CC BY
34
МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
35
январь 2001 РЕМШииМ
С.В.ШИШКИН, В.А.ЧЕРНЕЦ, Г.Е.БЕССТРЕМЯННАЯ, Независимый институт социальной политики, Москва
Организация финансирования и управления здравоохранением
В РЕГИОНАХ РОССИИ
В субъектах РФ существуют значительные различия в организации государственного финансирования и управления здравоохранением. Ранее информация об этом носила ограниченный характер и была малодоступной. Для систематизации сведений Независимый институт социальной политики сформировал базу данных об организации финансирования и управления здравоохранением в регионах России (http://zdrav.socpol.ru). Анализ полученных данных позволяет четко увидеть эти региональные различия и способствует поиску оптимальных путей решения проблем отечественного здравоохранения.
Источником информации для создания базы данных послужили специально разработанные для этой цели информационные справки, заполненные органами управления здравоохранением субъектов РФ и территориальными фондами ОМС. Первой важнейшей характеристикой имеющихся региональных различий
1 Такой расчет должен был производиться на основе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, рекомендованных Правительством РФ (Постановление Правительства РФ от 26 ноября 2004 г. №690 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год».
является значительное неравенство в размерах финансирования территориальных программ государственных гарантий в расчете на одного жителя (рис. 1).
Только в 7 субъектах РФ уровень финансовой обеспеченности территориальных программ госгарантий оказания бесплатной медпомощи населению достигал в 2005 г. 100%. Это означает, что в этих регионах размеры госфинансирования территориальной программы (расходы из консолидированного регионального бюд-
ІІІІШ
There is still a considerable asymmetry between the levels of state financing of public health and financial provision of regional state guaranty programs for free medical care in different regions of Russia. This is the conclusion the authors make after the analysis of the data base of public health managent and financing, prepared by Independent Institute of Social Politics (http://zdrav.socpol.ru).
S.V. SHISHKIN, V.A. CHERNETS, G.E. BESSTREMYANNAYA, Independent Institute of Social Politics, Moscow. Organising public health management and financing in the regions of Russia.
жета и из средств ОМС) были не ниже рассчитанной ими величины стоимости территориальной программы1. В среднем же по стране этот уровень составил в 2005 г. 79%, и при этом дифференциация уровня финансовой обеспеченности территориальных
РИСУНОК1
Размеры государственного финансирования территориальных программ госгарантий в субъектах РФ в 2005 г., руб. на чел.
£5000
7 П П Г! (Т
1 5000
1 л-пгт
5000
В среднем тсо РФ —3903 nvu.na ції чел о вежа
ППШПТТЬ
Источник: Данные из 87 субъектов РФ
36 ОРГАНИЗАЦИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ В РЕГИОНАХ РОССИИ
РЕМЕОиШ 2007 январь
РИСУНОК 2
Уровень финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению в 2005 г., %
120
100
00
60
40
го
1} среднем ни России 74%
Еїт -і*11
Источник: Данные из 82 субъектов РФ
программ госгарантий достаточно выражена (рис. 2).
ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В последние годы федеральные органы предпринимали шаги в сторону определенной унификации механизмов финансирования медучреждений. Это участие Пенсионного фонда с 2003 г. в со-финансировании оказания медпомощи неработающим пенсионерам при условии использования единых
методов финансирования медучреждений; это принятие нового законодательства о разграничении полномочий, предусматривающего с 2005 г. централизацию на региональном уровне взносов на ОМС неработающего населения, и понуждение губернаторов перечислять эти взносы в полном объеме в территориальные фонды ОМС и допускать страховые медорганизации к участию в ОМС.
Доля средств ОМС в финансировании территориальных программ государственных гарантий составила в 2005 г.
47%. Значение этого показателя для разных субъектов РФ варьирует от 22% (Ханты-Мансийский АО) до 77% (Тюменская область). Среди изменений, произошедших в 2005 г., особенно следует отметить сокращение доли средств, аккумулируемых в системе ОМС в Самарской области: в 2004 г. она составляла 94%; а в 2005 г. — уменьшилась почти вдвое — до 49%. Лидером в движении к одноканальной системе финансирования теперь выступает Тюменская область.
Если в 2004 г. в 21 регионе функции
РИСУНОК 3
| Распространенность методов оплаты амбулаторной помощи в системе ОМС в субъектах РФ в 2005 г.*
РИСУНОК 4
| Распространенность методов оплаты стационарной помощи в субъектах РФ в 2005 г.*
страховщиков выполняли лишь сами территориальные фонды ОМС и их филиалы, то в прошедшем году в 13 из этих регионов начали действовать страховые медорганизации, причем в 5 регионов вошла компания «МАКС-М», в
3 — «РОСНО-МС», в 2 региона — «Газ-проммедстрах» и еще в 2 — «Спасские ворота». В итоге теперь в 47 регионах (в
2004 г. — в 44) функции страховщиков выполняют исключительно страховые медорганизации, в 32 субъектах РФ (в
2004 г. — в 24) в этой роли выступают страховые медорганизации и филиалы территориального фонда ОМС, и лишь в 8 регионах — только сами территориальные фонды ОМС и их филиалы.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СТРАХОВОГО ПОЛЯ
По данным за 2004 г., из 384 страховщиков 146 (38%) являются филиалами крупных компаний. Больше всего региональных филиалов имеют «Газпром-медстрах», «РОСНО» и «МАКС-М».
При большом количестве действующих страховщиков распределение страхового поля между ними характеризуется довольно высоким уровнем концентрации. Первые — наиболее крупные — 10% страховщиков имеют 48,1% от общего числа застрахованных (страховыми медорганизациями) и получают 47,1% от всех средств ОМС, передаваемых страховщикам. Лидеры по численности застрахованных — компании «МАКС-М» (10,9 млн. чел.), «РОСНО» (5,5 млн. чел.), «Солидарность» (1,99 млн. чел.), «Спасские ворота» (1,8 млн. чел.).
СРАВНЕНИЕ УСЛОВИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДВУХ ТИПОВ СТРАХОВЩИКОВ I
Как было уже отмечено выше, в 32 субъектах РФ функции страховщиков в системе ОМС одновременно выполняют и страховые медорганизации, и филиалы территориальных фондов ОМС. Это дает возможность прямо сравнить численность застрахованных и подушевые объемы финансирования двух указанных типов страховщиков, действующих в каждом таком регионе. В целом просматривается тенденция существенного превышения размеров подушевого
финансирования филиалов ТФОМС по сравнению с СМО. Средний размер подушевого финансирования филиалов ТФОМС в 2004 г. в 3,5 раза превышал размер подушевого финансирования СМО. К сожалению, в нашем распоряжении нет данных, позволяющих сравнить структуру застрахованных разными типами страховщиков по полу и возрасту. Но вряд ли можно объяснить столь большие различия в размерах подушевого финансирования объективными различиями в структуре застрахованных. Скорее полученные данные свидетельствуют о политике экономической дискриминации, проводимой территориальными фондами ОМС по отношению к СМО.
НОРМАТИВЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС
Во всех субъектах РФ, где действуют страховые медорганизации, нормативы их финансирования из территориальных фондов ОМС устанавливаются дифференцированно, но в разных регионах по-разному. Применяются три основных метода дифференциации нормативов финансирования и их различные сочетания — по возрасту застрахованных (в 50 субъектах РФ в
2005 г.), по полу застрахованных (в 45 субъектах РФ), по месту жительства застрахованных (по муниципальным образованиям) (в 26 субъектах РФ). Нормативы финансирования страховых медорганизаций пересматриваются территориальными фондами ОМС, как правило, достаточно часто (в 47 регионах — ежемесячно, в 16 регионах — раз в квартал). Таким образом, финансовые условия деятельности страховщиков в системе ОМС характеризуются нестабильностью, что является одним из факторов, препятствующих формированию их устойчивой ориентации на повышение эффективности использования ресурсов системы ОМС.
Сложившуюся практику частого пересмотра нормативов финансирования трудно оправдать внешними причинами, т.к. в условиях экономического роста поступление доходов в систему ОМС
должно быть более стабильным. Скорее всего, такой пересмотр служит инструментом административного контроля над страховщиками.
МЕТОДЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС
Финансирование медицинских организаций в территориальных системах ОМС производится по разным правилам. В регионах применяются:
« 6 основных методов оплаты амбулаторной помощи (по смете расходов, по посещениям, по балльной системе, за отдельные услуги, за законченный случай лечения, по подушевому принципу на одного прикрепившегося);
4 5 основных методов оплаты стационарной помощи (по смете расходов, по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней, по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении, за законченный случай госпитализации, за согласованные объемы медпомощи).
Среди методов оплаты амбулаторнополиклинической помощи (рис. 3) превалирует оплата по посещениям. Внедрение именно этого метода было условием участия в эксперименте по со-фи-нансированию ОМС пенсионеров из средств Пенсионного фонда. В 2005 г. в этот эксперимент были включены 36 регионов, но указанный метод применяли еще 35 субъектов РФ. Между тем оплата амбулаторной помощи за количество посещений поощряет рост обращений к врачам и не стимулирует работу по профилактике заболеваний. Лишенный этих недостатков и широко используемый в других странах метод оплаты по подушевому принципу на одного прикрепившегося используется в нашей стране лишь в 12 регионах (17 в 2004 г.).
Из всех методов оплаты стационарной помощи (рис. 4) чаще всего применяется оплата за законченный случай госпитализации (в 44 регионах). Этот метод, в принципе, позволяет адекватно учесть в тарифах реальную сложность оказываемой помощи и создать стимулы у стационаров к повышению эффективности использования ресурсов. Наиболее эффективный метод оплаты —
РИСУНОК 5
Характеристики, включенные в состав региональных стандартов по заболеваниям
Источник: Данные из 49 субъектов РФ
за согласованные объемы медпомощи — используется лишь в 6 регионах (в Республике Башкортостан, Кемеровской обл., Корякском АО, Самарской обл., Таймырском АО, Тульской обл.). Обращает на себя внимание тот факт, что в достаточно большом количестве регионов (в 38) применяется метод оплаты по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней. Он ориентирует стационары на поддержание максимального числа коек, рост госпитализаций и длительности лечения.
Следует также отметить, что в 8 субъектах РФ средства ОМС используются для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи методом финансирования ЛПУ по смете расходов, а в 4 регионах этот метод применяется для оплаты стационарной помощи. Таким образом, система ОМС до сих пор повсеместно не заменила сметное финансирование ЛПУ, ориентирующее на затратный тип хозяйствования, методами оплаты их работы в соответствии с результирующими показателями.
Эффективность применения методов оплаты медпомощи в системе ОМС зависит от степени разработанности нормативно-методической базы, регулирующей объемы предоставляемых медуслуг. В 32 субъектах РФ при расчете тарифов в системе ОМС используется методология выделения клинико-статистических групп заболеваний и применяются медико-экономические стандарты оказания медпомощи.
Состав утвержденных в субъектах РФ стандартов по заболеваниям может включать неодинаковый набор параметров (рис. 5). Показательно, что такие конкретные параметры, как дозы ЛС, указаны в стандартах лишь в 27 регионах, алгоритмы выполнения услуг — в 26, а стоимость лечения — только в 19. Таким образом, собственно медико-экономические стандарты имеются лишь в 19 регионах.
Тем не менее представленные данные в целом свидетельствуют, что практика разработки стандартов и их использования для целей оплаты медпомощи получила достаточно заметное
распространение в нашей стране. Дифференциация тарифов на медус-луги стационаров в территориальных системах ОМС осуществляется по разным принципам. Применяют 5 основных методов дифференциации тарифов (по категориям ЛПУ, по каждому ЛПУ, по профилям отделений стационара, по клинико-статистическим группам, по заболеваниям) и их различные сочетания. Наиболее отвечающий требованиям эффективности метод дифференциации тарифов по случаям заболеваний использовался в
2005 г. только в 8 субъектах РФ: в Москве, Московской, Орловской и Свердловской областях, Алтайском крае, Республике Марий-Эл, Удмуртской и Чувашской Республиках. Средства, аккумулируемые в системе ОМС, недостаточны для того, чтобы тарифы, по которым производится оплата медпомощи, возмещали все виды расходов медучреждений, связанных с ее оказанием. Практически во всех субъектах РФ из средств ОМС возмещаются затраты на оплату труда (за исключением Чеченской республики) и на увеличение стоимости материальных запасов, т.е. медикаментов, мягкого инвентаря, продуктов питания и др. (за исключением Республики Алтай). В подавляющем большинстве регионов (в 79) средства
ОМС использовались для увеличения стоимости основных средств (приобретение нового оборудования и др.). В небольшом числе регионов средства ОМС тратились на оплату транспортных и коммунальных услуг, а также на увеличение стоимости нематериальных активов (приобретение программного обеспечения и баз данных и т.п.), и примерно в половине регионов (45) — на оплату прочих услуг.
Таким образом, значительное число субъектов РФ рассматривают средства ОМС не как источник финансирования узкого перечня расходов, а как ресурс, служащий для покрытия затрат медучреждений в соответствии со складывающимися на местах текущими приоритетами.
МЕХАНИЗМЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО | РЕГУЛИРОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ^■
Из механизмов регулирования лекарственного обеспечения наиболее часто используются:
« разработка и утверждение регионального Перечня жизненно необходимых и важнейших ЛС;
« разработка и утверждение региональных фармацевтических формуляров;
РИСУНОК 6
Предельные размеры оптовых надбавок к ценам закупки лекарственных средств, установленные в субъектах РФ, 2005 г., %
■
90
30
70
НО
50
40
30
20
10
О
щЩШ!
Г р 11
и
г и
£
Источник: Данные из 67 субъектов РФ
ГііНіИліі!
■ ■ ||Иу|і
тшШіШЇ
= її їїзЗНїт
2 2
5 £
її ВЄ
х
X т- ш 1- ■=-! ЗЕ □"
*ії?
її--аг.
с С_ О-
Предельные размеры розничных надбавок к ценам закупки ЛС, установленные в субъектах РФ, 2005 г., %
100
90
£0 70
60
50
4Р
30
20
10
Источник: Данные из 67 субъектов РФ
РИСУНОК 7
+ установление предельных размеров оптовых и розничных надбавок;
« организация централизованных закупок лекарств для стационаров, производимых за счет средств областного бюджета и ОМС.
Наибольшее распространение получила практика установления предельных размеров оптовых и розничных надбавок. Такие надбавки установлены практически во всех регионах (в
80 из 83, по которым имеется информация). Их значения колеблются от 8 до 80% для оптовых надбавок (рис. 6), и от 15 до 100% — для розничных (рис. 7).
В 76 субъектах РФ существует практика централизованных закупок ЛС для стационаров, производимых за счет регионального бюджета. Централизованные закупки лекарств для стационаров, производимые за счет средств
ОМС, практикуются в 61 регионе. Такой же примерно уровень распространенности получили региональные фармформуляры (имеются в 58 регионах), и несколько меньший — региональные перечни жизненно необходимых и важнейших ЛС, содержащие дополнения к федеральному перечню (утверждены в 44 регионах).
К числу регионов, отличающихся сравнительно высоким уровнем раз-
витости механизмов регулирования лекарственного обеспечения, относятся: Белгородская, Липецкая, Московская, Нижегородская, Орловская, Самарская Тамбовская и Ярославская области; Краснодарский, Красноярский и Приморский края; Республика Марий Эл, Республика Тыва, Чувашская Республика, Еврейская автономная область и ряд других.
РЕГУЛИРОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Согласно сложившейся практике, государственные и муниципальные ЛПУ оказывают населению платные услуги. Условия предоставления платных услуг в государственных лечебнопрофилактических учреждениях регулируются либо нормативным актом субъекта РФ, либо приказом регионального органа управления здравоохранением (РОУЗ), или же обоими указанными типами документов.
В качестве меры, направленной на предотвращение возможных злоупотреблений в оказании медпомощи за плату в государственных и муниципальных ЛПУ, используется разделение потоков «платных» и «бесплатных» пациентов по времени оказания услуг и по месту их предоставления, т.е. организация платного приема в другом помещении и в другое время. Требование разделения потоков пациентов, которым оказываются бесплатные и платные услуги, по времени оказания медуслуг нормативно закреплено в 56 регионах. Требование разделения потоков пациентов по месту оказания медуслуг встречается реже — только в 29 регионах. Причем в 27 регионах закреплены оба этих требования.
Лишь в 10 регионах РОУЗ директивно определяют тарифы на платные услуги государственных ЛПУ. В 56 регионах они устанавливаются самими ЛПУ по согласованию с региональным органом власти. И только в 13 регионах государственные ЛПУ самостоятельно определяют цены на свои платные услуги.
Совсем редко, всего в 6 регионах, региональные органы власти утвержда-
ют тарифы на платные медуслуги в муниципальных ЛПУ. Здесь нормоустанавливающую функцию выполняют органы местного самоуправления. Они определяют тарифы в 11 регионах, в 60 регионах тарифы устанавливаются ЛПУ по согласованию с региональным органом власти (РОУЗ) и/или органами местного самоуправления, и только в 4 регионах ЛПУ полностью самостоятельно определяют цены на свои платные услуги.
К числу регионов, отличающихся сравнительно высоким уровнем развитости методов регулирования ценообразования на платные медуслуги, относятся Коми-Пермяцкий АО, Новосибирская область, Республика Дагестан, Читинская область.
ВЫВОДЫ
Несмотря на внесенные в последние годы изменения в межбюджетные отношения и внедрение новых инструментов выравнивания бюджетной обеспеченности субъектов РФ, сохраняется значительное неравенство в размерах госфинансирования здравоохранения в расчете на одного жителя в разных регионах страны и в уровне финансового обеспечения территориальных программ госгарантий оказания бесплатной медпомощи.
Сохраняются значительные различия между сформировавшимися в разных регионах моделями ОМС. Финансирование медорганизаций в территориальных системах ОМС производится по разным правилам. Отдельные субъекты РФ активно разрабатывают стандарты оказания медпомощи и используют их при расчете тарифов в системе ОМС, однако в большинстве регионов этого либо вообще не делается, либо разработанных стандартов очень мало. Тем не менее правомерно утверждать, что практика разработки стандартов и их использования для целей оплаты медпомощи получила заметное распространение в нашей стране.
✓
✓
Механизмы финансирования здравоохранения сравнительно более развиты (т.е. в большей степени отвечают
требованиям эффективной организации финансирования медпомощи) в следующих регионах: в Москве, Свердловской, Самарской, Кемеровской, Калужской, Калининградской областях, Приморском крае. Сложившиеся в большей части субъектов РФ модели ОМС представляют собой системы «раздаточного финансирования» здравоохранения, механизмы распределения средств в которых не обеспечивают повышения эффективности их использования. Многообразие моделей ОМС отражает скорее специфические условия раздачи аккумулируемых финансовых ресурсов медучреждениям, нежели территориальные особенности обеспечения эффективного функционирования отрасли. Поэтому система ОМС в нашей стране требует модернизации, а рамки допустимого многообразия региональных моделей финансирования здравоохранения — существенного сужения.
Решение задач лекарственного обеспечения пациентов ЛПУ и льготных категорий населения в условиях сформировавшегося фармрынка потребовало от региональных властей использования различных регулирующих механизмов. Но практика их применения неоднородна. Предоставление государственными и муниципальными ЛПУ платных медус-луг также регулируется по-разному. В части регионов нормативно закреплены требования к условиям их оказания, цены на услуги утверждаются органами власти. В других регионах эти меры применяются частично или не применяются вообще. В целом, с точки зрения развитости практик использования различных механизмов госуправления здравоохранением, среди российских регионов выделяются Нижегородская область, Белгородская область, Краснодарский край, Чувашская Республика, Липецкая область, Приморский край, Республика Башкортостан, Республика Бурятия, Республика Марий Эл, Республика Хакасия, Самарская область.
✓
