% более 60% больных больных
Рис. 1. Стали бы Вы работать больше и лучше, если бы повысили оплату труда?
Рис. 2. Доля плановых больных, получивших все необходимые диагностические исследования на амбулаторном этапе до поступления в стационар (данные опроса медицинских работников в трех регионах, 2009)
По данным мониторинга ГУ-ВШЭ 2009 года, половина врачей стационаров считают, что только около 30% пациентов получили всю диагностическую помощь на предыдущем этапе. И это говорит о слабой взаимосвязи стационаров и амбулатории (рис. 2).
Реализация реформ в российском здравоохранении возможна при условии получения дополнительных денег, использования новых каналов движения этих денег и полной контролируемости процесса из центра.
В перспективе 10-15 лет можно реально расширить медпомощь для бедного населения и снизить риски катастрофических расходов домохозяйств на медицинские услуги. Возможно, если удастся повысить значение первичной медпомощи, то уменьшится прак-
тика направлений на лечение в вышестоящие медицинские учреждения. Сегодня 50-60% больных участковые терапевты перенаправляют в другие инстанции, а в идеале на участке должны вылечиваться 70-80% пациентов. А смещение акцентов с лечения на профилактическое укрепление здоровья нации — программное требование, однако его реализация пока под большим вопросом.
Вполне реально создание в России высокотехнологичных медкластеров в связке передовых федеральных центров с региональными, программ управления хроническими заболеваниями, создание службы неотложной помощи.
Нужны более определенные гарантии для населения: медико-экономические стандарты
1енеджер N° 1
здравоохранения 3011
и порядки оказания медицинскои помощи, выравнивание финансового обеспечения территориальных программ ОМС, соплатежи пациентов.
Новые стимулы для медработников — залог эффективной медицины. Нужны не только иные аттестационные схемы, но и развитие механизмов сравнительной оценки органов и организации здравоохранения, а также конкуренция поставщиков. Однако ответ на вопрос, а кто будет составлять реи-тинги медучреждении в России, не ясен. Гарантом объективности таких рейтингов могут быть экспертное сообщество и ВУЗы.
Новыи закон об ОМС — это движение к доминированию страховой системы. При этом происходит централизация финансирования (полная централизация взносов на ОМС работающего и неработающего населения, выравнивание финансового обеспечения территориальных программ ОМС на уровне единого подушевого норматива затрат, унификация методов оплаты медицин-скоИ помощи).
С быстрым выравниванием финансового обеспечения территориальных программ ОМС связаны следующие риски: резкое уменьшение финансового обеспечения программы ОМС в богатых регионах приведет к выстраиванию параллельной к ОМС системы дофинансирования медучреждении и к растущему замещению платными услугами. В относительно бедных регионах возникнет проблема освоения дополнительных средств, что приведет к тому, что медицинские учреждения в этих регионах будут искусственно «упрощать» структуру своих работ, а пациенты с более сложными заболеваниями будут направляться в другие регионы, но с получением там помощи будут проблемы.
Источник:
Доклад «Перспективы реформирования российского здравоохранения» на научном семинаре «Экономическая политика в условиях переходного периода», Москва, 24 ноября 2010
Игорь Михайлович Шейман, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения факультета государственного и муниципального управления ГУ-ВШЭ, заведующий Лабораторией экономических исследований общественного сектора, кандидат экономических наук:
Без серьезного госрегулирования сделать реИтинги ЛПУ невозможно, требования к результативности лечения, что более всего и интересует население, нужно устанавливать в едином формате. В США, к примеру, ранжирование больниц осуществляется под руководством губернаторов. Россииским же регионам пока не до реитингов, все силы уидут скорее всего просто на то, чтобы «освоить деньги».
Из приоритетов региональных программ модернизации здравоохранения выпала или оказалось на втором плане задача преодоления структурных диспропорции в системе оказания медицинскоИ помощи. Сначала нужно иметь представление о рациональнои сети ЛПУ, а потом планировать их техническое переоснащение. Некоторые подразделения больниц нужно укрупнять, некоторые — ликвидировать, как впрочем и ряд больниц.
Выпала также из числа приоритетных задача повышения квалификации врачеИ, должна осуществляться в принципиально иных формах и масштабах, чем это делалось до сих пор. Существующая ныне система переобучения раз в пять лет закрепляет квалификационную деградацию. Эти стратегические пробелы — результат поспешноИ работы.
СделанныИ Минздравсоцразвития «шаблон» — примерная программа для регионов, не содержит ни стратегических целеИ, ни единого подхода к планированию, ни четких критериев оценки предложенных регионами планов. Наконец, не расписан механизм реализации программы — речь в неИ идет только о прохождении средств и контроле за этим процессом.
Программы разрабатывались наспех (за 2-3 месяца), без серьезных просчетов, без
анализа зон неэффективности и попытки их ликвидации. Акцент был сделан на выявление потребности ЛПУ в ремонте и технике. За такой срок продуманный документ не подготовить, нужен минимум год.
А в регионах в это время сдают последние пакеты планов. Как и следовало ожидать, основные расходные статьи в них — ремонт и замена медтехники. Поэтому есть риски, что в результате реализации такого дорогостоящего проекта ЛПУ завершат долгострой, отремонтируют крыльцо, о стратегии никто думать не будет. Апогеем этих действий скорее всего станет увеличение затрат в несбалансированной, но технически лучше оснащенной системе. Слабое первичное звено в сочетании с возросшей технической оснащенностью специализированной помощи спровоцирует дополнительный спрос на качество и объемы услуг, а новые порядки ведения больных (снижение нагрузки узких специалистов в 3-4 раза) обострят дефицит врачей.
Источник:
Доклад «Перспективы реформирования российского здравоохранения» на научном семинаре «Экономическая политика в условиях переходного периода», Москва, 24 ноября 2010
Гузель Улумбекова, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству (АсМОК):
Российское здравоохранение финансируется из федерального бюджета и из консолидированного бюджета субъекта Федерации. Благополучные субъекты, естественно, могут больше отчислять на здравоохранение, и у них ситуация несколько лучше. А есть субъекты, в которых финансирование здравоохранения намного ниже даже установленных федеральных нормативов. Например, в прошлом году территориальная программа госгарантий, которая должна исполняться в соответствии с установленными федеральными нормативами, оказа-
лась не исполнена в 90% субъектов Федерации. Общий дефицит финансирования составил 400 млрд. руб., или 1/3 всей программы госгарантий РФ. Мы фактически не смогли обеспечить по стране даже тот бедненький набор медуслуг, который предусмотрен федеральными нормативами.
Между тем в реформе здравоохранения, которая сегодня активно обсуждается, предусмотрен переход на более высокий уровень качества медицинского обслуживания, который предусматривает и совсем иные размеры финансирования. В 2009 г. расходы бюджетов всех уровней на систему обязательного медицинского страхования составили 3,5% ВВП. С учетом платных услуг и расходов на приобретение лекарств общие расходы государства и населения на здравоохранение составили 1450 млрд. руб., или 5% ВВП. В странах Евросоюза удельный вес в ВВП расходов на здравоохранение в среднем вдвое выше.
Если мы хотим иметь коэффициент смертности к 2020 г. 11,0 и ожидаемую среднюю продолжительность жизни 73 года, то расходы на здравоохранения должны составлять как минимум 1100 долл. на душу населения, причем курс доллара при этом надо считать по паритету покупательной способности. То есть нынешние расходы, которые составляют 635 долл. на душу населения, следует увеличить в 1,7-2 раза.
В структуре медицинских кадров сложились серьезные диспропорции. По ряду специальностей — дефицит, по некоторым, наоборот, переизбыток. А по таким врачебным специальностям, как фтизиатры, рентгенологи, лаборанты, радиологи, анестезиологи, реаниматологи в настоящее время в РФ — существенный дефицит. Очевидна диспропорция и в распределении кадров. В сельской местности и в отделенных территориях, в труднодоступных муниципальных образованиях обеспеченность врачами в 5 раз ниже, чем в крупных муниципальных городских образованиях. А это значит, в 5 раз ниже и доступность медпомощи.
1енеджер №1
здравоохранения 3011
Самая ключевая проблема — заработная плата. Сегодня в России зарплата врачей на 21% ниже средней по стране. В странах с таким же ВВП на душу населения, как у России, или даже ниже (в Чехии примерное равенство с Россией, в Венгрии, Словакии — ниже) заработная плата врачей в полтора, два раза выше, чем средняя заработная плата по стране. Во Франции, в Финляндии заработная плата врачей в 3-4 раза выше, чем средняя в этих странах. В США, Нидерландах — в 5-6 раз выше. Вот, что позволяет обеспечивать престиж профессии и приток новых кадров в отрасль.
Врачей в России в расчете на 1 тыс. чел. на 35% больше, чем в среднем по странам ОЭСР. Но ведь и заболеваемость в России почти на 40% выше, то есть выше и потребность в медпомощи. Поэтому говорить об избытке медицинских кадров в РФ преждевременно. Потребности в медпомощи возрастают. По сравнению с 1990-м годом заболеваемость населения возросла на 46%, на 40% возросла смертность.
Медсестер в РФ в среднем 10,2 на 1 тыс. чел. Это примерно столько же, сколько в странах ОЭСР. Но соотношение врачей и медсестер иное. У нас это 1 к 2,4, за рубежом — 1 к 3. Что в конечном счете и позволяет врачам работать более эффективно. У нас же медсестры уходят из отрасли в продавщицы.
В ближайшие годы здравоохранение почувствует и последствия демографической ситуации в России. Уже сегодня у нас высока доля врачей пенсионного и предпенсионного возраста, таких, по данным Минздравсоц-развития, 50%. В предшествующие годы выпускников всех ВУЗов было в два раза больше, чем их будет в ближайшие пять лет. И можно прогнозировать, что приток кадров, в том числе и в здравоохранение, уменьшится.
В пакете законопроектов, подготовленных в рамках реформы здравоохранения, главный — об охране здоровья граждан. Однако в нем пока не содержатся ответы на вопросы,
а как обеспечить доступность медицинской помощи на всей территории России и каким образом подобную систему финансировать.
В тех странах, которые финансируют здравоохранение и в первую очередь систему обязательного медицинского страхования из бюджета, действует прогрессивная шкала налогообложения. Богатые и сверхбогатые отчисляют в бюджет 50-60% от своих доходов, включая дивиденды, и налоги на дорогую недвижимость и прочую собственность. У нас же оплата страховых взносов в системе обязательного медицинского страхования носит не просто регрессивный характер, а обвально регрессивный. Получается, что бедные и средний класс оплачивают медицинскую помощь и себе, и «тому парню», то есть людям еще более состоятельным. Еще один возможный источник пополнения каналов финансирования здравоохранения — целевое направление средств, полученных от акцизов на алкоголь и табак.
Федеральные нормативы сейчас обеспечивают бедную медицину. Предлагается перейти на «медицину по стандартам и порядкам». И это правильное направление движения. Но надо понимать, что расходы на такую медицину возрастут не на 50%, а в разы. И если не будут обозначены источники финансирования устанавливаемых высоких стандартов, то любой закон превратится в чистую декларацию о намерениях. Должны быть заложены минимальные финансовые подушевые нормативы финансирования в привязке к ВВП, в абсолютном значении которые обеспечат реальное оказание медицинской помощи по стандартам, по порядкам, а не по тем федеральным минимальным нормативам, которые сегодня установлены в программе госгарантий. Иначе вновь возникнут лукавые нормативы: вроде бы стандарты и порядки обязательны, а денег где на них взять.
Источник: доклад на Всероссийском форуме руководителей учреждений системы здравоохранения, 20-22.10.2010.
