CC BY
146
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Особенности
эпидемического процесса острых кишечных инфекций на территории Москвы
Голиусов А.А.1, Ковалев В.А.2, Линок А.В.1 Локтионова М.Н.2, 3, Филатов Н.Н.1, 2
1 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова», Москва
2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)
3 ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
Цель исследования - выяснить причины, обусловливающие изменения в динамике эпидемического процесса при острых кишечных инфекциях (ОКИ), в Москве.
Материал и методы. В основу исследования легли данные учета инфекционной заболеваемости -форма № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», данные ежегодных государственных докладов о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия в Москве, а также данные ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» о методах и результатах лабораторных исследований.
Результаты. Установлено, что в настоящее время наблюдается резкий сдвиг структуры заболеваемости диарейных болезней от бактериальной этиологии в сторону вирусных инфекций. Заболеваемость ОКИ в Москве формируется преимущественно за счет кишечных инфекций неясной этиологии - 83%, притом что среди больных ОКИ установленной этиологии 89,3% составляют больные вирусными инфекциями. В настоящее время отсутствует отработанная технология для мониторинга пейзажа циркулирующих возбудителей ОКИ, а современные методы идентификации микроорганизмов используются преимущественно при расследовании вспышек или в научных целях.
Заключение. С целью оказания эффективного влияния на эпидемический процесс при ОКИ целесообразно разработать и внедрить технологию микробиологического мониторинга за циркулирующими на данной территории возбудителями диарейных болезней.
Ключевые слова:
кишечные инфекции, вирусные диарейные инфекции, эпидемиологический надзор
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 4. С. 39-43.
Сок 10.24411/2305-3496-2018-14006. Статья поступила в редакцию: 30.01.2018. Принята в печать: 09.10.2018.
Features of epidemic process of acute intestinal infections in the territory of Moscow GoliusovA.A.1, Kovalev V.A.2, Linok A.V.1, 1 Scientific Research Institute of Vaccines and Sera named Loktionova M.N.2'3, Filatov N.N.1'2 after I.I. Mechnikov, Moscow 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University 3 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
Aim: to find out the causes of changes in the dynamics of the epidemic process in acute intestinal infec-
tions in Moscow.
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение. Том 7, № 4 2018 39
Material and methods. The study was based on the data of infectious morbidity - form # 2 "information on infectious and parasitic diseases", the data of the annual state reports on the state of sanitary and epidemiological well-being in Moscow, as well as the data of the center of hygiene and epidemiology of Moscow on the methods and results of laboratory research.
Results. It was found that at present there is a sharp shift in the structure of the incidence of diarrheal diseases from bacterial etiology towards viral infections. The incidence of OKA in Moscow is formed mainly due to intestinal infections of unknown etiology - 83%, while among patients with OKA of established etiology -89.3% are patients with viral infections. Currently, there is no proven technology for monitoring the landscape of circulating pathogens of the OKA, and modern methods of identification of microorganisms are used mainly in the investigation of outbreaks or for scientific purposes.
Conclusion. In order to have an effective impact on the epidemic process in the OKA, it is advisable to develop and implement a technology of microbiological monitoring of circulating in the territory of the causative agents of diarrhoeal diseases.
Keywords:
intestinal infections, viral diarrheal infections, epidemiological surveillance
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2018; 7 (4): 39-43.
doi: 10.24411/2305-3496-2018-14006. Received: 30.01.2018. Accepted: 09.10.2018.
Острые кишечные инфекции (ОКИ), или диарейные болезни, продолжают оставаться одной из важных и актуальных проблем современного здравоохранения во всем мире [1, 2]. В отношении некоторых возбудителей ОКИ разработаны средства специфической профилактики, однако исследователи зачастую относят диарейные болезни к группе инфекций, управляемых санитарно-гигиеническими мероприятиями, направленными на снижение влияния факторов риска передачи возбудителя. Несмотря на то что гигиенические условия жизни людей в московском мегаполисе улучшаются быстрыми темпами, уровни заболеваемости ОКИ по-прежнему остаются необъяснимо высокими.
Современные темпы глобализации, рост и интенсивность торговых связей в обеспечении населения пище-
Годы
—«— Бактериальная дизентерия -■— Ротавирусная инфекция
----Линия тренда -Линия тренда
(бактериальная дизентерия) (ротавирусная инфекцияя)
Рис. 1. Динамика заболеваемости бактериальной дизентерией и ротавирусной инфекцией с 2004 по 2016 г. в Москве
выми продуктами становятся факторами риска не только в расширении этиологического спектра возбудителей ОКИ, но и риска их адаптации и, как следствие, развития устойчивости микроорганизмов к лекарственным и дезинфицирующим средствам [3-6].
Показатели заболеваемости ОКИ в Москве за последние годы колеблются от 300 до 500 случаев на 100 тыс. населения. В 2016 г. он составил 367 случаев на 100 тыс. населения, что является достаточно высоким показателем для столицы. Характерно, что заболеваемость среди детей в 4-6 раз превышает заболеваемость среди взрослых. За период наблюдения, с 1996 по 2016 г., фоновая заболеваемость (без учета вспышек) по территории города распределяется равномерно, без особенностей в интенсивности проявления эпидемического процесса среди профессиональных, тендерных групп и привязке к территории (округам). Однако при изучении многолетней динамики заболеваемости диарей-ными болезнями обращает на себя внимание факт изменения условий течения эпидемических процессов диарейных болезней и изменение структуры заболеваемости кишечными инфекциями.
При сравнении нозологического спектра ОКИ установленной этиологии с 2004 по 2016 г. был отмечен резкий сдвиг структуры заболеваемости от диарейных болезней бактериальной этиологии в сторону вирусных инфекций. Наиболее выраженное снижение интенсивного показателя зарегистрировано при шигеллезе - с 35 до 3 на 100 тыс. населения, и, наоборот, рост при ротавирусной инфекции (РВИ) с 11,7 до 48,7 (рис. 1) [7].
Можно предположить, что подобные изменения связаны с отсутствием возможности для накопления бактериального возбудителя и реализации пути его передачи, что в первую очередь связано с улучшением качества продуктов питания, введением новых технологий при их производстве, появлением новых дезинфицирующих средств и т.д., а также хорошо
налаженной системой надзора и контроля за шигеллезами, в том числе грамотно разработанной нормативно-правовой документации и контроля контингентов риска.
Увеличению доли ОКИ с установленной этиологией (рис. 2) в значительной мере способствовало расширение возможностей лабораторной диагностики и применение новых методов, в частности с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностики).
В настоящее время уровень заболеваемости ОКИ в Москве в основном формируется за счет кишечных инфекций неясной этиологии (КИНЭ), доля которых в 2016 г. составила 83% (рис. 3).
В общей структуре заболеваемости ОКИ 4,6% приходятся на долю сальмонеллезов и бактериальной дизентерии, а 12% приходятся на другие ОКИ установленной этиологии (п=5579). При этом в структуре ОКИ установленной этиологии 11,7% приходится на бактериальные инфекции, а 89,3% случаев (п=4979) составляют вирусные инфекции (или 11,1% от общего числа зарегистрированных ОКИ). В структуре выявленных вирусных кишечных инфекций преобладают ротавирусная (86%) и норавирусная (8%) инфекции. Следует отметить, что заболеваемость вирусными кишечными инфекциями формируется преимущественно за счет детских контингентов. В 2016 г. почти 94% зарегистрированных случаев ротавирусной инфекции (РВИ) пришлось на детей в возрасте до 14 лет. По всей видимости, это связано не только с более высокой интенсивностью эпидемического процесса кишечных инфекций среди детей в целом, но и с более активной обращаемостью в данной группе за медицинской помощью, а следовательно, более полной регистрацией случаев заболеваний.
В 2016 г. из 426 случаев бактериальной дизентерии ла-бораторно подтверждены 395, что составило 92%. При этом из 4295 случаев РВИ лабораторное подтверждение диагноза было получено в 99,6% (п=4278). Следует отметить, что диагноз «кишечная инфекция неясной этиологии» был выставлен в 43,7% случаев (п=1878), а «гастроэнтерит» - в 37,6% (п=1618). При этом первичный диагноз РВИ был поставлен лишь в 6,8% случаев (п=293). Приведенные данные подтверждают низкую информативность клинических прояв-
600
о
CDCDC3C3C3C3-I— -I— -I— -I— -I— -I— -I— 0000000000000
Годы
■ КИНЭ ■ ОКИ установленной этиологии
Рис. 2. Динамика заболеваемости кишечными инфекциями неясной этиологии (КИНЭ) и острыми кишечными инфекциями (ОКИ) установленной этиологии с 2004 по 2016 г. в Москве
лений диарейных инфекций, которые учитывают на этапе постановки первичных диагнозов кишечных инфекций.
Схожесть клинических проявлений многих диарейных заболеваний, распространенная практика постановки первичного диагноза по основному синдрому (энтерит, колит, га-строэнтероколит), отсутствие широкого применения методов лабораторной диагностики, в том числе вирусных кишечных инфекций, приводит к формированию высокого интенсивного показателя КИНЭ, что фактически маскирует изменения активности эпидемического процесса той или иной нозологической формы кишечной инфекции в конкретный период времени.
Регистрируемый рост заболеваемости вирусными кишечными инфекциями на фоне снижения интенсивного показателя бактериальных диарейных болезней может создавать иллюзию эпидемиологической стабильности и даже благополучия в отношении заболеваемости бактериальными кишечными инфекциями, что приводит к потере оперативности и своевременности проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Эшерихиозы Ротавирусная 0,1% инфекция
9,3%
ОКИ
неустановленной этиологии
83,3%
Рис. 3. Структура острых кишечных инфекций (ОКИ) в Москве в 2016 г.
Иерсиниозы
0,3%
Норовирусная инфекция
0,9%
Кампилобактериоз
0,3%
Сальмонеллезы
3,7%
Другие установленные бактериальные инфекции 0,5%
Бактериальная дизентерия
0,9%
Другие установленные вирусные инфекции 0,6%
Учитывая, что этиологическая расшифровка вирусных кишечных инфекций при расследовании групповых очагов заболеваний ОКИ осуществляется преимущественно органами Роспотребнадзора (так как это предусмотрено Санитарными правилами [8] и не предусмотрено стандартом оказания медицинской помощи больным, в частности стандартом оказания первичной помощи), можно предположить, что незначительная доля этиологически расшифрованных диарей отражает низкий уровень очаговой заболеваемости кишечным инфекциями в мегаполисе.
Следует отметить, что при наличии соответствующих методических указаний по профилактике кишечных инфекций, имеющих рекомендательный характер, отсутствуют нормативные документы, регламентирующие диагностику вирусных кишечных инфекций: соответствующие специализированные стандарты оказания медицинской помощи и санитарные правила.
Отсутствие в стандартах отдельного медицинского мероприятия, предусматривающего специфическое исследование для установления этиологии вирусных диарейных заболевании (что, очевидно, связано с экономическими соображениями), обусловливает ситуацию, когда данная диагностика фактически проводится больным из групповых очагов.
Таким образом, доля этиологически расшифрованных случаев диарейных инфекций в реальности характеризует очаговость той или иной вирусной кишечной инфекции. При этом на фоне смещения общей структуры заболеваемости ОКИ (с тенденцией к росту инфекций вирусной этиологии) система стандартов остается прежней, с акцентом на диагностику и дифференциальную диагностику инфекций бактериальных.
Следует отметить, что даже в странах с самыми развитыми экономиками детальная диагностика с установлением всех характеристик возбудителя вирусных диарейных болезней не проводится, как экономически неоправданная [9]. Однако проведение скрининговых диагностических исследований, учитывающих место, время и контингенты риска, позволит своевременно выявить изменения в соотношении и составе возбудителей вирусных кишечных инфекций в общей структуре ОКИ [7].
Высокий уровень заболеваемости, наличие групповых очагов, низкая этиологическая расшифровка и отсутствие тенденции к снижению заболеваемости по ОКИ свидетельствуют о низкой эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий в современных условиях, а следовательно, о наличии рисков осложнения эпидемической обстановки по ОКИ. В частности, этому может способствовать недостаток информации о структуре заболеваемости диарейными болезнями, а следовательно, слабое представление о динамике процессов, развивающихся в каждой нозологической форме и даже об изменениях, происходящих в пейзаже нозолологий на конкретной территории.
Поскольку эффективность системы эпидемиологического надзора за диарейными инфекциями на текущем этапе не в состоянии полноценно обеспечить потребности общества вследствие несогласованности действий медицинских учреждений (как государственных, так и коммерческих), надзорных органов и хозяйствующих субъектов, можно прийти к выводу о необходимости коррекции существующей системы.
Таким образом, первоочередное значение приобретает динамическое наблюдение за спектром циркулирующих вирусных и бактериальных возбудителей кишечных инфекций с целью своевременного выявления новых вариантов возбудителей, а также изменений в соотношении долей различных возбудителей в общей структуре ОКИ. Подобный мониторинг должен стать частью рутинной практики органов, обеспечивающих санитарно-эпидемиологический надзор.
Сложившаяся ситуация свидетельствует о необходимости разработки и внедрения системы наблюдения за циркуляцией возбудителей ОКИ, включая их внутривидовую идентификацию, с рациональным и экономически целесообразным использованием имеющегося спектра микробиологических, вирусологических, серологических и молекулярно-генети-ческих лабораторных исследований, что позволит своевременно выявить эпидемиологические риски в результате обнаружения изменений во взаимодействии возбудителей и человека на популяционном уровне.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Голиусов Александр Александрович - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории эпидемиологического анализа и мониторинга инфекционных заболеваний ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова», Москва E-mail: agoliusov@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-3486-5796
Ковалев Владимир Анатольевич - аспирант кафедры эпидемиологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) E-mail: kovalev.vladimir.1991@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-5023-8485
Линок Андрей Викторович - главный специалист, эксперт территориального отдела Управления Роспотребнадзора по г. Москве в Центральном административном округе г. Москвы, младший научный сотрудник лаборатории эпидемиологического анализа и мониторинга инфекционных заболеваний ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова», Москва
E-mail: linok_a@inbox.ru https://orcid.org/0000-0002-5980-8560
Локтионова Марина Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эпидемиологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), научный сотрудник ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва E-mail: m.lokt@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1865-8882
Филатов Николай Николаевич - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), заместитель директора по научной работе, заведующий лабораторией эпидемиологического анализа и мониторинга инфекционных заболеваний ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова», Москва E-mail: n.n.filatov@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-4857-9624
ЛИТЕРАТУРА
1. ВОЗ. Диарея. Информационный бюллетень № 330. URL: http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/
2. Сергевнин В.И. Эпидемиология острых кишечных инфекций. Пермь : ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, 2008. 280 с.
3. Халиуллина С.В., Анохин В.А., Гутор И.А., Хасанова Г.Р. Этиологическая структура острых инфекционных диарей у детей и взрослых // Практ. мед. 2012. № 1 (56). С. 13-15.
4. Gadewar S., Fasano A. Current concepts in the evaluation, diagnosis and management of acute infectious diarrhea // Curr. Opin. Pharmacol. 2005. Vol. 5, N 6. P. 559-565. doi: org/10.1016/j.coph.2005.08.002.
5. Покровский В.И., Брико Н.Н. Глобализация и эпидемический процесс // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2010. № 4. С. 4-10.
6. Солодовников Ю.П., Иваненко А.В., Устюжанин Ю.В. Законы общей эпидемиологии кишечных инфекций // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунол. 2008. № 6. С. 112-115.
7. Печеник А.С. Эволюция эпидемического процесса острых кишечных инфекций и пути оптимизации эпидемиологического надзора : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Омск, 2012. 21 с.
8. СП 3.1.1.3108-13 «Профилактика острых кишечных инфекций».
9. Лобзин Ю.В., Анохин В.А., Халиуллина С.В. Острые кишечные инфекции у детей. Новый взгляд на старую проблему // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2014. Т. 22, № 3. С. 40-47.
REFERENCES
1. World Health Organization. DiarrhoeaL disease. Fact sheet No. 330. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/ (in Russian)
2. Sergevnin V.I. Epidemiology of acute intestinal infections. Perm': GOU VPO PGMA im. acad. E.A. Vagnera Roszdrava, 2008: 280 p. (in Russian)
3. KhaLiuLLina S.V., Anokhin V.A., Gutor I.A., Khasanova G.R. The etiological structure of acute infectious diarrhea in children and adults. Prak-ticheskaya meditsina [Practical Medicine]. 2012; 1 (56): 13-5. (in Russian)
4. Gadewar S., Fasano A. Current concepts in the evaluation, diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Curr Opin Pharmacol. 2005; 5 (6): 559-65. doi: org/10.1016/j.coph.2005.08.002.
5. Pokrovski V.I., Briko N.I. Globalization and epidemic process. EpidemioLogiya i infektsionnye boLezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2010; (4): 4-10. (in Russian)
6. Solodovnikov Yu.P., Ivanenko A.V., Ustyuzhanin Yu.V. Laws of general epidemiology of intestinal infections. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunologii [Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunology]. 2008; (6): 112-5. (in Russian)
7. Pechenek A.S. The evolution of the epidemic process of acute intestinal infections and ways to optimize of epidemiological surveillance: Autoabstract of Diss. Omsk, 2012: 21 p. (in Russian)
8. Sanitary regulations 3.1.1.3108-13 «Prevention of acute intestinal infections».
9. Lobzin Yu.V., Anokhin V.A., Khaliullina S.V. Acute intestinal infections in children. A new look at an old problem. Rossiyskiy mediko-bio-logicheskiy vestnik im. akademika I.P. Pavlova [Russian Medical and Biological Bulletin of I.P. Pavlov]. 2014; 22 (3): 40-7. (in Russian)
