CC BY
15
ВИСНОВКИ
1. Рання цшеспрямована гемодинамiчна тд-тримка i3 застосуванням перфторану i реамбе-рину сприяе усуненню мiкроциркуляторних по-рушень i мiтохондрiальноl дисфункцп.
2. Модуляцiя мшроциркуляторно-м^охондр> ально! дисфункцп у хворих i3 тяжким сепсисом i септичним шоком знижуе частоту розвитку ор-ганних порушень i покращуе прогноз захво-рювання.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Ключевые рекомендации по лечению тяжёлого сепсиса и септического шока с вариантами клини-ко-статистической модели PIRO: Практическое руководство / Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф. и др. -Днепропетровск: 2004.-58с.
2. Перфторан в комплексе интенсивной терапии сепсиса: Метод. рекомендации / Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Коломоец А.В. - Днепропетровск: 2002.-40с.
3. Реамберин в комплексе интенсивной терапии полиорганной дисфункции-недостаточности: Метод. рекомендации / Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф., Коломоец А.В., Мосенцев Н.Н. - Днепропетровск: 2004.-36с.
4. Creery D., Fraser D.D. Tissue dysoxia in sepsis: Getting to know the mitochondrion // Critical Care Med.-2002.-Vol.30, N.2 - P.483-484.
5. Dellinger R.P., Vincent J-L. The Surviving Sepsis Campaign sepsis change bundles and clinical practice // Critical Care.-2005.-Vol.9. N.11. - S.653-654.
6. Early Goal-directed Therapy, corticosteroid, and Recombinant Human Activated Protein C for the Treat-
ment of Severe Sepsis and Septic Shock in the Emergency Department / Nquyen H.B., Corbett S.W., Menes K. et al. // Acad. Emergency Med. - 2006. - Vol.13, N 1. - P.109-113.
7. Ince C. The microcirculation is the motor of sepsis // Critical Care.-2005.-Vol.9, N 4. - S. 13-19.
8. Shapiro N.J., Howell M., Talmor D. Blueprint for a sepsis protocol // Acad. Emergency Med. - 2005.-Vol.12. - P.352-359.
9. Shulman R., Greene R., Glynne P. Univariafe and multivariate analysis of factors affecting tight gly-caemic control // Critical Care.-2006. - Vol.10, Suppl.1. -P.244.
10. Sponk P.E., Zandstra D.F., Ince C. Bench-to-bedside review: sepsis is a disease of the microcirculation // Critical Care.-2004.-Vol.8.- P.462-468.
11. Trzeciak S., Rivers E.P. Clinical manifestations of disordered microcirculatory perfusion in severe sepsis // Critical Care.-2005.- Vol.9, N.4. - S.20-26.
12. Vincent J-L., De Backer D. Microvascular dysfunction as a cause of organ dysfunction in severe sepsis // Critical Care.-2005. - Vol.9, N 4. - S.9-12.
♦
УДК 616.334 - 002 - 005.1:616.41 - 08
С. О. Мунтян *, В.В. Васильченко*, А.М. Власенко**
ЗМ1НИ ЕРИТРОЦИТАРНИХ 1НДЕКС1В У ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВ1 ГАСТРОДУОДЕНАЛЬН1 КРОВОТЕЧ1 В ПОСТГЕМОРАГ1ЧНОМУ ПЕР1ОД1
Дтпропетровська державнамедична академiя*
кафедра хiрургiчних хвороб
(зав. - д. мед. н., проф. С. О.Мунтян)
Клiнiчне об'еднання швидко'1 медично'1 допомоги
м.Днтропетровськ **
Ключовi слова:
гастродуоденальна система, виразка, кровотеча, кровотворна система, л1кування Key words: gastroduodenal ulcer, hemorrhage, blood loss, blood-forming system, treatment
Резюме. Определены в постгеморрагическом периоде эритроцитарные индексы у 94 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с кровопотерей различной степени тяжести. Выявлено, что независимо от степени кровопотери средний объём эритроцита (МСУ) в постгеморрагическом периоде остается в пределах нормальных показателей и анемия может быть расценена как нормоцитарная. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) у больных со среднетяжелой и тяжелой кровопотерей приближается к нижней границе нормы и ниже, чем у больных с кровопотерей легкой степени,
что свидетельствует о гипохромной анемии. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) у больных этой же группы ниже показателей здорового человека, что свидетельствует о нарушении гемоглобинобразующей функции. Для более эффективного использования в составе гемостимулирующей терапии рекомбинантного эри-тропоетина в комплекс медикаментозных средств должны включаться препараты железа.
Summary. In posthemorrhage period in 94 patients with ulcerous gastrodudenal blood losses of different severity erythrocyte indices were defined. It was revealed that regardless of blood loss stage, median volume of erythrocyte (MVE) in posthemorrhagic period is within the normal findings and anemia may be considered as normocytic one. Median content of hemoglobin (MCH) in erythrocyte in patients with moderately severe and severe blood loss approaches low line of the norm and lower, than in the patients with mild blood loss, this testifies to hypochromic anemia. Median concentration of hemoglobin in erythrocyte in the patients of this group is lower than in healthy person, this testifies to disorder of hemoglobin-forming function. For a more effective use of recombinant erythropoietin, ferrum-containing agents must be included in a complex of drug therapy,.
Переливання донорсько! кровi та И компонента може супроводжуватись перенесенням вiрусних (СН1Д, гепатити, цитомегаловiрус та ш.), бактерiальних та паразитарних шфекцш. Важливими факторами, яю насторожують при переливанш донорсько! кров^ е гемотрансфузш-ш ускладнення, що мають, як правило, нес-приятливий результат, а також реакци на переливання компонента алогенно! кровi, якi розви-ваються бiльш часто, особливо при проведенш повторних гемотрансфузiй, коли у пащента вже е у кровi антитiла до плазмових антигенiв. Усе вищенаведене зумовлюе пошук альтернативних переливанню алогенно! кровi методiв лшування постгеморагiчно!' анемi!' у хiрургiчних хворих, зокрема у пащента iз виразковими гастродуо-денальними кровотечами. Одним iз таких нап-рямкiв е стимулящя еритропоезу рекомбшант-ним еритропоетином (рЕПО), який е аналогом ендогенного ЕПО [1,3].
При застосуванш рЕПО у хiрургiчних хворих причиною незадовiльних результата може бути i дефiцит залiза, який проявляеться зниженням його кшькосп у сироватцi кровi. Зниження сиро-ваткового залiза пiд час терапи рЕПО свiдчить про мобiлiзацiю його запашв внаслiдок збшьшен-ня еритропоезу i вважаеться чутливим шдика-тором ди рЕПО [2,4,5,6].
У визначеннi характеру анемi! та стану гемо-глобiнтвiрно! функцi! долiджують еритроцитарнi iндекси - розрахунковi величини, що дозволяють кiлькiсно характеризувати важливi показники стану еритроцита [2,3].
З метою вивчення впливу крововтрати на структуру еритроцитiв нами проведений аналiз iндексiв еритроцитiв у постгеморапчному пер> одi у хворих на виразковi гастродуоденальнi кровотечi.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
У дослщженш використовували показники еритроцитарних iндексiв 94 хворих на виразковi гастродуоденальнi кровотечь Розподiл по групах здiйснювали в залежносп вiд ступеня крово-втрати. У першу групу увiйшли 19 пащента iз крововтратою легкого ступеня (до 20% ОЦК). Другу склали 20 пащента з крововтратою середньо-тяжкого ступеня (21 - 30% ОЦК). 32 хворих iз крововтратою тяжкого ступеня (31 -40% ОЦК) склали третю групу. У четверту групу увшшли 23 пащенти iз крововтратою вкрай тяжкого ступеня (понад 40% ОЦК). Контрольну групу склали 15 практично здорових ошб.
Для дослщження функщонального стану еритроцита ми використовували шдекси, яю визна-чали за спещальними формулами. Для яюсного визначення еритро!дних клiтин кровi ми дослщ-жували середнiй обсяг еритроциту (МСУ, норма 80 - 100 фл.), який характеризуе наявнють i виразнiсть анемi! i обчислюеться за формулою [2,3]: МСУ = Н / число еритроцитiв в 1 мм3.
Обчислювали середнш вмют гемоглобiну в еритроцитi (МСН, норма 26 - 34 пг), який зале-жить вiд середнього кл^инного обсягу i вщобра-жуе даш, аналогiчнi кольоровому показнику. За ним визначають нормо-, гiпо- та гшерхромну анемiю, а його обчислення проводиться за формулою [2,3]: МСН = НЬ / число еритроцита х 100%.
Порушення гемоглобiнтвiрно! функщ! ми ощ-нювали за середньою концентращею гемоглобь ну в еритроцит (МСНС, норма 30 - 38 г/дл). Цей показник демонструе сшввщношення вмюту гемоглобiну до обсягу клггини i обчислюеться за формулою [2,3]: МСНС = НЬ (г/100мл) / № х 100%.
06 / Том XI/ 3
119
Отримаш результати обробляли методом вар> ацшно! статистики з використанням t-критерiю Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ При аналiзi даних, що свщчать про функщ-ональний стан еритроцштв, встановлено, що при крововтратi легкого ступеня параметр, який ха-рактеризуе середнш обсяг еритроциту, достовiр-но не змшювався. Середнiй вмiст та концен-
трацiя гемоглобiну в еритроцит залишались стабiльними протягом усього дослщження та не виходили за межi норми, що може свiдчити про вщсутшсть функцiонального навантаження на еритроцит. Достовiрне (р<0,05) зниження МСН вiдмiчалося у 6-у добу постгеморагiчного пе-рiоду на 6,1%. МСНС достовiрно не змiнювався протягом дослiдження (табл. 1).
Таблиця 1
Динамика змш еритроцитарних шдекив у хворих на виразковi гастродуоденальнi кровотечi з крововтратою легкого ступеня (М±т)
Показники Контроль N=15 Етапи досл1дження (доба постгеморапчного перюду) N=19
перша третя шоста
МСУ, фл. 99,53±1,50 100,99± 2,47 100,04 ± 1,21 99,53±1,56
МСН, пг 32,22±0,56 30,54± 1,02 30,58 ± 1,16 30,26±0,79*
МСНС, г/дл 32,39±0,87 30,27± 1,24 30,08 ± 1,31 30,42±1,17
Прим1тка: * - середш величини, що достов1рно (р<0,05) вщр1зняються вщ показниюв контрольно! групи
При аналiзi iндексiв еритроцштв у хворих iз середньо-тяжкою за ступенем крововтратою ви-явлено, що МСУ залишався незмiнним протягом постгеморапчного перiоду. МСН та МСНС дос-товiрно знижувались протягом усього дослщ-жуваного термiну (табл. 2). Так, МСН зменшу-
вався у 1-у добу на 8,2% (р < 0,05), у 3-ю - на 14,7% (р < 0,01) та у 6-у - на 13,0% (р < 0,05). Достовiрне (р < 0,05) зниження МСНС у анало-пчш строки вщбувалось на 8,4%, 13,2% та 12,1%.
Таблиця 2
Динамика змш еритроцитарних шдекив у хворих на виразковi гастродуоденальш кровотечi з крововтратою середньо-тяжкого ступеня (М±т)
Показники Контроль Етапи дослвдкення (доба постгемораг1чного пер1оду) N=20
N=15 перша третя шоста
MCV, фл. 99,53±1,50 99,73 ± 1,65 97,80 ± 3,33 98,42 ± 2,20
МСН, пг 32,22±0,56 29,57 ± 1,16* 27,47 ± 1,54** 28,02 ± 1,41*
МСНС, г/дл 32,39±0,87 29,65 ± 0,93* 28,12 ±1,57* 28,48 ± 1,60*
Прим1тка: * - середш величини, що достов1рно (р<0,05) вщр1зняються вщ показниюв контрольно! групи, ** - середш величини, що достов1рно (р<0,01) вщр1зняються вщ показниюв контрольно! групи
У хворих третьо! групи середнiй обсяг еритроциту не виходив за меж норми та достовiрно не змшювався протягом постгеморапчного перюду. Середнiй вмют та концентрацiя гемо-глобiну в еритроцит були достовiрно нижче по-казникiв контрольно! групи на ушх етапах до-слiдження. Так, МСН у 1-у добу постгеморапчного перюду достовiрно (р < 0,01) знижувався
на 11,8%, у 3-ю добу - на 15,2% та у 6-у - на 12,9%. Достовiрне (р < 0,05) зменшення МСНС було таке: у 1-у добу - на 10,4%, у 3-ю - на 13,3% та у 6-у - на 12,4% (табл. 3).
Аналiз показниюв еритроцитарних iндексiв у хворих iз крововтратою вкрай тяжкого ступеня показав, що МСУ також достовiрно не змшювався протягом усього постгеморапчного перюду.
Достовiрне зниження середнього вмiсту гемогло-бшу в еритроцитi вiдмiчалось на ушх етапах дослiдження. Так, у першу добу МСН зменшу-вався на 20,0% (р < 0,05), у 3-ю - на 14,1% (р <
0,01) та у 6-у - на 12,4% (р < 0,01). Середня концентращя гемоглобшу в еритроцип досто-вiрно (р < 0,05) знижувалась у третю та шосту добу, вiдповiдно на 13,3% та 11,6% (табл. 4).
Таблиця 3
Динамика змш еритроцитарних шдекив у хворих на виразковi гастродуоденальш кровотечi з крововтратою тяжкого ступеня (М±т)
Показники Контроль Етапи дослвдження (доба постгеморапчного пер1оду) N=32
N=15
перша третя шоста
MCV, фл.
99,53±1,50
98,10±3,62
97,55± 4,90
99,00±3,60
МСН, пг
32,22±0,56
28,43±1,27**
27,31±1,62**
28,06±1,26**
МСНС, г/дл
32,39±0,87
29,01± 1,30*
28,07±1,94*
28,37±1,59*
Прим1тка: * - середш величини, що достов1рно (р<0,05) вщр1зняються вщ показниюв контрольно! групи, ** - середш величини, що достов1рно (р<0,01) вщр1зняються вщ показниюв контрольно! групи
Таким чином, анатз еритроцитарних шдекшв, що вивчалися, в залежност вiд обсягу крово-втрати показав, що такий показник, як середнш обсяг еритроциту, достовiрно не змшювався протягом усього постгеморагiчного перiоду у хворих iз рiзною за обсягом крововтратою. Можна зробити висновок, що крововтрата не впливае на середнш обсяг еритроциту i пост-геморапчна анемiя у хворих на виразковi гастро-дуоденальнi кровотечi може бути розцшена як нормоцитарна.
Середнiй вмiст гемоглобiну в еритроцитi у першу добу постгеморапчного перiоду досто-
вiрно зменшувався при пiдвищеннi обсягу кро-вовтрати. У хворих iз крововтратою легкого ступеня протягом дослщження середнш вмют гемо-глобiну в еритроцип залишався стабiльно висо-ким. Зазначений параметр у пащенпв iз крововтратою середньо-тяжкого, тяжкого та вкрай тяжкого ступеня був стабшьно низьким у третю та шосту добу постгеморапчного перюду та наближався до нижньо! меж норми. Наведет даш свщчать про те, що у хворих на виразковi гастродуоденальнi кровотечi постгеморагiчна анемiя при крововтратi понад 20% ОЦК може бути розцшена як гшохромна.
Таблиця 4
Динамика змш еритроцитарних шдекив у хворих на виразковi гастродуоденальнi кровотечi з крововтратою вкрай тяжкого ступеня (М±т)
Показники Контроль Етапи досл1дження (доба постгемораг1чного пер1оду) N=23
N=15 перша третя шоста
MCV, фл. 99,53±1,50 94,84±6,02 97,56±3,73 98,71±2,95
МСН, пг 32,22±0,56 25,77±2,79* 27,41±1,26** 28,23±0,99**
МСНС, г/дл 32,39±0,87 27,29±2,88 28,08±1,30* 28,63±1,17*
Прим1тка: * - середш величини, що достов1рно (р<0,05) вщр1зняються вщ показниюв контрольно! групи, ** - середш величини, що достов1рно (р<0,01) вщр1зняються вщ показниюв контрольно! групи
Середня концентращя гемоглобiну в ери-троцитi також мала тенденцiю до достовiрного зниження при зростаннi обсягу крововтрати у першу добу постгеморапчного перюду. МСНС
практично не змшювалася та залишалася у межах показниюв здорово! людини протягом усього постгеморапчного перюду у хворих на вираз-ковi гастродуоденальш кровотечi з крововтратою
06 / Том XI/ 3
121
легкого ступеня. У пащенпв iз крововтратою середньо-тяжкого, тяжкого та вкрай тяжкого ступеня середня концентращя гемоглобшу в еритро-цит була нижче нормальних показникiв на ушх етапах дослiдження. Наведенi дат свiдчать про порушення процесу гемоглобiнутворення в ери-троцитах у хворих iз крововтратою понад 20% ОЦК.
Таким чином, iз наведених даних можна зробити висновок, що хворим на виразковi гас-тродуоденальнi кровотечi з крововтратою серед-ньо-тяжкого, тяжкого та вкрай тяжкого ступеня разом iз введенням рекомбiнантного еритропое-тину повинна проводитись загальновизнана ге-мостимулююча тератя препаратами залiза, фо-лiево! кислоти i вiтамiну В12. Загальновизнана гемостимулююча тератя iз включенням у комплекс залiза створюе умови для шдвищеного гемоглобiнутворення та запобтае гiпохромi! у той час, коли рекомбшантний еритропоетин сти-мулюе тдвищення кiлькостi клiтин периферич-
но! ланки еритрону i3 бiльш активним викорис-танням сироваткового залiза. Цi дат дають змогу зробити висновок, що для бшьш ефективного використання як гемостимулюючо! терапи ЕПО до комплексу медикаментозних заходiв повиннi включатися препарати залiза.
ВИСНОВКИ
1. У хворих i3 крововтратою легкого ступеня показники еритроцитарних iндексiв залишаються стабiльними, що свщчить про вiдсутнiсть функ-щонального навантаження на еритроцит у па-цieнтiв ще! групи. Середнiй вмют та середня кон-центрацiя гемоглобшу в еритроцит знижуються у хворих iз крововтратою понад 20%, що свщ-чить про наявнiсть гшохромно! анеми та порушення гемоглобiнтвiрноl функци.
2. Для бiльш ефективного використання як гемостимулюючо! терапи ЕПО до комплексу медикаментозних заходiв повинш включатися препарати залiза.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Ермолов А.С., Кобзева Н.Е., Хватов В.Б. Тран-сфузиология и бескровная хирургия // Вестн. службы крови России. - 2002. - №2. - С. 7-11.
2. Клигуненко Е.Н., Кравец О.В. Интенсивная терапия кровопотери: Учеб.-метод. пособие. - Днепропетровск: Пороги, 2004. - 145 с.
3. Практическая трансфузиология / Г.И.Козинец, Л.С.Бирюкова, Н.А.Горбунова и др. - М.: Триада - Х, 1997. - 435 с.
4. Шандер А. Анестезиологическая тактика и фармакологические средства для ограничения пери-операционной кровопотери // Анестезиология и реаниматология. - 1999. - Приложение. - С.68-80.
5. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б. Безопасное пе-
реливание крови: Руководство для врачей. - СПб: Питер, 2000. - 320 с.
6. Goldberg M.A. Erythropoiesis, erythropoietin and iron metabolism in elective surgery: preoperative strategies for avoiding allogeneic blood exposure // Am. J. Surg. - 1995. - Vol.170, N6A Suppl. - P.37-43.
7. Hagg O. Как хирург может ограничить перио-перационную кровопотерю // Анестезиология и реаниматология: Приложение. - Альтернативы переливанию крови в хирургии: Материалы симпозиума. -1999. - С. 53-67.
8. Sunder-Plassman G., Horl W.H. Erythropoietin and iron // Clin. Nephr. - 1997. - Vol.47. - P.141-157.
♦
УДК 616.2-002.1-018.73-08-036-092
Л. Висотюк, А. Громова
ФЛУ1МУЦИЛ: ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ТА КЛ1Н1ЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ПРИ РЕСШРАТОРНШ ПАТОЛОГИ
Укра'тська вшськово-медична академ1я м.Кшв
K^ronoBi CTOBa: pecnipamopHi 3axeopmeaHHM, OKCudamuenuü cmpec, anmuoKcudanmnuü saxucm, ^xyiMyyuM
Key words: respiratory diseases, oxidative stress, antioxidant defense, fluimucil
Резюме. В статье изложены современные взгляды на роль окси-дативного стресса как важнейшого звена патогенеза бронхолегочных заболеваний. Освещены данные литературы относительно влияния процессов интенсификации ПОЛ и дисфункции АОЗ на развитие и прогрессирование ХОЗЛ. Подчеркнуто, что назначение антиоксидантов является необхоимым (с учетом патогенеза) дополнением к традиционному лечению, которое, как правило, не способно снять напряжение
