CC BY
75УДК: 616.127-005.8+615.851
психологическая реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда, как важнейшая составляющая комплексной программы кардиореабилитации
О. Н. Крючкова, Е. А. Ицкова, Ю.А Лутай., Э. Ю. Турна, Е. А. Костюкова Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУВО «Крымский федеральный
университет имени В. И. Вернадского»
Ключевые слова: инфаркт миокарда, кардиореабилитация, психологическая реабилитация.
Резюме. Статья посвящена изучению направлений реабилитации и вторичной профилактики больных перенесших острый инфаркт миокарда. Целью лечения таких пациентов является восстановление работоспособности и возврат больного к активному участию в жизни общества. У многих больных, перенесших ИМ, формируются патологические личностные реакции на развитие ИМ (тревога, депрессия) как проявления негативных эмоций и стресса. Для успешной адаптации после перенесенного ИМ может потребоваться изменение жизненных привычек, а так же необходима помощь членов семьи, социальных служб. Необходима организация «Школ для больных, перенесших ИМ, и их родственников».
Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время является важнейшей медико-социальной проблемой как в России, так и в мире в целом. В структуре заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения лидирующие позиции занимает ишемическая болезнь сердца и ее наиболее тяжелое проявление -острый инфаркт миокарда (ИМ) [10]. Перенесенный ИМ является одной из ведущих причин инвалидизации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [23].
Восстановить работоспособность и вернуть больного после перенесенного ИМ к активному участию в жизни общества позволяет комплекс мероприятий по реабилитации и вторичной профилактике [2, 22, 23]. Российские клинические рекомендации 2014 г по «Реабилитации и вторичной профилактике у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST», создают концепцию кардиореабилитации, как мультидис-циплинарного поэтапного и непрерывного вмешательства, направленного на оптимизацию физического, психологического и социального функционирования пациентов, способствующего стабилизации, замедлению прогрессирования и даже -обратному развитию атеро-склеротического процесса, и вследствие этого, снижающее заболеваемость и смертность [1, 19]. Важнейшими направлениями реабилитации и вторичной профилактики являются не только оптимальная медикаментозная и хирургическая коррекция ИМ, физическая реабилитация с индивидуализацией программ тренировок, но и своевременная психосоциальная реабилитация больных [20, 21, 22].
Обучение больных по основным вопросам возникшего заболевания, выявление и коррекция возможной психотической симптоматики, тревожных и депрессивных расстройств, поведенческих факторов риска, оказание необходимой психотерапевтической помощи, работа с членами семьи дополнительно способствуют восстановлению работоспособности и социальных функций, улучшению качества жизни и прогноза заболевания [13, 23, 24].
Развитие ИМ, чаще неожиданного для больного, сопровождающегося выраженными болевыми ощущениями, тяжелыми гемодинамическими расстройствами, чувством приближающейся смерти, способствует формированию тяжелого психогенного стресса. В этот период наиболее важным психотерапевтическим воздействием обладают своевременные, уверенные, спокойные и самое главное эффективные действия врачей, оказывающих экстренную и стационарную помощь. Параллельно с медикаментозным купированием боли и возможного выраженного возбуждения необходимо успокоить больного и родственников, проинформировать о сути заболевания и необходимости экстренной госпитализации.
На этапе госпитализации в блок реанимации и интенсивной терапии, где могут быть использованы такие методы лечения как первичное ЧКВ, тромболитическая терапия, необходимо внушить больному уверенность в возможном полном восстановлении физического и социального здоровья при условии высокой приверженности к врачебным рекомендациям. Врач обязан найти время выслушать жалобы и вопросы пациента и дать на них успокаивающие ответы. Основная цель -уменьшить волнение пациента, попытаться словами,
понятными больному, объяснить природу его заболевания и сконцентрировать внимание больного на положительных компенсаторных и лечебных механизмах, а не на вероятности осложнений или неблагоприятного исхода [1].
Большое значение имеют особенности личности больного и личностной реакции на развитие заболевания. Связь психического статуса с долговременным прогнозом у больных ИМ в настоящее время общепризнана и не вызывает сомнений [6]. Установлено, что такие поведенческие особенности, как нетерпеливость, агрессивность, стремление к доминированию, деятельность «на износ» при максимальном напряжении духовных и физических сил, желание достичь эффекта во многих сферах деятельности, неумение отдыхать, с одной стороны провоцируют развитие ишемической болезни сердца, и с другой могут отрицательно повлиять на прогноз у больных, перенесших ИМ [3, 18]. При адекватной личностной реакции на развитие тяжелого заболевания наблюдаются соответствие поведения и переживаний больного полученной от врача информации о тяжести заболевания, пациент соблюдает рекомендации и контролирует свои эмоции.
Но могут формироваться и патологические личностные реакции на развитие ИМ. Больного могут преследовать страх перед повторным инфарктом или внезапной смертью, нередко наблюдается формирование тревожно-депрессивных расстройств, для которых характерно пониженной настроение, пессимистичная оценка ситуации, предчувствие беды. Может развиваться ипохондрическая реакция с чрезмерной фиксацией на ощущениях и состоянии здоровья. При склонности к истерическим проявлениям больные эмоционально лабильны, стремятся привлечь внимание окружающих и вызвать у них сочувствие. У некоторых больных наблюдается стремление «спрятаться от проблемы», с отрицанием болезни, игнорированием рекомендаций. Выявление крайних проявлений таких патологических личностных реакций на развитие ИМ может потребовать привлечения помощи психиатра. При сохраняющихся тревоге, возбуждении, нарушениях сна кроме психотерапевтической помощи, необходимо использование транквилизаторов [7, 15]. Установлено, что психологическая реабилитация, направленная на преодоление негативных эмоций и стресса, способна улучшить прогноз больных ИМ: уменьшить на 41% число повторных ИМ и снизить на 28% отдаленную летальность [1].
В остром периоде ИМ, особенно при обширных инфарктах, осложняющихся острой левожелудочковой недостаточностью, сопровождающихся гипоксией мозга, а так же у больных, злоупотребляющих алкоголем, могут развиваться постинфарктные соматогенные психозы. В этой ситуации используются нейролептики, дезинтоксикация, оксигенотерапия, оптимальное медикаментозное лечение осложнений ИМ [23].
Тяжелая болезнь изменяет психику человека, переоценивается его жизненная позиция -отношение к жизни, работе, окружающим людям, к самому себе. Изменяются физические возможности, нередко теряется перспектива возврата к любимой работе, полноценной социальной жизни. Все это способствует развитию тревожно-депрессивных расстройств, которые не только снижают качество жизни больного, но и отрицательно влияют на прогноз. Частота встречаемости депрессий после перенесенного ИМ достигает 25-30% [1]. В ряде эпидемиологических исследований продемонстрирована достоверная взаимосвязь связь между депрессией и смертностью при ИМ [17, 20]. Установлено, что даже минимальная депрессивная симптоматика связана с повышением риска смерти после ИМ [21, 22]. Тревога, наряду с депрессией может играть этиологическую роль в развитии ИБС, выявлена взаимосвязь между повышением тревожности и внезапной сердечной смертью [14, 16, 18].
Доказанным является факт снижения у больных с депрессией и тревогой приверженности к полученным рекомендациям по модификации образа жизни и необходимости постоянной медикаментозной вторичной профилактики [8, 9]. Нередко у больных ИМ наблюдаются маскированные депрессии, основными проявлениями которых становятся разнообразные стойкие кардиальные жалобы. О наличии депрессии у таких больных необходимо думать и при сохраняющихся нарушениях сна, или невыполнении врачебных рекомендаций [4]. Пациенты с ИМ должны обследоваться рутинно на предмет выраженных симптомов депрессии на всех этапах реабилитации. Для диагностики рекомендуется использование стандартизированных опросников (опросник депрессии Бека, Госпитальная шкала тревоги и депрессии) [5]. Для лечения депрессии у больных, перенесших ИМ, рекомендуют применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, характеризующиеся низкой частотой развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы [24]. Установлено, что применение этой группы препаратов при депрессиях у больных после ИМ способно улучшить качество жизни и клиническое течение коронарной
болезни, увеличить выживаемость и уменьшить количество неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [12].
Важным направлением психологической реабилитации больных после ИМ является работа с родственниками. Их волнение и чувство неуверенности могут быть так же велики, как у больного, и они также могут нуждаться в помощи врача. Их следует ободрить, дать точные инструкции относительно ухода за больным и проинформировать по возможности так же полно, как больного, о лечении и прогнозе. Необходимо также указать, что с самого начала надо избегать избыточной заботы о больном, поддерживать в нем стремление к минимизации факторов риска, необходимости выполнения рекомендаций врача. Выздоровление после инфаркта миокарда -время переоценки образа жизни, и для успешной адаптации может потребоваться изменение жизненных привычек, и в этом так же необходима помощь членов семьи. Семья должна помочь больному постепенно восстанавливать прежнюю социальную активность, показать ему, что он способен вести нормальный и полезный для общества образ жизни или, что некоторые прежние формы социальной активности могут уже оказаться неподходящими. Очень важно прорабатывать вопросы взаимодействия больного с социальными службами для его социальной адаптации в обществе и решения проблемы занятости из-за временной, частичной или полной утраты трудоспособности.
Важнейшим направлением психологической реабилитации больных после ИМ является образовательная работа с пациентом. «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников» должны организовываться на базе отделения реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения -стационарах, кардиологических диспансерах, центрах кардиологической реабилитации, поликлиниках [11]. Занятия в таких школах, проводимые разными специалистами, должны повысить информированность пациента о факторах риска заболевания, дать навыки самоконтроля и первой доврачебной помощи, повысить ответственность пациента за сохранение своего здоровья и мотивировать его к участию в программах реабилитации.
Литература
1. Аронов Д. М., Барбараш О. Л., Бубнова Г. М. и др. Реабилитация и вторичная профилактика у боль-
ных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Российские клинические рекомендации, 2014.
2. Аронов Д. М., Бубнова Г. М. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни
сердца. // Кардиосоматика.-№ 1.-2010.-С. 11-1741.
3. Барбараш О. Л., Лебедева Н. Б., Жукова Е. Л., Барбараш Л. С. Эффективность программы поведен-
ческой реабилитации у больных инфарктом миокарда в зависимости от типа коронарного поведения.// Кардиология.- 41(12).- 2003.-С. 73-81.
4. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему / Е. В. Ко-
курина, С. А. Шальнова, А. М. Калинина и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-
2004.- № 3, ч. II.- С. 81-86.
5. Депрессия при инфаркте миокарда -фактор или маркер риска? / Ю. А. Васюк, А. В. Лебедев, С. В. Иванова и др. // РМЖ.- 2006.- № 3.- С. 47-49. 49б.
6. Лебедева Н. Б., Барбараш О. Л. Психосоциальные факторы, определяющие прогноз у больных ин-
фарктом миокарда // Российский кардиологический журнал.- 2003.- № 4.- С. 98-99.
7. Лебедева Н. Б., Тарасов Н. И., Барбараш О. Л. Психосоциальные особенности пациентов с ОИМ и эффективность реабилитационных программ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-
2005.- № 6 - С. 65-70.
8. Погосова Г. В. Депрессии у кардиологических больных: современное состояние проблемы и подходы
к лечению // Кардиология.- 2004.- № 1.-С. 88-92.
9. Погосова Г. В. Тревожные состояния у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: диагностические
и терапевтические аспекты // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2006.- № 5.- С. 75-80.
10. Руда М. Я. с соавт. Российские рекомендации РКО «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» 2014.
11. Чукаева И. И., Орлова Н. В., Кисляк О. А. и соавт. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие.- М.: ГОУ ВПОРГМУ, 2011; С. 121-149.
12. Чумакова Г. Л., Киселева Е. В., Алешкевич В. В., Чурсина В. И. Выбор оптимальной интенсивности физических тренировок у больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертонией // Сердечная недостаточность.-2002.-№ 5ю- С. 5-9.
13. Эффективность мероприятий по ранней психологической реабилитации больных ишемической болезнью сердца / А. Гоштаутас, Л. Шинкарева, Л. Густайнене и др. // Кардиология.- 2004.- № 7.-С. 35-39.
14. Albert, C. M. Phobic Anxiety and risk of coronary heart disease and sudden cardiac death among women / C. M. Albert, C. U. Chae, K. M. Reрrode // Circulation.- 2005.-Vol. 111.- P. 480-487.
15. Bruce, E. C. Depression, alterations in platelet function and ischemic heart disease / E. C. Bruce, D. L. Musselman // Psychosom Med.- 2005.-Vol. 67, Suppl. 1.- P. 34-36.
16. Grace, S. L. Prospective examination of anxiety persistence and its relationship to cardiac symptoms and recurrent cardiac events / S. L. Grace, S. E. Abbey, J. Irvine // Psychoter. Psychosom.- 2004.-Vol. 67.- P. 344-352.
17. Hemingway, H. Psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies / H. Hemingway, M. Marmot // Brit. Med. J.- 1999.- Vol. 318.-P. 1460-1467.
18. Lane, D. Mortality and quality of life 12 month after myocardial infarction: effects of depression and anxiety / D. Lane, D. Carroll, C. Ring // Psychosom. Med.- 2001.-Vol. 63.-P. 221-230.
19. Leon A. S., Franklin B. A., Costa F. et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation // Circulation.- 2005.- Vol. 111.-P. 369-76.
20. Martin BJ; Hauer T; Arena R; Austford LD.; Diane P.G; et al. Cardiac Rehabilitation Attendance and Outcomes in Coronary Artery Disease Patients // Circulation.- 2012.-Vol. 26(6).- P. 677-87.
21. Musselman, D. L. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment / D. L. Musselman, D. L. Evans, C. B. Nemeroff // Arch. Gen. Psychiatry.- 1998.-Vol. 55.- P. 580-592.
22. Only incident depressive episodes after myocardial infarction are associated with new cardiovascular events / P. Jonge, H. S. Rob, T. A. Spijkerman et al. // J. of Am. Coll. Of. Card.- 2006.- Vol. 48.-P. 2203-2208.
23. Steg P. G., James SK, Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation// Eur. Heart J.-2012.-Vol.33.-P. 2569-619.
24. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation.- 2013.
PSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF PATIENTS AFTER ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AS THE MOST IMPORTANT COMPONENT OF A COMPREHENSIVE
PROGRAM CARDIOREHABILITATION
Kryuchkova O. N, Itskova E. A., Lutay U. A., Turna E. U., Kostyukova E. A.
Summary. The article studies the directions of rehabilitation and secondary prevention of patients with acute myocardial infarction (AMI). The aim of treatment for these patients is restoration of health and return the patient to actively participation in society. Many patients with myocardial infarction formed pathological personality reaction to the development of the AMI (anxiety, depression) as a manifestation of negative emotions and stress. For a successful adaptation after myocardial infarction may require a change in living habits, as well as family members need help, social services. Need organization "Schools for patients with myocardial infarction and their relatives."
Keywords: myocardial infarction, cardiorehabilitation, psychological rehabilitation.
корреляционный анализ показателей индекса качества жизни и клинических проявлений у больных псориазом до и после uvb -терапии -как интегративный показатель
эффективности лечения
О. А. Притуло, В. А. Вербенко, В. А. Бабанин, И. В. Рычкова Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им.В.И.Вернадского»
Резюме. В последние годы оценка качества жизни становится предметом клинического интереса, научных исследований, критерием назначения или коррекции применения лекарственных препаратов. В ходе нашей работы мы изучали корреляционную связь показа-
