CC BY
61
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
ISSN 1561-6274. Нефрология. 2007. Том 11. №4.
© А.В.Смирнов, В.А.Добронравов, В.Г.Сиповский, В.А.Титова, И.К.Клемина, 2007 УДК 616.611-002-036.12:616.36-002
А.В.Смирнов, В.А. Добронравов, В.Г. Сиповский, В.А. Титова, И.К. Клемина
ОПУЧАЙ КРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ПРИ ГЕПАТИТЕ С
A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, V.G. Sipovsky, V.A. Titova, I.K. Klemina A CASE OF CRYOGLOBULINEMIC GLOMERULONEPHRITIS IN HEPATITIS C
Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, Россия
Ключевые слова: гепатит С, криоглобулинемия, гломерулонефрит. Key words: crioglobulinemic glomerulonephritis in patient with hepatitis C.
Вирусные гепатиты - одни из наиболее распространенных хронических болезней печени во всем мире. По статистике у 60-70% больных хроническим гепатитом выявляется гепатит С (ПСУ) [1]. Основными осложнениями данного заболевания, являются печеночная недостаточность, а также хроническая почечная недостаточность (ХПН) [2]. Причиной ХПН при гепатите С чаще всего бывают различные варианты гло При ПСУ зарегистрированы различные формы гломерулопатий: болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит, мембранозный гломерулонефрит. Особое место занимает мембранозно-пролифера-тивный гломерулонефрит преимущественно 1 типа (МПГН), который является наиболее частым морфологическим диагнозом при ПСУ и более чем в 80% случаев связан с криоглобулинемией [2, 3].
По современным представлениям криоглобу-линемический гломерулонефрит связан с криогло-булинемическим васкулитом [2], что определяет лечебные мероприятия для этиотропной и патогенетической терапии. Постановка диагноза криог-лобулинемии требует проведения комплекса исследований: иммуно-ферментного анализа, полимераз-ной цепной реакции (ПЦР), патоморфологического исследования прижизненной биопсии почек и др.
Однако в силу различных причин эти исследования не всегда проводятся, вследствие чего имеет место несвоевременная диагностика и неадекватная терапия.
В связи с вышеизложенным нами представляется наблюдение, иллюстрирующее случай диагностики криоглобулинемического гломерулонефрита.
Больной М. поступил в клинику Института нефрологии с жалобами на отеки лица, левой стопы, боли в голеностопном и лучезапястном суставах, сыпь в области левого лучезапястного сустава, эпизодические боли в поясничной области, повышение Т тела до 37,5 град С. Кроме того, больного беспокоили периодически возникающие приступы повышения АД до 240/120 мм рт. ст., которые сопровождались тошнотой и болями в затылочной области.
Считает себя больным с 1988 года, когда после перенесенной тяжелой ангины почувствовал боли в правой поясничной области, при обследовании в поликлинике была зарегистрирована цилиндрурия и поставлен диагноз: гломерулонефрит. В последующие годы считал себя здоровым, в поликлинику не обращался, был лишь однократно обследован в 2004 году, при этом анализ мочи был нормальным.
С сентября 2006 года у больного упала трудоспособность, появились отеки век по утрам, часто поднималось АД до 220/110 мм рт. ст. сопровождающееся тошнотой. В такой период был госпитализирован по скорой в б-цу N26 с диагнозом гипертонический криз.
На основании обследования в больнице был поставлен диагноз: Хронический гломерулонефрит. Нефроти-ческий синдром. Вторичная гипертония. ХБП 111 ст.
Получил курс преднизолона, трентал и противоги-пертонические препараты. Был выписан с улучшением состояния.
Однако через месяц после выписки появились боли в поясничной области, отеки лица, субфебрилитет, подъем АД, кровянистые выделения из носа. Больной был повторно госпитализирован в б-цу N 26, откуда для дополнительного обследования направлен в клинику Института нефрологии.
Перед госпитализацией по направлению поликлиники при обследовании в Институте гриппа выявлены антитела к вирусу гепатита С.
При поступлении состояние средней тяжести. Определяется папулезная сыпь в области лучезапястных и го-
Рис. 1. Морфологическая характеристика капиллярных мембран клубочка больного М. Базальные мембраны капиллярных петель удвоены, местами расщеплены (синяя стрелка) мезангиальный матрикс несколько расширен, отмечается пролиферация эндотелия (красная стрелка). Увеличение Х 500 Окраска по Джонсу.
Рис. 2. Морфологическая характеристика капиллярных петель клубочков больного М. В просвете отдельных капиллярных петель отмечаются гиалиноподобные гомогенные PAS-позитивные тромбы (красная стрелка). Увеличение Х500. Окраска PAS.
Рис. 3. Морфологическая харатеристика канальцев и ин-терстиция почек больного М. Эпителий канальцев находится в состоянии вакуолярной и гидропической дистрофии с единичными участками некробиоза клеток (чернаяя стрелка). В строме отмечается умеренная диффузная гиперплазия перитубулярной соединительной ткани Увеличение 250. Окраска хромотроп.
Рис. 5. Внутрикапиллярная гиперклеточность. Адгезия лейкоцита к базальной мембране капилляра клубочка (черная стрелка). Гипервакуолизация подоцита с признаками деградации ультраструктур (синяя стрелка). Электронограмма. Увеличение 8 тыс.
Рис. 4. Фрагмент капиллярной петли. Черные стрелки указывают участок удвоения базальной мембраны. Красная стрелка - депозит. Электронограмма. Увеличение 10 тыс.
леностопных суставов и сливная сыпь в области лодыжек, отеки голеней и левого голеностопного сустава.
Пульс 84 уд. в 1мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке, АД 180/103 мм рт. ст. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Частота дыхания 18 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.
В клинике проведены исследования: ЭКГ. признаки гипертрофии левого желудочка. Клинический анализ крови: СОЭ -62 мм/час; Эр.- 2,5х1012; Hb-63 г/л.; гематок-рит-22,5; лейкоциты 14.4x10 9: сегментоядерные 38%, лимфоциты 54%, моноциты 8%.
Коагулограмма - умеренная гиперфибриногенемия с повышением уровня РФМК (растворимых фибрин-мономерных комплексов). Биохимическое исследование. Общий белок 36 г/л, альбумин 19 г/л, Глюкоза 5 ммоль/л, АЛТ 22 е/л., АСТ 12 е/л, Cr - 0,215 ммоль/л. Антитела к БМ клубочка не обнаружены, АНЦА не обнаружены. Криокрит 9% (РФ 37 град 1:80, РФ 4 град 1: 160) Комплемент сыворотки 1,5; циркулирующие иммунные комплексы 190 у.е. PCR: RNA, больше! 1000000 ME /ml, HCV-PCR - позитив. Генотип -HCV -3a.
Исследование мочи: Белок -10,4 г/л Лейкоциты 1-2 в п/зр. Эритроциты 10-15 в п/зр. Цилиндры 1-3, гиалиновые 1-2, зернистые 1, ураты. КФО: СПБ 12,6 г/сутки, альбумин 16 г/л, о. белок 41 г/л, Сг.крови 0,219 ммоль/л, СКФ 21 мл/мин. Сг. мочи 0,350 ммоль/л. Гомеостаз нарушен гипер К - азотемией, выраженной гипо Са-альбумин протеинурией. Протеинурия высокая. Кислотно-выделительная функция почек сохранена, СКФ по МКДМ выра-женно снижена, что соответствует ХБП 4 ст. и ХПН 1 ст.
УЗИ: деформация желчного пузыря, уплотнение и неоднородность чашечно-лоханочного комплекса.
Данные патоморфологического исследования не-фробиоптата.
Световая микроскопия: В срезах корковый слой с числом клубочков до 16. Клубочки увеличены в размерах. Во всех клубочках визиализируется значительное увеличение мезангиального матрикса, гиперклеточность клубочков, выраженная за счет пролиферации эндоте-лиоцитов капилляров и гиперклеточности мезангия. Ба-зальные мембраны капилляров клубочков утолщены неравномерно, отмечаются сегментарные участки удвоения и расшепления базальных мембран (рис. 1). Фуксинофильные отложения выявляются в мезангии и вдоль базальных мембран капилляров клубочков, без четкой локализации относительно мембраны. Кроме того, в клубочках отмечается выраженная лейкоцитарная реакция. Лейкоциты - преимущественно полимор-фноядерные и макрофаги располагаются в просвете капиллярных петель, непосредственно контактируя с прилежащими эндотелиоцитами. В просвете отдельных капиллярных петель отмечаются гиалиноподобные гомогенные эозинофильные РАЯ-позитивные тромбы (рис. 2). Аналогичные по характеристикам гиалиноподобные массы располагаются в просвете отдельных канальцев. В просвете капсулы Шумлянского - Боумена, а также канальцев выявляются единичные эритроциты. Эпителий канальцев находится в состоянии вакуолярной и гидро-пической дистрофии с единичными участками некробиоза клеток. В строме отмечается умеренная диффузная гиперплазия перитубулярной соединительной ткани без выраженных признаков заместительного склероза и атрофии канальцев (рис. 3). В сосудах мышечного типа отмечается выраженный гиперэластоз внутренней эластической мембраны, очаговый фиброэластоз и эластоли-зис с участками субституции структуры сосудистой стенки. Реакция с Конго-Рот отрицательна.
Электронная микроскопия. В исследованном материале клубочек с выраженной гиперклеточностью, доль-чатостью. Базальные мембраны капилляров неравномерной толщины. Определяется много локусов удвоения базальной мембраны за счет интерпозиции мезангиаль-ных клеток и субэндотелиальные депозиты средних размеров в небольшом количестве (рис. 4, 5). Подоциты ва-куолизированы, ножковые отростки преимущественно деформированы и утрачены. Часть клеток в состоянии деструкции. Просветы капилляров резко сужены.
При иммунофлюоресценции обнаружены отложения +++ ^М++ по базальным мембранам клубочков и сегментарно в мезангии. В просвете канальцев отмечается отложение всех типов иммуноглобулинов, также, как и в стенках артерий. Отложения фибриногена +++ локализовались в просвете микрососудов тубулоинтерстици-ального компонента почечной паренхимы.
Общее заключение: обнаруженные патоморфологи-чесеие признаки позволяют констатировать наличие у больного мембранозно-пролиферативного гломеруло-нефрита, по-видимому криоглобулинемической природы, т.е. криоглобулинемического гломерулонефрита. ТИП II.
На основании полученных данных больному был поставлен диагноз: Хронический вирусный гепатит С (ИСУ-АЪ (+)). Вторичный криоглобулинемический вас-кулит с поражением кожи, суставов, почек. Мембраноз-но-пролиферативный гломурулонефрит активнотеку-щий. Нефротический синдром. ХБП 4-й стадии. ХПН 1-й стадии. Азотемия Анемия. Вторичная артериальная ги-пертензия.
Получал терапию: противовирусную - интерферон, рибавирин. Ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блока-торы Са каналов, диуретики, препараты железа, эритро-поэтин с положительным эффектом.
Связь между мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом, близким к МПГН 1 типа, и НСУ инфекцией впервые показана в 1993 году [4]. Частота выявления НСУ антител и/или циркулирующей РНК составила у больных гломерулонеф-ритом15%, в то время как в общей популяции 1,03%. Рост числа наблюдений показал, что вирус гепатита С вызывает многочисленные внепеченоч-ные повреждения, обусловленные индукцией иммунных комплексов или развитием аутоиммунного процесса. Установлен факт репликации НСУ вне печени в следующих клетках: мононуклеарные клетки периферической крови, костного мозга, лимфоузлы селезенки. Это позволило доказать, что ге-патоциты - не единственное место размножения вируса, и стал понятен патогенез полиорганности патологического процесса [1, 5]. Значимым внепе-ченочным проявлением НСУ считается эссенци-альная смешанная криоглобулинемия.
Криоглобулины - это белки плазмы, которые обратимо преципитируют при низких температурах [6]. Выделяют три основных типа криоглобу-линов - I, II и III. I тип представлен моноклональ-ными иммуноглобулинами (обычно ^в каппа или ^М каппа). С этим типом обычно связывают плаз-маклеточные дискразии, в том числе множественную миелому.
Ко II типу относят смешанные криоглобулины (СКГ), и они наиболее часто сопровождаются поражением почек. Они состоят из поликлонального ^в и вторичного моноклонального ^М, с каппа легкой цепью, имеющего свойства ревматоидного фактора [6]. Эти иммуноглобулины выявляются при инфекциях, заболеваниях соединительной ткани и лимфомах. По данным литературы, СКГ II типа с моноклональным компонентом - ^Мк-ревматоид-ным фактором (РФ) рассматривают как частый и специфический маркер хронического ПСУ.
III тип представлен смешанными криоглобули-нами, содержащими поликлональные компоненты IgG - IgM и анти IgG - IgG. Это самый редкий тип, который выявляется при коллагеннозах и хронических инфекциях.
Почти все криоглобулины, вызывающие поражения почек, относятся к смешанному (II) типу. В 70% случаев установлена связь с В - клеточными лимфопролиферативными заболеваниями или инфекциями, в частности, с гепатитом В и С. Перси-стенция вируса гепатита С - главное условие проявления его лимфотропного действия. Предполагают, что вирус в комплексе с сывороточными липопротеинами (или в сочетании с другими факторами, например, вирусом Эпштейна-Барр) вызывает независимую от Т-лимфоцитов антигенную стимуляцию особой субпопуляции В - клеток СДБ (или В1) в печени и костном мозге с выработкой этими клетками поликлонального IgM РФ или мо-ноклонального ^Мк РФ, которые при определенных условиях соединяются в циркуляции или in situ с анти-HCV IgG, образуя смешанные криоглобулины соответственно III и II типа [2]. Возможно, что существует и генетическая предрасположенность к продукции криоглобулинов и моноклональ-ного РФ у лиц с полиморфизмом 51pl Vh гена иммуноглобулинов. Кроме того, повреждению почек может способствовать дисбаланс между гуморальным и клеточным иммунитетом из-за снижения продукции цитокинов типа ThI и увеличении образования интерлейкина 10 [2, 3]. Поскольку моноклональный компонент СКГ II типа (IgMk РФ) имеет в антигенсвязывающей части WA-кросс-идиотип, он способен перекрестно связываться с тканевыми структурами почки, в частности с фиб-ронектином мезангиального матрикса, что объясняет высокую частоту развития МПГН при СКГ II типа (в три раза по сравнению с СКГ II типа). К развитию МПГН приводит формирование in situ (в субэндотелиальном пространстве и мезангии клубочков почек) иммунных комплексов, состоящих из IgM РФ, IgG В (анти-HCV) и антигенов HCV. Имеются сведения о нахождении структурных белков вируса в иммунных депозитах в клубочке и интерстиции, в то время как у больных идиопа-тической формой МПГН белки вируса в почках не обнаруживались [7]. Отложение преципитатов кри-оглобулинов, которые, как теперь стало ясно, содержат и HCV, в сосудах малого и среднего калибра может сопровождаться потреблением комплемента и развитием иммунокомплексного васкулита, что клинически проявляется у больных в виде следующих синдромов - кожной пурпуры, триады Мельтцера (слабость, пурпура, артралгии),
артериальной гипертензии, периферической нейро-патии, синдромов Рейно, Шегрена, болями в области живота, а также развитием гломерулонефрита [3, 4]. Гипокомплементемия с уменьшением СП 50, С3 и С4 фракций встречается в 50-90% случаев при СКГ.
Вовлечение почек встречается у 20-60% больных, у четверти проявляется нефротическим синдромом, у другой четверти острым нефритом или почечной недостаточностью. У остальных выяв-лется протеинурия или гематурия различной степени выраженности.
Криоглобулинемический гломерулонефрит (КГГН) характеризуется волнообразным течением, с ремиссиями, что позволяет некоторым исследователям считать течение КГГН более мягким, чем идиопатического [2].
Последовательность клеточных реакций, при криоглобулинемическом ХГН документируется при анализе материала прижизненной биопсии почек [6]. Криопреципитаты активируют комплемент и действуют как иммунные комплексы, приводя к инфильтрации клубочков лейкоцитами. Лейкоциты, преимущественно моноциты, активируются и часто содержат криоглобулины во вторичных лизосо-мах. Вследствие освобождения из лейкоцитов содержимого лизосом и радикалов кислорода возникает повреждение клеток гломерулы. При этом светооптически клубочки обнаруживают признаки МПГН с четко выраженной лобулярностью и гиперклеточностью мезангия. Просветы капилляров часто закрыты из-за выраженной инфильтрации лейкоцитами, особенно моноцитами, которых при криоглобулинемии в клубочках больше, чем при любых других гломерулопатиях [8]. В просветах капилляров встречаются тромбы, они фуксино-фильны и РАБ-положительны и представляют собой отложения криоглобулинов. Стенки капилляров удвоены. Иногда в отдельных клубочках встречаются полулуния. В подоцитах определяются капли реабсорбированного белка. В трети случаев кри-оглобулины откладываются в артериях и артерио-лах, вызывая васкулит. При тромбозе просветов и некрозе сосудов в их стенках могут быть моноциты и нейтрофилы. Бывает некроз канальцев разной степени выраженности, отек интерстиция с мононуклеарным воспалительным инфильтратом. Иммунофлуоресцентное исследование отражает состав криопреципитатов в плазме. Например при I типе они состоят из единственного компонента -^в каппа. При иммунофлюоресцентной микроскопии II типа наблюдается окрашивание петель клу-бочковых капилляров и тромбов из белков плазмы в их просветах на ^в и ^М, что часто может со-
провождаться отложением С3, С^ и легких цепей. Отложения в петлях капилляров гранулярные, преимущественно по периферии. Аналогичное окрашивание стенок артерий и артериол может выявляться при отложении в них криоглобулинов.
Практически большинство вышеперечисленных морфологических признаков выявлялось и в нашем случае, однако особенностью случая можно считать отсутствие отложений фракции С3 комплемента вместе с обнаруженными иммуноглобулинами и отсутствие в структурах почечной ткани явных признаков васкулита.
При электронной микроскопии криоглобулины выглядят как электронно-плотный материал с искривленной цилиндрической или кольцевой субструктурой размером от 2,5 до 3 нм в диаметре, расположенный субэндотелиально, в тромбах и пораженных сосудах. Подобный материал реже встречается в мезангиальных областях, прилежащих к просветам капилляров, его также можно увидеть во вторичных лизосомах моноцитов, поглотивших криоглобулины. Нахождение при электронной микроскопии типичных цилиндрических структур, главным образом субэндотелиально, практически патогномонично для криоглобулинов [6]. Кроме того, может быть найдена миграция мезангиальных клеток и интерпозиция их в стенки капилляров, а также интерпозиция цитоплазмы и ядер моноцитов в стенку капилляра субэндотели-альным отложением материала вещества базаль-ной мембраны и образованием двойного контура петель капилляров. Слияние ножковых отростков подоцитов и капли реабсорбированного белка в цитоплазме также отмечаются при ультраструктурном анализе.
В нашем случае отличительной ультраструктурной особенностью было обнаружение незначительного количества электронноплотных депозитов в структурах исследованных клубочков, в которых типичные для криоглобулинемии фибриллярные структуры не были достоверно структурированы. Вполне возможно, что этот нозморфоз мог быть связан с индивидуальными особенностями течения заболевания или неспецифическим эффектом проводимой больному интенсивной терапии.
Обилие внутрикапиллярных тромбов, имеющих вид фибриллярных или кристаллоидных структур при электронной микроскопии, гиперклеточность клубочков из-за инфильтрации главным образом моноцитами, васкулит артерий мелкого и среднего калибра - это основные дифференциально-диагностические признаки, отличающие криоглобулине-мический МПГН от идиопатического. В то же время МПГН, который регистрируется при гепатите
С, но не связан с криоглобулинемией, не имеет морфологических отличий от идиопатического МПГН.
Следует отметить, что для гепатита С характерно бессимптомное или малосимптомное течение, в связи с чем у значительной части пациентов заболевание может быть установлено только после вирусологического обследования или гепатоби-опсии [1]. Эта особенность течения инфекции должна приниматься во внимание и при обследовании больного с клиническими проявлениями поражения почек, тем более предположительно связанных с криоглобулинемией. В связи с этим, является очевидной необходимость комплексного обследования таких больных, включающее в себя, помимо общепринятых, и иммуно-ферментный анализ, ПЦР, морфологическое исследование ткани почки, что позволяет поставить точный диагноз и дает основания для проведения этиотропной и патогенетической терапии.
Особенностью данного случая, на наш взгляд, является полное комплексное обследование больного, направленное на выявление не только этиологии, но и патогенеза развития заболевания у данного пациента , что явилось основанием для дальнейшего патогенетического лечения и относительно благоприятного прогноза. Однако обращает на себя внимание несколько запоздалое вирусологическое обследование пациента на догоспитальном этапе.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Радченко ВГ, Аниконова ЛИ, Колмакова ЕВ. и др. Гло-мерулонефрит у больных с вирусным гепатитом С. Нефрология 1999; 3(4): 17-22
2. Козловская ЛВ, Тэгаи СВ, Малышко ЕЮ и др. Поражение почек, ассоциированное с вирусами гепатитов В и С. Consilium-Medicum 2002; 4(7):
3. Agvello V. The etiology and pathophysiology of mixed cryoglobulinemia secondary to hepatic C virus infection. Springer Semin Immunopathology 1997; 19:111-129
4. Johnson RJ, Gretch DR, Couser WG et al. Hepatitis C virus-associated glomerulonephritis. Effect alfa-interferon therapy. Kidney Int 1994; 146: 1700-1704
5. Donada C, Crucitti A, Donadon V et al. Systemic manifestation and liver desease in patients with chronic hepatitis C and type II or III mixed cryoglobulinaemia. J Viral Hepat 1998; 5(3):179-185
6. Коэн А, Наст С. Иммуноопосредованные гломеруло-патии. Воспалительные, метаболические и другие заболевания почек. Токсические поражения почек. Нефрология 1998; 2(3): 117-141
7. Sansonno D, Gesualdo L, Manno C et al. Hepatitis C virus-related proteins in kidney tissue from hepatitis virus-infected patients with cryoglobulinemic membranoproliferative glomerulonephritis. Hepatology 1997; 26(6): 113-115
8. Rastaldi MP, Ferrario F, Crippa A et al. Glomerular monocyte-macrophage features in ANCA-positive renal vasculitis and cryoglobulinemic nephritis. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 2036-2043
Поступила в редакцию 17.10.2007 г.
Принята в печать 12.11.2007 г.
