CC BY
307
Физическая реабилитация в кардиологии
Актуальные вопросы физической реабилитации в кардиологии на рубеже десятилетий
^ А.Н. Сумин
УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово
Высокая смертность от сердечно-сосудистой патологии в России сочетается с широкой распространенностью факторов риска, в том числе низкого уровня физической активности. Задачей кардиологов является возрождение на новом уровне системы реабилитации, существовавшей в прежние годы. Настоящий обзор посвящен актуальным вопросам физических тренировок у кардиологических пациентов.
Ключевые слова: физическая реабилитация в кардиологии.
Из всех причин, которые исподволь делают жизнь человека короткой и скудной, ни одна не имеет большего влияния, чем нежелание надлежащих физических нагрузок.
William Buchan (1729—1805), “Domestic Medicine”
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России в первом десятилетии XXI века остается крайне высокой, превосходя уровень развитых стран в 5—6 раз [3,
39]. Такая ситуация отчасти вызвана более редким использованием в нашей стране высокотехнологичных методов реваскуляриза-ции миокарда и невыполнением стандартов медикаментозной терапии. Однако в большей степени она обусловлена широкой распространенностью факторов риска ССЗ и отсутствием или неэффективностью мероприятий по вторичной профилактике [13,
40]. Почему об этом можно говорить с уверенностью? Дело в том, что опыт зарубежных стран показывает, что наибольший эффект по снижению смертности от ССЗ дают популяционные профилактические мероприятия, а также вторичная профилактика и реабилитация. Так, в Чехии внедрение подобных программ способствовало снижению смертности в период с 1985 по 2007 г. на 64% за счет уменьшения распространенности факторов риска (снижение уровня холестерина, снижение артериального давления
Контактная информация: Сумин Алексей Николаевич, sumian@cardio.kem.ru
(АД), сокращение числа курящих людей) и на 11% за счет вторичной профилактики. Высокотехнологичные методы лечения инфаркта миокарда (ИМ) (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием, тромболитическая терапия и т.д.) позволили снизить смертность на 7%, а коронарное шунтирование — на 2% [14]. Снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в США за 20 лет (с 1980 по 2000 г.) связано на 47% с соблюдением четких стандартов терапии, на 44% — с воздействием на факторы риска и только на 5% — с реваску-ляризацией миокарда [17]. Известен опыт одной из испанских провинций, где высокая частота проведения коронароангиогра-фии (93% пациентов) и реваскуляризации миокарда (64% пациентов, в том числе ЧКВ у 90% и аортокоронарное шунтирование (АКШ) у 15%) сочетались со слабой вторичной профилактикой (менее чем у 10% пациентов высокого риска были достигнуты целевые значения холестерина липопротеидов низкой плотности). В итоге смертность от ИБС в этой провинции оказалась наиболее высокой по сравнению с другими регионами Испании, где активно использовалась вторичная профилактика [32]. Ситуация в России вызывает обеспокоенность не только у специалистов, но и у представителей органов власти. В последние годы существенно возрастала частота высокотехнологичных вмешательств при ССЗ, построены
и активно работают федеральные центры, созданы специальные программы. В текущем году поставлена задача активизировать вторичную профилактику и реабилитацию после высокотехнологичных вмешательств, в том числе путем возрождения системы кардиологической реабилитации, существовавшей еще в Советском Союзе [3]. Задачей кардиологов и врачей первичного звена становится активное участие в этих программах, ключевым звеном которых являются физические тренировки. Настоящий обзор посвящен последним научным разработкам в этой области.
По данным исследования ЕиКОАБРЖБ III, в России регулярные физические тренировки проводят только 11,2% пациентов с коронарной патологией, в то время как среднеевропейский уровень составляет 33,8%, а в наиболее передовых странах он достигает 50—60% [36]. Оздоровительной физкультурой в России занимается 6—8% населения, в США — 60%, в Швеции — 70%. Какие последствия имеет подобная тенденция? Ранее было установлено, что при существенном снижении повседневной активности, до уровня гиподинамии (с 10000 до 1500 шагов в день), уже через 2 нед у здоровых добровольцев наблюдаются заметные метаболические сдвиги. Уровень максимального потребления кислорода (МПК) снижается на 7%, общая мышечная масса уменьшается на 1,2 кг, а количество абдоминального жира увеличивается на 7%. Кроме того, через 8 ч после употребления жиров отмечается повышение концентрации триглицеридов в крови. При оценке теста толерантности к глюкозе в ответ на стандартную углеводную нагрузку регистрируется более высокая концентрация инсулина в крови [38]. Если таковы даже кратковременные эффекты гиподинамии, то можно представить, какие метаболические сдвиги имеются у подавляющего большинства жителей России.
Результаты проведенных метаанализов свидетельствуют о снижении общей смертности и смертности от ССЗ у пациентов с ИБС на фоне физических тренировок [24]. Рекомендации относительно необходимос-
ти физической нагрузки средней интенсивности для всех пациентов относятся к классу доказательности I, уровень А. В качестве иллюстрации рассмотрим результаты одного из исследований, в котором сопоставляли эффективность физических тренировок и ЧКВ со стентированием коронарных артерий [20]. Критерии включения: хотя бы один стеноз коронарной артерии, пригодный для проведения стентирования, стабильная стенокардия I—III функционального класса (ФК) и ишемия миокарда, индуцируемая при нагрузке не менее 50 Вт. Критерии исключения: стеноз ствола левой коронарной артерии и фракция выброса левого желудочка менее 40%. Через год выживаемость в группе тренировок составила 88%, в группе ЧКВ — 70% (р = 0,023), а количество тяжелых осложнений — 11,8 и 30% соответственно (р < 0,05). Пятилетняя выживаемость без кардиальных событий в группе тренировок составила 70%, в группе ЧКВ — 50%. Чем можно объяснить такие различия? Как при физических тренировках, так и при ЧКВ улучшается перфузия миокарда, повышается порог ишемии и увеличивается физическая работоспособность. Однако при тренировках эти эффекты развиваются на фоне улучшения эндотелиальной функции и замедления прогрессирования атеросклероза, поэтому воздействие носит системный характер. Процедура ЧКВ не сопровождается влиянием ни на эндотелиальную функцию, ни на прогрессирование атеросклероза — происходит только локальное воздействие. Кроме того, доказано, что на фоне физических тренировок количество С-реактивного белка — маркера сердечнососудистого риска — уменьшается, а при проведении ЧКВ этот эффект отсутствует [44]. Таким образом, для пациентов с коронарным атеросклерозом ЧКВ является паллиативным методом лечения, устраняющим локальный стеноз, но в отличие от физических тренировок не влияющим на звенья патогенеза атеросклероза.
Оптимальная стратегия лечения пациентов со стабильной ИБС активно обсуждалась на последних конгрессах Европейского общества кардиологов. В ряде исследова-
Физическая реабилитация в кардиологии
ний преимущество ЧКВ со стентированием коронарных артерий перед оптимизированной медикаментозной терапией в отношении снижения смертности при ИБС не выявлено [12, 27]. В настоящее время выполнение ЧКВ при стабильной стенокардии без предшествующего проведения мероприятий по модификации факторов риска часть экспертов считают нецелесообразным. Наиболее эффективной стратегией является сочетание высокотехнологичных методов реваскуляризации миокарда, физических тренировок и активной вторичной профилактики [11].
Кардиологический пациент должен участвовать в программах физической реабилитации независимо от метода лечения (консервативное, ЧКВ со стентированием коронарных артерий, прямая реваскуляри-зация миокарда). В арсенале кардиологической реабилитации имеется широкий спектр воздействий, которые можно условно разделить на две группы. К первой относятся физические нагрузки, направленные на повышение аэробной производительности организма в целом; во вторую группу входят нагрузки, влияющие преимущественно на состояние скелетных мышц.
Аэробные тренировки в кардиологической реабилитации
Традиционно именно аэробные тренировки рассматриваются как основа физической реабилитации в кардиологии. Известно, что уровень МПК отражает общую аэробную производительность и имеет прогностическое значение. У здоровых лиц аэробные тренировки способствуют повышению уровня МПК. При этом применяются достаточно интенсивные нагрузки с достижением уровня потребления кислорода до 80—90% от МПК, а длительность тренировок обычно составляет не менее 30—60 мин. Тренировки состоят из следующих этапов: вводный период, основной этап с постоянным уровнем нагрузки и постепенное уменьшение нагрузки. Однако для кардиологических пациентов подобная схема тренировок и уровня нагрузок оказа-
лась непригодной. На фоне нагрузок высокой интенсивности у части пациентов развиваются неблагоприятные реакции: увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышение активности симпатической нервной системы, ухудшение общего состояния. Подобные симптомы иногда развиваются и в спортивной практике при частых и длительных тренировках: их обозначают термином “перетренировка” [22]. В связи с этим в кардиологической реабилитации в основном используются нагрузки средней интенсивности. Но и при таких нагрузках могут возникать нежелательные последствия, особенно у тяжелых пациентов. Они сопровождаются снижением толерантности к физической нагрузке, клиническими проявлениями которого служат нарушения сердечного ритма и ремоделирование левого желудочка вследствие гиперактивации симпатической нервной системы [5, 16, 29, 41, 43]. Таким образом, процесс определения верхнего уровня безопасных физических нагрузок в кардиологической реабилитации продолжается. Так, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) верхний предел пролонгированной аэробной нагрузки по данным спироэргометрии составляет 65% от максимальной [35]. У пациентов с ИБС при тренировках рекомендуется достигать ЧСС, равной 65—85% от ЧСС при максимальной нагрузке. В любом случае ЧСС должна быть на 10 в 1 мин меньше ишемического порога, если при проведении исходного нагрузочного теста развилась ишемия миокарда. С этой рекомендацией не согласны M. Juneau et al., которые определяли уровень кардиоспецифических ферментов (тропонин Т) у пациентов со стабильной ИБС в течение 20 мин при двух вариантах физической нагрузки [25]. При первом варианте поддерживалась ЧСС на 10 в 1 мин ниже уровня ишемического порога (т.е. той ЧСС, при которой отмечалось снижение сегмента ST на 1 мм и более). При втором варианте нагрузки поддерживалась ЧСС выше уровня ишемического порога. В результате ни тот, ни другой вариант физических упражнений не приво-
дил к повышению уровня тропонина Т через 6 и 24 ч наблюдения. Авторы отмечают, что 20-минутные нагрузки с ЧСС выше уровня ишемического порога не приводят к некрозу миокарда, и считают возможным использовать их в реабилитации пациентов с ИБС. Применение такого режима тренировок тем не менее является крайне рискованным способом повышения интенсивности нагрузки. Так, для исследования безопасности подбора нагрузки по уровню анаэробного порога изучали перфузию миокарда в ходе 20-минутной тренировки [25]. Тренировка проводилась при ЧСС, равной 55% от максимальной ЧСС, и потреблении кислорода, равном 40% от предсказанного МПК. Тренировочную группу составили пациенты со стабильной ИБС с поражением одной или двух коронарных артерий не менее 70%. В ходе тренировки признаки ишемии отсутствовали только у 36% пациентов, у 38% пациентов наблюдались признаки умеренной, а у 26% пациентов — выраженной ишемии миокарда. Авторы указывают, что при использовании нагрузок на уровне анаэробного порога тренировки у пациентов с ИБС должны сопровождаться мониторированием ЭКГ и оценкой клинического состояния [18].
Иными словами, существует дилемма: нагрузки средней и высокой интенсивности могут оказаться опасными для кардиологических пациентов, а нагрузки низкой интенсивности могут быть неэффективными. В последние годы появились новые возможности реабилитации: назначение нагрузок ниже уровня анаэробного порога, использование интервальных нагрузок в ходе аэробной фазы, комбинация аэробных и резистивных упражнений, а также локальные физические тренировки.
Интервальные тренировки у кардиологических пациентов
Отличительной чертой интервальных тренировок является чередование периодов интенсивных нагрузок и нагрузок с относительно небольшой интенсивностью. Уровень нагрузки в интенсивную фазу для
пациентов с ХСН достигает обычно 50—80% от МПК; в паузах уровень нагрузки составляет 5—10 Вт [8]. Тем не менее такой режим позволяет поддерживать тренировочную нагрузку на достаточно высоком уровне, обеспечивая улучшение состояния периферического кровообращения в краткие сроки без существенной перегрузки сердца. Значения двойного произведения, косвенно отражающего потребление кислорода миокардом, при таких тренировках меньше, чем при традиционных аэробных тренировках с постоянной нагрузкой [46]. В результате этого удается решить сразу несколько задач. Во-первых, можно тренировать пациента на уровне, близком к МПК, что приводит к большему приросту МПК после курса реабилитации [36]. Во-вторых, не возникает опасности перегрузки больного. Кроме того, такой вид тренировок ввиду его безопасности может применяться у более тяжелой категории пациентов, например при наличии высоких ФК ХСН. В исследовании T.T. Moholdt et al. дальнейший прирост МПК при обследовании через 6 мес был выявлен в группе интервальных тренировок и не наблюдался в группе с постоянным уровнем тренировочной нагрузки. Кроме того, через 2,5 года после курса интервальных тренировок была выявлена большая приверженность пациентов к сохранению физической активности и более высокий уровень повседневных физических нагрузок, чем в контроле [36].
Успешным примером использования интервальных тренировок при наличии факторов риска ССЗ может служить исследование E.G. Ciolac et al., которые сопоставили эффекты интервальных тренировок высокой интенсивности (80—90% от МПК) и аэробных тренировок с умеренной постоянной нагрузкой (50—60% от МПК) у женщин с отягощенной наследственностью по артериальной гипертензии [15]. Проведение обеих программ сопровождалось снижением АД, уровня инсулина и чувствительности к нему. Однако интервальные тренировки по сравнению с тренировками с постоянной нагрузкой были более эффективны в отношении повышения физичес-
Физическая реабилитация в кардиологии
кой работоспособности (15 и 8% соответственно; р < 0,05) и уменьшения скорости пульсовой волны (р < 0,01). Изменение АД, уровня норадреналина и эндотелина-1 в ответ на нагрузку было менее выраженным в группе интервальных тренировок (р < 0,05) [15]. Оптимальный режим интервальных тренировок для пациентов с ИБС подобрали Т. Guiraud й а1. [19]. По их мнению, пациенты должны выполнять нагрузки продолжительностью по 15 с на уровне 100% от максимальной аэробной производительности и полностью отдыхать во время пауз. Такой режим является наиболее комфортным и позволяет поддерживать уровень потребления кислорода 80% от МПК практически на протяжении всей тренировки.
Еще один важный в практическом плане вопрос — какой должна быть продолжительность курса тренировок? Обычно в амбулаторной реабилитации применяются длительные курсы. Но насколько они оптимальны? Для ответа на этот вопрос у молодых здоровых лиц сопоставили два варианта тренировок: 8 нед по 3 тренировки в неделю и 3 нед по 8 тренировок в неделю. К моменту окончания тренировок МПК возрос как в группе 8-недельных тренировок (на 12,1%, р < 0,001), так и в группе 3-недельных тренировок (на 7,1%, р = 0,002). Однако дальнейшее увеличение МПК в течение 3 нед после окончания тренировок отмечалось только после короткого интенсивного курса (явление “сверхкомпенсации”), тогда как при 8-недельных тренировках снижение МПК наблюдалось уже на 2-й неделе после окончания тренировок [21]. Согласно результатам стратифицированного метаанализа, влияние коротких (от 0,5 до 3 мес) и продолжительных (более 3 мес) курсов тренировок на смертность от ССЗ и общую смертность сопоставимо [33]. Отношение рисков в первом случае составило 0,59 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,34—1,03) для коротких курсов и 0,66 (95% ДИ 0,44—0,98) для длительных курсов, во втором - 0,71 (95% ДИ 0,51-1,01) и 0,77 (95% ДИ 0,54-1,09) соответственно. На основании того, что кратковременные курсы физических тренировок эффективно сни-
жают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, можно сделать следующие практические выводы: 1) существующая инфраструктура может охватить большее число пациентов без дополнительных затрат; 2) пациенты смогут с большей вероятностью закончить минимально эффективный курс тренировок; 3) врачи будут чаще назначать физические тренировки, если результаты будут появляться в более ранние сроки. Таким образом, для коротких курсов тренировок можно эффективно использовать существующие реабилитационные центры при условии их оснащения необходимой аппаратурой [1].
Резистивные тренировки у кардиологических пациентов
Почему тренировки со статическим компонентом всё шире используются в кардиологической реабилитации? Во-первых, изменения в скелетных мышцах являются главным фактором, лимитирующим переносимость физических нагрузок у пациентов с ХСН. Во-вторых, снижение мышечной силы ограничивает способность выполнения повседневных нагрузок. В-третьих, сила скелетных мышц является независимым прогностическим фактором как у здоровых лиц старших возрастных групп, так и у кардиологических пациентов [6, 23, 37]. Наиболее мощное влияние на мышечный статус оказывают статические нагрузки, но их использование при ССЗ по-прежнему вызывает опасения у практикующих врачей [36]. Следует отметить, что резистивные нагрузки не являются статическими: это динамические упражнения с отягощением. При выполнении таких упражнений следует избегать задержки дыхания и эффекта Валь-сальвы. Отягощения подбирают на уровне 50-80% от максимального поднятого веса, а число повторов составляет от 2-3 до 6-10. Согласно результатам исследования, в котором приняли участие пациенты с коронарной патологией, реакция сердечно-сосудистой системы на резистивную нагрузку зависит в первую очередь от продолжительности сета. Идеальный способ выполнения
резистивных нагрузок представляет собой 3 сета по 10 повторов каждый с нагрузкой 75% от максимальной в быстром темпе с паузами по 90 с между сетами [30]. Реакция гемодинамики на такую нагрузку менее выраженная, чем на динамические упражнения, поэтому пациенты переносят ее хорошо [6, 10]. По сравнению с аэробными нагрузками резистивные тренировки более эффективно улучшают состояние мышц, но уступают им по влиянию на МПК, поэтому обычно эти виды нагрузок используют в комбинации [34]. Соответственно, повышаются требования к оснащенности реабилитационных центров, которые не должны уступать в этом плане оздоровительным тренажерным залам.
Современные рекомендации чрезмерно ограничивают пациентов после ИМ, имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) и операций на сердце в статических нагрузках. Это приводит к длительному отсутствию физической активности, а в некоторых случаях — к возникновению у пациентов страха перед физической нагрузкой. Пациентам после операций на сердце врачи рекомендуют “не поднимать ничего тяжелее 3 кг”, а в рекомендациях по тренировкам после кардиохирургических операций фигурируют отягощения 0,5—3 кг. Опасения врачей понятны: они боятся, что подъем тяжестей может спровоцировать диастаз грудины после АКШ или смещение ЭКС. Однако после тщательного измерения усилий, которые приходится прилагать пациентам в повседневной жизни, выяснилось, что большинство изученных видов нагрузки требовали больших усилий, чем рекомендовали врачи [9]. Например, открывание двери в реабилитационный центр требовало усилия величиной 7 кг, открывание двери автомашины — 6 кг, двери холодильника — 4 кг, т.е. при соблюдении рекомендаций врачей пациент практически не может обойтись без посторонней помощи. Конечно, это не тот результат, к которому мы стремимся. Более перспективным выглядит подход, предложенный J. Adams et al. [9]. Они для каждой группы пациентов (после ИМ, АКШ, имплантации ЭКС и
кардиовертера-дефибриллятора) разработали шкалу, учитывающую как пользу, так и возможный риск резистивных упражнений для различных групп мышц. Например, разводить руки с гантелями в стороны можно пациентам, перенесшим ИМ, однако для двух других категорий пациентов выполнение таких упражнений в течение 4—6 нед нежелательно. В то же время упражнения, направленные на укрепление бицепса и трицепса, допустимы для всех категорий пациентов. Используя такую шкалу, можно легко разработать реабилитационные программы для каждой категории пациентов. Кроме того, данный подход позволяет индивидуализировать реабилитационные нагрузки с учетом исходного физического состояния, пола и возраста пациентов, что невозможно при использовании тренировок с фиксированными отягощениями.
Локальные тренировки в кардиореабилитации
Часть кардиологических пациентов, прежде всего с ХСН III—IV ФК, неспособны выполнять обычные программы физической реабилитации. Для этой категории пациентов предложены локальные физические тренировки, к которым можно отнести тренировку дыхательной мускулатуры и электро-миостимуляцию (ЭмС) [2, 4, 7, 26, 31, 42].
Тренировка дыхательной мускулатуры обычно заключается в создании дополнительного сопротивления на вдохе и выдохе с помощью специальных дыхательных тренажеров (например, Threshold IMT и Threshold PEP). У пациентов с ХСН длительность таких тренировок составляет 20 мин. Тренировки проводятся ежедневно 1—2 раза в день, курс длится 3 мес. После окончания курса отмечается увеличение толерантности к физической нагрузке и уменьшение выраженности одышки. Такие тренировки рекомендованы для реабилитации пациентов с ХСН III—IV ФК и пациентов с выраженным дефицитом массы тела (рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности
Физическая реабилитация в кардиологии
по диагностике и лечению ХСН, 2-й пересмотр) [2].
Использование пассивных тренировок с помощью ЭМС является не менее обоснованным, чем применение изолированных респираторных тренировок. Во-первых, пациенты хорошо переносят такие тренировки, что позволяет использовать их у самых тяжелых категорий больных [26]. Во-вторых, ЭМС улучшает состояние мышц, что особенно важно при дефиците мышечной массы у пациентов с ХСН и признаками кахексии и у пациентов старших возрастных групп. В-третьих, такие тренировки повышают физическую работоспособность и качество жизни пациентов [42]. Кроме того, тренировки улучшают состояние и увеличивают силу дыхательных мышц, что ранее наблюдалось только при респираторных тренировках [4, 7]. В зарубежных странах ЭМС рекомендуется использовать при ХСН, а в нашей стране есть опыт успешного использования ЭМС у пациентов с хроническим легочным сердцем и осложненным ИМ [4, 7, 42]. Для проведения ЭМС можно использовать как многоканальные стационарные приборы (например, отечественные “Миоритм” или ЭСМА), так и одно-/двухканальные портативные. Первые больше подходят для оснащения оздоровительных и медицинских учреждений, вторые можно использовать для реабилитации в домашних условиях.
Необходимость проведения локальных физических тренировок в современных реабилитационных центрах не вызывает сомнения, поскольку их использование позволяет расширить реабилитационные программы для участия максимально возможного числа пациентов. При этом они могут быть как самостоятельным методом реабилитации у самых тяжелых категорий пациентов, так и своеобразным “мостиком” для
Cardiac Rehabilitation at the Turn of the Decade A.N. Sumin
In Russia high mortality from cardiovascular disease is accompanied by prevalence of risk factors including low physical activity. Cardiologists should restore former rehabilitation system in a new way. The article deals with exercise training for patients with cardiovascular disease.
Key words: cardiac rehabilitation.
ослабленных пациентов перед проведением более привычных реабилитационных программ с общими физическими нагрузками аэробного или резистивного характера.
Заключение
В настоящее время программы физических тренировок в кардиологической реабилитации вмещают широкий спектр разнообразных методик, позволяющих гарантированно и безопасно повысить физическую работоспособность и качество жизни пациентов, а также улучшить метаболический статус и прогноз. В настоящее время возможности кардиологической реабилитации расширены даже для самых тяжелых категорий пациентов, с декомпенсированной ХСН и осложненным ИМ. Мы считаем, что задачей отечественных специалистов является сокращение огромного разрыва между научными достижениями в этой области и возможностью их использования в практической деятельности. Для этого необходимо наряду с усилиями государства в развитии программ вторичной профилактики и реабилитации преодолеть влияние субъективных факторов. К последним можно отнести неготовность врачей направлять пациентов для участия в реабилитационных программах и отсутствие желания у пациентов участвовать в физических тренировках. Только совместные усилия всех заинтересованных сторон - создание материальной базы, разработка современных реабилитационных программ и заинтересованность в проведении реабилитации лечащих врачей - позволят возродить вторичную профилактику в кардиологии в России на новом уровне и достичь в конечном счете существенного снижения смертности от ССЗ.
Со списком литературы
вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
