РЕАБИЛИТАЦИЯ - ПРОБЛЕМА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

© Коллектив авторов, 2010

РЕАБИЛИТАЦИЯ -ПРОБЛЕМА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ

Н.М. Насыбуллина, докт. фарм. наук, Г.М. Кривошапко, С.В. Кривошапко

Казанский государственный медицинский университет

E-mail: nelya@rzn.ru

Представлены основные положения реабилитации - восстановления здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами.

Ключевые слова: виды реабилитации, реабилитационные мероприятия, медсестра.

Цель реабилитации - эффективное возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам в общество, восстановление личностных свойств человека. Но реабилитация не может рассматриваться только как «долечивание» больных; ее использование в качестве этапа после завершения лечения малоэффективно, Только лечебные меры в рамках реабилитационных программ могут служить целям профилактики функциональных нарушений, нередко непосредственно связанных с лечением (гипокинезия, постиммобилизационные расстройства и др.), и способствовать сокращению сроков временной нетрудоспособности.

Международная классификация ВОЗ (Женева, 1980) выделяет следующие уровни медико-биологических и психосоциальных последствий болезни, которые должны учитываться при проведении реабилитации: повреждение (impairment, англ.) - любая аномалия или утрата анатомических, физиологических, психологических функций; нарушение жизнедеятельности (disability, англ.), возникающее в результате повреждения, утрата или ограничение возможности осуществлять повседневную деятельность способом или в пределах, считающихся нормальными; возникающие в результате повреждения и социальные ограничения (handicap, англ.) и нарушения жизнедеятельности, препятствующие выполнению социальной роли, нормальной для данного индивидуума.

В последние годы в реабилитологию введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» (health-related quality of life, англ.), которое рассматривают как интегральную характеристику эффективности реабилитации. Безусловно, рассмотренные выше последствия болезней взаимосвязаны: повреждение обусловливает нарушение жизнедеятельности, которое приводит к социальным ограничениям и нарушению качества жизни.

Выделяют следующие виды реабилитации:

• медицинскую - совокупность методов и методик лечения, комплекс консервативных и хирургических мероприятий, направленных на возможно более полное восстановление личностного и социального статуса больного:

• превентивную: профилактика прогрессирова-ния патологического процесса, возможных осложнений и выраженных в связи с этим пост-морбидных последствий и остаточных явлений;

• куративную: рациональный подбор терапевтических средств и проведение курса лечения;

• функциональную реабилитацию и адаптацию;

• психологическую - система лечебного воздействия на психику с целью нормализовать психоэмоциональный статус, который может измениться в процессе заболевания;

• бытовую - комплекс мер по восстановлению способностей, обеспечивающих повседневную жизнедеятельность, по обучению больных приемам пользования ортопедическими приспособлениями, навыкам бытового самообслуживания;

• профессиональную - профилактика возможного снижения или потери трудоспособности; восстановление утраченной либо сниженной в результате патологического процесса трудоспособности; теоретическая и практическая подготовка к профессиональной деятельности по ранее приобретенной специальности или переквалификация; экспертиза трудоспособности;

• социальную - восстановление, при невозможности - создание нового, приемлемого для конкретного человека, положения в семье, коллективе или более крупном социуме.

Виды реабилитации следует рассматривать в единстве и взаимосвязи. Они соответствуют 3 классам последствий болезней:

1) медико-биологическим, заключающимся в отклонениях от нормального морфофункционального статуса;

2) снижению трудоспособности или работоспособности в широком смысле слова;

3) социальной дезадаптации, т.е. нарушению связей с семьей и обществом.

Таким образом, выздоровевший человек может нуждаться в реабилитации, так как, помимо восстановления здоровья, ему необходимо восстановить еще и работо-

способность, социальный статус, т.е. вернуться к полноценной жизни в семье, трудовом коллективе,

Главные задачи медицинской реабилитации - полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма и опорно-двигательного аппарата, развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни. Этим целям служат:

• физическая реабилитация - восстановление или компенсация физических возможностей, улучшение физических качеств, повышение функционального состояния и адаптационных резервов организма;

• психологическая реабилитация - коррекция психического состояния пациента; формирование его позитивного отношения к лечению и врачебным рекомендациям; психологическая адаптация к изменившейся вследствие болезни жизненной ситуации;

• профессиональная реабилитация - трудоустройство, профессиональное обучение и переобучение, определение трудоспособности;

• социально-экономическая реабилитация - возвращение пострадавшему экономической независимости и социальной полноценности.

В процессе формирования современного подхода к медицинской реабилитации были сформулированы следующие ее принципы:

• раннее начало;

• комплексность использования всех доступных и необходимых реабилитационных мер;

• индивидуализация программы реабилитации;

• этапность реабилитации;

• непрерывность и преемственность на протяжении всех этапов реабилитации;

• социальная направленность реабилитационных мероприятий;

• использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации,

Программа реабилитации предусматривает не только проведение восстановительных мероприятий и контроль за их эффективностью, но и решение экспертных вопросов, протезирование, трудоустройство и соцобе-спечение. Госпитальный этап реабилитации осуществляется в больнице, куда поступают больные в остром периоде заболевания, где проводятся лечебные мероприятия и формируется базовая программа реабилитации. Амбулаторно-поликлинический этап реализуется в поликлиниках, поликлинических отделениях, медико-санитарных частях (восстановительные мероприятия для лиц, способных к самостоятельному передвижению на большие расстояния, коррекция программы реабилитации), санаторно-курортный этап - в санаториях (специализированных и общего типа) с реализацией всего комплекса восстановительных мер, дополненных климато- и бальнеотерапией.

В зависимости от особенностей патологического процесса разрабатывается индивидуальная программа реабилитации для конкретного пациента (см. схему).

При повреждениях и заболеваниях опорно-двигательной системы принято выделять 5 периодов реабилитации, продолжительность которых зависит от тяжести травмы и выбранного метода лечения.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Определение показаний к амбулаторной реабилитации

Расспрос и клинический осмотр

Нет

Выяснение состояния пациента

Инструментальное обследование

Психологическое и социальное обследование

Реабилитационный диагноз

Определение целей и задач реабилитации

План реабилитации

Мероприятия:

• лечебные;

• социальные;

• связанные с профессиональной деятельностью

Проверка эффективности

Да

Продолжение реабилитации

Достижение запланированной цели

Да

Заключение реабилитационной бригады; рекомендации медицинские, профессиональные

Коррекция

Нет

1-й период - лечебно-щадящий (стадия травматического воспаления); проводится в больнице или реабилитационном центре; продолжительность - 1-2 нед; задачи:

• уменьшение спонтанных болей и ликвидация отека;

• комплексное использование лечебных мероприятий для рассасывания кровоизлияний и выпотов и заживления ран мягких тканей.

2-й период - функционально-тренировочный (перестройка рубцовых тканей и образование первичной костной мозоли); место проведения - реабилитационный центр, санаторий; продолжительность - со 2-й по 8-ю неделю; задачи:

• уменьшение болевой реакции на тренировку и оптимизация остеорепарации;

• профилактика трофических расстройств;

• профилактика тугоподвижности и контрактур суставов, а также атрофии мышц.

3-й период - компенсаторный, активного восстановления утраченных функций (формирование прочных рубцов и костной мозоли, восстановление анатомической целостности поврежденных структур); продолжительность с 8-й по 16-ю неделю после травмы или ранения; задачи:

• усиление процессов минерализации костной мозоли;

• размягчение рубцов и рассасывание спаек;

• усиление функционирующих мышц и увеличение объема движений в суставах;

• полное функциональное восстановление поврежденных сегментов.

4-й период - выявление и лечение стойких нарушений функции (стойкие последствия ранения: патологические рубцовые процессы, нейротрофические расстройства мягких тканей, остеоартрозы, хронические синовиты, стойкий болевой синдром, контрактуры суставов, нарушение опорности конечности и др.); продолжительность - обычно до 16-20 нед; на этом этапе проводятся реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства либо выносится экспертное решение; задачи:

• восстановление нервно-мышечного аппарата и опорности конечности;

• восстановление функции мышц и движений в суставах;

• составление новой индивидуальной программы реабилитации при проведении повторных операций либо возникновении осложнений.

5-й период - у лиц со стойким неблагоприятным исходом лечения травм (ложные суставы и дефекты костей, хронический остеомиелит, стойкие комбинированные контрактуры и анкилозы суставов, длительно незаживающие гнойно-некротические раны, трофические язвы, обширные дефекты мышц, сосудов, нервов и пр.); проводится в специализированных учреждениях здравоохранения травматолого-ортопедического профиля; продолжительность - от нескольких месяцев до 1 года и более; задачи:

• лечение осложнений и компенсация утраченных функций;

• экспертиза трудоспособности;

• обеспечение протезно-ортопедическими изделиями;

• обучение навыкам бытового самообслуживания.

Для достижения целей реабилитации используются активные, пассивные и психорегулирующие средства. Активные средства - все формы кинезотерапии: лечебная физическая культура (ЛФК), элементы спорта и спортивной подготовки, ходьба, бег и другие циклические упражнения и виды спорта, работа на тренажерах и механотерапевтических аппаратах, трудотерапия, хо-реотерапия и др. К пассивным средствам относят массаж, мануальную терапию, физиотерапию, рефлексотерапию, санаторно-курортное лечение (климато- и бальнеотерапия), лечебное питание, медикаментозную коррекцию, фитотерапию, музыкотерапию, аэротерапию и пр., к психорегулирующим - психотерапию и психокоррекцию, аутогенную тренировку, мышечную релаксацию и др.

Кинезотерапия - лечение движением. Ей принадлежит ведущая роль в реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы. Кинезотерапия предусматривает как коррекцию частных нарушений моторики, так и уменьшение неблагоприятных последствий гиподинамии в целом. Являясь неизбежным следствием поражения опорно-двигательного аппарата, гиподинамия ведет к значительному уменьшению проприорецептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что способствует ухудшению функции сердечно-сосудистой системы и снижению общей адаптационной способности организма.

ЛФК влияет на сложные психические, физиологические и биохимические процессы, протекающие в организме. Дозированные мышечные нагрузки оказывают общетонизирующее воздействие, поскольку двигательная зона коры больших полушарий головного мозга, посылая импульсы двигательному аппарату, одновременно возбуждает и центры вегетативной нервной системы, что приводит к активизации деятельности надпочечников и других желез внутренней секреции, стимуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышению обмена веществ. В мышцах, принимающих участие в движениях, улучшаются трофические процессы регенерации, поскольку в результате проприоцептивной импуль-сации усиливается приток к ним крови, активизируются окислительные процессы, увеличивается поступление пластических белковых фракций и их усвоение, восстанавливается нейрогенная регуляция трофики тканей, нормализуются процессы ремоделирования костной ткани, восстанавливаются функции сухожильно-связочного аппарата. Влияние кинезотерапии на психику характеризуется повышением настроения, отвлечением мыслей от болезни, что также немаловажно. ЛФК показана практически всем больным с двигательными нарушениями, поскольку правильно подобранные (по характеру, интенсивности, длительности) упражнения дают положительный эффект. Противопоказания к ее назначению могут быть лишь временными: это - острый период заболевания либо острое инфекционное заболевание, общее тяжелое состояние больного, высокая температура, сильные боли, опасность массивного кровотечения. На протяжении курса лечения и реабилитации упражнения ЛФК могут меняться в зависимости от характера заболевания, его течения, состояния, физической подготовки больного, типа лечебно-профилактического учреждения (стационар, поликлиника и т.д.). ЛФК широко ис-

пользуется в процессе медицинской реабилитации в разные периоды, характеризующие анатомо-функцио-нальное состояние поврежденного органа и организма в целом. Различают 3 ее этапа:

1-й (щадящий); соответствует острому периоду болезни, когда анатомическое и функциональное состояние органа и организма в целом нарушены; например, при переломе костей предплечья в этот период нарушены анатомическая целостность костей и функции поврежденной конечности; задачи: предупреждение осложнений и стимуляция процессов репарации; профилактика застойных явлений; физиологическая кривая нагрузки на этом этапе в основном - одновершинная с максимальным подъемом в центре основной части занятия ЛФК; соотношение дыхательных упражнений и об-щеразвиваюших, и специальных - 1:1; темп - медленный и средний; в занятие включают 25% специальных и 75% общеразвивающих и дыхательных упражнений;

2-й (функциональный); соответствует периоду восстановления функций, когда анатомически орган в основном восстановлен, а функция его резко нарушена; например, при переломе иммобилизация снята, костная мозоль образована, но движения в суставах ограничены; задачи: ликвидация морфологических нарушений, восстановление функции больного органа, формирование компенсаций; в это время физиологическая кривая нагрузки - многовершинная, исходные положения разные; соотношение дыхательных упражнений и общеразвивающих, и специальных: 1:2; темп - средний; в занятие включают по 50% общеразвивающих и дыхательных упражнений;

3-й (тренировочный); это - этап окончательного восстановления функции не только пострадавшего органа, но и организма в целом; например, после перелома ко-

стей предплечья наступило полное восстановление: костная мозоль окрепла, подвижность в суставах приблизилась к норме, но большие физические нагрузки (упоры, поднятие тяжестей) больной выполнить не может; необходимо постепенно восстановить возможность выполнения этих упражнений; задачи: ликвидация остаточных морфологических и функциональных нарушений, адаптация к бытовым нагрузкам и тренировка всего организма; на этом этапе физиологическая кривая нагрузки - многовершинная, исходные положения различные; темп - медленный, средний и быстрый; соотношение дыхательных упражнений и общеразвивающих, и специальных - 1:3; в занятие включают 75% специальных упражнений и 25% - общеразвивающих и дыхательных.

В реабилитации больных с двигательными нарушениями применяют физические упражнения 3 видов: гимнастические, спортивно-прикладные, постуральные (лечение положением).

Дальнейшее совершенствование системы реабилитационных мер - перспективный путь улучшения анатомо-функциональных результатов лечения и повышения качества жизни больных с травмами и болезнями опорно-двигательной системы.

REHABILITATION IS A SOCIOMEDICAL PROBLEM

N.M. Nasybullina, PhD; G.M. Krivoshapko; S.V. Krivoshapko

Kazan State Medical University

Rehabilitation is a process of recovering health, functional status, and working capacities impaired by illness, injury, or physical, chemical, and social factors.

Key words: types of rehabilitation, rehabilitation measures, goals and objectives.