CC BY
43Особенности кардиологической реабилитации в старших возрастных группах
А.Н.Сумин, О.Л.Барбараш
УРАМН Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово
Резюме. В России проблеме кардиологической реабилитации больных пожилого и старческого возраста уделяется недостаточно внимания. Однако вследствие постарения населения доля таких пациентов в практике кардиологов постоянно растет. Проведение реабилитационных мероприятий у больных старших возрастных групп является сложной задачей, учитывая наличие коморбидной патологии, возрастные изменения органов и систем.
В обзоре рассматриваются актуальные вопросы физических тренировок пожилых пациентов, в том числе с использованием собственных данных по электростимуляции скелетных мышц, предлагается дальнейшее развитие исследований по этой проблеме в рамках работы РосОКР. Ключевые слова: кардиологическая реабилитация, старшие возрастные группы.
Cardiac rehabilitation features in older age groups
A.N.Sumin, O.L.Barbarash
URAMS Scientific Research Institute for complex studying of cardiovascular diseases SB RAMS, Kemerovo.
Summary. In Russia the problem of cardiac rehabilitation in elderly receives insufficient focus. However, due to the population aging, the number of patients in the cardiology practice is constantly growing. Implementation of rehabilitation measures in patients of older age groups is a difficult task, considering the presence of comorbid diseases and age-related changes in the organs and systems as well. This review discusses current issues of physical training for elderly patients, including own data on skeletal muscles electrostimulation, the further development of research on this issue within the framework of RosOKR (или Ros SCR) is proposed. Key words: cardiac rehabilitation, older age groups.
Сведения об авторах
Сумин Алексей Николаевич - д-р мед. наук, зав. лаб. патологии кровообращения отдела мультифокаль-ного атеросклероза НИИ КПССЗ. E-mail: [email protected]
Барбараш Ольга Леонидовна - д-р мед. наук, проф., зав. отд. мультифокального атеросклероза НИИ КПССЗ
В последние годы в России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), существенно превышает таковую в развитых странах [1]. Активное внедрение высокотехнологических методов диагностики и лечения ССЗ несколько снизило этот показатель, но до передовых стран нам по-прежнему далеко. Разрыв этот объясняется различиями в популяционных подходах к первичной и вторичной профилактике, и в этом плане мы заметно отстаем [2]. Неслучайно сегодня поставлена задача возрождения системы кардиологической реабилитации, значительно разрушенной в 1990-годы [3]. В данном направлении планирует работать недавно созданное Российское общество кардиосоматиче-ской реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР), задача которого заключается в разработке и внедрении методов реабилитации в сложных клинических случаях и при наличии у пациентов сочетан-ной патологии [2].
В связи с этим целесообразно сделать акцент на изучении еще одной проблемы - реабилитации пациентов старших возрастных групп. Вследствие постарения российского населения доля таких больных постоянно растет. Даже в Советском Союзе данная такие пациенты были практически исключены из программ физической реабилитации, поскольку приоритет был отдан работающему населению. В на-
стоящее время практически единичны исследования отечественных кардиологов в этой области, нет и структур, готовых осуществлять реабилитационные программы у пациентов в старших возрастных группах.
В развитых странах данному вопросу уделяется большое внимание. Так, на международном конгрессе EuroPrevent-2010 проблемы реабилитации в старших возрастных группах рассматривались на 10 из 30 научных сессий. Подчеркивалось, что ожидаемая продолжительность жизни 65-летнего мужчины в странах Западной Европы составляет 17-19 лет, у 80-летних мужчин этот показатель достигает 8,0-8,5 лет, а у женщин - 9-11 лет. Этого времени вполне достаточно для получения эффекта от реабилитационных мероприятий. Неудивительно, что наблюдается увеличение среднего возраста больных в реабилитационных центрах: так, в Италии он достигает 69,9 лет, в Америке - 63,4 лет, а доля больных старше 75 лет возросла за последние 10 лет на 59% [4]. Следует отметить, что традиционные профилактические вмешательства оказались эффективными и в старших возрастных группах: отказ от курения [5], назначение статинов [6-8], гипотензивная терапия [9] улучшают прогноз у кардиологических больных преклонного возраста. Удалось доказать благоприятное влияние на выживание пациентов старшего возраста
и для физических нагрузок [10-12]. Например, при длительных физических тренировках у больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) старше 65 лет отмечена тенденция к снижению показателя общей смертности (14%) по сравнению с контролем (28%, р=0,081). Частота больших карди-альных событий в группе с использованием тренировок была существенно реже, чем в контроле (30% против 62%, р=0,001); участие в программах III фазы кардиологической реабилитации снижало риск кар-диальных осложнений (относительный риск - ОР 0,43; 95% доверительный интервал - ДИ 0,20-0,91, р=0,027) у больных ИБС в старших возрастных группах (T.Onishi, 2010).
Каковы же особенности физической реабилитации в пожилом возрасте? Прежде всего в старших возрастных группах требуется проведение нагрузочных тестов для оценки функциональных возможностей, подбора тренировочных режимов, диагностике ишемии миокарда и стратификации риска. Однако такие тесты проводятся у пожилых пациентов реже, чем у более молодых, причем в равной пропорции по кардиальным и некардиальным причинам [13]. Из последних выделяют хронические заболевания легких, заболевания периферических артерий, дегенеративный артрит, неспособность пациентов обращаться с оборудованием для нагрузочных тестов и нежелание клиницистов подвергать больных физическим нагрузкам. Следует помнить, что непроведение нагрузочных тестов - эмпирический показатель, связанный с неблагоприятным прогнозом у кардиологических пожилых больных. Негативное прогностическое значение в таких случаях выявляется независимо от причины функциональных нарушений. Для больных, неспособных выполнять тесты с возрастающей нагрузкой, целесообразно использовать альтернативные методы эргометрической оценки. Так, при тесте с 6-минутной ходьбой удается достичь уровня нагрузки в 79-90% от максимального потребления кислорода (МПК) в зависимости от функционального класса пациентов. Данный тест у больных старших возрастных групп обладает высокой воспроизводимостью, прогностическим значением, не требует специальных навыков от обследуемого, пригоден к использованию у ослабленных больных [14].
Большое внимание уделяется в настоящее время и связанным с возрастом изменениям кардиоваскуляр-ных реакций на тренировочные программы. Отмечено, что сопоставление МПК у больных разного возраста при одномоментном исследовании может искажать его зависимость от возраста. Здоровые пациенты старших возрастных групп, вовлеченные в такие исследования, могут иметь генетические и поведенческие отличия от более молодых индивидов, многие из которых не доживут до преклонных лет. Более точные данные регистрируются в длительных проспективных исследованиях при оценке динамического изменения МПК с увеличением возраста у одних и тех же обследуемых. В первой такой работе показано, что уменьшение аэробной производительности не является линейным, и если в 4-м десятилетии жизни составляет 8%, то в 8-м - 22% [15]. У здоровых лиц старшего возраста снижены кардиоваску-лярные функциональные резервы, в то время как ба-зальный сердечный выброс сохранен.
Исследования последних лет свидетельствуют, что влияние физических тренировок на аэробную производительность в старших возрастных группах даже более выражено, чем в средних. Так, в результате
8-недельной программы тренировок на велотрена-жере у здоровых нетренированных лиц в возрасте 55-70 лет отмечено повышение МПК в среднем на 18% и анаэробного порога на 22%, причем наибольшее увеличение отмечено у пациентов 65-70 лет [16]. Близкие данные получены при оценке эффектов курса физических тренировок у пациентов старших возрастных групп по сравнению с более молодыми. Так, повышение толерантности к физической нагрузке составило 39 и 31%, соответственно (р=0,0б), улучшение показателей качества жизни - 20 и 14% (р=0,03), улучшение физического функционирования по данным опросника SF - 36-27 и 20%, соответственно (р=0,02) [17]. В пожилом возрасте программы физической реабилитации у здоровых лиц и пациентов с ССЗ приводят к схожему относительному повышению физической работоспособности. Дополнительно отмечается улучшение диастолической функции левого желудочка, насосной функции сердца, возрастание эндотелийзависимой вазодилатации. Физические тренировки способствуют, кроме того, повышению активности теломеразы, экспрессии теломер-стабилизирующих протеинов и снижению уровня ингибиторов клеточного цикла. Эти показатели ассоциируются с биологическим возрастом больных и имеют прогностическое значение [18]. Кроме того, на фоне физических тренировок возрастает парасимпатическая активность и улучшаются когнитивные функции [19]. Программа тренировок в виде ходьбы или занятий на велотренажерах у больных старше 70 лет существенно повышала физическую работоспособность после кардиохирургических операций [20]. Участие пациентов в кардиологической реабилитации приводило к снижению 5-летней смертности на 34% по сравнению с больными, которым физические тренировки не проводили [11]. При этом потенциальная польза последних максимальна именно для пациентов с наибольшими исходными ограничениями физической работоспособности. Тем не менее, физическая реабилитация в старших возрастных группах в настоящее время недостаточно используется, ее эффективность недооценивается. Данные регистров свидетельствуют о редком использовании в клинической практике реабилитационных воздействий у пожилых больных даже в европейских странах. Так, результаты проспективного регистра ACOS [21] показывают, что возраст старше 70 лет является независимым предиктором непроведения физических тренировок больным после инфаркта миокарда (ИМ). В большой когорте из 601 099 кардиологических пожилых больных в системе Medicare только 12,2% пациентов были включены в программы физической реабилитации [11].
Возможно, дело не только в организационных и финансовых ограничениях, но и неспособности пациентов выполнять обычные тренировочные нагрузки, разработанные для более молодых лиц, например вследствие наличия у них признаков сарко-пении. Улучшению переносимости и приверженности участию в тренировочных программах могут способствовать специальные режимы тренировок. Для лиц старших возрастных групп более подходит дозированная ходьба, интервальные аэробные тренировки [22], чем нагрузки на тренажерах с постоянной интенсивностью [23]. Для коррекции мышечной дезадаптации в пожилом возрасте предлагается использование резистивных нагрузок [24], что не всегда возможно у кардиологических больных, поэтому продолжается поиск новых методов реабилита-
ции. Ключевым фактором для лиц старшего возраста является сила мышц нижних конечностей, которая определяет, например, риск падений и уровень повседневной активности. Поэтому целесообразно проведение воздействий, направленных на повышение функционального состояния мышц нижних конечностей [25]. Одним из таких методов в последнее время стала электрическая стимуляция скелетных мышц (ЭМС) [26, 27], которую используют в европейских странах преимущественно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). При этом подчеркивается влияние ЭМС на силу и выносливость мышц [26-28], что особенно полезно больным саркопенией. Отмечено, что курс ЭМС был наиболее эффективен у тяжелых пациентов: дистанции 6-минутной ходьбы и эндотелий-зависимая вазоди-латация в большей степени возросли у больных ХСН Ш-ГУ функционального класса (ФК) по сравнению с пациентами II ФК. Это сопровождалось большим снижением уровня мозгового натрийуретического пептида и ощущаемого психоэмоционального напряжения. Кроме того, большая часть среди больных ГГГ-ГУ ФК сохраняли приверженность тренировкам в течение дополнительных 3 мес по сравнению с больными II ФК (76,9 против 55,6%, р<0,001) [29]. Последнее особенно важно для пожилых пациентов, которые обычно менее комплаентны в выполнении программ физической реабилитации.
В исследованиях нашей научной группы отмечен успешный опыт использования ЭМС в стационарной реабилитации больных ИМ старше 70 лет при низком исходном мышечном статусе. Доказана возможность повышения силы и выносливости мышц нижних конечностей, увеличения дистанции 6-минутной ходьбы и пороговой мощности нагрузки при ве-лоэргометрии. Одновременно отмечено улучшение психологического статуса и отсутствие неблагоприятного влияния такого рода тренировок на процессы постинфарктного ремоделирования сердца, вегетативный баланс и аритмогенный статус [30]. При использовании ЭМС-тренировок у больных ИБС через 10 нед отмечено возрастание потребления кислорода на уровне анаэробного порога с 19,39±5,3 мл/кг/мин до 24,25±6,34 мл/кг/мин или на 25,4%, причем максимальное индивидуальное повышение этого показателя составило 96% [31].
Отмечены возможности ЭМС как нового способа увеличения МПК не только у кардиологических больных [31]. Примером могут служить данные о применении ЭМС при длительной госпитализации женщин старших возрастных групп (возраст 82±7 лет). После курса ЭМС удалось увеличить силу разгибателей колена (на 16-26%) и дистанцию 6-минутной ходьбы (на 9-14%), чего не отмечалось в контрольной группе [32]. Проведены исследования и по сочетанию ЭМС с другими видами тренировок. Как у здоровых лиц, так и у больных ХСН совместное использование резистивных нагрузок и ЭМС не вызывает дополнительной гемодинамической нагрузки и болевых ощущений в мышцах (как во время тренировки, так и в течение 24 ч после нее) [33]. Добавление курса ЭМС к аэробным тренировкам позволяет получить дополнительный тренировочный эффект [34]. Пациенты хорошо переносят ЭМС, отказов от ее проведения не было. Это позволяет рассматривать ЭМС как перспективный способ вовлечения больных в программы физической реабилитации и повышения повседневной активности в старших возрастных группах, позволяющий преодолеть психологические
барьеры пациентов и медицинские ограничения [28].
Понятно, что реабилитационные вмешательства у больных старших возрастных групп могут включать и другие комбинации различных видов тренировочных воздействий. Так, в литературе встречаются сочетания аэробных тренировок с восточной гимнастикой тай-чи [35] или гидротерапией [36]. Авторам этих методик удалось показать дополнительное повышение толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных при комбинированных воздействиях.
По-видимому, наибольший эффект от тренировочных программ у лиц пожилого и старческого возраста может быть достигнут при дополнительном использовании комплексной гериартрической оценки [37]. Это позволит индивидуализировать восстановительные мероприятия и акцентировать внимание на более важных вопросах. Так, у больных старше 70 лет в ранней реабилитации после кардиохирургических операций исследовали функциональное состояния с помощью батареи гериартрических тестов (потребность в постороннем уходе, тест вставания со стула, скорость ходьбы, оценка баланса и устойчивости, тест 6-минутной ходьбы). По результатам этой оценки разрабатывали индивидуальную программу реабилитации. В группе такого вмешательства удалось в большей степени увеличить мышечную силу, мобильность, устойчивость пациентов, чем в контроле (р<0,05). Также в группе вмешательства короче было пребывание больных в стационаре (17,5±8 против 21±4 дней, р=0,0002), и 91% из них были выписаны в состоянии, не требующем постороннего ухода [38].
Психологические аспекты кардиоваскулярных реабилитационных программ у пожилых не менее важны. Следует отметить, что отсутствие социальных связей и поддержки повышает общую смертность у мужчин старших возрастных групп. Возраст старше 75 лет сам по себе связан с повышенной встречаемостью депрессивных симптомов, а одинокое проживание увеличивает распространенность депрессии среди таких больных. В то же время высокая социальная активность способна повлиять на эти симптомы [39]. По данным исследования ENRICHD при специальных поведенческих вмешательствах удавалось у больных после ИМ уменьшить частоту депрессии и проявления социальной изоляции, но не число сердечно-сосудистых осложнений. В то же время кардиологическая реабилитация способна снизить не только распространенность депрессивных симптомов, но и смертность [10]. Кроме того, физические тренировки после ИМ улучшают прогноз у больных с депрессией и/или низкой социальной поддержкой. У больных 70-78 лет участие в программах кардиореабилитации при 4-летнем наблюдении уменьшает риск смерти и ИМ [40]. Связь снижения смертности с участием в программах физических тренировок после ИМ также была показана и у лиц старше 70 лет в исследовании OMEGA. Однако сохранение депрессии уменьшает приверженность пациентов вторичной профилактике и физическим тренировкам после острых коронарных синдромов. В недавно опубликованной работе канадских исследователей показано, что позитивный настрой больных оказался способным снизить риск развития ИБС при последующем 10-летнем наблюдении (ОР 0,78; 95% ДИ 0,63-0,96; р=0,02). Поэтому превентивная стратегия должна быть направлена не только на снижение уровня депрессии, но и на выработку позитивного мышления у пациентов («не беспокойся, будь
счастлив») [41]. В целом можно отметить, что применение кардиологической реабилитации и физических нагрузок у пациентов старших возрастных групп приводит к расширению социальных связей (что помогает избежать социальной изоляции), возрастанию удовлетворения от жизни и улучшает настроение, что позволяет избежать депрессии, приводит к более здоровому образу жизни. В результате удается не только улучшить качество жизни, но и снизить частоту осложнений имеющихся ССЗ.
У пожилых пациентов приходится учитывать и возрастное снижение познавательных функций, которое прогрессировать вплоть до развития демент-ных нарушений. Наличие деменции накладывает существенное бремя не только на пораженных лиц, но и на их близких и общество. Когнитивная дисфункция и болезнь Альцгеймера - важный источник заболеваемости и смертности во всем мире, около 30 млн человек в мире имеют выраженное снижение умственных способностей, при этом это число удваивается каждые 20 лет [42]. Почему об этом следует задумываться не только неврологам и психиатрам? Дело в том, что наиболее профилактические вмешательства эффективны на ранних стадиях когнитивных нарушений, а данная категория пациентов находится под наблюдением врачей терапевтического профиля. Госпитализация по поводу обострения соматического заболевания (это может быть и ИМ, и декомпенсация ХСН) может запустить механизм развития существенных когнитивных нарушений [37]. Физические тренировки, используемые в программах кардиологической реабилитации, оказываются весьма полезными и в данном отношении.
В большинстве обсервационных когортных исследований отмечено протективное влияние высокого уровня повседневной активности на сохранение когнитивных способностей. Низкая физическая активность в среднем возрасте (при оценке ее с помощью опросников) была связана с развитием выраженного снижения умственных возможностей в исследовании CAIDE [43, 44] и с когнитивной дисфункцией в исследовании Whitehall II [45]. В то время как низкий уровень физической активности удваивал риск развития болезни Альцгеймера [43, 46], выполнение физических нагрузок [47] и более высокий уровень повседневной деятельности [48] давали возможность сохранения интеллектуальных способностей. Даже умеренная повседневная активность вдвое снижала риск развития деменции [49]. К примеру, легкая ходьба в течение 1,5 ч в неделю имела благоприятное влияние на умственные способности обследуемых [50]. Этот эффект был кумулятивным, что подтверждает большая когнитивная производительность среди лиц, участвующих в программах долговременных регулярных физических тренировок [50]. Наоборот, низкий уровень физической активности в течение 11 лет был связан с повышенным риском снижения мыслительных способностей [45]. Связь между повседневной активностью и значительным снижением умственной деятельности особенно сильна среди лиц с низким физическим статусом [47, 49]. Другой положительный эффект от регулярных физических нагрузок в пожилом возрасте заключается в том, что они не только снижали риск развития болезни Альцгеймера, но и способствовала большей продолжительности жизни пациентов с уже имеющейся деменцией [51].
Изучение влияния физических тренировок на познавательно-мыслительную деятельность в старших
возрастных группах проводят преимущественно у лиц без исходных нарушений или с умеренной когнитивной дисфункцией. Среди работ последних лет обращает на себя внимание исследование в Австралии [52], включавшее 170 человек старше 50 лет с легкими когнитивными нарушениями. Программа тренировок продолжалась 6 мес, что при 1,5-летнем наблюдении позволило несколько улучшить состояние познавательных процессов, в отличие от контрольной группы, где происходило их дальнейшее ухудшение [52]. В исследовании LIFE физические тренировки у лиц в возрасте 70-89 лет проводили в течение года с достижением уровня нагрузки не менее 150 мин ходьбы в неделю. Улучшение когнитивного статуса было связано с улучшением физических возможностей. Так, результаты теста DSST существенно коррелировали с показателями батареи тестов физической производительности, с данными теста вставания со стула и скоростью ходьбы на расстоянии 400 м [53]. Еще в одной работе пожилые лица с легкой когнитивной дисфункцией были разделены на группу аэробных тренировок либо контрольную, в которой проводились упражнения на растяжение [54]. Аэробные тренировки заключались в групповых занятиях под руководством инструктора на уровне 75-85% от резерва ЧСС от 45 до 60 мин в день, 4 дня в неделю в течение 6 мес. В контроле интенсивность тренировок была меньше, не более 50% от резерва ЧСС. Реакция на тренировки имела гендерные различия. У женщин программа интенсивных аэробных тренировок приводила к улучшению производительности в когнитивных тестах, снижала уровень инсулина и кортизола. Для мужчин интенсивные аэробные тренировки повышали уровень в плазме инсу-линоподобного фактора роста I и имели благоприятный эффект только на один из тестов [54].
Недавно опубликованы результаты метаанализа рандомизированных клинических исследований по влиянию физических тренировок на интеллектуальные функции [55]. Показано, что аэробные тренировки приводят к весьма умеренному улучшению высших корковых функций среди здоровых лиц старших возрастных групп, при этом не улучшая рабочую память. А при использовании комбинации аэробных нагрузок и силовых тренировок улучшение когнитивной функции было более выраженным, чем при чисто аэробных нагрузках. Эффект физических тренировок был больше у лиц с умеренными когнитивными нарушениями по сравнению с лицами без исходных когнитивных расстройств [55].
Несомненный интерес представляют пилотные исследования по физическим тренировкам у больных с уже развившейся болезнью Альцгеймера. В работе бразильских авторов [56] участвовали 16 больных с болезнью Альцгеймера (возраст 78,5±6,8 лет). В основной группе проводили систематические тренировки в течение 6 мес. Занятия осуществляли в группах в течение 60 мин, три раза в неделю под наблюдением инструктора. Упражнения были подобраны с целью способствования моторной и когнитивной стимуляции, одновременно или по отдельности. Применяли упражнения на растягивание, силовые нагрузки, тренажеры, элементы спортивных игр, танцевальные элементы, восстановительные процедуры. Дополнительно использовали отягощения, гимнастические палки, медболы, резиновые ленты и гимнастические мячи. В ходе занятий контролировали частоту сердечных сокращений с поддержанием пульса в пределах 60-80% от максимальной ЧСС.
После курса тренировок в основной группе значения теста MMSE не изменилось (16,4±6,7 и 15,8±6,6), в контроле произошло существенное снижение когнитивных функций (с 14,2±5,1 до 11,4±7,0). Авторы приходят к заключению, что физическая активность может быть важным нефармакологическим воздействием, способным улучшить когнитивную функцию при уже развившейся болезни Альцгеймера [56]. Теперь эти предварительные данные предстоит подтвердить в более масштабном исследовании в Великобритании, в которое планируется включить 146 больных с признаками деменции, при этом основой программы тренировок будет структурированная ходьба [57]. По-видимому, в будущих исследованиях необходимо и объективизировать данные о повседневной физической активности лиц старших возрастных групп, например с помощью специальных акселерометров, поскольку самоотчеты больных существенно завышают реальный уровень этого показателя [58].
Заключение
Проведенный нами обзор литературы свидетельствует о том, что проблема профилактики и физической реабилитации в старших возрастных группах весьма актуальна для здравоохранения и общества в целом. Проведение реабилитационных программ у данной категории пациентов является сложной медицинской и организационной задачей. Это обусловлено невысоким функциональным резервом, наличием коморбидных заболеваний, состояний, присущих людям преклонного возраста (саркопе-ния, интеллектуально-мнестические нарушения), а также зачастую социальной дезадаптацией больных. Кроме того, непонятно, какие медицинские структуры должны быть ответственными за проведение таких реабилитационных программ. По-видимому, наиболее готова к ним существующая система госпиталей ветеранов войн и геронтологических отделений. Учитывая наличие подготовленных кадров и отлаженных методов геронтологической оценки, создание при этих учреждениях реабилитационных центров может быть вполне реальным пилотным проектом. Для этого необходимы дополнительные штатные единицы, помещения, современные тренажеры и методы контроля [2]. Опыт создания высокотехнологичных центров и развертывание сосудистой программы свидетельствует, что нет ничего невозможного при наличии и правильном распределении ресурсов. Необходимо, чтобы РосОКР стал активным участником этого направления, в частности в плане разработки программ физической реабилитации у кардиологических больных старших возрастных групп. Возможно, для координации научных работ в этой области имеет смысл создание специальной секции в рамках работы общества.
Литература
1. Оганов РГ, Масленникова ГЯ. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения в России. Кардиоваск. тер. и вторичная профилакт. 2003; 1 (3): 5-7.
2. Аронов ДМ,, Бубнова МГ. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца. Кардиосомати-ка. 2010; 1:11-17.
3. Чазов ЕИ. Кардиологическая реабилитация. Кардиосомати-ка. 2010; 1:9-10.
4. Audelin MC, Savage PD, Ades PA Changing clinicalprofile of patients entering cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 1996 to2006.JCardiopulmRehabilPrev2008;28 (5): 299-306.
5. van Domburg RT, Reimer WS, Hoeks SE et al. Three life-years gained from smoking cessation after coronary artery bypass surgery: a 30-year follow-up study. Am Heart J2008; 156 (3): 473-6.
6. Afilalo J, Duque G, Steele R et al. Statinsfor secondary prevention in elderly patients: a hierarchical bayesian meta-analysis. JACC2008; 51 (1): 37-45.
7. Rahilly-Tierney CR, LawlerEV, Scranton RE, GazianoJM. Cardiovascular benefit of magnitude of low-density lipoprotein cholesterol reduction: a comparison of subgroups by age. Circulation 2009; 120 (15): 1491-7.
8. GrKnsbo K Melander O, Wallentin L et al. Cardiovascular and cancer mortality in very elderly post-myocardial infarction patients receiving statin treatment.JACC2010; 55 (13): 1362-9.
9. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N EnglJ Med2008; 358 (18): 1887-98.
10. Milani RV, Lavie CJ. Impact of cardiac rehabilitation on depression and its associated mortality. AmJMed2007; 120 (9): 799-806.
11. Suaya JA Stason WB, Ades PA et al. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. JACC2009; 54 (1): 25-3312. Onishi T, Shimada K, Sato H et al. Effects of phase III cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events in elderly patients with stable coronary artery disease. CircJ2010; 74 (4): 709-14-
13-Mezzani A, AgostoniP, Cohen-Solal A et al. Standardsfor the use of cardiopulmonary exercise testing for the functional evaluation of cardiac patients: a reportfrom the Exercise Physiology Section of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil2009; 16 (3): 249-67.
14- De Feo S, Tramarin R, Lorusso R, Faggiano P. Six-minute walking test after cardiac surgery: instructionsfor an appropriate use. EurJ Cardiovasc Prev Rehabil2009; 16 (2): 144-9.
15- FlegJL, Morrell CH, Bos AG et al. Accelerated longitudinal decline of aerobic capacity in healthy older adults. Circulation 2005; 112 (5): 674-82.
16. Hollmann W, Struder HK, Tagarakis CV, King G. Physical activity and the elderly Eur J Cardiovasc Prev Rehabil2007; 14 (6): 730-917- Audelin MC, Savage PD, Ades PA Exercise-based cardiac rehabilitation for very old patients (> or=75years): focus onphysicalfunc-tion.J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008; 28 (3): 163-73. 18. Werner C, Furster T, Widmann T et al. Physical exercise prevents cellular senescence in circulating leukocytes and in the vessel wall. Circulation2009; 120 (24): 2438-4719- Albinet CT, Boucard G, Bouquet CA, Audiffren M. Increased heart rate variability and executive performance after aerobic training in the elderly Eur J ApplPhysiol2010; 109 (4): 617-242 0. Eder B, Hofmann P, von Duvillard SP et al. Early 4-week cardiac rehabilitation exercise training in elderly patients after heart surgery. J Cardiopulm Rehabil Prev 2010; 30 (2): 85-92.
21. :^nger C, Rauch B, Schneider S et al. Effect of early short-term cardiac rehabilitation after acute ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction on 1-year mortality. Curr Med Res Opin 2010; 26 (4): 803-11.
22. Сыркин АЛ., Полтавская М.Г., Свет А-В. и др. Интервальные тренировки у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология. 2008; 48 (7): 65-71-
23-Konopka AR, Douglass MD, Kaminsky LA et al. Molecular Adaptations to Aerobic Exercise Training in Skeletal Muscle of Older Women. J Gerontol A Biol SciMed Sci 2010; 65 (11): 1201-7.
24-Jones TE, Stephenson KW, KingJ.G et al Sarcopenia - mechanisms and treatments. J GeriatrPhys Ther2009; 32 (2): 39-4525- MisicMM, Valentine RJ, Rosengren KS et al. Impact of training modality on strength andphysical function in older adults. Gerontology 2009;55 (4): 411-6.
26. Сумин АН. Физические тренировки с использованием электростимуляции скелетных мышц в кардиологии. Кардиология. 2010; 3: 83-90.
2 7- Sbruzzi G, Ribeiro RA, Schaan BD et al. Functional electrical stimulation in the treatment of patients with chronic heartfailure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil2010; 17 (3): 254-60.
28. Fritzsche D, Fruend A, Schenk S et al. Electromyostimulation (EMS) in cardiac patients. Will EMS training be helpful in secondary prevention?Herz2010;35 (1): 34-40.
29- Karavidas A, ParissisJT, Matzaraki Vet al. Functional electrical stimulation is more effective in severe symptomatic heart failure patients and improves their adherence to rehabilitation programs. J Card Fail 2010; 16 (3): 244-930. Сумин АН., Безденежных А-В., Байдина ОМ. и др. ПАссивные ТРенировки при Инфаркте миокАРда у пожилыХ (Исследова -ние ПАТРИАРХ): влияние на внутрисердечную гемодинамику и аритмогенный статус. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2010;
3:29-37.
31. FruendA, Fritzsche D, CadusM et al. Electromyostimulation and its influence on maximum oxygen consumtion in patients with coronary artery disease. Eur J CardiovascPrevRehabil2010; 17 (Suppl. 2): S24.
32. MaggioniMA, Ce E, Rampichini S et al. Electrical stimulation versus kinesitherapy in improvingfunctionalfitness in older women: a randomized controlled trial. Arch Gerontol Geriatr2010; 50 (3):
e19-25.
33. Carvalho VO, Roque JM, Xavier R et al. Hemodynamic response to one session of strength exercise with and without electrostimulation in heart failure patients: A randomized controlled trial. EurJ Cardiovasc Prev Rehabil2010; 17 (Suppl. 2): S22.
34. Crognale D, Crowe L, Devito G et al. Neuro-muscular electrical stimulation training enhances maximal aerobic capacity in healthy physically active adults. Conf ProcIEEEEngMedBiolSoc2009; 2009:2137-40.
35. Caminiti G, VolterraniM, Arisi A et al. Tai chi added to endurance training vs endurance training alone in elderly patients with chronic heart failure: a randomized pilot study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17 (Suppl. 2): S87.
36. Caminiti G, VolterraniM, Marazzi G et al. Hydrotherapy added to endurance training versus endurance training alone in elderly patients with chronic heart failure: A randomized pilot study. IntJ Cardiol 2009 (Epub ahead of print)
3 7. Buurman BM, ParlevlietJL, van Deelen BA et al. A randomised clinical trial on a comprehensive geriatric assessment and intensive home follow-up after hospital discharge: the Transitional Care Bridge. BMC Health Serv Res 2010; 10:296.
38. Opasich C, Patrignani A, Mazza A et al. An elderly-centered, personalized, physiotherapy program early after cardiac surgery. EurJ Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17 (5): 582-7.
39. Isaac V, Stewart R, Artero S et al. Social activity and improvement in depressive symptoms in older people: a prospective community cohort study. AmJ Geriatr Psychiatry 2009; 17 (8): 688-96.
40. HammillBG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries. Circulation 2010; 121 (1): 63-70.
41. Davidson KW, Mostofsky E, Whang W. Don't worry, be happy:positive affect and reduced 10-year incident coronary heart disease: the Canadian Nova Scotia Health Survey. Eur HeartJ 2010; 31 (9): 1065-70.
42. Ferri CP, Prince M, Brayne C et al. Globalprevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet2005; 366 (9503): 2112-7.
43. Kivipelto M, Rovio S, Ngandu T et al. Apolipoprotein E epsilon4 magnifies lifestyle risks for dementia: a population-based study. J Cell MolMed2008; 12 (6B):2762-71.
44- Rovio S, KMreholt I, Viitanen M et al. Work-relatedphysical activity and the risk of dementia and Alzheimer's disease. IntJ Geriatr Psychi-
atry 2007; 22 (9): 874-82.
45. Singh-Manoux A, Hillsdon M, BrunnerE, MarmotM. Effects of physical activity on cognitive functioning in middle age: evidence from the Whitehall II prospective cohort study. Am J Public Health 2005; 95 (12): 2252-8.
46. Abbott RD, White LR, Ross GW et al. Walking and dementia in physically capable elderly men.JAMA2004; 292 (12): 1447-53.
47. Larson EB, WangL, Bowen JD et al. Exercise is associated with reduced risk for incident dementia amongpersons 65 years of age and older Ann Intern Med2006; 144 (2): 73-81.
48. Podewils LJ, Guallar E, Kuller LH et al. Physical activity, APOE genotype, and dementia risk: findings from the Cardiovascular Health Cognition Study Am J Epidemiol2005; 161 (7): 639-51.
49. Taaffe DR, Irie F, Masaki KH et al. Physical activity,physicalfunc-tion, and incident dementia in elderly men: the Honolulu-Asia Aging Study.J Gerontol A Biol Sci Med Sci2008; 63 (5): 529-3550. Weuve J, KangJH, Manson JE et al. Physical activity, including walking, and cognitive function in older women.JAMA 2004; 292 (12): 1454-61.
51. ScarmeasN, Luchsinger JA, Brickman AM et al. Physical Activity andAlzheimer Disease Course. AmJ Geriatr Psychiatry 2010 (Epub ahead of print)
52. Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L et al. Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a randomizedtrial.JAMA2008;300 (9): 1027-37.
53. Williamson JD, Espeland M, Kritchevsky SB et al. LIFE Study Investigators. Changes in cognitive function in a randomized trial of physical activity: results of the lifestyle interventions and independence for elders pilot study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009; 64 (6): 688-94.
54. Baker LD, Frank LL, Foster-Schubert K et al. Effects of aerobic exercise on mild cognitive impairment: a controlled trial. Arch Neurol 2010; 67 (1): 71-9
55. Smith PJ, BlumenthalJA Hoffman BM et al. Aerobic exercise and neurocognitive performance: a meta-analytic review of randomized controlled trials. PsychosomMed2010; 72 (3): 239-52.
56. Hernandez SS, Coelho FG, Gobbi S, Stella F. Effects of physical activity on cognitive functions, balance and risk of falls in elderly patients with Alzheimer's dementia. Rev Bras Fisioter 2010; 14 (1): 68-74.
57. Cerga-Pashoja A, Lowery D, Bhattacharya R et al. Evaluation of exercise on individuals with dementia and their carers: a randomised controlled trial. Trials2010; 11:53.
58. Banda JA Hutto B, Feeney A et al. Comparing Physical Activity Measures in a Diverse Group of Midlife and Older Adults. Med Sci SportsExerc2010;42 (12): 2251-7-
| www.con-med.ru | KAPflMOCOMATllKA | TOM 3 | № 1 | 43
