CC BY
39
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
ISSN 1561-6274. Нефрология. 2001. Том 5. № 2.
© Коллектив авторов. 2001 УДК 616.611-002-092:616-099:546.49
Е.С.Рысс, И.А.Ракитянская, Р.В.Бабаханян, А.А.Кисина, Е.В.Антонова, И.К.Клемина, В.А.Титова
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ХРОНИЧЕСКОЙ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ С РАЗВИТИЕМ ИММУНОКОМПЛЕКСНОГО НЕФРИТА С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
E.S.Ryss, I.A.Rakityanskaya, R.V.Babakhanyan, A.A.Kisina, E.V.Antonova, I. K. Klemina, V.A. Titova
A RARE CASE OF CHRONIC MERCURY INTOXICATION WITH THE DEVELOPMENT OF IMMUNOCOMPLEX NEPHRITIS WITH THE NEPHROTIC SYNDROME
Кафедра пропедевтики внутренних болезней, кафедра судебной медицины и Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия
Ключевые слова: хроническая ртутная интоксикация, нефротический синдром, гломерулонефрит. Key words: chronic mercury intoxication, nephrotic syndrome, glomerulonephritis.
Соединения тяжелых металлов могут поступить в организм пероральным, ингаляционным путем, а также через кожу, при парентеральном введении. Проникшая в организм ртуть частично задерживается в организме и откладывается в различных паренхиматозных органах: почках, печени,селезенке, костном мозге, головном мозге, образуя стойкие депо. В наиболее высоких концентрациях ртуть накапливается в почках и печени, что объясняется значительным содержанием в них особого белка — металлоби-онина, богатого тиоловыми группами [1].
Выделение ртути происходит через почки, печень (с желчью), слизистую оболочку желудка и кишечника (с калом), потовыми и слюнными железами, что сопровождается поражением выделительной функции этих органов.
Механизм токсического воздействия ртути состоит из местного и резорбтивного действия. Местное действие проявляется в деструктивных изменениях, при этом в результате уплотнения и денатурации белка наблюдается тканевый некроз с образованием струпа. В основе резорбтивного действия лежит блокирование функционально активных групп белков-ферментов и структурных белков. При этом наибольшее значение имеет блокирование сульфгидрильных (тиоловых) групп (БН), обеспечивающих биологическую активность более 50% белков-ферментов, блокируются также аминные, карбоксильные и другие группы. В результате потери
протеинами многих физико-химических и биологических свойств нарушается белковый, углеводный и жировой обмен в клетках. Разрушается структура клеточных оболочек, что приводит к выходу из клетки К+ и проникновению в нее N3+ и Н20.
Основными сферами избирательной токсичности являются специфический эпителий почек, печени, кишечника, нервные клетки. Поэтому нефропатия, гепатопатия и выраженная неврологическая симптоматика часто превалируют в клинической картине отравлений [2].
Клиническая картина. Острые отравления чаще встречаются при аварийных ситуациях. При этом проявляются: металический вкус во рту, тошнота, рвота, боли в подложечной области, запах изо рта, гиперсаливация [1].
При объективном исследовании определяются: покраснение, набухание и кровоточивость десен — «выделительный стоматит», который характеризуется темной сульфидной каймой на деснах, клиника энтероколита, токсическая нефропатия у 67,6%. При ее легкой степени имеют место умеренные нарушения мочевого осадка — эритроцитурия, протеинурия в течение 5—7 дней, при средней — снижение диуреза в течение 2—3 сут, умеренные нарушения азотовыделительной и фильтрационной способности почек в течение 10—20 сут. В наиболее тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность.
В крови наблюдается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела. Со стороны центральной нервной системы (ЦНС) имеют место головная боль, слабость, стойкий красный дермографизм, оживление сухожильных рефлексов. В тяжелых случаях развивается ртутная энцефалопатия.
Хронические отравления ртутью носят название «меркуриализм». К начальным симптомам относятся повышенная утомляемость, слабость, эмоциональная лабильность, головные боли («ртутная астения»). Одновременно появляется дрожание рук и ног (ртутный тремор), изменяется состояние психической активности — повышенная возбудимость и «ртутный эретизм».
Появление ртутного тремора с нарушением чувствительности в конечностях свидетельствует об органическом поражении ЦНС токсической этиологии. Часто присоединяются вегетативные нарушения: гиперсаливация, потливость, тахикардия, дизурические расстройства. Возможно развитие полиневритов.
Особые трудности представляет диагностика микромеркуриализма — легкой формы хронической интоксикации, которая проходит под видом заболеваний дыхательных путей или нервной системы.
Лабораторная диагностика. Количественное определение ртути в крови и моче проводится колориметрическим методом. Токсической концентрацией ртути в крови считается более 10 мкг/л, в моче — более 100 мкг/л.
Патоморфологические изменения в почках в типичных случаях характеризуются некрозом и дегенерацией почечного эпителия, распадом митохондрий, развитием очагов кальцифика-ции и интерстициальной воспалительной реакцией. При макроскопическом исследовании определяются большие, белые почки.
На 2-4-й день после отравления с помощью электронной микроскопии находят изменения в клубочках — отек эндотелия капилляров, набухание базальной мембраны, вытягивание отростков подоцитов [2].
I.H.Mäher приводит данные о развитии не-фротического синдрома у больных с острым отравлением ртутью. При обсуждении механизма развития автором первоначально отмечается повреждение проксимальных канальцев, которые при хроническом течении становятся ауто-антигеном и запускают иммунокомплексный гломерулонефрит, где в составе комплекса определяются IgG [4].
Приводим описание редкого случая хронической ртутной интоксикации с необычностью клинических проявлений.
Больной Р., 25 лет, в августе 1998 г. получил однократно инъекцию подкожно 2.5 мл металлической ртути в область правого предплечья, одновременно имело место вдыхание паров ртути (рис. 1).
В условиях стационара в августе 1998 г. механически ртуть частично удалена, при обследовании изменений в анализах мочи не было (октября того же года), имели место гастроэнтерологические проявления — гиперсаливаиия, тошнота, периодическая рвота. С декабря 1998 г. отмечаются появление и постепенное нарастание отеков на ногах, одышка, периоды диареи. В феврале-марте 1999 г. — госпитализация по поводу ртутной флегмоны правого предплечья. Произведено ее вскрытие и дренирование с иссечением кожи, подкожной клетчатки правого предплечья, содержащей ртуть, а затем пластика свободным кожным лоскутом (рис. 2). При обследовании определяются признаки нефротического синдрома: анасарка, асцит, двусторонний гидроторакс. При лабораторном исследовании: общий белок крови — 36 г/л, протеинурия — 20 г/л, выявлс-
Рис. 1. Рентгенограмма предплечья больного Р. Депо ртути до хирургического вмешательства.
на экскреция ртути с мочой — 130 мкг/л, норма до 100 мкг/л.
В апреле-июне 1999 г. больного госпитализируют на 1-е нефрологическое отделение клиники пропедевтики внутренних болезней.
Состояние при поступлении расценено как среднетя-желое, сохраняется анасарка, двусторонний гидроторакс, гидроперикард, асцит, сохраняются лабораторные признаки нефротического синдрома: протеинурия до 24 г/л, общий белок — 35 г/л, А 12-7,5 г/л, гиперхолестеринемия 22 ммоль/л, признаки отека паренхимы почек при соногра-фическом исследовании. При исследовании мочи выявляется умеренная эритроцитурия — 5—7 в поле зрения, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров. Выраженные электролитные нарушения — гипокалиемия (2,5 ммоль/л), типонатриемия (129 ммоль/л), гипокальциемия (1,65 ммоль), нарушение функционального состояния почек до уровня ХПН 1Б ст. — креатинин сыворотки — 0,15 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации — 43 мл/мин.
Рентгенологически в мягких тканях правой кисти, в области лучезапястного сустава, предплечья определяется ртуть в виде метаболической плотности мелкоточечных теней (рис. 3).
Больному проведено два 7-дневных курса антилотной терапии унитиолом 5% — 50 мл суммарно и тиосульфатом натрия 30% 20 мл ежедневно со значительным нарастанием экскреции ртути с мочой до 500 мкг/л и дальнейшим снижением ее выделения до 150 мкг/л к концу второго курса антидотной терапии. Симптоматическая терапия привела лишь к незначительному уменьшению явлений анасарки.
Для уточнения характера поражения почек, 12.05.2000 г. произведена нефробиопсия.
Световая микроскопия. В срезах корковый слой с числом клубочков до 28. Клубочки обычных размеров с тонкими развернутыми петлями, с очень незначительной пролиферацией клеток мезангия и увеличением мезангиального матрикса в отдельных клубочках. Базальные мембраны капилляров клубочков тонкие. Фуксинофильных отложений нет. Выраженная дистрофия эпителия проксимальных канальцев: щеточная кайма отсутствует, зернистая и гиалиново-капельная дистрофия, пенистое перерождение; много расширенных канальцев с резко уплошенным эпителием (субатрофия). Встречаются отдельные участки канальцев, лишенные эпителия. Диффузный склероз стромы. Сосуды не изменены. Реакция с конго-красным (—). На световом уровне не выявляется патологии клубочков. Резкие изменения канальцев и стромы токсического характера.
Электронная микроскопия. Исследован 1 клубочек. Клубочек обычных размеров, гиперклеточность не выражена, мочевое пространство свободно. Ножковые отростки подо-цитов тотально «слиты», выражена микровиллезная трансформация. Базальные мембраны тонкие. На отдельных петлях по субэпителиальной стороне определяются в небольшом количестве отложения умеренной электронной плотности, средних размеров. Пролиферация клеток мезангия не выражена, в единичных полях — мелкие отложения. Просветы капилляров свободны.
Изменения со стороны клубочка по типу мембранозно-го гломерулонефрита (I стадии).
Иммунофлюоресцентная микроскопия. В срезах до 3 клубочков. В клубочках выявлены отложения IgG(+++), мезан-гиальные, мелкогранулярные, частолежащие — локализация сегментарная (рис. 4). В эпителии канальцев присутствуют мелкогранулярные, частолежащие отложения IgG(+++). Отложений IgM и IgA в срезах не выявлено. Отложения фибриногена в клубочках (++) в виде тонких прерывистых линий по капиллярным петлям. В интерстиции присутствуют массивные кляксовидные отложения фибриногена (+++) (рис. 5).
Поставлен диагноз: мембранозный гломерулонефрит (I стадия).
Рис. 2. После хирургического лечения ртутной флегмоны и кожной пластики.
Рис. 3. Рентгенограмма предплечья больного Р. после хирургического лечения.
Рис. 4. Отложения IgG в клубочках. Иммунофлюоресцентное исследование х1040.
Рис. 5. Отложение фибриногена в интерстиции. Иммунофлюоресцентное исследование х1040.
Начата пульс-терапия преднизалоном по 500 мг № 3 с переходом на 60 мг пероральио. Через 3 мес терапии пред-низолоном (40 мг/сут) у больного наблюдается регресс отеков. При повторной госпитализации в сентябре-октябре 1999 г. у больного отсутствуют какие-либо изменения в анализах мочи, а также признаки нефротического синдрома. Имеет место нормализация электролитных нарушении и восстановление функции почек, что позволило начать постепенное снижение дозы преднизолона до полной отмены через 3 мес. Экскреция ртути с мочой в сентябре 1999 г. оказалась в пределах нормы.
Данный больной представляется как редко встречающийся случай хронической ртутной интоксикации, с исключительно редким путем ее поступления в организм и сохраняющегося длительного депонирования металла в организме.
Именно этим обусловлена необычность клинических проявлений хронической ртутной интоксикации в данном случае, прежде всего поздним развитием неврологической симптоматики — отсутствие неврологических симптомов при первой госпитализаций и появление признаков интоксикационной эниефаяополи-нейтропатий (симптомы орального автоматизма, оживление рефлексов на ногах, гиперестезия с элементами гимерпатии по типу «носков» и «перчаток»).
Ведущим является избирательное яркое поражение почек в виде мембранозного гло-
мерулонефрита 1 стадии с нефротическим синдромом .
По литературным данным ¡3|, морфологические изменения хронической ртутной неф-ропатии предполагают глубокие дистрофические изменения канальцев, что имело место и в данном случае по результатам световой микроскопии.
Клиническая картина, т. е. выраженность нефротического синдрома, не соответствовала интактности клубочков.
Однако при электронной микроскопии удалось установить поражение клубочков по типу мембранозного гломерулонефрита ] стадии, и с этих позиций становится понятным отчетливый эффект от кортикостероидной терапии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Лужников Е.А, Клиническая токсикология,—М.: Медицина, 1982,—С. 333-349.
2. Тарховский М.Л. Лечение острых отравлений,—Киев: Здоровье, 1982,—С. 158-161.
3. Crontn R.E., Henric W.L Toxic nephropathy II The Kidney. Fifth edition / Ed. Brenner B.M.—Boston et ai.: W.B.Saunders Company, 1996.—P. 1680-1711.
4. Mäher I.F. Toxic nephropathies // Therapy of renal diseases / Ed. W.N.Suki, S.G.Massry,—Boston et a!.: Kluwer Academic Publishers, 1991 .—P. 618-648.
Поступила в редакцию 03.12.2000 г.
