CC BY
22
УДК 332.14
С.О. Иванов
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО
МЕХАНИЗМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Модернизация российского здравоохранения на современном этапе развития нашей страны обусловлена необходимостью повышения доступности и качества медицинских услуг. Принятые в последнее время законы Российской Федерации, направленные на изменение системы обязательного медицинского страхования граждан и расширение самостоятельности государственных бюджетных организаций, актуализируют проблемы использования рыночных отношений в здравоохранении. В связи с этим становится важным нахождение допустимых форм модернизации и способов их включения в хозяйственный механизм здравоохранения регионов, а также изменение управленческих процедур в этой сфере.
Современный подход к управлению системой регионального здравоохранения предполагает решение ряда проблем: формирование четкой системы определения целей, ответственности и контроля органов управления за деятельностью организаций, входящих в систему регионального здравоохранения; усиление приоритетной роли государственного финансирования и регулирование охраны здоровья населения в условиях рыночной экономики; сочетание комплексного стратегического и текущего планирования в рамках заданного социально-экономического развития региона.
Модернизация здравоохранения страны предполагает формирование эффективного организационно-экономического механизма его функционирования. В современных условиях такой механизм представляет собой совокупность взаимосвязанных методов и рычагов организационного и экономического воздействия на процессы, связанные с воспроизводством здоровья населения страны и, прежде всего, с производством медицинских услуг. В связи с этим возникает вопрос: каковы будут движу-
щие силы и субъекты подобного обновления, улучшения и каков будет алгоритм этого процесса?
Существуют различные точки зрения по поводу источников, способствующих планируемым изменениям в системе здравоохранения. В первом случае акцент делается на разрешение проблем внутриорганизационных, во втором -внешних по отношению к системе здравоохранения. Необходимо подчеркнуть, что реформирование российского здравоохранения предполагает, с одной стороны, усиление целостности всей системы охраны здоровья населения, с другой - усиление децентрализации всей системы управления, т. е. требует учета конкретных условий и потенциальных возможностей территорий.
Среди факторов, которые формируют потребности населения в медицинских услугах, -половозрастная структура населения, социальная принадлежность, природно-климатические, национально-этнические особенности, характер поселения (мегаполис, город, село и т. д.), наличие и доступность медицинских услуг. Действие этих факторов нельзя абсолютизировать; они влияют кумулятивно, иногда погашая, а часто усиливая друг друга.
В связи с этим можно выделить три группы факторов, которые, с одной стороны, являются результатом социально-экономического развития конкретного региона страны с учетом его природно-географического положения, с другой -эти факторы определяют сегодняшний потенциал региона и должны учитываться при модернизации региональной системы охраны здоровья населения.
Первая группа факторов характеризует уровень здоровья населения. Среди них ключевые -ожидаемая средняя продолжительность предстоящей жизни, а также удельный вес населения
Таблица 1
Индексы физического объема выпуска медицинских и других социальных услуг
(в процентах к предыдущему году) [1, с. 328]
Услуги 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Здравоохранения 100,3 101,0 101,3 101,4 101,3 100,0 100,5
Экономики в целом 107,6 108,0 105,7 108,9 108,8 105,1 92,0
старше трудоспособного возраста и удельный вес городского населения в данном регионе. Вторая группа факторов характеризует состояние материально-технической базы здравоохранения региона, здесь выделяют численность врачей, число больничных коек, мощность ам-булаторно-поликлинических учреждений, занятость населения в здравоохранении, объемы финансирования данной отрасли. Третья группа факторов характеризует доходы, которые получает население данного региона, степень неравенства доходов, структуру расходов населения. Особый интерес в этом аспекте представляют такие показатели, как валовой региональный продукт на душу населения, среднедушевые денежные доходы населения, коэффициент Джини, численность населения с доходами ниже величины прожиточного минимума.
В последнее десятилетие российское здравоохранение постоянно увеличивало объем оказываемых медицинских услуг. В то же время необходимо отметить, что физический объем их выпуска в отрасли рос в гораздо меньшей степени, чем это происходило в других отраслях экономики страны (табл. 1).
В кризисном 2009 г. отрасли удалось избежать падения объемов, что во многом предопределено доминирующим в этой сфере государственным сектором и увеличением бюджетных расходов государства. За указанный период времени доля государственного сектора в валовой добавленной стоимости здравоохранения неуклонно возрастала: 2003 г. - 72 %, 2005 г. - 75, 2007 г. - 80, 2009 г. - 81 %. Это показывает, что произошла определенная стабилизации в расширении рыночных отношений в здравоохранении. Роль государства как главного гаранта обеспечения населения медицинской помощью сохраняется, что вполне соответствует бюджетно-страховой модели российского здравоохранения.
В то же время анализ соответствующих данных по субъектам РФ показал, что имеются существенные различия между субъектами как в темпах роста объемов производства медицинских услуг, так и в удельном весе здравоохранения в региональной структуре экономики. Сравнение величин регионального продукта на душу населения в 2008 г. по субъектам РФ показывает интервал колебаний от 38,1 тыс. р. в Республике Ингушетия, 53,6 тыс. р. в Чеченской Республике до 92,8 тыс. р. в Тюменской и 650,2 тыс. р. в Сахалинской области. Удельный вес здравоохранения и предоставления социальных услуг в структуре валовой добавленной стоимости, созданной в регионах, колеблется от 2 % в Республике Татарстан до 12 % в Республике Тыва.
Сопоставление двух обозначенных показателей, отражающих обобщенные значения по федеральным округам Российской Федерации, позволяет увидеть обратную зависимость между ними (табл. 2).
Таблица 2
Валовой региональный продукт на душу населения
и удельный вес здравоохранения в структуре добавленной стоимости региона в 2008 г.
[1, с. 335-337]
Федеральный округ ВРП на душу населения, тыс. руб. Удельный вес здравоохранения, %
Уральский 396 2,7
Центральный 348 2,8
Северо-Западный 252 4,5
Дальневосточный 239,1 4,9
Сибирский 178,596 4,5
Приволжский 177,124 3,3
Южный 120,028 4,5
Анализ соответствующих данных показывает, что если за данный период шло сокращение общего числа больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений, то негосударственный сектор значительно увеличился. В то же время если сравнивать эти изменения по субъектам Российской Федерации, хорошо заметна их разнонаправленность. С 1995 г. произошел рост количества этих учреждений в Москве, Калужской области, снизилось незначительно в Тульской, Ярославской, Мурманской, Томской областях, Республике Ингушетии, Кабардино-Балкарской Республике, Санкт-Петербурге и более чем в два раза в Курской, Вологодской, Волгоградской, Ростовской областях, Республике Бурятии.
Рост негосударственных учреждений произошел, в основном, в Москве и Санкт-Петербурге. Процентная доля негосударственных учреждений среди больничных в 2008 г. составила: Москва - 6,8, Санкт-Петербург - 11, Воронежская область - 5, Самарская область -10,6, Новосибирская область - 18 [2, с. 193].
Если реформа выступает как изменение существенных сторон объекта или системы, то модернизация - это обновление, приведение системы в более качественное состояние при сохранении ее основных свойств. Применительно к здравоохранению это означает, что в силу определенных факторов социально-экономического и других порядков в функционировании здравоохранения произошли сбои, возникло несоответствие каких-либо параметров. Поэтому необходимо произвести в установленных временных границах корректировку отдельных элементов с целью возвращения системы здравоохранения к оптимальному состоянию. Но возвращение должно произойти не к прежнему состоянию, а к состоянию уже с учетом элементов развития любой динамичной системы, какой можно считать и здравоохранение.
Исходя из этого, можно дать следующее определение организационно-экономического механизма модернизации здравоохранения: это есть совокупность нормативно-правовых актов, организационных мероприятий, направленных на изменение экономического взаимодействия субъектов здравоохранения с целью улучшения
и приведения в соответствие с внешней средой. Иначе, организационно-экономический механизм модернизации здравоохранения формально можно трактовать как некую совокупность алгоритмов, меняющих возможности системы по реализации основных принципов функционирования.
Как соотносятся между собой организационно-экономический механизм функционирования здравоохранения и организационно-экономический механизм модернизации? На наш взгляд, механизм модернизации является составной частью механизма функционирования, так как неразрывно связан с необходимостью повышать эффективность реализации функции, т. е. достижения более высокого уровня здоровья населения. Модернизация всегда предполагает определенный период времени, когда происходит обновление тех или иных сторон системы. По завершению данного периода механизм модернизации встраивается в механизм функционирования и становится его составной частью. Поэтому обособление механизма модернизации значимо и имеет смысл только в пределах указанного периода времени.
Нами рассматривались фактические показатели реализации территориальных программ государственных гарантий по объемам и финансовому обеспечению оказанной медицинской помощи в 2008 г., который являлся докризисным, и поэтому картина не осложнялась финансовыми проблемами и спадом производства. Анализировалась степень зависимости между уровнем заболеваемости и соответственно объемом амбу-латорно-поликлинической помощи на одного жителя, объемом койко-дней в больницах и подушевым финансовым обеспечением. Подсчитан простейший показатель тесноты связи - коэффициент корреляции знаков Г. Фехнера. При этом в каждом федеральном округе брались средние для округа значения указанных величин и по каждому субъекту РФ сравнивались знаки отклонения от средних величин.
Кф = N - ^в) / N + N0,
где Na - число совпадающих знаков отклонения; N - число несовпадающих знаков отклонения от средних величин.
Коэффициент меняется в пределах от -1 до + 1. Сумма Na и N равна числу субъектов РФ по соответствующему федеральному округу.
Полученные результаты показали, что предполагаемая прямая зависимость между рассматриваемыми факторами в наибольшей мере проявилась в Дальневосточном федеральном (0,1; 0,77; 1) и Северо-Западном (0,8; 0,4; 0,2) округах. Разнонаправленность ряда параметров наблюдается в Центральном (-0,29, 0; -0,29) и Уральском (0; -0,5; 0) округах.
Необходимо отметить, что объем платных медицинских услуг на душу населения в России за последнее время значительно возрос: 2003 г. -474,5 р., 2005 г. - 773,1, 2007 г. - 1140,7, 2009 г. -1571 р. [1, с. 551]. Это отражает общую тенденцию роста платных услуг в экономике, о чем свидетельствует стабильность процентной доли платных медицинских услуг в общем объеме (4,8-4,9 %). Судить об изменении уровня цен и тарифов на медицинские услуги достаточно сложно, но официальные данные показывают, что на отдельные группы медицинских услуг происходил значительный его рост. Индекс потребительских цен, в процентах к предыдущему году, менялся следующим образом: 2000 г. -122,9, 2005 г. - 118,7, 2007 г. - 113,9, 2009 г. -113,9. Это намного выше годовой инфляции, однако ниже средних цифр, отражающих индекс потребительских цен по всем платным услугам.
При очень низких доходах домашние хозяйства будут минимизировать потребление платных медицинских услуг, ориентируясь в основном на бесплатную медицинскую помощь. При очень высоких доходах на первый план будет выходить желание потребителей получать высокачествен-ные, элитные медицинские услуги, основанные на современных технологиях, будет увеличиваться доля в расходах на потребление этих услуг.
Насколько значима указанная зависимость для российского здравоохранения, исходя из современных социально-экономических условий, и в какой мере будет меняться коэффициент эластичности спроса по доходу? Дать ответ на эти вопросы, значит, очертить границы, в которых будут приняты соответствующие управленческие решения, касающиеся развития здравоохранения соответствующего региона.
Проведенный нами анализ тесноты зависимости между величиной реальных среднедушевых доходов населения и объемом платных медицинских услуг на душу населения позволил рассчитать коэффициент корреляции рангов Спирмэ-на для 2000, 2005 и 2008 гг.
В качестве базы взяты официальные данные по субъектам Центрального федерального округа РФ. Из списка исключены Москва и Московская область в силу существенного их отличия от остальных субъектов. Оставшиеся субъекты представляют из себя достаточно однородные образования по многим параметрам, что усиливает достоверность полученных результатов. Субъекты РФ упорядочены по возрастающим значениям среднедушевых реальных доходов и объемам платных услуг на душу населения [1, с. 174-175; 2, с. 31-32, 353-355].
Для 2000, 2005 и 2008 гг. коэффициент соответственно равен -0,08, 0,38 и 0,48. Значительное возрастание данного коэффициента по мере роста ВВП страны позволяет предположить, что только при достижении определенного уровня доходов населения их величина становится значимым фактором формирования спроса на медицинские услуги.
Инвестиции в основной капитал здравоохранения и предоставления социальных услуг за последние годы постоянного возрастали. Так, в 2000 г. они составили 29,7 млрд р., в 2003 г. -43,2 млрд р., в 2009 г. - 183,8 млрд р. В то же время в суммарной величине инвестиций доля их в здравоохранении не только не возросла, но даже стала меньше [1, с. 674-675]. Предполагаемый переход на одноканальную систему финансирования здравоохранения должен привести к большей роли территориальных фондов обязательного медицинского страхования в обновлении основных фондов отрасли. Однако в новом законе о медицинском страховании в тариф на оплату медицинской помощи предлагается включать расходы на приобретение оборудования до 100 тыс. р., что, на наш взгляд, недостаточно. Проведенный анализ соотношения инвестиций в основной капитал и суммарных расходов ТФОМС по Северо-Западному федеральному округу показал, что в 2009 г. наименьшее соотношение этих показателей в Республике
Карелия - 8 % и Ленинградской области - 13 %, наибольшее - в Новгородской области - 41 % и Санкт-Петербурге - 57 % [3, с. 858-859].
Таким образом, речь сегодня должна идти о формировании нового типа государственного управления здравоохранением, который часто называют предпринимательским управлением здравоохранением. Понятие «руководство» в новом государственном менеджменте в сфере здравоохранения заменяется понятием «регулирование» и происходит большая ориентация на рынок медицинских услуг. Следовательно, оценка деятельности государственного управления в сфере здравоохранением выражается в эффективности предоставления медицинских услуг населению, т. е. с ориентацией на конечный результат.
Общий вывод заключается в том, что в субъектах РФ имеются организационные отличия системы обязательного медицинского страхования, что служит одной из причин дифференциации в подушевом финансовом обеспечении территориальных программ государственных гарантий средств из ОМС. Удельный вес средств из ОМС находится в диапазоне от 31 до 72 %. Полученная корреляционная зависимость, свидетельствует: чем выше доля средств ОМС, тем выше доля платных услуг. Подобный вывод, на наш взгляд, подтверждает, что дальнейшее развитие российского здравоохранения должно быть связано не с развитием традиционных рыночных отношений
и усилением конкурентной борьбы между поставщиками медицинских услуг, а с конкретными целевыми государственными приоритетами при использовании квазирыночных механизмов. Квазирыночные отношения складываются как своего рода подобие, имитация рынка, где сохраняются существенное государственное регулирование системы финансирования, ограничение роли ценового фактора, ограничение развития коммерческого сектора.
Рыночные отношения в здравоохранении формируются на рынке медицинских услуг в частном и государственном секторах и связаны, прежде всего, с рынком услуг, медикаментов и других товаров медицинского назначения, других необходимых ресурсов, в частности рабочей силы и капитала. В этом смысле бюджетно-страховая модель российского здравоохранения существенным образом интегрирована в общую экономическую систему страны.
В то же время, не касаясь широкого спектра важных характеристик рыночных отношений, следует подчеркнуть, что само понимание рыночных механизмов означает внимание к взаимодействию спроса, предложения и цен на медицинские услуги. В связи с этим очевидно, что организационно-экономический механизм функционирования здравоохранения региона должен содержать в себе модули, реагирующие на различные параметры формирования спроса и предложения на рынке как медицинских, так и страховых медицинских услуг.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Российский статистический ежегодник. 2010 [Текст] : стат. сб. / Росстат. - М., 2010. - 813 с.
2. Здравоохранение в России. 2009 [Текст] :
стат.сб. / Росстат. - М., 2009. - 365 с.
3. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2010 [Текст] : стат.сб. / Росстат. - М., 2010. - 996 с.
