CC BY
18УДК 616.28-008.1-008.5:616-036.82/.85
doi: 10.18692/1810-4800-2016-1-94-102
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ СЛУХОУЛУЧШАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ:
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ СЛУХОВОЙ И ВЕСТИБУЛЯРНОЙ
ТРЕНИРОВОК В УСЛОВИЯХ НЕИНВАЗИВНОЙ НЕЙРОМОДУЛЯЦИИ
Сыроeжкин Ф. А.1, Дворянчиков В. В.1, Данилов Ю. П.2, Голованов А. Е.1, Никитин Н. И.2, Морозова М. В.1
1 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны России, 194044, Санкт-Петербург, Россия
(Начальник - засл. врач РФ, проф. А. Н. Бельских)
2 ФГБУН «Институт физиологии им. И. П. Павлова» РАН, 199034, Санкт-Петербург, Россия (Директор - член-корр. РАН, проф. Л. П. Филаретова)
REHABILITATION OF PATIENTS AFTER EAR SURGERY: PROSPECTS OF
AUDITORY AND VESTIBULAR TRAINING
IN NONINVASIVE NEUROMODULATION
Syroezhkin F. A.1, Dvorianchikov V. V.1, Danilov Y. P.2, Golovanov A. E.1, Nikitin N. I.2, Morozova M. V.1
1 Federal State Budgetary Military Educational Institution Military Medical Academy named after S. M. Kirov, the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
2 Federal State Budgetary Institution of Science Pavlov Institute of Physiology of Russian Academy of Sciences, Saint Petersburg, Russia
Цель исследования - оценка эффективности реабилитации 73 пациентов после слухоулучша-ющих операций со слуховыми и вестибулярными нарушениями. Реабилитация представляла собой комплекс слуховой и вестибулярной тренировок, проводимых в условиях неинвазивной нейромоду-ляции. Вестибулярная тренировка заключалась в выполнении упражнения на поддержание равновесия с закрытыми глазами с помощью аппарата Brain Port в течение недели после операции. Слуховая тренировка представляла собой 10-дневный курс звуковой стимуляции через 1 месяц после операции. Нейромодуляция в обоих случаях осуществлялась с помощью электротактильной стимуляции языка посредством Brain Port. Оценивались показатели пороговой тональной аудиометрии, разборчивости речи в условиях речевых помех, данные компьютерной стабилометрии и исследования походки. Результаты свидетельствуют об эффективности применяемых реабилитационных комплексов в отношении повышения разборчивости речи и улучшения походки и равновесия у большинства больных.
Ключевые слова: тимпанопластика, стапедопластика, слуховая реабилитация, вестибулярная реабилитация, нейропластичность, компьютерная стабилометрия.
Библиография: 28 источников.
The objective of the research is to evaluate the efficacy of rehabilitation in 73 patients with hearing and vestibulation impairment after ear surgery. Rehabilitation had the form of a set of auditory and vestibular training in conditions of noninvasive neuromodulation. Vestibular training had the form of an exercise on equilibrium control with the eyes closed performed with the help of Brain Port device during a week after surgery. Audial training was a 10-days acoustic stimulation on the expiry of 1 month after surgery. In both cases noninvasive neuromodulation was provided by electrotactile stimulation of tongue using Brain Port device. The data of tone threshold audiometry, speech intelligibility in conditions of speech interference, computerized posturography and gate examination were evaluated. The results confirm effectiveness of the used rehabilitation activities for speech intelligibility and gait improvement in majority of the patients.
Key words: tympanoplasty, stapedoplasty, auditory rehabilitation, vestibular rehabilitation, neural plasticity, computer-aided stabilometrics.
Bibliography: 28 sources.
В настоящее время хирургическое лечение пациентов со слуховыми нарушениями, предусматривающее восстановление трансформационного аппарата среднего уха, является эффективным средством коррекции кондуктивной тугоухости. Однако сенсорный компонент тугоухости в ряде случаев может ограничивать возможность полно-
го восстановления слуховой функции [1], и результаты коррекции слуховых нарушений после ушной хирургии не всегда полностью удовлетворительны. Другим фактором, препятствующим быстрому восстановлению трудоспособности пациентов после ушной хирургии, являются вестибулярные нарушения. Вестибулярные реакции нередко наблю-
даются при вмешательствах на стремени, могут также присутствовать до операции: при отосклерозе [2], разрушении холестеатомой костной капсулы лабиринта, перилимфатической фистуле [3] и пр. Таким образом, совершенствование реабилитационных средств, способствующих повышению функциональных результатов ушных операций и направленных на быстрейшее восстановление трудоспособности пациентов после оперативных вмешательств, - актуальная задача.
В настоящее время наиболее распространенным методом реабилитации слуховой функции является применение аппаратных средств электроакустической коррекции слуха, однако использование даже современных устройств не всегда позволяет достичь полного эффекта восстановления слуховой функции. Так, сообщается о всего лишь 20% больных, которые полностью удовлетворены результатами электроакустической коррекции слуха [4]. Одной из возможных причин такой невысокой эффективности слуховой реабилитации является диссоциация тонального и речевого слуха, когда снижение разборчивости речи не компенсируется повышением интенсивности звукового стимула [5].
Считается, что невозможность достижения 100%-ной разборчивости речи при максимальной интенсивности сигнала объясняется наличием феномена ускоренного нарастания громкости, т. е. нарушениями, имеющими место на уровне рецепторного аппарата внутреннего уха [6]. Также было показано, что различия в тональном и речевом слухе являются характерным признаком центральных нарушений слуха [7]. В силу значительной противоречивости результатов надпо-роговых тестов и невозможности выявления каких-либо четких аудиологических особенностей, характерных исключительно для периферического поражения слуховой системы, некоторые авторы стали рассматривать кохлеопатии как морфологический субстрат всех слуховых расстройств, отводя процессам в улитке главенствующую роль, а возможные последующие нарушения в центральных отделах слуховой системы - лишь как результаты дегенеративных процессов, происходящих на кохлеарном уровне [8]. Другие авторы, опираясь на данные исследований, выполненных с помощью современных методов нейровизуали-зации, считают деление слуховых нарушений на периферические и центральные в силу пластичности слуховой системы неверным [9]. Таким образом, «центральный» компонент тугоухости может присутствовать при различных заболеваниях уха, сопровождающихся тугоухостью, и функциональные результаты слухоулучающих операций зависят не только от качества выполнения реконструктивного этапа, но и от состояния центральных отделов слуховой системы.
Вестибулярная реабилитация представляет собой ускорение компенсации функции вестибулярной системы и создание условий для скорейшей адаптации к ее повреждению. Среди реабилитационных мероприятий одно из основных мест занимает вестибулярная гимнастика, включающая различные упражнения на движения глаз, головы, а также тренировку походки. Эффективность вестибулярной гимнастики можно повысить с помощью различных тренажеров, например стабилографической или постурогра-фической платформы, работающей по методу биологической обратной связи [10].
Работы различных авторов последних лет показывают, что функциональный дефицит при некоторых неврологических нарушениях восполним благодаря включению компенсаторно-восстановительных механизмов головного мозга. Одним из основных процессов при этом является нейропластичность, под которой подразумевается способность центральной нервной системы к реорганизации за счет структурных изменений в веществе мозга [11]. Механизмы пластичности мозга реализуются на различных уровнях: молекулярном, ультраструктурном, патохимическом, нейрофизиологическом и др.
В настоящее время особую актуальность приобретают исследования по разработке инструментов управления этими процессами, что в перспективе позволит значительно улучшить исходы восстановительного лечения заболеваний, сопровождающихся различными функциональными расстройствами, в том числе сенсорными нарушениями. В слуховой системе проявления нейро-пластичности обнаруживаются при длительной слуховой депривации (например, в случае прогрессирующей сенсоневральной тугоухости) или, наоборот, после восстановления слуховой функции (например, в случаях слухопротезирования или кохлеарной имплантации) [12]. Также было отмечено, что слуховая тренировка может потен-циировать механизмы нейропластичности [13], что является актуальным для повышения эффективности слуховой реабилитации. Исследования показали, что слух улучшается после слуховых тренировок благодаря стимуляции нейрональ-ных структур, участвующих в слуховой рецепции [14]. Повторяемые акустические стимулы оказывают положительное воздействие на число синапсов в нейрональных сетях слуховой системы и способствуют формированию новых нейрональ-ных сетей с изменением тонотопической организации слуховой коры [15].
Другим методом неспецифической потенци-ации нейропластичности, получившим известность в последнее время, является технология неинвазивной нейромодуляции. В основе метода находится электротактильная стимуляции
рецепторов языка электрическими стимулами, по своим характеристикам схожими с нервными импульсами основных нервных путей в центральной нервной системе. Стимуляция осуществляется посредством пластины со встроенными электродами (всего 121 электрод), которая устанавливается на переднюю поверхность языка. Во время стимуляции происходит одновременное раздражение язычного нерва (ветвь V пары черепных нервов) и барабанной струны (ветвь VII пары черепных нервов) с последующим возбуждением в соответствующих ядрах ствола мозга (сенсорная часть тройничного ядра и ядро соли-тарного тракта). В дальнейшем, как предполагается, происходит долгосрочное потенциирование компенсаторно-восстановительных механизмов разных структурно-функциональных элементов ствола мозга и вышерасположенных центров. На этом принципе основана работа аппарата для вестибулярной реабилитации Brain Port, который осуществляет заместительную стимуляцию мозга при сенсорном дефиците и в настоящее время входит в арсенал функциональных процедур ней-рореабилитации [16]. Имеются данные об успешном опыте адаптивного замещения утраченной сенсорной информации с его помощью при периферическом нарушении вестибулярной функции в случаях ототоксического поражения лабиринтов [17], нарушениях равновесия центрального генеза вследствие мозгового инсульта, рассеянного склероза и др. [18].
Цель исследования. Оценка эффективности реабилитации пациентов со слуховыми и вестибулярными нарушениями после слухоулучшаю-щих операций с помощью комплексов слуховой и вестибулярной тренировок, проводимых в условиях неинвазивной нейромодуляции.
Пациенты и методы исследования. Обследовано 73 пациента, которым были выполнены слухоулучшающие операции в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова в 2011-2015 гг. Для достижения цели исследования были проведены две серии экспериментов, предполагающих оценку эффективности соответственно слуховой и вестибулярной реабилитации. Часть пациентов (14 человек) после стапедопластики участвовали в обеих сериях экспериментов.
Критерием включения пациентов со слуховыми нарушениями в исследование являлось наличие у них сенсорного компонента тугоухости. Выполнение этого условия требовало допущения того, что функциональные расстройства на уровне центральных структур слуховой системы, ответственных за преобразование, кодирование, обработку и распознавание речевых сигналов, влияют на помехоустойчивость слуховой системы и определяют снижение разборчивости речи.
В этой связи для оценки изменений состояния центральных отелов слуховой системы использовалось исследование разборчивости речи в условиях речевых помех, которое проводилось на комфортном уровне громкости в тишине и на фоне речевой помехи с отношением сигнал/шум 0 дБ. В качестве фонетического материала использовались односложные слова из сбалансированной таблицы [19].
После отбора пациентов в исследовании состояния слуховой функции участвовал 31 человек (серия экспериментов «Слух»). Средний возраст пациентов составил 42 года (от 18 до 73 лет). 17 пациентам (54,8%) была выполнена операция на одном ухе, а остальным пациентам (14 человек, 45,2%) поэтапно было выполнено оперативное вмешательство на обоих ушах, среди них 26 (83,7 %) перенесли стапедопластику, 4 человека (12,9%) - тимпанопластику, 1 человек (3,4%) -мастоидотомию с мастоидопластикой. Первое вмешательство осуществлялось на хуже слышащем ухе. Перерыв между этапами составлял от 3 до 18 месяцев и в среднем составил 7,5 месяца. Таким образом, в итоге оценивались результаты лечения 45 случаев (ушей).
Для оценки эффективности предлагаемого комплекса слуховой реабилитации пациенты в серии экспериментов «Слух» были разделены в случайном порядке на две группы: экспериментальную группу и группу контроля (25 и 20 наблюдений соответственно). Пациентам экспериментальной группы проводился комплекс слуховой реабилитации, который включал слуховую тренировку, проводимую одновременно с электротактильной стимуляцией языка. Реабилитация начиналась через 1 месяц после операции, т. е. по истечении периода, когда можно ожидать наступление гистологических сроков заживления в среднем ухе и восстановление гидродинамики внутреннего уха. Динамику показателей слуховой функции после операции оценивали в следующие сроки: до начала курса слуховой реабилитации (через 1 месяц после операции) и по завершении курса.
Слуховая тренировка представляла собой прослушивание записанной речи, подаваемой через головной телефон аудиометра на прооперированное ухо, в условиях речевой помехи. Акустическим материалом полезного сигнала и речевой помехи являлись отрывки различных текстов, зачитываемых дикторами, причем аудио-фрагменты каждый сеанс менялись для уменьшения фактора догадки. Интенсивность акустической стимуляции подбирали для каждого пациента индивидуально и регулировали перед каждым сеансом по следующему принципу: полезный сигнал подавался на комфортной громкости, речевая помеха - на уровне -5 дБ. Электротактильная
стимуляция языка проводилась с помощью аппарата для вестибулярной реабилитации Brain Port. Использовался его внутриротовой электродный дисплей как генератор электрических импульсов. Интенсивность стимуляции подбирали перед каждым сеансом до ощущения пощипывания на языке по типу «пузырьков шампанского». Реабилитационный комплекс проводили дважды в день по 20 мин. Общая продолжительность исследования составляла 10 суток.
Для оценки эффективности вестибулярной реабилитации исследовалось состояние равновесия 56 пациентов после стапедопластики (серия экспериментов «Равновесие»). 45 пациентам выполнена стапедопластика на одном ухе, остальным 11 пациентам поэтапно было выполнено оперативное вмешательство на обоих ушах. Первое вмешательство осуществлялось на хуже слышащем ухе. Перерыв между этапами составлял от 3 месяцев до 1,5 лет и в среднем составил 7,5 (4-11) месяца. В итоге оценивались результаты лечения 67 случаев (ушей). В исследование были включены пациенты как с жалобами на нарушение равновесия и (или) походки, так и без них. Пациенты с выраженным вегетативным компонентом вестибулярной реакции участвовали в исследовании только при условии купирования вегетативных проявлений. Пациенты были также разделены на две группы в случайном порядке (по 33 и 34 наблюдения).
Равновесие оценивали с помощью компьютерной стабилометрии в пробе с закрытыми глазами с исследованием динамики индекса динамической стабилизации (ИДС) как интегра-тивного показателя статического равновесия. Для оценки состояния динамического равновесия применялся динамический индекс походки (ДИП). Этот показатель равновесия используется в реабилитационной медицине для оценки риска падения и представляет собой восемь задач, которые оцениваются по 4-балльной шкале от 0 до 3, где 3 - выполнение задачи в полном объеме, 0 - невозможность выполнить задачу. ДИП включает следующие пробы: ходьба в привычной манере, ходьба с ускорением (замедлением), движение с поворотом головы в стороны, движение с наклоном головы вверх и вниз, движение и разворот на месте, перешагивание препятствия (коробка 30 см), обхождение препятствия (коробка 30 см) справа (слева), подъем (спуск) по лестнице. Исследование ИДС проводилось до операции и затем - ежедневно, начиная со следующих суток после операции, в течение 7 дней. Показатели экспериментальной группы регистрировались по завершении 2-го сеанса тренировки. Пациенты с отсутствием нарушения динамического равновесия после операции (17 человек, 25,3%) в оценке ДИП не участвовали.
Вестибулярная реабилитация проводилась с помощью аппарата Brain Port. Помимо нейрости-муляторного модуля этот аппарат имеет встроенный акселерометр (устройство для измерения прямолинейного и углового ускорений), который позволяет пациенту контролировать изменение положения тела относительно вертикальной оси путем восприятия смещения ощущаемой «точки» на языке в направлении, соответствующем отклонению тела. Пациенты выполняют упражнение по поддержанию вертикального положения тела с закрытыми глазами на платформе из материала, максимально исключающего восприятие сенсорной информации со стороны стоп. Интерпретируя информацию, получаемую в виде ощущений на языке, они делают корректирующие движения для вертикальной стабилизации тела. Процедура вестибулярной реабилитации представлена на рис. 1. Реабилитационный курс также длился в течение 7 дней, по две процедуры ежедневно. Продолжительность одного сеанса -20 мин.
Рис. 1. Вид пациентки после стапедопластики во время процедуры вестибулярной реабилитации.
Статистическая обработка проводилась с помощью программы Statistica 6.0 на персональном компьютере. Для проверки характера распределения исследуемых признаков в группах использовался W-тест Шапиро-Уилка. Распределение показателей разборчивости речи не соответствовало закону нормального распределения, поэтому сравнение между группами проводилось с помощью непараметрических методов статистки с помощью критерия Вилкоксона. Динамический индекс походки как параметр, измеряемый в баллах, также анализировался с помощью непараметрических методов статистки.
Результаты исследования. Серия экспериментов «Слух». По завершении курса слуховой реабилитации показатели пороговой тональной аудиометрии у пациентов обеих подгрупп группы «Слух» не отличались от исходных (через месяц после операции). Следует отметить, что у 9 пациентов (36%) из экспериментальной группы зафиксирован сдвиг порогов восприятия звуков по кости на некоторых частотах, однако эти изменения не оказали влияния на усредненный уровень слышимости в группе при сравнении с группой контроля ф < 0,05). Анализ разборчивости речи в экспериментальной группе показал улучшение разборчивости как в тишине, так и на фоне помехи ^ < 0,001) у большинства пациентов (24 человека, 96%), которая составила соответственно 80% (70-85%) и 60% (50-70%). Состояние разборчивости речи у пациентов контрольной группы не изменилось ф > 0,05). Динамика разборчивости речи до и после реабилитационного курса представлена на рис. 2.
Серия экспериментов «Равновесие». До операции достоверных различий ИДС в пробе с за-
крытыми глазами между группами не обнаружено. Исходный уровень ИДС в пробе с закрытыми глазами составил 77,25 ±1,45% (у здоровых -78,15±1,85%). В первые сутки после операции отмечалось уменьшение ИДС до 64,94% (63-68%) ф < 0,001). В первые сутки после операции уровень ИДС в обеих группах был одинаковым ф > 0,05). Однако на вторые сутки сравнение по этому показателю выявило статистически значимое различие между экспериментальной и контрольной группами ^ = 357, p = 0,011), которое сохранялось в последующем. ДИП до операции (медиана) составил 24 балла, несмотря на незначительное снижение у 3 пациентов. На первые сутки после операции в обеих группах этот индекс уменьшился и в целом по выборке составил 19 баллов (медиана), интерквартильный размах: 18-19 баллов ф < 0,05). На третьи сутки межгрупповое сравнение показало более быстрое восстановление индекса походки у пациентов экспериментальной группы. Такая тенденция сохранялась на протяжении всего эксперимента.
Обсуждение результатов. Серия экспериментов «Слух». Устранение кондуктивного компонента тугоухости является одной из главных целей слухоулучающих операций. Однако еще на заре ушной хирургии, когда стал накапливаться материал длительных наблюдений за результатами лечения больных после различных вариантов стапедопластики, исследователи стали изучать роль центральной нервной системы в генезе тугоухости при отосклерозе. В качестве примера участия центральной нервной системы в патогенезе отосклероза приводилось наблюдение восстановления функции серных желез после операций на лабиринте, что возможно только при участии
100
80
с к
к &
о
60
40
20
До реабилитации После реабилитации
- РР К1; рр/шум
Рис. 2. Динамика показателей разборчивости речи до и после слуховой реабилитации пациентов (РР - разборчивость речи в тишине, РР/шум - разборчивость речи на фоне речевой помехи).
0
трофического влияния высших отделов центральной нервной системы. Другими наблюдениями, относящимися непосредственно к слуховой системе, стали случаи улучшения слуха у некоторых больных не только на оперированное, но и на неоперированное ухо. Объяснением этому авторы считали «растормаживающее» влияние соответствующих отделов слуховой системы, хотя и отмечали, что это «растормаживание» - явление функциональное, нестойкое.
В ряде работ, посвященных исследованиям адаптационных параметров слуховой системы у больных отосклерозом, показали, что длительность восстановления исходной пороговой чувствительности при исследовании долговременной адаптации значительно различается в норме и у больных отосклерозом [20]. Обнаружение схожих закономерностей восстановления пороговой чувствительности у больных с поражениями диэнцефальных и стволовых структур мозга и у больных отосклерозом позволило предположить наличие у них центральных нарушений в слуховой системе в 40% случаев помимо обычных периферических нарушений слуха [21]. Другими работами показано, что регуляция адаптационных процессов происходит также в центральных отделах головного мозга (ретикулярная формация), поэтому обоснованно предполагать наличие изменений функционального состояния этих структур после слухоулучшающих вмешательств [22]. Действительно, исследования адаптационных характеристик слуховой системы до и после стапедопластики у больных с тимпанальной формой отосклероза выявили, что сдвиг порогов слышимости при исследовании кратковременной адаптации увеличивается, хотя время восстановления исходных порогов слышимости при исследовании долговременной адаптации уменьшается [23]. В результате своего исследования автор делает вывод о том, что у больных отосклерозом имеется слуховая депривация, которая приводит к изменению функционального состоянии ретикулярной формации ствола мозга. Возросший в результате успешной стапедопластики афферентный поток активирует ее, что способствует нормализации адаптационных характеристик слуховой системы.
Обнаруженный нами эффект слуховой тренировки, проводимой на фоне неивназивной нейромодуляции, проявлялся в улучшении разборчивости речи как в тишине, так и на фоне речевой помехи, что свидетельствует о вероятной потенциации нейропластичности слуховой системы. Другие объяснения полученных результатов предложить затруднительно, так как наличие каких-либо механизмов восстановления слуховой рецепции на уровне рецепторов внутреннего уха возможно только при участии эфферентных
влияний со стороны центров слуховой системы. Дополнительным аргументом в пользу центрального уровня функциональных изменений в слуховой системе может стать факт увеличения разборчивости речи не только в тишине, но и на фоне речевой помехи, что свидетельствует о возросшей помехоустойчивости слуховой системы. Эффект слуховой тренировки получен при исследовании организации корковых полей слуховой системы в экспериментах на животных [24] и у людей [25], что указывает на возможность быстрой индукции механизмов нейропластичности в слуховой системе посредством этого подхода и достаточно продолжительное сохранение ее эффекта. В настоящее время слуховую тренировку рассматривают как неотъемлемый элемент слуховой реабилитации, который повышает эффективность слухопротезирования как с помощью слуховых аппаратов, так и с помощью кохлеарных имплантов [26]. Полученные в нашем исследовании данные позволяют рассматривать слуховую тренировку в условиях неинвазивной нейромо-дуляции как перспективное средство улучшения функциональных результатов ушных операций. Дальнейшее исследование продолжительности сохранения эффекта слуховой тренировки сделает возможным разработку рекомендаций по применению указанного комплекса на этапе реабилитации после слухоулучшающих операций.
Серия экспериментов «Равновесие». При оценке эффективности вестибулярной реабилитации в условиях неинвазивной нейромодуляции отмечается более ранняя стабилизация нарушений равновесия и походки по сравнению с группой пациентов без вестибулярной реабилитации. При проведении указанной пробы зрительный контроль положения тела в пространстве утрачивается, и в условиях межлабиринтной асимметрии вестибулярной импульсации основной сенсорной информацией для поддержания равновесия становится проприоцепция. Используемая во время тренировки платформа, выполненная из материала, максимально блокирующего ощущения со стороны стоп, также усложняет условия для поддержания равновесия. В этой связи электротактильное раздражение языка на ограниченном участке создает систему ориентирования, в которой для «привязки» положения головы в трехмерной системе координат положение «точки» на языке позволяет использовать ее как дополнительный информационный «вход» для системы поддержания равновесия. Следует отметить, что улучшение равновесия отмечалось также и вне действия прибора, так как регистрация ИДС осуществлялась после сеанса вестибулярной тренировки. Полученный эффект последействия можно объяснить проявлением долговременной потенциации синаптической активности,
которая возникает после кратковременной интенсивной стимуляции и может продолжаться в течение нескольких минут, часов и даже дней [11]. Улучшение походки можно объяснить более эффективным вестибулоцеребеллярным и вестибулоспинальным взаимодействием, реализующимся в условиях нейромодуляции области ядер ствола мозга, вследствие временной зрительной деафферентации и относительного повышения доли вестибулярной афферентной информации. Действительно, компенсация нарушения статического равновесия, как правило, происходит в течение более короткого времени (в
течение нескольких дней или недель), а компенсация динамических расстройств имеет тенденцию к незавершенности и осуществляется более длительное время (недели-месяцы) [27]. Такая разница между компенсацией нарушений статических и динамических функций объясняется вовлечением в процесс восстановления различных механизмов нейропластичности [28]. Улучшение показателей ДИП в группе пациентов с вестибулярной реабилитацией может объясняться более быстрым включением механизмов нейрональ-ных перестроек в условиях неинвазивной нейро-модуляции.
Выводы
Сенсорный компонент тугоухости у пациентов после слухоулучшающих операций может определяться центральными нарушениями в слуховой системе, имеет обратимый характер и может быть частично устранен на этапе реабилитации.
Комплекс слуховой тренировки в условиях неинвазивной нейромодуляции позволяет достичь улучшения функциональных результатов слухоулучающих операций вследствие индукции механизмов нейропластичности в слуховой системе, что проявляется улучшением разборчивости речи в тишине и на фоне речевых помех.
Вестибулярная реабилитация в виде комплекса вестибулярной тренировки и неинва-зивной нейромодуляции способствует более быстрому восстановлению показателей походки и равновесия. Полученный эффект может свидетельствовать о реализации двух механизмов компенсаторно-восстановительных процессов: эффекта сенсорного замещения функции равновесия и эффекта индукции нейропластичности в более короткие сроки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Pirodda E., Modugno G. C., Buccolieri M. The problem of the sensorineural component in otosclerotic hearing loss: A comparison between operated and non-operated ears // Acta Otolaryngol. 1995. Vol. 115, N 3. P. 427-432.
2. Вавилова А. С. Функциональное состояние вестибулярной системы у больных отосклерозом до и после стапе-допластики: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2002. 20 с.
3. Карапетян Р. В., Аникин М. И., Бокучава Т. А. Выбор тактики хирургического лечения пациентов с хроническим эпиантральным средним отитом с холестеатомой в зависимости от распространенности патологического процесса // Рос. оториноларингология. 2013. № 2. C. 39-46.
4. Таварткиладзе Г. А. Руководство по клинической аудиологии. М.: Медицина, 2013. 676 с.
5. Бобошко М. Ю., Гарбарук Е. С., Мальцева Н. В. Диагностика центральных нарушений слуха. СПб: Изд-во СПбГМУ, 2013. 48 c.
6. Сагалович Б. М. Общая семиотика тугоухости // Тугоухость / Под ред. Н. А. Преображенского. М.: Медицина, 1978. С. 168-330.
7. Симеонов К. В. Особенности нарушения коркового отдела слухового анализатора при функциональных расстройствах // Вестн. оториноларингологии. 1976. № 4. С. 37-39.
8. Говорун М. И., Гофман В. Р., Парфенов В. Е. Кохлеопатии. СПб.: ВМедА, 2003. 173 c.
9. M0ller A. R. Neural Plasticity and Disorders of the Nervous System. 2006. 394 p.
10. Замерград М. Вестибулярная реабилитация // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 2. C. 19-22.
11. Живолупов C. А., Самарцев И. Н., Сыроежкин Ф. А. Современная концепция нейропластичности (теоретические аспекты и практическая значимость) // Журн. неврологии и психиатрии. 2013. № 10. C. 102-108.
12. Willott J. F. Physiological plasticity in the auditory system and its possible relevance to hearing aid use, deprivation effects, and acclimatization // Ear Hear. 1996. Vol. 17, N 3, suppl. P. 66-77.
13. Musiek F., Shinn J., Hare C. Plasticity, Auditory Training, and Auditory Processing Disorders // Semin. Hear. 2002. Vol. 23, N 4. P. 263-275.
14. Woods D. L. [et al.]. Speech perception in older hearing impaired listeners: benefits of perceptual training // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 3. P. e0113965.
15. Weinberger N. M., Bakin J. S. Learning-induced physiological memory in adult primary auditory cortex: receptive fields plasticity, model, and mechanisms // Audiol. Neurootol. 1998. Vol. 3, N 2-3. P. 145-167.
16. Кочетков А. В., Бугорский Е. В., Федин П. А. Функциональная нейростимуляция BrainPort в коррекции стволовых вестибулярных нарушений // Доктор.ру. 2011. Т. 67, № 8. С. 50-53.
17. Danilov Y. P., Tyler M. E., Skinner K. L., Hogleb R. A., Bach-y-Rita P. Efficacy of electrotactile vestibular substitution in patients with peripheral and central vestibular loss // Jurn. Vestib. Res. 2007. Vol. 17. P. 119-130.
18. Tyler M. E., Kaczmarek K. A., Rust K. L., Subbotim A. M., Skinner K. L., Danilov Yu. P. Non-invasive neuromodulation to improve gait in chronic multiple sclerosis: a randomized double blind controlled pilot trial // Jurn. Neuroeng. Rehabil. 2014. Vol. 11, N 1. P. 79.
19. Бобошко М. Ю. Речевая аудиометрия. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2012. 64 с.
20. Epstein A., Bower D. Auditory fatigue in diaffereniation aural pathology // Ann. Otol. 1962. Vol. 71, N 4. P. 970-988.
21. Роземблюм А. С. Кратковременная слуховая адаптация у больных с отосклерозом // Актуальные проблемы тугоухости: сб. науч. тр. 1981. Т. 24. С. 14-20.
22. Балонов Л. Я., Деглин В. Л., Кауфман Д. А. О механизме адаптации слухового прибора к звуковой нагрузке // Физиол. человека. 1975. Т. 1. С. 152-159.
23. Петров С. М. О состоянии центральных отделов слуховой системы при отосклерозе // Топическая диагностика поражений слуховой и вестибулярной систем. М., 1987. С. 91-96.
24. Recanzone G. H., Schreiner C. E., Merzenich M. M. Plasticity in the frequency representation of primary auditory cortex following discrimination training in adult owl monkeys // Jurn. Neurosci. 1993. Vol. 13, N 1. P. 87-103.
25. Weinberger N. M. New perspectives on the auditory cortex: learning and memory // Handb. Clin. Neurol. 2015. Vol. 129. P. 117-147.
26. Henshaw H., Ferguson M. A. Efficacy of individual computer-based auditory training for people with hearing loss: a systematic review of the evidence // PLoS One. Public Library of Science, 2013. Vol. 8, N 5. P. e62836.
27. Lacour M. Restoration of vestibular function: basic aspects and practical advances for rehabilitation // Curr. Med. Res. Opin. 2006. Vol. 22, N 9. P. 1651-1659.
28. Дзяк Л. А., Цуркаленко Е. С. Нейропластичность и вестибулярная дисфункция // Международ. неврол. журн. 2006. Т. 6, № 10. С. 25-29.
Сыроежкин Федор Анатольевич - канд. мед. наук, докторант каф. отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, лит. П, e-mail: sir_ fedor@mail.ru
Дворянчиков Владимир Владимирович - докт. мед. наук, профессор, начальник каф. отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, лит. П, e-mail: lor_vma@mail.ru
Голованов Андрей Евгеньевич - канд. мед. наук, профессор, заместитель начальника каф. отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, д. 6, лит. П, e-mail: lor_vma@mail.ru
Морозова Мария Владимировна - зав. акустико-вестибулярной лабораторией клиники отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, лит. П, e-mail: mariia.v.morozova@gmail.com
Данилов Юрий Петрович - канд. биол. наук, сотрудник группы физиологии слуха Института физиологии им. И. П. Павлова РАН. Россия, 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д. 6, e-mail: nikinit@mail.ru
Никитин Николай Иванович - канд. биол. наук, руководитель группы физиологии слуха. Россия, 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д. 6, e-mail: nikinit@mail.ru
REFERENCES
1. Pirodda E., Modugno G. C., Buccolieri M. The Problem of the Sensorineural Component in Otosclerotic Hearing Loss: A Comparison between Operated and Non-operated Ears. Acta Otolaryngol; 1995; 115 (3): 427-432. DOI: 10.3109/00016489509139342.
2. Vavilova A. S. Funktsional'noe sostoyanie vestibulyarnoi sistemy u bol'nykh otosklerozom do i posle stapedoplastiki [Functional state of vestibular system in patients with otosclerosis before and after stapedoplasty]: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. SPb; 2002: 20 (In Russian).
3. Karapetyan R., Anikin M., Bokuchava T. Vybor taktiki khirurgicheskogo lecheniya patsientov s khronicheskim epiantral'nym srednim otitom s kholesteatomoi v zavisimosti ot rasprostranennosti patologicheskogo protsessa [Choice of surgical approaches for the treatment of patients with chronic otitis media (epitympanitis) with cholesteatoma, depending on the extent of pathological process]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2013; 2: 39-46 (In Russian).
4. Tavartkilade G. A. Rukovodstvo po klinicheskoi audiologii [Handbook on clinical audiology]. Moscow: Meditsina; 2013: 676 (In Russian).
5. Boboshko M. Yu., Garbaruk E. S., Mal'tseva N. V. Diagnostika tsentral'nykh narushenii slukha [Diagnosis of central hearing disturbances]. Saint-Petersburg: Izdatel'stvo SPbGMU; 2013: 48 (In Russian).
6. Sagalovich B.M. Obshchaya semiotika tugoukhosti [General semiotics of hearing loss]. in Tugoukhost' [Hearing loss]. Ed. N. Preobrazhenskij. Moscow: Meditsina; 1978: 168-330 (In Russian).
7. Simeonov K.V. Osobennosti narusheniya korkovogo otdela slukhovogo analizatora pri funktsional'nykh rasstroistvakh [Cortical area disturbances of auditory analyzer in fictional impairments]. Vestnik otorinolaringologii. 1976; 4: 37-39 (In Russian).
8. Govorun M. I., Gofman V. R., Parfenov V. E. Kokhleopatii [Cochlearpathy]. Saint-Petersburg: VMedA; 2003: 173 (In Russian).
9. M0ller A.R. Neural Plasticity and Disorders of the Nervous System. 2006: 394.
10. Zamergrad M. Vestibulyarnaya reabilitatsiya [Vestibular rehabilitation]. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika; 2009; 2: 19-22 (In Russian).
11. Zhivolupov C. A., Samartsev I. N., Syroezhkin F. A. Sovremennaya kontseptsiya neiroplastichnosti (teoreticheskie aspekty i prakticheskaya znachimost') [Contemporary concepts of neural plasticity (theoretical aspects and practical significance)]. Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii; 2013; 10: 102-108 (In Russian).
12. Willott J.F. Physiological plasticity in the auditory system and its possible relevance to hearing aid use, deprivation effects, and acclimatization. Ear Hear; 1996; 17: 66-77. DOI: 10.1097/00003446-199617031-00007.
13. Musiek F., Shinn J., Hare C. Plasticity, Auditory Training, and Auditory Processing Disorders. Semin. Hear.; 2002; 23 (4): 263-275.
14. Woods D. L. [et al.]. Speech perception in older hearing impaired listeners: benefits of perceptual training. PLoS One; 2015; 10 (3): P. e0113965.
Российская оториноларингология № 1 (80) 2016
15. Weinberger N. M., Bakin J. S. Learning-induced physiological memory in adult primary auditory cortex: receptive fields plasticity, model, and mechanisms. Audiol. Neurootol; 1998; 3 (2-3): 145-167.
16. Kochetkov A. V., Bugorskii E. V., Fedin P. A. Funktsional'naya neirostimulyatsiya BrainPort v korrektsii stvolovykh vestibulyarnykh narushenii [Functional neurostimulation by BrainPort device in brainstem vestibular disturbances correction]. Doktor.ru; 2011; 67 (8): 50-53 (In Russian).
17. Danilov Y. P., Tyler M. E., Skinner K. L., Hogleb R. A., Bach-y-Rita P. Efficacy of electrotactile vestibular substitution in patients with peripheral and central vestibular loss. J. Vestib. Res.; 2007; 17: 119-130. DOI: 10.1109/IEMBS.2006.260899
18. Tyler M. E., Kaczmarek K. A., Rust K. L., SubbotiM A. M., Skinner K. L., Danilov Yu. P. Non-invasive neuromodulation to improve gait in chronic multiple sclerosis: a randomized double blind controlled pilot trial. J. Neuroeng. Rehabil.; 2014; 11 (1): 79. DOI: 10.1186/1743-0003-11-79.
19. Boboshko M. Yu. Rechevaya audiometriya [Speech audiometry]. SPb: Izdatel'stvo SPbGMU; 2012: 64 (In Russian).
20. Epstein A., Bower D. Auditory fatigue in deafferentiation aural pathology. Ann. Otol.; 1962; 71 (4): 970-988.
21. Rozemblyum A. S. Kratkovremennaya slukhovaya adaptatsiya u bl'nykh s otosklerozom [Short-term auditory adaptation in patients with otosclerosis]. Akual'nyeproblemy tugoukhosti [Actual problems of hearing loss]; 1981; 24: 14-20 .
22. Balonov L.Ya., Deglin V.L., Kaufman D.A. O mekhanizme adaptatsii slukhovogo pribora k zvukovoi nagruzke [On the mechanism of adaptation of the hearing device to the audio load]. Fiziologija Cheloveka; 1975; 1: 152-159 (In Russian).
23. Petrov S.M. O sostoyanii tsentral'nykh otdelov slukhovoi sistemy pri otoskleroze [On the state of the central auditory system in otosclerosis]. Topicheskaya diagnostika porazhenii slukhovoi i vestibulyarnoi system [Topical diagnosis of lesions of the auditory and vestibular systems]. Moscow; 1987: 91-96 (In Russian).
24. Recanzone G. H., Schreiner C. E., Merzenich M. M. Plasticity in the frequency representation of primary auditory cortex following discrimination training in adult owl monkeys. J. Neurosci.; 1993; 13(1): 87-103.
25. Weinberger N.M. New perspectives on the auditory cortex: learning and memory. Handb. Clin. Neurol.; 2015; 129: 117-147. DOI: 10.1016/B978-0-444-62630-1.00007-X.
26. Henshaw H., Ferguson M. A. Efficacy of individual computer-based auditory training for people with hearing loss: a systematic review of the evidence. PLoS One. Public Library of Science; 2013; 8 (5): e62836. DOI: 10.1371/journal.pone.0062836.
27. Lacour M. Restoration of vestibular function: basic aspects and practical advances for rehabilitation. // Curr. Med. Res. Opin; 2006; 22 (9): 1651-1659. DOI: 10.1185/030079906X115694.
28. Dzyak L. A., Tsurkalenko E. S. Neiroplastichnost' i vestibulyarnaya disfunktsiya [Neural plasticity and vestibular dysfunction]. Mezhdunarodnyi nevrologicheskii zhurnal; 2006; 6; (10): 25-29 (In Russian).
Syroezhkin Fedor A. - MD Candidate, Doctoral Candidate of the Chair of Otolaryngology of Military Medical Academy named after S.M. Kirov. 6 П, Akademika Lebedeva street, Saint Petersburg 194044, Russia, e-mail: sir_fedor@mail.ru.
Dvorianchikov Vladimir V. - MD, Professor, Head of the Chair of Otolaryngology of Military Medical Academy named after S.M. Kirov. 6 П, Akademika Lebedeva street, Saint Petersburg, 194044, Russia, e-mail: lor_vma@mail.ru.
Golovanov Andrey E. - MD Candidate, Professor, Deputy Head of the Chair of Otolaryngology of Military Medical Academy named after S.M. Kirov. 6 П, Akademika Lebedeva street, Saint Petersburg, 194044, Russia, e-mail: lor_vma@mail.ru.
Morozova Mariya V. - Head of Acoustic and Vestibular Laboratory of the Clinic of Otolaryngology of Military Medical Academy named after S.M. Kirov. 6 П, Akademika Lebedeva street, Saint Petersburg, 194044, Russia, e-mail: mariia.v.morozova@gmail.com.
Danilov Yuriy P. - Candidate of Biological Sciences, employee of the Group of Auditory Physiology of Pavlov Institute of Physiology of the Russian Academy of Sciences. 6, Naberezhnaia Makarova street, Saint Petersburg 199034, e-mail: nikinit@mail.ru.
Nikitin Nikolay I. - Candidate of Biological Sciences, Head of the Group of Auditory Physiology of Pavlov Institute of Physiology of the Russian Academy of Sciences. 6, Naberezhnaia Makarova street, Saint Petersburg 199034, e-mail: nikinit@mail.ru.
