CC BY
17
Дж. Хорган ... Реабилитация в кардиологии - ирландский опыт
Реабилитация в кардиологии - ирландский опыт
Джон Хорган Президент Совета по кардиологической реабилитации и вторичной профилактике Всемирной Федерации Кардиологов
Доклад на IV Российской конференции по реабилитации и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Москва, 2001 г.
Rehabilitation in cardiology - the irish experience
John Horgan President, Board on Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of the World Heart Federation
IV-th Russian Conference on Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention, Moscow, 2001
В Ирландии смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет в настоящее время 1/3 от общей смертности. Показатели сердечно-сосудистой смертности в Ирландии значительно выше по сравнению со среднеевропейскими.
В последние годы значительно снизилась смертность от мозговых катастроф и умеренно — от инфаркта миокарда (ИМ). Тем не менее, смертность от ИМ в Ирландии намного превышает среднеевропейский уровень. Страна занимает 1-е место по смертности от ИБС среди стран Европейского Союза. В мировом масштабе Ирландия занимает 6-е место по уровню смертности от ИБС среди мужчин и женщин.
Известно, что, начиная с 1968 г., в развитых странах происходило снижение смертности от ССЗ. Однако, если в США и в Австралии это снижение было значительным, то в Ирландии и Великобритании более скромным.
При общей численности населения Ирландии 3,7 млн. человек, здесь ежегодно регистрируется 10 тыс. ИМ, производится 310 операций по поводу клапанных пороков сердца, 2700 операций аортокоронарного шунтирования (АКТТТ), 2500 операций транслюминаль-ной баллонной ангиопластики, из них 70% — со стентированием. Представленные данные свидетельствуют о том, что в Ирландии боль-
©
Коллектив авторов, 2003
ГНИЦ ПМ МЗ РФ; e-mail: oganov@online.ru
шои контингент пациентов нуждается в кардиологической реабилитации.
Комплексные реабилитационные программы, включающие физические тренировки, психологическую поддержку, рекомендации по питанию и здоровому образу жизни, прекращению курения, медикаментозной терапии, гарантируют достаточно высокую эффективность кардиологической реабилитации. Одновременно, в рамках сложившейся системы реабилитации существуют проблемы. В первую очередь, это, так называемый, "период подвешенного состояния" пациента ("limbo-period"). Для понимания, в чём суть этого периода, следует пояснить, что процесс кардиологической реабилитации состоит из четырех этапов: 1-ый — период пребывания больного в стационаре; 2-ой начинается после выписки из стационара и продолжается до начала реабилитационных мероприятий; 3-ий — процесс вовлечения больного в реабилитационную программу (медицинское и психологическое консультирование, физические тренировки); 4-ый — длительное диспансерное наблюдение за больным, согласно принятой в стране системе здравоохранения.
2-ой этап реабилитации — это и есть период "подвешенного состояния" пациента ("limbo-period"). В этот период больные очень уязвимы. Они только что выписались из стационара, где им проводилось большое количество диагностических и лечебных процедур, вернулись домой и теперь вынуждены вести но вый, не при выч ный для них об раз жиз ни, выполняя медицинские рекомендации. В это
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2QQS; 2(5)
93
Зарубежная информация
время пациенты, подверженные чрезмерной опеке со стороны членов своей семьи, могут не совсем адекватно оценивать те или иные симптомы своего заболевания, тревожатся о своем будущем. Что касается консультации врача, то она не всегда доступна для больного. Предпринимались попытки решить проблемы этого периода путем организации визитов к пациентам на дом семейных врачей или сотрудников реабилитационных служб, создания горячей телефонной линии для прямой связи больного и представителя кардиологических служб. Эффективность этих мероприятий до сих пор не изучена и является предметом дальнейших исследований по поиску и выработке оптимальной стратегии ведения больных в этот уязвимый период.
Присутствует еще одна важная тема для обсуждения — приверженность больного к лечению. Приверженность к лечению можно определить как степень выполнения пациентом всех медицинских рекомендаций. Изменение поведения больных в сторону увеличения приверженности к лечению — решающий фактор успеха вторичной профилактики. Luepker ЕМ 1991 рассматривает недостаточную степень приверженности больного к лечению и выполнению медицинских рекомендаций как новый фактор риска ССЗ. Экономические потери от низкой приверженности к лечению не всегда адекватно оценивались. Существует точка зрения, что от 30% до 45% больных в США не выполняют врачебных рекомендаций по приему лекарств. Низкая приверженность в отношении десяти наиболее часто назначаемых препаратов обходится бюджету США в 1 млрд. долларов за счет увеличения продолжительности лечения и периода реабилитации, дополнительных визитов к врачам, увеличения числа повторных госпитализаций. Так, например, 9-месячное наблюдение почти 2000 пациентов, принимающих гиполипидемические препараты, дало совершенно неожиданные результаты. Оказалось, что только 26% из них не пропускали ни одного приема препарата, а 36% делали перерывы в лечении в течение 3 и более месяцев.
На при вер жен ность к ле че нию вли я ют многие моменты. Важная роль принадлежит психологическим факторам, а также обучаемости, т.е. способности индивидуума следовать определенному стилю поведения или образу жизни. Другая, не менее важная тема для
обсуждения — это самовосприятие болезни, зависящее от ряда причин, в том числе от клинических симптомов болезни, поставленного диагноза, так называемого эффекта "ярлыка". Наличие генетической предрасположенности к заболеванию в сочетании с определенными психологическими особенностями формируют у ряда больных фаталистическую концепцию поведения в отношении своей болезни. Другая часть пациентов полагает, что течение их заболевания острое, и обратное развитие симптомов может быть достигнуто быстро. У этих больных отсутствует понимание того, что ССЗ — это хроническая пожизненная проблема. Оценка больным ближайших и отдаленных результатов заболевания играет определяющую роль в формировании у него намерения придерживаться назначенного лечения и веры в его адекватность. Безусловно, каждый пациент требует индивидуального подхода. Лишь тогда, когда программы реабилитации будут индивидуальными, учитывающими особенности каждого конкретного пациента, можно ожидать повышения приверженности больных к лечению за счет воздействия на поведенческие факторы.
В последние годы широко обсуждается роль ряда новых факторов риска ССЗ, таких как депрессия, тревога, социальная изоляция, хронический психоэмоциональный стресс. Наибольшую значимость среди этих факторов риска имеет депрессия, поскольку в целом ряде исследований было доказано, что депрессия является независимым фактором риска прогрессирования атеросклероза.
Хотя роль психологических факторов в развитии и прогрессировании ССЗ сегодня очевидна, однако не во всех европейских центрах реабилитации работают психологи или кардиологи, имеющие специальную подготовку в этой области. В Ирландии только 12,5%, в Великобритании 20% центров имеют соответствующих специалистов. Очень важно, чтобы в рамках программ кардиологической реабилитации анализировались и учитывались психосоциальные показатели. С этой целью необходимо использовать психологические диагностические методы обследования больных. К сожалению, не все, широко используемые в мире психодиагностические методики, являются стандартизованными. Специальные исследования показали, что в США при изуче-
94 Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 2(5)
Дж. Хорган ... Реабилитация в кардиологии - ирландский опыт
нии качества жизни кардиологических больных только в 1/5 части случаев используются стандартизованные опросники. Проанализировав адекватность психодиагностических методов, используемых в программах многофакторной кардиологической реабилитации за последние 10 лет, автор пришёл к выводу, что наиболее оптимальными являются Global Mood Scale (Общая шкала настроения), Hospital Anxiety and Depression Scale (Госпитальная шкала тревоги и депрессии) и SF 36 protocol.
В условиях ограниченности экономичес-
ких ресурсов, направляемых на здравоохранение, когда кардиологической реабилитации приходится постоянно доказывать свою эффективность и право на существование, невнимание к психологическим аспектам реабилитации может привести к снижению ее совокупной эффективности и поставить под сомнение экономическую рентабельность кардиологической реабилитации в целом. Психологический аспект кардиологической реабилитации в ближайшем будущем станет предметом многочисленных научных исследований.
Перевод с английского языка д.м.н. Н.В. Погосовой и к.м.н О.А. Гудковой.
Поступила 05/12-2002
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 2(5)
95
