CC BY
180
УДК Б1Б.34-002.1-022.7-03Б.22
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
А.С. Печеник, ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»
Печеник Андрей Семенович - e-mail: pechenik74@mail.ru
Для совершенствования подходов к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий при острых кишечных инфекциях (ОКИ) в современных условиях проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ОКИ в г. Кемерово за период с 1990 по 2010 г. с учетом региональных особенностей и расширения спектра их диагностической расшифровки. Установлены существенные эволюционные изменения эпидемического процесса ОКИ, проявившиеся сменой этиологической структуры и внутригодовой динамики заболеваемости. Выделены два периода заболеваемости диарейными инфекциями, отличные по интенсивности и характеру проявлений эпидемического процесса. Показана роль криптоспоридий в заболеваемости ОКИ, возможные источники инвазии и факторы передачи протозооза в регионе.
Ключевые слова: острые кишечные инфекции, заболеваемость, криптоспоридии.
For the improvement of approaches to the organization of preventive measures against acute enteric infections in modern conditions, the retrospective epidemiological analysis of acute enteric infections in Kemerovo from 1990 on 2010 is carried out. Regional features and expansion of spectrum of their diagnostic decoding were taken into account. Substantial evolutionary changes of epidemic process of acute enteric infections, showed by changes in etiological structure and in annual dynamics of disease, are found. Two periods of morbidity from acute enteric infections, different in intensity and in character of features of epidemic process, are allocated. The role of Criptosporidium spp. in acute enteric infections, possible sources of invasion and factors of protozoosis transfer in region are shown.
Key words: acute enteric infections, morbidity, Criptosporidium spp.
В Российской Федерации наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) со средним ежегодным темпом прироста 6-7%. В 2009 году в Российской Федерации было зарегистрировано почти 746 тыс. заболеваний ОКИ установленной и неустановленной этиологии. Интенсивность эпидемического процесса ОКИ на разных территориях РФ существенно отличается. Острые кишечные инфекции остаются наиболее значимой группой болезней, ответственной за формирование множественных эпидемических очагов. Ежегодно по форме отраслевого статистического наблюдения № 23 регистрируется около 500 вспышек ОКИ, что составляет от 27,6 до 76,5% среди всех зарегистрированных очагов [10].
Недостаточная диагностическая расшифровка диарейных инфекций и, как следствие, высокая доля острых кишечных инфекций неустановленной этиологии в общей структуре ОКИ создает определенные трудности в изучении эпидемического процесса отдельных нозологических форм и формировании комплекса адекватных мер по их профилактике. В частности, мало изучена роль в структуре ОКИ таких инвазий, как криптоспоридиоз.
Необходимо учитывать, что в последние годы существенно изменились условия жизни населения, которые, несомненно, оказали влияние на закономерности эпидемического процесса ОКИ. В частности, совершенствовались технологии производства, хранения и реализации пищевых продуктов с широким использованием пищевых добавок, предотвращающих микробную и окислительную порчу продуктов (Е201; Е202; Е211-223; Е231; Е232; Е236; Е239; Е280; Е301; Е310-315; Е320; Е321 и др.), различных видов упаковок. Изменились условия и стереотипы пищевого поведения и водопотребления: среди населения большим спросом пользуются системы быстрого питания, бутилированная вода, различные фильтры,
Введение
Ежегодно в мире регистрируется 2,5 млрд случаев диарейных заболеваний [1]. В результате этих инфекций примерно 2,2 млн человек, преи мущественно детей, умирают [2]. По оценкам исследователей, с 80-х годов прошлого столетия ситуация существенно изменилась в сторону сокращения количества диарейных инфекций, однако они по-прежнему остаются в числе лидирующих причин смертности детей в возрасте до 5 лет и устойчиво занимают третью позицию после заболеваний неонатального периода и пневмоний [3]. В странах с низким экономическим доходом диарея является причиной 17,9% всех летальных исходов в сравнении с 1,6% в странах с высоким доходом [4]. Большинство из этих случаев - результат низкого качества воды, санитарии и гигиены. В мире около 1 млрд человек живут в условиях дефицита качественной воды и 2,5 млрд - в неудовлетворительных санитарных условиях [5], причем только 34% населения в странах с низким доходом живут в удовлетворительных санитарных условиях [6]. В европейских странах летальные исходы от диарей до эпидемии 2011 г., вызванной энетерогеморрагической E.coli 0104:Н4, были крайне редки [7]. По данным Jones T.F., Scallan T., Angulo F.J., в США регистрируется ежегодно 350 млн диарейных болезней (1 случай диареи на 1 человека в год), результатом которых являются 73 миллиона визитов к врачу и более 325 000 госпитализаций. Экономический ущерб, причиняемый ОКИ, достигает 10 млрд долларов в год [8].
Исследователи обращают внимание на то, что часто повторяющиеся эпизоды диареи у детей первых лет жизни могут приводить к задержке физического развития и угнетению когнитивных функций, так как этот возрастной период является особенно важным для физического роста и умственного развития [9].
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
кулеры и т. д., существенно возросла доля импортируемых продуктов.
Цель исследования - изучение региональных особенностей эпидемического процесса ОКИ в современных условиях на территории Кемеровской области для оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Материалы и методы
Выполнен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ОКИ в г. Кемерово в период с 1990 по 2010 год, а также проведены исследования по дополнительной
диагностической расшифровке ОКИ у больных с синдромом диареи на предмет выявления криптоспоридиоза. Большое количество природных резервуаров инфекции, низкая инфицирующая доза, высокая устойчивость возбудителя во внешней среде к дезинфектантам и противопаразитарным препаратам, безусловно, способствуют широкому распространению криптоспоридий [11, 12].
Материалом для исследования на криптоспоридии служили испражнения больных ОКИ, поступавших на стационарное лечение в тяжелом и среднетяжелом состоянии с мая 2007 по апрель 2008 включительно. Для изучения особенностей факторов передачи криптоспоридиоза были обследованы жители г. Кемерово и прилегающих территорий, имевшие и не имевшие домашних животных, домашние животные, синантропные птицы, почва личных подворий, а также территорий детских игровых площадок города на наличие ооцист криптоспоридий в летне-осеннее время 2009 года. Всего было обследовано 1357 человек с диарейным синдромом. Контрольную группу составили 487 лиц без каких-либо жалоб на состояние здоровья. Кроме того, было обследовано 495 владельцев животных (162 владельца кошек, 148 владельцев собак, 193 владельца свиней и коров и 212 владельцев птиц), 188 человек, не имевших животных, а также по 50 собак, кошек, коров, свиней и домашних птиц (кур, уток, гусей). Образцы почвы забирались с 50 детских игровых площадок и 50 личных подворий в местах нахождения скота. Дополнительно исследовались 50 образцов немытых овощей и ягод на предмет обнаружения на их поверхности ооцист криптоспоридий.
Для лабораторной диагностики криптоспоридиоза был использован стандартный метод микроскопического выявления возбудителя в испражнениях с окраской на кислотоустойчивые микроорганизмы по Цилю-Нильсену согласно рекомендуемой методике (МУК 4.2.735 - 99
«Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов»).
Для исследования у пациентов при поступлении в стационар отбирались испражнения в стерильный флакон. На предметное стекло наносили 1-2 капли 0,9% изотонического раствора хлорида натрия и небольшой комочек свежих испражнений (жидкий стул - без физиологического раствора) смешивали до получения гомогенной массы, затем делали тонкий мазок. Мазок высушивали, фиксировали и окрашивали.
Препараты изучались при помощи светооптического микроскопа с разрешающей способностью 10х100 с использованием иммерсии [13].
Параметры интенсивности инвазии оценивались следующим образом: обнаружение до 10 ооцист в 200 полях зрения считалось слабой инвазией; до 1 в поле зрения - средней; более 1 - сильной [14]. Жизнеспособность ооцист определя-
ли по таким признакам, как целостность оболочки, наличие включений, способность воспринимать окраску.
Пробы почвы объемом по 1 см3 собирались в стерильные пробирки, подсушивались и хранились при температуре +4°С. Для исследования они заливались изотоническим раствором, тщательно размешивались, фильтровались через мелкоячеистую сетку и затем центрифугировались. Осадок наносился тонким слоем на предметное стекло и затем окрашивался [15].
Для статистической обработки материала использовалась программа MS Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177). Сравнение между группами проводилось с использованием критерия Пирсона х2. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза.
Результаты и их обсуждение
Уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями в г. Кемерово на протяжении многих лет остается стабильно высоким. Заболеваемость за период с 1990 по 2010 год в среднем составила 869,81 ±12,74 случая на 100 тысяч жителей при максимальном значении 1991,07±19,03о/оооо в 1994 году и минимальном 673,69±11,32о/оооо в 2004 году. Выделены два периода заболеваемости диарейными инфекциями, которые существенно отличались по интенсивности и характеру проявлений эпидемического процесса. Первый период, с 1990 по 2002 год (Тпр.ср.=- 1,18%), характеризовался высокой заболеваемостью (959,07±13,38о/оооо) с двумя интенсивными подъемами в 1994 и 1999 годах: 1991,07±19,03 и 1335,3±15,76 случаев на 100 тысяч жителей соответственно (рис.).
Заболеваемость на 100 000
Динамика заболеваемости острыми кишечными инфекциями
в г. Кемерово (1990-2010 гг.).
Интенсивные подъемы заболеваемости в этот период были вызваны Shigella sonnei с превалирующим алиментарным путем передачи инфекции. Второй период, с 2003 по 2010 год (Тпр.ср.= 0,39%), отличался стабилизацией эпидемического процесса и более низкой заболеваемостью (724,75±11,73о/оооо) с увеличением доли диарейных инфекций вирусной этиологии. В течение всего периода наблюдения отмечалась умеренная тенденция (Тпр.ср.=1,58%) к росту заболеваемости острыми кишечными инфекциями у детей до 14 лет. В этиологической структуре существенно сократилась доля шигелл. Заболеваемость дизентерией Зонне
снизилась в 71 раз: с 54,92+3,14 случаев на 100 тысяч жителей в 1990 году до 0,77±0,38о/оооо в 2010 году (р<0,0001), дизентерией Флекснера - в 56 раз: с 97,09+4,17 до 1,73+0,58о/оооо (р<0,0001), а заболеваемость другими видами дизентерии - в 54 раза: с 154,71+5,27о/оооо до 2,88+0,74о/оооо (р<0,0001). Вместе с тем выражены тенденции к росту ОКИ, вызванными ротавирусами (Тпр.ср.=66,85%) и иерсиниями (Тпр. ср.=4,37%). Следует отметить двоякое направление тенденций заболеваемости ОКИ, вызванными энтеропатогенными кишечными палочками. Так, в период с 1990 по 2002 год отмечен стабильный уровень заболеваемости (Тпр.ср.=-1,25%), а с 2003 года заметен ее значительный рост (Тпр.ср.=15,17%), причем его наибольшие величины приходятся на возрастную группу, включающую детей 3-6 лет (Тпр.ср.=19,56%). Уровень заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии остается высоким (361,27+8,31о/оооо) и составляет в структуре от 40 до 60%.
Выявлена тенденция (Тпр.ср.=-7,75%) к снижению заболеваемости сальмонеллезом (с 258,8+6,81о/оооо в 1990 году до б^ЭЗ+В^Б'^/оооо в 2010 году, р<0,0001), однако в последние годы наблюдается рост заболеваемости сальмонеллезом детей от 0 до 14 лет, который вызван преимущественно сальмонеллами группы Д (Тпр.ср. = 8,18%).
Как известно, для ОКИ характерна летне-осенняя сезонность. До 2002 года за 3 месяца сезонного подъема (август-октябрь) регистрировалось 30-40% случаев от общей заболеваемости за год. Уровень заболеваемости в сезонный подъем в значительной степени определял годовой показатель заболеваемости. Однако с 2003 года отмечается нетипичный зимний подъем заболеваемости диарейными инфекциями, что обусловлено активизацией ротавирусных и энтеровирусных инфекций, для которых характерен эпидемический подъем в зимнее время.
Основной группой риска на протяжение всего периода наблюдения являлись дети в возрасте от 0 до 3 лет, среди которых регистрировались максимальные уровни заболеваемости (10701,24+235,4о/оооо), определявшиеся не только особенностями возраста, но и высокой обращаемостью за медицинской помощью. Темпы тенденции к снижению заболеваемости в этой возрастной группе были ниже, чем в других группах.
Вспышечный компонент заболеваемости ОКИ составил около 3% от общего количества зарегистрированных случаев. В последние годы регистрируется преимущественно спорадическая заболеваемость.
В рамках предпринятых нами усилий по изучению роли криптоспоридиоза в структуре острых кишечных инфекций выявлено 55 (4,1%) положительных результатов среди больных ОКИ и отсутствие таковых в контрольной группе (х2=18,969, р<0,001).
Установлена неравномерность частоты выявления крипто-споридиозной инвазии в течение периода наблюдения с колебаниями от 0 до 18,9%. Максимальный показатель зарегистрирован в сентябре, минимальный - в феврале. Ранее исследователями было показано, что во второй половине лета и осенью на территории региона с похожим климатом, в почве и речных водах накапливается максимальное количество жизнеспособных ооцист, тогда как весной их число минимально [15], что совпадает с динамикой выявления инвазии у больных. Другие данные указывают на относитель-
но равномерное распределение заболеваемости на территории европейский стран в течение года, однако в Сибирском регионе сезонность иная, и объясняется это, по-видимому, резко континентальным климатом со значительным колебанием температуры в зимний и летний периоды.
Возраст больных с положительными результатами сильно отличался в пределах от 3 месяцев до 61 года. Наблюдалось достоверное различие частоты выявления ооцист криптоспоридий среди детей и взрослых с диарейным синдромом (х2=16,629, р<0,001). Так, у взрослых инвазия фиксировалась с частотой 8,87+1,8 случая на 100 обследованных, что чаще, чем у детей - 2,98+0,51 на 100 обследованных.
Частота выявления криптоспоридиоза среди мужчин и женщин составила 3,43+0,69 случая на 100 обследованных против 4,72 +0,83 случаев на 100 обследованных соответственно, статистически достоверных гендерных различий выявлено не было(х2=1,137, р=0,1962).
Криптоспоридиоз регистрировался как среди асоциальных, так и вполне благополучных жителей региона. К возможным источникам инвазии можно отнести, помимо больных криптоспоридиозом, носителей среди условно здоровых жителей региона. Известно, что основной фактор передачи криптоспоридий - вода. Роль других факторов и животных, как источников инвазии, менее изучена.
Пациенты чаще связывали болезнь с употреблением фруктов, овощей и ягод (33%), мясных (22%) и молочных продуктов (13%). Употребление сырой воды, как для питья, так и во время купания, удалось установить в 13% случаев. Немаловажно, что большая часть больных (55%) подтвердила наличие домашних животных, в основном кошек и собак. У ряда проживающих в частном секторе пациентов имелись также коровы, козы, свиньи, домашняя птица.
Было зафиксировано 3 (1,9%) случая криптоспоридиоза среди хозяев кошек, 1 (0,7%) - среди хозяев собак, 4 (2,1%)
- среди членов семей, имевших в личном подворье, помимо собак и кошек, свиней, коров и других животных и 2 (0,9%) - среди хозяев птиц (куры, гуси, утки). Параллельно были обследованы 188 человек, не имевшие домашних животных и птиц. В этой группе случаев криптоспоридиоза отмечено не было. Однако статистически достоверных различий в группах людей, владевших и не владевших домашними животными, выявлено не было (х2=0,1803, р=1,795).
Обследование домашних животных выявило наличие случаев инвазии у коров в 10% случаев, у свиней - в 2% случаев, у птиц - в 4% случаев, у собак - в 4% случаев, у кошек
- в 14% случаев. Это указывает на возможность каждого из перечисленных биологических видов выступать в качестве источника инвазии. Однако статистически достоверной разницы при оценке вклада каждого вида животных и птиц к распространению инвазии нами не получено.
Кроме того, ооцисты криптоспоридий были найдены в 4% проб почвы детских площадок города и в 8% личных подворий в местах нахождения скота. Ооцисты криптоспоридий также были обнаружены в 6% случаев при исследовании поверхности немытых свежих овощей и ягод (морковь, репа, клубника). Находки ооцист криптоспоридий в почве детских игровых площадок и территорий личных подворий могут свидетельствовать о ней как о промежуточном факторе передачи. Немытые овощи и ягоды тоже могут служить факторами передачи.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Выводы
Таким образом, установлены существенные изменения эпидемического процесса ОКИ, проявившиеся в стабилизации тенденции заболеваемости, смещении этиологической структуры в сторону вирусных инфекций, изменении внутригодовой динамики заболеваемости. Эти данные свидетельствуют о новом этапе в эволюции эпидемического процесса ОКИ и необходимости изменения подходов к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий. Показана роль криптоспоридий в заболеваемости ОКИ.
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Organization (WHO). World Health Report 2000. Health system: improving performance. Geneva: WHO, 2000. Available from: www.who. int/whr/2000/en; The United Nations Children's Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO)/ Why children are still dying and what can be done. http:// whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598415_eng.pdf.
2.World Health Organization (WHO). World Health Report 2000. Health system: improving performance. Geneva: WHO, 2000. Available from: www.who. int/whr/2000/en.
3.World Health Organization (WHO). World Health statistic 2008/ Geneva: WHO, 2008. Available from: www.who.int/whosos/whostat/2008/en/index.html
4. World Health Organization (WHO). World Health statistic 2008/ Geneva: WHO. 2008. Available from: www.who.int/whosos/whostat/2008/en/index.html
5.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html
6.Mandeville K.; Krabshuis J.; Ladep N.; Mulder C.; Quigley E.; Khan S. Gastroenterology in developing countries: issues and advances. World Journal of Gastroenterology. 2009. June 21. № 15 (23). Р. 2839-2854.
7. Soriano-Gabarro M., Mrukowicz J., Vesikari T., Verstraeten T. Burden of rotavirus disease in European Union countries. Pediatr Infect Dis J. 2006. № 25 (1 Suppl). Р. 7-11.
8. Jones T.F., Scallan T., Angulo F.J. FoodNet: overview of a decade achivment. FoodbornePathlog. Dis. 2007. № 4 (1). Р. 60-66.
9.Grimwood K., Forbes D. Acute and persistent diarrhea" which was published in Pediatr Clin North Am. 2009. Dec. № 56 (6). Р. 1343-61.
10. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году: Государственный доклад. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. 2010. 456 с.
11. Дехнич А.В. Клинические и микробиологические аспекты криптоспори-диоза. КМАХ. 2000. Т. 2. № 3. С. 1-9.
12. Casemore D.P. Commun. Dis. Publ. Hlth. 1998. Vol. 1. P. 218.
13. Карташев В.В., Амбалов Ю.М., Бекетова Е.В., Пономаренко Я.В., Малышева М.И., Быков С.А. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 6. С. 51-52.
14. Романова Т.В., Шкарин В.В., Хазенсон Л.Б., Миронова Л.В., Пудова К.В., Шиленок А.И. Вопросы охраны материнства и детства. 1991. № 5. С. 32-34.
15. Дубровский Ю.А., Емельянова Л.П. Микробиология. 2003. № 4. С. 100-103.
