Научная статья на тему 'Без заявляемого финансирования система здравоохранения вынуждена находиться в условиях имитации…'

Без заявляемого финансирования система здравоохранения вынуждена находиться в условиях имитации… Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
124
37
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Область наук

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы —

Материалы круглого стола «Модернизация здравоохранения: ограничения и альтернативы»

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Materials of round table on «Modernization of health care: restrictions and alternatives»

Текст научной работы на тему «Без заявляемого финансирования система здравоохранения вынуждена находиться в условиях имитации…»



БЕЗ ЗАЯВЛЯЕМОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЫНУЖДЕНА НАХОДИТЬСЯ В УСЛОВИЯХ ИМИТАЦИИ...

В рамках XII Международной научной конференции по проблемам развития экономики и общества и работы экспертных групп по подготовке предложений по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020 г. в Высшей школе экономики 6 апреля состоялось заседание круглого стола «Модернизация здравоохранения: ограничения и альтернативы»...

На круглом столе обсуждалось, есть ли реальные альтернативы модернизации системы здравоохранения, почему задачи реструктуризации системы оказания медицинской помощи остаются декларациями, являются ли существующие гарантии оказания бесплатной медицинской помощи социальным императивом или ограничением возможностей создания эффективной системы здравоохранения?

Альтенативы модернизации системы здравоохранения научный руководитель Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин видит в отказе от стратегии «догоняющего развития». «Надо отдавать себе отчет в том, что мы никогда в обозримом будущем (15-20 лет) уровня финансирования и оснащения развитых стран не достигнем, а все время будем

отставать». С его точки зрения, представляется целесообразным изменить распределение поступающих средств. Среди первоочередных приоритетов можно выделить формирование здорового образа жизни, включая профилактику, развитие массового спорта и физической культуры и повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Для повышения эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, согласно Сергею Шишкину, необходимо выстраивать интегрированную систему здравоохранения, так как в настоящее время разные звенья ее связаны между собой потоками пациентов и денежными потоками, но плохо, а иногда вообще никак не координируют свои усилия.

Второе направление — изменение соотношения факторов роста качества медицинской помощи. Врачи при-

выкли считать основным фактором улучшения качества новые технологии и современное оборудование. На вопрос, на что необходимо тратить больше средств — на новое оборудование или повышение квалификации кадров, 75% опрошенных главных врачей считают, что акцент для улучшения качества медпомощи надо сделать на закупке оборудования, и лишь 25% выбрали ответ «повышать квалификацию кадров». В рамках ПНП «Здоровье» затраты на повышение квалификации медперсонала составили за прошедшие пять лет 0,2% от общей суммы проекта.

Представляется целесообразным, с точки зрения эксперта, сместить акценты в сторону лекарственного обеспечения, особенно на амбулаторном уровне, на развитие и последовательное введение механизмов лекарственного страхования, теле-

медицинских технологии как средства расширения доступности квалифицированной медпомощи. И главное — необходимо рассмотреть возможности введения новых механизмов участия граждан в оплате медицинскои помощи. Это связано с тем, что уровень финансовои защиты пациента в рамках госгарантиИ достаточно низок, и, несмотря на рост госрасходов, увеличиваются и траты населения на медобслуживание. Профессор предложил несколько вариантов формализации задачи.

Первыи вариант — конкретизация госгарантии путем введения медико-экономических стандартов, на основе которых формируется объем гарантии государства, остальное предоставляется за плату.

рантии, не может быть принято без риска усиления социальной напряженности. Но, если не принимать никаких решениИ, мы получим всплеск социальной напряженности в будущем в силу нарастания недовольства положением дел с качеством и доступностью медицинскоИ помощи».

ТретиИ вариант — более эффективное взаимодеИствие двух систем страхования, ОМС и ДМС. Например, путем введения взаимозачетов оплаты страховок.

Профессор НИУ ВШЭ Игорь Шейман, отвечая на вопрос, почему не идет реструктуризация системы оказания медицинскоИ помощи, в качестве основноИ причины назвал отсутствие внят-

«Решения, связанные с участием граждан в софинансировании медпомощи, не могут быть приняты без риска усиления социальной напряженности. Но, если не принимать никаких решений, мы получим всплеск социальной напряженности в будущем».

ВтороИ вариант — введение соплатежеИ, что неизбежно в долгосрочноИ перспективе. При этом надо учитывать, что «ни одного решения, связанного с участием граждан в софинанси-ровании медпомощи и с пересмотром объема госга-

ноИ и системноИ концепции реструктуризации, во многом связанноИ с очевидными политическими рисками и неготовностью власти ими управлять.

Наряду с необходимостью развития первичного звена оказания медпомощи и опти-

мизации больничноИ сети, он особое внимание уделил месту врача общеИ практики в отечественном здравоохранении. По мнению И. ШеИмана, «Минздравсоцразвития сделало серьезную ошибку, объединив понятия семеИного врача и врача общеИ практики. При этом оказалось потерянным главное — это расширение функциИ и превращение врача общеИ практики в организатора и координатора медицинскоИ помощи. Риск того, что планируется одно, а оплачивается другое, не только не снят, но становится все более нарастающим».

«Риск того, что планируется одно, а оплачивается другое,

не только не снят, но становится все более нарастающим».

Переход от привычного участкового врача к врачу общеИ практики возможен путем постепенного повышения квалификации первого и оплаты за дополнительную нагрузку. По мнению эксперта, доминирующеИ формоИ врача общеИ практики в городах должны стать кабинеты на базе клиник, но с соот-ветствующеИ «автономизаци-еИ» врачеИ, предполагающеИ открытие своего субсчета, подушевое финансирование,

№5

гон

Менеджер

собственный доход и пр. Опыт регионов, которые активно внедряют институт врача общей практики, свидетельствует о существенном сокращении расходов на специализированную помощь, так как от 30 до 70% функций узких специалистов на амбулаторном этапе могут взять на себя при соответствующей квалификации врачи общей практики.

По мнению И. Шеймана, при выборе между качеством и доступностью все-таки первая составляющая в перспективе должна преобладать: «лучше я подожду немножко, но получу качественную и квалифицированную помощь».

Эксперт выделил три главные «точки чувствительности» реструктуризации для населения: концентрация специализированной медпомощи, которая может оказаться ниже физической доступности, обязательное направление к узкому специалисту, то есть необходимость стоять в очереди дважды, и ужесточение требований к обоснованности госпитализации.

Для медицинского сообщества реструктуризация может привести к потере работы, к насаждению трудновыполнимых стандартов и порядков оказания медицинской помощи. Узкие специалисты могут опасаться, что деньги пойдут в первичное звено.

И, наконец, существует опасение, что новые эконо-

мические механизмы создадут финансовые риски для ЛПУ.

Что можно противопоставить этим опасениям? С точки зрения И. Шеймана, специализированная медпомощь должна планироваться с учетом транспортной доступности, в малых поселениях должно быть больше врачей общей практики, кроме того, требуется разъяснять населению преимущества концентрации специализированной медицинской помощи. Ужесточать требования к обоснованности госпитализации следует сначала по тем направлениям, по которым первичное звено может больше брать на себя. Эшелонирование госпитализации эксперт рекомендует начать с крупных городов.

Василий Власов, профессор лаборатории экономических проблем здравоохранения ВШЭ,

убежден, что все вертикальные проекты в системе здравоохранения последних лет являются альтернативой эволюционному развитию здравоохранения: они лишь оттягивают средства и поглощают ресурсы. «То, что происходит с реформированием системы ОМС, является не ее развитием и совершенствованием, а вариантом предпродажной подготовки.

Создаваемая централизация финансовых ресурсов — это уничтожение существа системы ОМС. Система

нужна для обеспечения населения медицинской помощью, но такая программа должна что-то гарантировать. Единственное, что мы знаем о Программе государственных гарантий, — это то, что она ничего не гарантирует.

«Заготовка стандартов без соотношения с экономическими возможностями является абсолютным безумием...»

В течение нескольких лет Минздравсоцразвития разрабатывает, по существу, экономические стандарты медицинской помощи, но они не вводятся из-за необеспеченности финансовыми средствами. Заготовка стандартов без соотношения с экономическими возможностями является абсолютным безумием. Нужен большой шаг назад. Пока нет финансирования заявляемого, вся система вынуждена находиться в условиях имитации».

Гузель Улумбекова, председатель Правления Региональной общественной организации «Ассоциация медицинских обществ по качеству», отметила, что сегодня модернизация в здравоохранении касается только отдельных

направлении и не является системным решением проблем отрасли. В части реструктуризации системы организации медицинской помощи особых реформ не происходит. «Считаю, что система должна остаться такоИ, как и была в Советском Союзе, ничего лучшего мы не придумаем: территориальный принцип прикрепления пациентов, поликлиники, четкие этапы и уровни в движении пациентов, школьная и производственная медицина».

100 млн. ежегодно. Если прибавить к этому числу обращения по поводу хронических заболеваний, то всего ежегодно зарегистрированных случаев заболеваний будет более 220 млн. И это только зарегистрированные случаи. Реальное число заболевших и отказавшихся от обращений к врачу из-за низкой территориальной или временной доступности медицинской помощи или ее дороговизны может быть намного выше, как минимум на 30-40%».

«Считаю, что система должна остаться такой, как и была в Советском Союзе, ничего лучшего мы не придумаем...»

Существующие на сегод-няшниИ день гарантии меди-цинскои помощи, по мнению Г. УлумбековоИ, как по финансовым нормативам, так и по нормативам объемов медицин-скоИ помощи не соответствуют потребностям населения. «Сырье для системы здравоохранения — это в первую очередь больные люди, и число их возросло на 46% по сравнению с 1990 г. Это год, по которому мы практически и рассчитывали существующие сегодня нормативы гарантированных объемов помощи и мощности сети здравоохранения. Сегодня в РФ с населением в 141,9 млн. человек только впервые выявленных случаев заболевании (острых и хронических) регистрируется около

На фоне таких данных предложения ВШЭ и АНХ в «Концепцию-2020» в части долгосрочного развития здравоохранения вызвали у Г.УлумбековоИ недоумение. «Фактически эти предложения сводятся к тому, что за счет профилактики, развития физкультуры и спорта, а также перераспределения статеИ затрат внутри самоИ системы здравоохранения можно повысить эффективность расходов в здравоохранении, то есть добиться лучших результатов за те же деньги, которые сегодня уже расходуются на систему здравоохранения. Напомню, что главныИ результат, которого от системы здравоохранения хочет добиться Председатель Пра-

вительства к 2020 г., в этоИ же Концепции — это увеличение ожидаемоИ продолжительности жизни с 68,8 до 73 лет и снижение общего коэффициента смертности с 14,4 до 11,0 случаев на 1 тыс. населения, то есть достичь показателеИ РСФСР в 1990 г. и «новых» стран ЕС в 2008 г. Возможно ли это?»

«Спору нет, профилакти-коИ, то есть предотвращением развития заболеваниИ, заниматься, конечно, надо. Но эта задача не только отрасли здравоохранения, но и других ведомств, работода-телеИ и самого населения. Минздравсоцразвития может выступать преимущественно в качестве инициатора и координатора массовых профилактических программ. Соответственно и средства на эти программы должны формироваться из самых различных источников.

Во-вторых, если заниматься преимущественно профи-лактикоИ, то кто и за какие деньги будет заниматься больными, лечить их, возвращать к активноИ жизни, предотвращать инвалидность и преждевременные смерти, ведь уже сегодня очевидно, что выделяемые государственные или общественные средства недостаточны, чтобы обеспечить доступность медицинскоИ помощи всему населению (это около 1,5 трлн. руб.). Об этом говорят неудовлетворительные показатели здоровья граж-

№5 Менеджер

2CD 11 здравоохранения /

дан, недовольство почти 70% населения медицинской помощью, очереди в поликлиниках и на дорогостоящие операции, жалобы на дороговизну лекарств и, что самое страшное, отказы от обращений к врачу из-за высокой стоимости лечения».

число выпускников школ, а соответственно и число поступающих в ВУЗы будет в 2 раза меньше, чем было 10 лет назад. Это означает, что в самое ближайшее время Россия столкнется с катастрофическим дефицитом врачей. При этом никакое расшире-

«И хотя сегодня практикующих врачей в нашей стране на 50% больше, чем в среднем в странах ОЭСР, не следует забывать, что потребность в медицинской помощи у нас тоже почти на 50% выше».

Г. Улумбекова предположила, что участники экспертной группы забыли, что самое главное звено в системе здравоохранения — это врач. Нет врача — нет доступности медицинской помощи. И хотя сегодня практикующих врачей в нашей стране на 50% больше, чем в среднем в странах ОЭСР, не следует забывать, что потребность в медицинской помощи у нас тоже почти на 50% выше, чем в этих странах (поскольку именно на столько выше смертность в РФ, соответственно и заболеваемость, которая определяет потребность в медицинской помощи). Более того, необходимо иметь в виду, что почти половина врачей в РФ пенсионного и предпенсионного возраста и что в ближайшее десятилетие нас ждет демографический провал, то есть

ние их обязанностей и времени работы не поможет, поскольку больше, чем на 1,5 ставки (как это происходит сегодня в большинстве поликлиник и больниц), все равно никто работать не сможет.

По мнению Г.Улумбековой, чтобы привлечь кадры в систему здравоохранения, нужно поднять заработную плату медицинских работников минимум в 1,5-2 раза (именно во столько раз она меньше в сопоставимых показателях, чем в «новых» странах Евросоюза, имеющих близкий к РФ ВВП на душу населения в год — 18 тыс. $ ППС). А чтобы привлечь кадры в здравоохранение, необходимы дополнительные средства на оплату их труда, и это не менее 800 млрд. руб. в год, то есть удвоение сегодняшнего фонда оплаты труда медицинских работни-

ков государственной и муниципальной системы.

«В-третьих, соглашусь, что на бесплатные лекарства для населения в амбулаторных условиях необходимо тратить в 3-4 раза больше, то есть увеличить финансирование с нынешних 100 млрд. руб. до 300-400 млрд. руб. в год. Причем бесплатно получать лекарства, пусть и с доплатой, должны все категории населения, нуждающиеся в этих лекарствах, а не только «льготники», как сегодня. То есть всего вместе с необходимостью увеличения оплаты труда медицинских работников дополнительно необходимо более 1 трлн. руб.

В-четвертых. Если хорошо посчитать все койки в РФ и в странах ОЭСР в среднем, то получится, что всех коек (то есть коек для активного круглосуточного лечения больных, коек для реабилитации и коек для длительного ухода за пациентами) в РФ столько, сколько и в странах ОЭСР в среднем, то есть около 12 на 1 тыс. населения. Поэтому не о сокращении коечного фонда надо говорить, а его реструктуризации, то есть выделении специальных коек для восстановления пациентов, для длительного ухода за инвалидами и пожилыми пациентами. Кстати, доля населения старше трудоспособного возраста у нас постоянно растет и к 2020 г. она достигнет 26% (сегодня 21,5%), и о медико-социаль-

ной помощи этой группе пациентов необходимо позаботиться заранее. И все вышеперечисленные койки также необходимо доосна-щать и переоснащать новым оборудованием, обеспечивать необходимыми расходными материалами, лекарствами и т.п., чтобы лечить по современным стандартам, а на это нужны средства. Так что сэкономить на этой статье в пользу поликлиник не удастся, иначе мы современную больничную помощь вообще сделаем недоступной для населения».

Эксперт уверена, что представленные в «Концеп-цию-2020» предложения изобилуют деталями, которые для такого рода документа не нужны. Далеко не однозначные механизмы реализации программ в здравоохранении, которые предлагают авторы, например, развитие института врача общей практики, сокращение коечного фонда больниц, интеграция поликлинической и стационарной помощи, — все это необходимо обсуждать в Мин-здравсоцразвития совместно с организаторами здравоохранения, владеющими технологиями организации медицинской помощи. Иначе экономисты и дров наломать могут, как уже неоднократно случалось с нашей системой здравоохранения из-за непродуманных вмешательств.

Таким образом, предложения авторов «Концепции-

2020» в части здравоохранения, по прогнозу Г. Улумбеко-вой, не позволят добиться увеличения доступности медицинской помощи заболевшим гражданам, поскольку никак не предусматривают этого увеличения за счет государственных источников. «В силу того, что денег у населения нашей страны недостаточно для самостоятельной оплаты медицинской помощи (сегодня около 60% граждан живут на доходы менее 15 тыс. руб. в месяц и в условиях опережающего роста инфляции, роста расходов на ЖКХ, продукты питания и на воспитание детей), то это неизбежно вызовет социальное напряжение в обществе».

С точки зрения Г. Улумбе-ковой, авторы предложений после анализа и оценки состояния здравоохранения в РФ должны были четко дать ответ Правительству на следующие вопросы: сколько надо тратить на систему здравоохранения, чтобы население было удовлетворено медицинской помощью и было достигнуто запланированное Правительством к 2020 г. улучшение здоровья населения? откуда взять эти дополнительные средства? на какие первоочередные направления они должны быть потрачены? как сделать так, чтобы выделенные ресурсы расходовались эффективно?

«Главное для нас — вылечить больных!!! А чтобы средства тратились эффективно,

необходимы жесткий контроль и отчетность по установленным целевым показателям управленцев здравоохранения всех уровней и повышение их квалификации. А механизмы решения этих задач, то есть ответы на вопросы, как это все реализовать, оставьте решать профессионалам и не надо загружать этим «Кон-цепцию-2020».

Николай Герасименко, заместитель председателя Думского Комитета по охране здоровья,

фокусирует главную проблему системы оказания медицинской помощи на том, что «медработник не имеет мотивации труду. Они видят, что 300 млрд. выделяют на стены, а зарплату не повышали три года. Узкие специалисты в муниципальных образованиях скоро исчезнут как класс. Ординаторы получают 2600 рублей и это от 2 до 3 лет.

У нас часто говорят, что здравоохранение измеряется экономической эффективностью, а в Европе давно сказано, что оно измеряется социальной эффективностью».

«Врачи видят, что 300 млрд. выделяют на стены, а зарплату не повышали три года...»

№5 Менедже;

2011 здравоохранения

37

¡7Х-

По мнению профессора кафедры общественного здоровья ММА им. И.М. Сеченова Галины Свирской, «мы будем читать мантры о модернизации до тех пор, пока не научимся вырабатывать системные управленческие решения, основанные на методологии и технологиях».

«Мы будем читать мантры о

модернизации, пока не научимся вырабатывать системные управленческие решения, основанные на методологии и технологиях».

С ней согласен Андрей Ака-пян, директор Республиканского центра репродукции человека, подчеркнув, что доступность и качество — это мантры современной системы здравоохранения. «На содержание стен и министерств уходит много денег. Причина неэффективности системы — стоящая между врачом и пациентом громоздкая государственная система управления.

Что мешает перевести отношения и циркулирующие в системе деньги граждан в нормальный гражданско-правовой оборот, а не вкладывать их в систему государственного управления отраслью? Доступность медицинской помощи

енецжер №5

здравоохранения 3011

— это не наличие врача и не километры и часы. В нашей ситуации — это бесплатность. А контроль качества — это контроль врача, то есть контроля субъекта деятельности.

«Доступность медицинской помощи — это не наличие врача и не километры или часы. В нашей ситуации — это бесплатность».

Во всем мире практикующий врач — партикулярная единица, субъект правовых и экономических отношений, то единственное институциональное ядро, о котором стоит говорить. Мы сейчас имеем совсем другую политическую модель в стране и массу изменившихся условий, так почему же мы уцепились за мобилизационную модель Семашко?»

В завершении работы круглого стола Леонид Рошаль обратил уже ставший традиционным вопрос к принявшим участие в работе круглого стола Владимиру Зеленскому, директору Департамента развития медицинского страхования Минздравсоцра-звития России и Андрею Юрьеву, председателю Федерального фонда обязательного медицинского страхования: «Что Вы взяли из состоявшегося обсуждения?» и получил откровенный ответ — «Ничего».

Наталия Куракова

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.