CC BY
250
УДК 615.825:616.12-008:616.728.3-002
Т. Н. ФЕДОРОВА Р. П. ПОПОВ
Сибирский государственный университет физической культуры и спорта, г. Омск
№
КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГОНАРТРОЗЕ 1-11 СТАДИИ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Заболевания суставов в подавляющем большинстве случаев сопровождаются патологией сердечно-сосудистой системы, в частности, артериальной гипертензией, что затрудняет проведение реабилитационных мероприятий. В статье представлен анализ влияния методики кинезотерапии при гонартрозе 1—11 стадии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при АГ, подтвердивший ее эффективность.
Ключевые слова: гонартроз, артериальная гипертензия, реабилитация, коленный сустав, физическая реабилитация.
Введение. Остеоартроз — распространенная хроническая патология костно-мышечной системы, частота заболеваемости которой в общей популяции достигает 13,0 % [1, 2]. Остеоартроз носит хронический, часто рецидивирующий характер и приводит к временной, а в ряде случаев и стойкой, утрате трудоспособности [3]. Согласно данным эпидемиологических исследований, поражение сердечно-сосудистой системы оказывает наиболее существенное влияние на уровень смертности у пациентов с остеоартрозом, при этом частота встречаемости артериальной гипертензии (АГ) у больных остеоар-трозом составляет 50 — 80 % [2, 4].
Большая распространенность АГ среди пациентов с заболеваниями суставов обусловлена различными причинами, связанными как с развитием воспалительного процесса, так и с приемом лекарственных препаратов, в том числе нестероидных противовоспалительных препаратов, способных приводить к дестабилизациии АГ, прогрессирова-нию сердечной недостаточности и повышению риска развития кардиоваскулярных катастроф [5].
Существующая практика физической реабилитации при остеоартрозе не позволяет в полной мере обеспечить необходимый лечебно-восстановительный результат [6]. Современные подходы к проведению физической реабилитации больных артериальной гипертензией предполагают необходимость проведения регулярных аэробных (динамических) физических нагрузок. Предпочтительным вариантом данного рода нагрузок является ходьба [7, 8]. В то же время пациенты, страдающие гонартро-зом, имеют серьёзные функциональные нарушения в передвижении, что затрудняет проведение соответствующих физических тренировок у больных с сопутствующей артериальной гипертензией. В связи с вышеизложенным представляется актуальной
проработка вопросов проведения эффективной физической реабилитации средствами ЛФК у больных гонартрозом и сопутствующей АГ. Существующие методики лечебной гимнастики не позволяют достаточно полно использовать их потенциал при сочетании данных патологий. Педагогические аспекты оздоровительно-восстановительных технологий кинезотерапии на отдельных этапах физической реабилитации при сочетании гонартроза и артериальной гипертензии недостаточно разработаны и научно обоснованы, а частные методики применения физических упражнений недостаточно дифференцированы в зависимости от возраста, пола, сопутствующих заболеваний, мотивации и функциональных возможностей больных.
Цель исследования: теоретическое и экспериментальное обоснование эффективности использования методики кинезотерапии при гонартрозе I — II стадии у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией.
Материал и методы исследования. Пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту и полу — контрольную (КГ) и экспериментальную (ЭГ), по 10 мужчин в каждой, страдающих гонартрозом I — II стадии и артериальной гипертензией 1 ст. Средний возраст обследованных составил 49 + 2,3 года. Диагноз гонартроза установлен врачом-ревматологом на основании анализа жалоб, данных объективного обследования, лабораторных, инструментальных, рентгенологических исследований (МРТ коленного сустава). Все пациенты наблюдались у врача-кардиолога по поводу АГ I степени и получали гипотензивную терапию. Исследование проводилось на базе БУЗОО «КМХЦ МЗОО» и ООО «Центр кинезитерапии и реабилитации по методу С. М. Бубновского».
С целью оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у обследуемого контингента больных осуществлялось измерение артериального давления по методу Н. С. Короткова в динамике. Для оценки уровня физической работоспособности перед началом физических занятий, для разработки программы тренировок, а также с целью оценки эффективности программы физических нагрузок применялся Гарвардский степ-тест. Объем движений в пораженном суставе оценивался с помощью гониометрии. С целью определения выраженности болевого синдрома у пациентов, а также для количественного выражения данного показателя использовался Мак-Гилловский опросник, который позволяет охарактеризовать в динамике интенсивность боли, а также ее сенсорный и эмоциональный компоненты. В качестве критерия эффективности проводимых реабилитационных мероприятий использовался альгофункциональный индекс Лекена, рекомендованный EULAR (Европейской антиревматической лигой) при проведении клинических исследований у больных с остеоартро-зом. Для обработки полученных данных применялся метод математической статистики с использованием компьютерной прикладной программы Statistica 6,0 и Microsoft Excel Professional.
Результаты исследования и их обсуждение. В КГ пациенты занимались лечебной гимнастикой по методике, предложенной В. А. Епифановым при гонартрозе [9], пациенты ЭГ занимались по методике кинезотерапии С.М Бубновского [10]. Задачами лечебной гимнастики при гонартрозе являются: укрепление околосуставных мышц и повышение их выносливости, восстановление или улучшение подвижности в суставе, улучшение периферического кровообращения. При артериальной гипертензии лечебная физкультура решает следующие задачи: улучшение гемодинамики и повышение выносливости организма, улучшение обменных процессов, улучшение состояния двигательной системы. В КГ упражнения выполнялись при разгрузке пораженного сустава. Уменьшение взаимодавления суставных поверхностей достигалось путем снижения или полного исключения статической нагрузки на пораженный сустав. Упражнения выполнялись в облегченных условиях: с опорой конечности на кушетку, с использованием гладкой поверхности, роликовой тележки и др. Использовались свободные маховые движения для пораженной нижней конечности (стоя на здоровой ноге). Применялись как изометрические напряжения, так и динамические упражнения без отягощения и с отягощением. Исходные положения: лежа на спине, на животе, на боку, сидя и стоя. Все упражнения выполнялись в пределах порога болевых ощущений, ритмично, свободно, с полной амплитудой, без усилий и задержки дыхания. Темп медленный, средний. По мере улучшения состояния больного объем нагрузки возрастал. Включались упражнения для тренировки равновесия и сосудистых реакций, на изменение положения тела и головы в пространстве, на координацию движений, на внимание. Занятия проводились 3 раза в неделю, под руководством инструктора ЛФК. Продолжительность занятия составляла 40 — 45 минут.
В ЭГ занятия строились по методике кинезо-терапии С. М Бубновского. Метод представляет собой систему упражнений, которые рассчитаны на активизацию глубоких скелетных мышц, примыкающих к позвоночнику и крупным суставам. Кинезотерапия — активный метод лечения,
при котором пациент полноценно участвует в лечебно-реабилитационном процессе. Кинезотерапия предполагает адаптированные, постепенно возрастающие силовые воздействия. Постепенное обучение правильным движениям приводит к восстановлению трофики и обмена веществ в костно-мышечной системе. Лечение осуществляется с помощью специальных лечебно-реабилитационных тренажёров. Все движения, связанные с напряжением, выполняются на выдохе через рот в фазе наибольшего физического напряжения. Выдох выполняется низко и длинно, без резкой остановки в конце. При выдохе расслабляются мышцы лица, плечевого пояса и спины. Выдох, производимый во время максимального напряжения, способствует релаксации большинства мышечных групп и возможности выполнить само движение, которое часто кажется невыполнимым до тех пор, пока пациент не освоит правил выдоха при максимальной нагрузке. Дыхание должно быть полноценным, ритмичным и, по возможности, согласовываться с темпом выполнения движений.
Каждое лечебное занятие состояло из двух основных частей: выполнение индивидуальной программы на лечебных тренажерах и занятие партерной гимнастикой или гимнастикой без отягощений. Основная задача партерной гимнастики — тренировка мышц брюшного пресса, восстановление координации движений и обучение пациента расслаблению мышц. Для этого используются упражнения на преодоление болевой доминанты при растяжении ослабленных или ригидных мышц с постановкой правильного релаксационного дыхания. В обеих группах занятия строились по общепринятой схеме и состояли из трех частей: подготовительной (в ЭГ включает вводную часть и разминку), основной и заключительной. Занятие по методике кине-зотерапии, носящее, как правило, индивидуальный характер, не требует такой же организационной регламентации, как спортивное занятие, но в данном случае во вводной части решаются весьма важные задачи, связанные с назначением определенного лечебного курса, определением или уточнением программы текущего занятия, вводными консультациями и т.д.
Разминка включает комплекс упражнений, предназначенных для подготовки систем организма к предстоящей работе и предполагающих универсальное воздействие на системы организма и двигательный аппарат занимающихся. Упражнения подбираются таким образом, чтобы в работу были последовательно вовлечены все основные мышечные группы и суставы (руки, плечевой пояс и шея, туловище, тазовый пояс, ноги), а также сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Важно сочетание в разминке разнообразных упражнений на силу и расслабление, «растяжку», на быстроту и дыхание. Занятия по методике кинезотерапии также начинаются с упражнений, играющих роль разминки. На занятиях, имеющих своей целью терапевтическое воздействие, основное внимание уделяется избирательному, локальному воздействию на опорно-двигательный аппарат занимающихся, учитывается также необходимость повышения функционального уровня сердечно-сосудистой системы. Для решения этих задач используются как обычные общеразвивающие упражнения, так и упражнения на тренажерах, способных решать задачи разминки. Тренажер типа «Crossover» применяется для целей общего воздействия
Таблица 1
Динамика показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы при гонартрозе 1—11 стадии
Показатели КГ ЭГ
До эксперимента После эксперимента До эксперимента После эксперимента
АД сист., мм.рт.ст 152,22± 6,91 145,55± 6,29* 153,88±6,11 134,4±5,0*^
АД диаст., мм.рт.ст 96,11± 5,67 91,11± 4,81* 97,77±4,77 85,55±1,77*^
ЧСС, уд. в мин. 88,6 ±8,74 86,9 ±6,64 90± 6,18 76± 6,34*^
Индекс Гарвардского степ-теста, баллы 52±2,66 55,11±3,65* 52,55±1,73 59,44±2,75*^
№
Примечание: * — статистически значимые внутригрупповые различия при р<0,05;
◦ — статистически значимые межгрупповые различия при р<0,05 (критерий Вилкоксона).
Таблица 2
Динамика амплитуды движений в коленном суставе у больных гонартрозом 1—11 стадии в результате реабилитации (в градусах)
Показатели Контрольная группа Экспериментальная группа
До эксперимента После эксперимента До эксперимента После эксперимента
сгибание 88,88±4,68 102,55±4,55* 87,33±4,53 110,88±4,11 *◦
разгибание 30,55±0,84 34,7±0,84 31,77±0,66 39,1±0,73*^
Примечание: * — статистически значимые внутригрупповые различия при р<0,05;
◦ — статистически значимые межгрупповые различия при р<0,05 (критерий Вилкоксона).
Таблица 3
Динамика выраженности болевого синдрома у больных гонартрозом 1—11 стадии в ходе реабилитации
Показатель Контрольная группа Экспериментальная группа
До эксперимента После эксперимента До эксперимента После эксперимента
Опросник Мак-Гилла (баллы) 43,33±4,14 39,11±4,59* 44,33±4,33 36,33±5,86*^
Индекс Лекена (баллы) 10,33±1,11 9,11±1,03 10,22±0,66 8,33±1,0*^
Примечание: * — статистически значимые внутригрупповые различия при р<0,05;
◦ — статистически значимые межгрупповые различия при р<0,05 (критерий Вилкоксона).
на опорно-двигательный аппарат (ОДА), так как он позволяет выполнять упражнения с постепенным изменением темпа движения и величины отягощений. В свою очередь, тренажеры локального действия использовались, начиная с минимальных отягощений, при условии дальнейшего увеличения нагрузки в соответствии с лечебной программой. Основная часть занятия занимает не менее 75 — 80 % его общей длительности и связана с решением главных задач реабилитационной работы. Содержание и структура основной части занятий целиком определялась ранее намеченной программой, планом занятия. В рамках методологии кинезоте-рапии это, прежде всего, комплекс тренировочных упражнений, имеющих своей целью направленное воздействие на определенные зоны ОДА. Чередование видов упражнений, включенных в программу занятия, а также получаемых при этом нагрузок, должно осуществляться с учетом особенностей реакции систем организма конкретного занимающегося на физическую работу определенного вида
и объема. Основная часть занятия строится с постепенным наращиванием физиологической нагрузки до максимума, попадающего на середину или последнюю треть данного раздела. Рациональное чередование тренировочных упражнений предполагает также периодическую смену видов упражнений, если это не входит в противоречие с терапевтической программой занятия. Так, весьма эффективно чередование упражнений на силу и растяжку, на компрессию и растяжку для одних и тех же мышц и связок; упражнений на силу для разных мышечных групп; чередование упражнений, выполняемых в быстром и медленном темпе. В начале основной части давались упражнения для верхнего плечевого пояса: вертикальная тяга, жим от груди, тяга сверху поочередно. Затем давались силовые упражнения для нижних конечностей в сочетании с упражнениями на растяжку. Заключительная часть занятия предназначается для рационального завершения работы и включает в себя как психолого-педагогический, физиологический аспекты,
так и — в контексте кинезотерапии — медицинский аспект. Это означает, что по окончании основной части занятия пациент вместе с инструктором по ЛФК подводят итоги занятия, констатируют и оценивают достигнутые результаты, намечают или уточняют программу следующих занятий (или их циклов). Кроме того, заключительная часть призвана нормализовать физиологическую составляющую занятия за счет применения упражнений на расслабление, растяжку, дыхание, общую релаксацию.
Занятия проводились 3 раза в неделю, под руководством инструктора ЛФК. Продолжительность занятия составляла 45 — 60 минут.
Основными отличиями предлагаемой методики кинезотерапии от методики В. А. Епифанова являются: значительная выраженность силового компонента в упражнениях, сочетание силовых и дыхательных упражнений на протяжении всего занятия, возможность более точно дозировать физическую нагрузку.
В обеих группах продолжительность эксперимента составила 2 месяца.
До начала эксперимента проведен анализ исследуемых показателей: статистически значимых различий по показателям функционального состояния сердечно-сосудистой системы, амплитуды движений в пораженном суставе, выраженности болевого синдрома между пациентами контрольной и экспериментальной групп не выявлено.
После педагогического эксперимента была проведена повторная оценка анализируемых показателей. В обеих группах отмечались статистически значимые изменения исследуемых показателей, однако в ЭГ они более значимы.
Так, показатели систолического и диастоличе-ского АД снизились в обеих группах на статистически значимом уровне (р<0,05). При этом в ЭГ данные показатели нормализовались, тогда как в КГ отмечена менее выраженная положительная динамика. Частота сердечных сокращений снизилась в ЭГ на статистически значимом уровне (р<0,05), в КГ существенной динамики данного показателя не выявлено. В обеих группах отмечается повышение уровня физической работоспособности по индексу Гарвардского степ-теста (табл. 1). До эксперимента уровень физической работоспособности оценивался как плохой, после эксперимента — ниже среднего, причем положительная динамика более значима в ЭГ (р<0,05).
В результате проведенного эксперимента в обеих группах отмечалось увеличение амплитуды движений (сгибание и разгибание) в пораженных коленных суставах, при этом положительная динамика также более выражена в ЭГ (табл. 2).
Применение лечебной гимнастики по описанным выше методикам привело к значительной регрессии болевого синдрома на статистически значимом уровне у испытуемых обеих групп (табл. 3). Следует отметить, что снижение выраженности болевого синдрома в ЭГ более значимо по сравнению с КГ. Так, в ЭГ по сравнению с КГ уровень выраженности болевого синдрома снизился по опроснику Мак-Гилла на 9,8 %, по индексу Лекена на 7,8 %.
Заключение. Таким образом, проведенный анализ динамики клинических показателей у больных гонартрозом контрольной и экспериментальной групп в ходе реабилитации показал эффективность методики лечебной гимнастики по В. А. Епифанову и методики кинезотерапии по методу С. М. Буб-новского при гонартрозе 1 — 11 степени и сопутствующей артериальной гипертензии. При этом более значимое улучшение клинических показателей, характеризующих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, увеличение амплитуды движений в пораженном суставе, уменьшение выраженности болевого синдрома, выявлено в экспериментальной группе, занимавшейся по методике кинезотерапии, что свидетельствует об её большей эффективности.
Библиографический список
1. Ежов, Ю. И. Функционально-восстановительное лечение больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава / Ю. И. Ежов, Т. В. Буйлова // Человек и его здоровье : материалы VIII Рос. нац. конг. — СПб., 2003. - 48 с.
2. Маргазин, В. А. Новая физическая культура в профилактике и лечении заболеваний сердца и суставов / В. А. Маргазин, А. С. Носкова. — Ярославль : Ремдер, 2006. — 154 с.
3. Багирова, Г. Г. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение / Г. Г. Багирова, О. Ю. Мейко. — М., 2005. — 224 с.
4. Безгодков, Ю. А. Изучение биомеханики у больных с патологией нижних конечностей / Ю. А. Безгодков, А. В. Калинин // Человек и его здоровье : Материалы IX Рос. нац. конг. — СПб., 2004. — 1213 с.
5. Программная лечебная физкультура при хронических воспалительных заболеваниях суставов / А. А. Лаврухина,
A. С. Носкова, В. А. Маргазин // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. — 2008. — № 3. — С. 46 — 48.
6. Неверов, В. А. Реабилитация ортопедических больных после эндопротезирования тазобедренного сустава /
B. А. Неверов [и др.] // Вестник хирургии. — 2007. — № 1. —
C. 35 — 37.
7. Кардиореабилитация / Под ред. Г. П. Арутюнова. — М. : МЕДпресс-информ, 2013. — 336 с.
8. Кардиореабилитация : практическое руководство / Под ред. Дж. Ниебауэра ; пер. с англ. ; под ред. Ю. М. Позднякова. — М. : Логосфера, 2012. — 328 с.
9. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В. А. Епифанова. — М. : МЕДпресс-информ, 2005. — 352 с.
10. Теория и методика кинезитерапии : метод. пособ. / Под ред. С. М. Бубновского. — М., 2011. — 56 с.
ФЕДОРОВА Татьяна Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры адаптивной физической культуры СибГУФК, заведующая Центром восстановительной медицины ЗАО «МЦСМ «Евромед». ПОПОВ Роман Петрович, магистр кафедры адаптивной физической культуры СибГУФК, инструктор-методист ЛФК ООО «Центр кинезитерапии и реабилитации по методу С. М. Бубновского». Адрес для переписки: t.fedorova@list.ru
Статья поступила в редакцию 25.06.2014 г. © Т. Н. Федорова, Р. П. Попов
