CC BY
8
12. Лаврик А.С., Гнатюк Н.Г. Дуоденогастраль-ный рефлюкс у больных 1 типом язвы желудка // Актуальные вопросы внутренней медицины, медицинской этики и образования. - К.,1994. - С.173-174.
13. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической терапии. - М: 1993.
14. Магнитотерапия в лечении дуоденогастраль-ного рефлюкса у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперсной кишки / Мидленко В.И., Бело-ногов Н.И., Миронов М.А., Абакаров М.М. // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры. -1995. -№6. - С.30-31.
15. Медведев О.Л., Мехтиханов З.С., Астапова О.М. Виявлення дуоденогастрального рефлюкса при виразковш хворобi шлунка та дванадцятипало! кишки // XVII з'!зд хiрургiв Укра!ни: Тези доп. -Львiв, 1994. - С.241-243.
16. Нiколаeва О.В. Функцюнальный стан вегетативно! нервово! системи при рiзних ступенях дуо-деногастрального рефлюксу в дiтей з хротчними за-хворюваннями шлунково-кишкового тракту // Одес. мед. журн. - 2002. - №1. - С.67-69.
17. Острогляд А.В. Особливостi лiкування ви-разково! хвороби дванадцятипало! кишки, ускладне-но! дуоденогастральним рефлюксом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- 1вано-Франшвськ, 2002. - 20с.
18. Рысс Е.С. Современные представления о хроническом гастрите: (определение, механизмы развития, классификация, клиническая картина, лечение) // Терапевт. арх. - 1999. - №2. - С.7-13.
19. Салова Л.М., Воробьев Л.П., Шестаков В.А. Дуоденогастральный рефлюкс у больных с алиментарным ожирением // Врачеб. дело. - 1997. - №2. -С.44-45.
20. Ткаченко Е.И., Голофеевский В.Ю., Саб-
лин О.А. Клинические и функционально-морфологические особенности хронического рефлюкс-гастрита // Рос. гастроэнтерол. журн. - 1999. - №1. - С.9-17.
21. Тутченко Н.И., Семенютин И.П., Кури-лец И.П. Комплексное лечение больных с дуодено-гастральным рефлюксом // Врачеб. дело. - 1986. -№11. - С.61-64.
22. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. - Пермь: 1992.
23. Эффективность координакса в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с дуодено-гастральным рефлюксом / Осадчук М.А., Чиж А.Г., Липатова Т.Е., Кветной И.М. и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1991. - №1. - С.42-45.
24. Bile reflux and interstinal metaplasia in gastric mucosa / Sobala G.M., O'Connor H.J., Dewar E.P. et al. // J. Clin. Pathol. - 1993. -Vol.46. - P.235-240.
25. Bile reflux gastritis and Barret's esophagus: Further evidense of a role for duodenogastroesophageal reflux / Dixon M., Neville P., Mapstone N. et al. // Gut. -2001. - Vol.49. - P.359-363.
26. Dent J. Review article: is Helicobacter pylori relevant in the management of reflux desease? // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. - Vol.15. - P.16-21.
27. Duodenogastrics reflux an update / Girelle C.M., Cuvello P., Limido E. et al. // Amer. Gastroenterol. -1996. - Vol.91. - P.648-653.
28. Ronnil Pass, Brian Fennerty, Nimish Vakil. No-nerosive reflux disease - current conceps and dilemmas // Amer. J. Gastroenterol. - 2001. -Vol.96, № 2. - P.303-314.
29. Ventura P. A double-blind controlled trial of the efficacy and disturbances associated with gallstones or other hepatic disorders // Clin. Drag Invest. - 1996. -Vol.11. - P.77-83.
УДК 616.334-002-005.1:616.155.1-007.1-089
С.О. Мунтян, В.В. Васильченко
РЕАГУВАННЯ ЕРИТРОПОЕЗУ НА КРОВОВТРАТУ ЗАВДЯКИ ПРОДУКЦ11 ЕРИТРОПОЕТИНУ ПРИ ВИРАЗКОВИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ КРОВОТЕЧАХ ПРИ IX ЗУПИНЦ1 КОНСЕРВАТИВНИМ ТА ОПЕРАТИВНИМ ШЛЯХОМ
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра хiрургiчних хвороб
(зав. - д.мед.н., проф. С.О.Мунтян)
Ключовi слова: еритропоез, еритропоетин, виразковi гастродуоденальш кровотечi, крововтрата, пiслягеморагiчний перюд
Key words: erythropoiesis, erythropoietin, gastroduodenal ulcer bleedings, posthemorrhagic period, blood loss
Резюме. Определялось содержание эритропоэтина в ближайший постгеморрагический период у 72 больных с кровоточащими гастродуо-денальными язвами с различной по объему кровопотерей при остановке кровотечения консервативным и оперативным путем. Установлено, что у большой группы больных с кровопотерей тяжелой и среднетя-желой степени содержание эритропоэтина не увеличивается или увеличивается неадекватно объему кровопотери, т.е. возникает угнетение эритропоэтической функции. В большинстве случаев это касается пациентов с рецидивом язвенного гастродуоденального кровотечения.
05/ Том X / 3
19
Предложено выделять четыре типа реагирования эритропоэза на кро-вопотерю благодаря определению содержания эритропоэтина в сыворотке крови больного: «немой», или ареактивный (содержание ЭПО до 30мЕд/мл), гипореактивный (30-50 мЕд/мл ), реактивный (50-100 мЕд/мл) и гиперреактивный (свыше 100 мЕд/мл ).
Summary. Erythropoietin level (EL) in the immediate posthemorrhagic period of 72 patients with bleeding gastrodudenal ulcers of different by volume blood loss in bleeding stopping using conservative and surgical methods was investigated. It was determined, that in a big group of patients with a severe and moderate-severe blood loss, EL does not rise or rise inadequately to blood loss volume, i.e. erythropoietic function is depressed. In the majority of cases it concerns the patients with gastroduodenal ulcer bleeding relapses. It is offered to define 4 types of EL reaction to blood loss due to erythropoietin content evaluation in a patient's blood serum: "silent" or non-reactive (erythropoietin content up to 30 m Units/l), hyporeactive (30-50 m Units/l), reactive (50-100 m Units/l) and hyperreactive (more than 100 m Units/l).
Незважаючи на досягнення сучасно! невщ-кладно! х1рурги, ендоскотчних методiв дiагно-стики та лшування, анестезюлоги, реашматологи i поширення арсеналу медикаментозно! про-тивиразково! терапи, виразковi гастродуоденаль-ш кровотечi залишаються одшею з найбшьш складних проблем, яю потребують пильно! уваги абдомшальних хiругiв. За даними лтератури, вони становлять половину ушх гастродуоде-нальних кровотеч i супроводжуються високою загальною (до 14%) та шсляоперацшною ле-тальнiстю - вiд 6 до 35 % [15].
В останш 10-15 роюв переглянуто шдходи до вiдновлення крововтрати i до характеру компонентно! терапи препаратами кров^ яю застосо-вуються при крововтрат [4,6,10]. Спричинено це цшим рядом факторiв, серед яких основними е повiдомлення про все частше виникнення не-сприятливих результатiв, пов'язаних iз перели-ванням препаратiв донорсько! кровi [2,10].
Основний трансфузiйний ризик пов'язаний iз виникненням вiрусного гепатиту, який бшьш нiж у половини хворих мае субклiнiчнi прояви, але стимулюе розвиток тяжкого хронiчного уражен-ня печiнки у виглядi хрошчного активного або персистуючого гепатиту [4, 9,14]. Реальною стае можливють В1Л-шфшування реципiента через донорську кров у зв'язку з особливостями пере-бпу цiе! хвороби та складнощами !! лабораторного виявлення [1,8].
Важливим фактором, який насторожуе при переливанш кровi, е порiвняно рiдкi, але дуже тяжю гемотрансфузiйнi ускладнення, що мають, як правило, неспрятливий результат, а також реакцi! на переливання препара^в донорсько! кровi, якi розвиваються частше, особливо при проведеннi повторних гемотрансфузш, коли у пацiентiв уже е у кровi антитiла до плазмових антигешв.Так, за даними ряду авторiв, у 10-15%
випадкiв трансфузи алогенно! кровi розвиваються реакци алергiчного типу, наслiдок яких важко передбачити, а !х терапiя потребуе знач-них медичних та матерiальних ресурсiв [4,11].
Вiдомо, що еритро!дне диференцiювання на останнiх стадiях значною мiрою регулюеться еритропоетином (ЕПО). ЕПО виробляеться у пе-ритубулярних клггинах нирок, макрофагах печiн-ки (тшьки 10-15% загально! продукцi!) у вщпо-вiдь на гiпоксiю, стимулуе пролiферацiю та ди-ференцiювання еритро!дних кттин-попередниюв [3,5,7,12]. 1з приблизно 18 подшень, якi вини-кають у процеш перетворення стовбурово! клiти-ни у зрший еритроцит, ЕПО суттево стимулюе заключш 8-10 подiлень. Транскрипцiя гена ЕПО у ниркових перитубулярних ендотелiальних клi-тинах i гепатоцитах регулюеться киснечут-ливими факторами транскрипцi!, яю посилюють експресiю гена при скорочуванш доставки кисню [13]. Таким чином, метою дослщження стало вивчення еритропоезу у шслягеморапчному пе-рiодi для визначення груп хворих з його при-гшченням при рiзних ступенях крововтрати у хворих на виразковi гастродуоденальш кровотечi при !х зупинщ консервативним та оперативним шляхом.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Визначався вмiст ЕПО у сироватщ кровi у 72 хворих на виразковi гастродуоденальнi крово-течi. Серед дослiджуваного контiнгенту чолов> кiв було 57 (середнiй вш 47,46 ± 16,23 року), жшок - 15 (середнiй вiк 51,07 ± 13,59 року). У 54 (75,0%) випадках виразка локалiзувалась у 12-палiй кишцi, у 18(25,0%) - у шлунку. У 42 (58,33%) випадках змогли обмежитися консер-вативними засобами лiкування, у 30 (41,67%) виконувалися оперативнi втручання за життеви-ми показаннями з приводу активно! профузно! (7
хворих) та рецидивно! (23 хворих) Kp0B0Te4i з гастродуоденально! виразки. Дослiдження вмюту ЕПО виконували методом iмуноферментного аналiзу тест-системами фiрми „BIOMERICA, INC" (виробництво США). Користувались класи-фiкацieю ступеня крововтрати за А.А.Шалiмо-вим та В.Ф.Саенко (1972) з видiленням легкого (до 20% ОЦК), середньо-тяжкого (20-30% ОЦК) та тяжкого (понад 30% ОЦК) ступеня. Стушнь крововтрати визначали за дефщитом ОЦК. Для цього використовували формулу Мура:
V=Pq((Ht1-Ht2)/Ht1), де
V - обсяг крововтрати у мтттрах, P - вага хворого у кшограмах, q - емшричие число, яке вщображае кшьккть кров1 у кшогра]ш ваги (70 мл для чоловтв i 65 мл для жшок), Ht1 - гематокрит у иор]ш (45 - для чоловтв, 42 - для жшок), Ht2 - гематокрит хворого через 12-24 години вщ початку кровотечь
Для визначення вмюту ЕПО в сироватщ кровi забiр кровi проводився на 3 - 5-у добу тсля зупинки кровотечi консервативним або опера-тивним шляхом. Хворi були подшеш на 4 групи за вмютом ЕПО у сироватцi кровi. У першу групу ввiйшли 27 пащотпв iз вмiстом ЕПО до 30 мОд/мл . Другу склали 17 пащенпв iз вмiстом ЕПО у межах 30,01 - 50 мОд/мл , третю - 18 хворих iз вмютом ЕПО у межах 50,01 - 100 мОд/мл. До четверто! групи увшшли 10 хворих iз надвисоким рiвнем ЕПО у сироватщ кровi (понад 100 мОд/мл ).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
У 27 хворих першо! групи вмют ЕПО коливався в межах 3,64 - 29,34 (18,03±7,39) мОд/мл . До реч^ нормальнi показники стано-влять 5,6—28,9 мОД/мл у чоловiкiв та 8,0— 30,0 мОД/мл у жiнок. Але тшьки 7 (25,93%) хворих поступили у ктшку з легким ступенем крововтрати. 5 (18,52%) хворих були з крововтратою середнього ступеня тяжкост ( в одному випадку виник рецидив кровотеч^. 15 (55,55%) хворих знаходились у стацiонарi з крововтрвтою тяжкого ступеня, з яких 8 було прооперовано з приводу рецидивно! кровотечi i 3 - з приводу активно! профузно! кровотечi при неспромож-ностi ïï зупинки консервативними методами.
У 17 хворих другоï групи вмют ЕПО коливався в межах 30,04 - 47,58 (37,02±5,01) мОд/мл . 5 (29,4%) хворих поступили з крововтратою легкого ступеня, 2 (11,7%) - середньотяжкого. У бшьшосп хворих - 10 (58,8%), з яких 7 було прооперовано з приводу рецидива кровотечi з гастродуоденальноï виразки, крововтрата була тяжкого ступеня.
У 18 хворих третьоï групи вмют ЕПО коли-
вався в межах 50,05 - 96,96 (71,56±13,68) мОд/мл . 1 (5,6%) хворий був госпiталiзований з легким ступенем крововтрати. У 7 (38,9%) випадках бу-ла крововтрата середнього ступеня тяжкосп, з яких у 3 були виконаш операци з приводу рецидивно!' кровотеч^ а у 2 - з приводу активноï профузноï. У 10 (55,6%) випадках була зарее-стрована крововтрата тяжкого ступеня, з яких у 4 кровотеча зупинялась оперативним шляхом (3 -рецидивна, 1 - активна профузна кровотеча).
Вмют ЕПО у сироватщ кровi був надвисоким у 10 хворих четвертоï групи i коливався в межах 105,46 - 260,73 (163,78±46,66) мОд/мл . 2 (20,0%) надшшли у стащонар iз середньотяжкою крововтратою, 8 (80,0%) - з тяжкою (1 - операщя з приводу рецидивной 1 - активноï профузноï кро-вотеч^.
Одержат результата вивчення вмюту ЕПО у сироватщ кровi у хворих на кровоточивi гастро-дуоденальш виразки показанi у таблищ.
1з представлених даних можна побачити, що е велика група хворих (32 пащенти - 43,2%) з крововтратою тяжкого та середньотяжкого ступеня, у яких вмют ЕПО не тдвищуеться або тд-вищуеться неадекватно обсягу крововтрати. Можна зробити висновок, що оргашзм людини реагуе на крововтрату iндивiдуально. В одних випадках виникае стимулящя, в деяких навт рiзка стимуляцiя еритропоезу. В шших, навпаки, виникае пригшчення еритропоетичноï функцiï, i таким хворим показане введення ЕПО в тсля-геморапчному перiодi для ïï стимуляцп. У бшь-шостi випадкiв це стосуеться рецидивних гастро-дуоденальних кровотеч. Це можна зв'язати з повторною крововтратою в умовах пюлягемора-гiчноï анемп та додатково з операцшною травмою. З метою виявлення цих порушень можна рекомендувати обстеження на вмют ЕПО в сироватщ кровi у хворих, яю надшшли у стащонар з крововтратою тяжкого та середньотяж-кого ступеня, а також у хворих, у яких виник рецидив кровотечi з гастродуоденальноï виразки, з приводу якого вони були проопероваш.
Також ми видшяемо чотири типи реагування еритропоезу на крововтрату завдяки визначенню вмюту ЕПО в сироватщ кровк
перший тип - „шмий", або ареактивний (вмют ЕПО до 30 мОД/мл - у межах нормальних показниюв здоровоï людини чи нижче);
другий тип - гшореактивний (вмют ЕПО у межах 30,01 -50 мОд/мл );
третш тип - реактивний (вмют ЕПО у межах 50,01 -100 мОд/мл );
четвертий тип - гшерреактивний (вмют ЕПО бшьше 100 мОд/мл ).
05/ Том X / 3
21
Р1вень еритропоетину у сироватщ кров1 хворих на виразков1 гастродуоденальш кровотеч1 в залежност1 в1д обсягу крововтрати
Ступшь крововтрати Вм1ст еритропоетину (мОд/мл )
до 30 мОд/мл 30,01-50 мОд/мл 50,01-100 мОд/мл понад 100 мОд/мл Усього
(18,03±7,39) N=27 (37,02±5,01) N=17 (71,56±13,68) N=18 (105,46±46,66) N=10
Легкий 7 5 1 - 13
Середньотяжкий 5 2 7 2 16
Рецидивна кровотеча 1 - 3 -
Профузна кровотеча - - 2 -
Тяжкий 15 10 10 8 43
Рецидивна кровотеча 8 7 3 1
Профузна кровотеча 3 - 1 1
П1ДСУМОК
Хворим на B^a3KOBi гастродуоденальнi кро-BOTe4i з крововтратою понад 20% ОЦК n0Tpi6H0 проводити обстеження на вмют еритропоетину у сироватщ кровi, та при визначенш першого або
другого типу реагування еритропоезу на кро-вовтрату цим хворим повинш призначатись засо-би для стимуляци еритропоетично! функцп орга-нiзму.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Бескровная хирургия на пороге XXI века: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - М.: 2000.123 с.
2. Виньон Д. Риск, связанный с переливанием крови // Анестезиология и реаниматология. - 1999.-Приложение.- С.28-42.
3. Владимирская Е.Б., Румянцев А.Г. Роль ростовых факторов в регуляции кроветворения // Гематология и трансфузиология. - 2000.- Т.45, №6.- С.4-8.
4. Воробьев А.И. Острая кровопотеря и переливание крови // Анестезиология и реаниматология.-1999.- Приложение.- С.18-26.
5. Зак К.П., Бутенко А.К., Анучин А.Н. Биологические и лечебные свойства эритропоэтина // Лжарсь-ка справа.- 2002.- №8.- С.113-120.
6. Колосков А.В. Современное представление о показаниях для трансфузии эритроцитарных компонентов крови // Гематология и трансфузиология.-2004.- Т.49, №6.- С.38-42.
7. Павлов А.Д. Эритропоэтин: достижения и перспективы // Гематология и трансфузиология.- 1997.-Т.42, №1.- С.25-29.
8. Полшчук 1.С., Полiнчук 1.М. Проблеми гемо-трансфузюлогп з позицiй доказово! медицини // Кль нiч. хiрургiя. - 2004.- №8.- С.33-36.
9. Потьомк1на Г.О. Скриншг донорсько! кровi на
наявшсть трансфузшних шфекцш // Всеукр. сим-поз1ум з мгжнар. участю „Безкровна х1рург1я - су-часна концепция гемотрансфузшно! терапй'".- Льв1в, 2000.- С.88-89.
10. Роса У. Етичш та правов1 питання донорства кров1 та трансфузшно! медицини // Всеукр. симпоз1ум з м1жнар. участю „Безкровна х1рурпя - сучасна кон-цепщя гемотрансфузшно! тераш!".- Льв1в, 2000.-С.42-57.
11. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. - М.: Гзотар Медицина, 1997. - 576 с.
12. Фишер Дж. Эритропоэтин: механизмы гипок-сической регуляции // Гематология и трансфузиоло-гия.- 1997.- Т.42, №1.- С.19-22.
13. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови / Пер. с англ.- М.; СПб.: Изд-во БИНОМ, Невский Диалект, 2000.- 448 с.
14. Blumberg N. Allogenic transfusion and infections // Economic and Clinical Implifications: Seminars in Hematology.- 1997.- Vol. 34, Suppl. 12.- P.33-40
15. Surgical treatment of severe ulcerouse hemorrhages: predictive factors of operative mortality / Dousset B., Suc B., Boudet M., Cherqui D. et al. // Gastroenterol. Clin. Biol.- 1995.- Vol. 19, N3.- P.259 - 265.
