CC BY
16УДК: 611.851
ПОКАЗАТЕЛИ РЕЧЕВОЙ АУДИОМЕТРИИ И ТЕСТА ОБНАРУЖЕНИЯ ПАУЗЫ ПРИ ОТОСКЛЕРОЗЕ ДО И ПОСЛЕ СТАПЕДОПЛАСТИКИ
Морозова М. В.1, Голованов А. Е.1, Татаринцев С. Г.2
кафедра отоларингологии ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ,194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6, Российская Федерация
2ФГКУ «425 Военный госпиталь» МО РФ, 630017, Новосибирск, Российская Федерация
Для корреспонденции: Морозова Мария Владимировна, ассистент кафедры отоларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6, e-mail: [email protected] For correspondence: Morozova Mariia, assistant, ENT department, Kirov Military Academy, Saint-Petersdurg, e-mail: mariia.v.morozova@ gmail.com
Information about authors:
Morozova M. V., http://orcid.org/0000-0002-5281-5362 Golovanov A. E., http://orcid.org/0000-0001-7277-103X Tatarintsev S. G., http://orcid.org/0000-0003-1772-8551
РЕЗЮМЕ
Изучено изменение показателей разборчивости речи и временной разрешающей способности слуховой системы у пациентов с тимпанальной и смешанной формами отосклероза до стапедопластики, а также через 1, 3 и 12 месяцев после операции. В исследовании принимали участие 17 пациентов в возрасте от 18 до 54 лет. Пациенты (уши) по степени и виду тугоухости распределились следующим образом: II степень тугоухости (6 наблюдений), III степень тугоухости (15 наблюдений), IV степень тугоухости (2 наблюдения); смешанная тугоухость (17 наблюдений), кондуктивная тугоухость (6 наблюдений). На этапе предоперационного обследования у всех пациентов выявлено ухудшение показателей разборчивости речи и увеличение порога обнаружения паузы. Оценка моноауральной разборчивости речи на комфортном уровне громкости до операции показала, что среднее ее значение у пациентов с кондуктивной тугоухостью составило 90,0±4,4 %, а со смешанной формой - 83,5±4,5 %.
Пороги обнаружения паузы при исследовании временной разрешающей способности составили в среднем при исследовании тонами 26,6±2,5 мс при кондуктивной тугоухости и 25,9±4,0 мс при смешанной, а при исследовании щелчками, соответственно, 26,6±2,5 мс и 26,4±5,5 мс.
При этом улучшение и стабилизация показателей разборчивости речи возникает уже через 1 месяц после стапедопластики и достигает у пациентов с кондуктивной тугоухостью 96,6±4,8 %, а со смешанной - 89,1±4,7 %, в то время как временная разрешающая способность слуховой системы восстанавливается только через 12 месяцев после операции и составляет при исследовании тонами 19,1±3,7 мс у пациентов с кондуктивной тугоухостью и 19,1±4,4 мс - со смешанной.
Результаты слухоулучшающих операций зависят не только от качества выполнения реконструктивного этапа, но и от функционального состояния центральных отделов слуховой системы.
Ключевые слова: отосклероз, речевая аудиометрия, тест обнаружения паузы, временная разрешающая способность слуховой системы.
RESULTS OF SPEECH AUDIOMETRY TEST AND GAP DETECTION TEST BEFORE AND
AFTER STAPEDOPLASTY
Morozova M. V.1, Golovanov A. E.1, Tatarintsev G. A.2
Medical Military Academy, Saint-Petersburg, Russia 2Military hospital N425, Novosibirsk, Russia
SUMMARY
The purpose of our research was to evaluate changes in speech recognition and temporal resolution of the auditory system in patients with otosclerosis before stapedoplasty and 1, 3 and 12 months after surgery. The study included 17 patients, aged 18 to 54 years, with otosclerosis. Patients (ears) according to the degree and type of hearing loss were distributed as follows: II degree of hearing loss (6 cases), grade III hearing loss (15 cases), IV degree of hearing loss (2 cases); mixed hearing loss (17 observations), conductive hearing loss (6 cases). At the stage of preoperative examination all patients revealed a deterioration of speech intelligibility and increase the detection threshold of the pause. Assessment monaurally the intelligibility of speech at a comfortable volume level before the operation showed that its average value in patients with conductive hearing loss was $ 90.0±4.4%, and mixed - 83,5±of 4.5%.
Detection thresholds pause in the study of temporal resolution averaged in the study of tones of 26.6±2.5 ms with conductive hearing loss and 25,9±4.0 ms in the mixed and in the study of clicks, respectively, to 26.6±2.5 ms and 26.4±5.5 ms.
The improvement and stabilization of indicators of intelligibility of speech occurs within 1 month after stapedoplasty and reaches in patients with conductive hearing loss 96,6±4.8% and mixed - 89,1±4,7%, while
2017, том 20, №3
the temporal resolution of the auditory system is restored only after 12 months after surgery and is in the study notes 19,1±3,7 ms in patients with conductive hearing loss versus 19.1±4,4 ms - mixed.
The results of hearing improving operations depend not only on the quality of performing a reconstructive phase, but also on the functional state of the Central auditory system.
Key words: otosclerosis, speech audiometry, gap detection test, temporal resolution of human auditory system.
В настоящее время основным методом лечения отосклероза является стапедопластика, предусматривающая восстановление трансформационного аппарата среднего уха. Однако, рекомендуя пациентам операцию, врач в первую очередь ориентируется на степень потери слуха и наличие костно-воздушного интервала. При этом сообщается, что хорошие функциональные результаты лечения возможны при нарушении механизма звукопро-ведения. В тоже время (при наличии сенсорного компонента тугоухости) результаты ушной хирургии остаются не всегда полностью удовлетворительными. Одной из возможных причин таких результатов является диссоциация тонального и речевого слуха, когда снижение разборчивости речи не компенсируется повышением интенсивности звукового стимула [1]. Другими проявлениями центральных слуховых нарушений являются нарушения бинаурального слуха [2]. Наличие микроструктурных изменений слуховых полей коры головного мозга показано в ряде работ с использованием методов нейровизуализации [3, 4, 5]. Таким образом, функциональные результаты слухоулуч-шающих операций зависят не только от качества выполнения реконструктивного этапа, но и от состояния центральных отделов слуховой системы.
В последнее время для выявлений центральных нарушений слуха всё большей популярностью пользуется тест обнаружения паузы (GapDetectionTest, GDT) [6], который относится к батарее тестов, связанных с исследованием временной разрешающей способности слуховой системы человека. В нашей стране для исследования используется унифицированный вариант теста, разработанный в 2000 году R. W. Keith [7, 8, 9].
Цель работы. Оценка изменения показателей разборчивости речи и временной разрешающей способности слуховой системы у пациентов с отосклерозом до стапедопластики, а также через 1, 3 и 12 месяцев после операции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследовании принимали участие 17 пациентов в возрасте от 18 до 54 лет (средний возраст 39 лет), проходивших обследование и лечение в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова по поводу отосклероза. 11 пациентам (64,7 %) была выполнена стапедопластика на одном ухе, а 6 остальным пациентам (35,3 %) поэтапно была выполнена стапедопластика на обоих ушах. Первое вмешательство осуществлялось на
хуже слышащем ухе. Перерыв между этапами составлял от 3 до 6 месяцев и, в среднем, составил 4,5 месяца. Таким образом, в итоге оценивались результаты лечения 23 случаев (ушей).
Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие у них смешанной или тимпанальной формы отосклероза. Для этого на этапе отбора всем пациентам была выполнена тональная пороговая аудиометрия, тимпано-метрия, исследование акустического рефлекса. После установки диагноза пациентам проводилась речевая аудиометрия (оценка уровня моно-ауральной разборчивости односложных слов) и тест обнаружения паузы. Для исследования моноауральной разборчивости использовались акустически и фонетически сбалансированные списки из 20 односложных слов, разработанные в лаборатории слуха и речи ПСПбГМУ им. И.П. Павлова [10, 11]. Слова подавались через воздушные телефоны аудиометра в каждое ухо по очереди на комфортном уровне громкости. При этом показатель разборчивости речи определялся как процент правильных ответов. При проведении теста обнаружения паузы пациентам через воздушные телефоны аудиометра подавались звуковые сигналы на комфортном уровне громкости в виде чистых тонов частотой 500, 1000, 2000 и 4000 Гц, а также щелчков. Все сигналы содержали беззвучные паузы продолжительностью от 0 до 40 мс. В связи с тем, что пациенты при отосклерозе имеют не симметричный слух, и, как следствие разный комфортный уровень громкости, сигналы при исследовании подавались в каждое ухо по отдельности. При этом оценивалась минимальная пауза, которую способен уловить обследуемый на каждой из предлагаемых частот. Порог обнаружения паузы для тонов рассчитывался как среднее арифметическое порогов, полученных на исследованных частотах. Затем определялся порог обнаружения паузы в щелчке. Динамика показателей слуховой функции после операции оценивались в следующие сроки: через 1 месяц после операции, через 3 месяца и через 12 месяцев после операции.
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью вычисления средних величин (М) и оценки вероятности расхождений (м). Для сравнения показателей групп больных лиц между собой на определенном сроке наблюдения использовался критерий Манна-Уитни. При уров-
не значимости р<0,05 различия между величиной признака считали достоверными.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациенты (уши) по степени и виду тугоухости распределились следующим образом: II степень тугоухости (6 наблюдений), III степень тугоухости (15 наблюдений), IV степень тугоухости (2 наблюдения), смешанная тугоухость (17 наблюдений), кондуктивная тугоухость (6 наблюдений). В зависимости от длительности заболевания структура обследованных выглядела следующим образом: 5 пациентов имели длительность заболевания до 3 лет, 15 - от 3 до 7 лет и 3 пациентов страдали от тугоухости более 7 лет.
Оценка моноауральной разборчивости речи на комфортном уровне громкости до операции показала, что среднее ее значение у пациентов с кондуктивной тугоухостью составило 90,0±4,4 %, а со смешанной формой - 83,5±4,5 %. Наименьшие показатели разборчивости были у пациентов с длительностью заболевания более 7-ми лет и при смешанной форме тугоухости.
Пороги обнаружения паузы при исследовании временной разрешающей способности составили в среднем при исследовании тонами 26,6±2,5 мс при кондуктивной тугоухости и 25,9±4,0 мс при смешанной, а при исследовании щелчками, соответственно, 26,6±2,5 мс и 26,4±5,5 мс. Худшие ее показатели также были у пациентов с длительностью заболевания более 7-ми лет: в среднем, 30,0 мс при
исследовании тонами и 31,6 мс при исследовании щелчками.
Через 1 месяц после операции получена прибавка слуха у всех пациентов (23 случая, 100 %), которая отражалась в уменьшении порогов слышимости по воздуху и, соответственно, сокращении костно-воздушного интервала. Также получена прибавка разборчивости речи в 95 % случаев. В среднем, уровень этого показателя у пациентов с кондуктивной тугоухостью составил 96,6±4,8 %, а со смешанной -89,1±4,7 %. Пороги обнаружения паузы при исследовании тонами в среднем были равны 27,5±5,2 мс при кондуктивной тугоухости и 25,2±3,2 мс при смешанной, а при исследовании щелчками, соответственно, 26,6±2,5 мс и 25,5±3,4 мс. Данные показатели мало отличаются от дооперационных.
Через 3 месяца после операции показатели разборчивости речи остались на том же уровне: 97,5±4,1 % у пациентов с кондуктивной тугоухостью и 89,1±5,4 % у пациентов со смешанной тугоухостью. Пороги обнаружения паузы также остались практически без изменений и составили в среднем при исследовании тонами 24,1±3,7 мс при кондуктивной тугоухости и 25,0±3,0 мс при смешанной, а при исследовании щелчками, соответственно, 25,8±2,0 мс и 25,3±3,2 мс.
Через 12 месяцев после операции усреднённые показатели разборчивости речи практически не изменились (рис.1) и остались на уровне 3-месячных: 96,6±2,5 % для пациентов с кондуктивной тугоухостью и 89,7±4,8 % для пациентов со смешанной формой.
Рис. 1. Динамика показателей моноауральной разборчивости односложных слов (%)
Однако по истечении этого периода при исследовании временной разрешающей способности отмечено уменьшение порога обнаружения паузы,
который составил в среднем при исследовании тонами 19,1±3,7 мс при кондуктивной тугоухости и 19,1±4,4 мс при смешанной (рис. 2).
Рис. 2. Динамика показателей теста обнаружения паузы (мс) при исследовании тонами
2017, том 20, №3
Динамика показателей моноауральной разбор- ния паузы до операции, через 1 мес, 3 мес и 12 мес чивости речи, а также результаты теста обнаруже- после операции представлены в таблице.
Таблица 1
Динамика показателей разборчивости речи и порогов обнаружения паузы
Срок исследования Разборчивость речи, % Тест обнаружения паузы
Чистые тоны, мс Щелчки, мс
кондуктив-ная тугоухость смешанная тугоухость кондуктив-ная тугоухость смешанная тугоухость кондуктив-ная тугоухость смешанная тугоухость
До операции 90,0±4,5 83,5±4,6 26,6±2,5 25,9±4,0 26,6±2,6 26,4±5,2
Через 1 месяц 96,6±4,1 89,1±4,8 27,5±5,2 25,2±3,3 26,6±2,6 25,5±3,5
Через 3 месяца 97,0±4,1 89,7±5,4 24,1±3,7 25,0±3,1 25,8±2,0 25,3±3,1
Через 12 месяцев 96,7±2,6 89,7±4,8 19,1±3,7 19,1±4,4 19,1±3,8 19,7±3,7
ОБСУЖДЕНИЕ
Выделение форм отосклероза изначально подразумевает определение показаний к проведению стапедопластики. Общеизвестным является факт малой результативности оперативного вмешательства при кохлеарной форме. Наличие сенсонев-рального компонента при смешанной форме отосклероза ранее всегда трактовалось как нарушение в периферическом отделе звуковоспринимающей части органа слуха. Однако ещё К.Л. Хилов в 1958 г. высказывал предположение о возможных механизмах центральных нарушений слуха при отосклерозе. Это может объяснять восстановление порогов слуха по данным тональной пороговой аудиоме-трии и сохраняющееся затруднение разборчивости речи у некоторых пациентов после стапедопласти-ки. В ходе исследования выявлено увеличение порогов обнаружения паузы (как при исследовании чистым тоном, так и при исследовании щелчком) на начальном этапе исследования (до проведения операции) у пациентов как с тимпанальной, так и смешанной формами отосклероза. Данный факт может свидетельствовать о заинтересованности центрального отдела слухового анализатора у данных пациентов. А изменение порогов в сторону приближения к значениям, принятым за норму, в период от 3-х до 12 месяцев демонстрирует тенденцию центрального восстановления.
ВЫВОДЫ
1. На этапе предоперационного обследования пациентов с отосклерозом в 69,6 % случаев выявлено ухудшение показателей разборчивости речи, что в сочетании с увеличением порога обнаружения паузы, отмеченным у 100 % пациентов, может
косвенно свидетельствовать о начальных изменениях в центральных отделах слуховой системы.
2. Показатели разборчивости речи и результаты теста обнаружения паузы до операции напрямую зависят от длительности заболевания. Худшие показатели были зарегистрированы у пациентов с длительностью заболевания более 7 лет.
3. Улучшение и стабилизация показателей разборчивости речи возникает уже через месяц после стапедопластики, в то время как временная разрешающая способность слуховой системы восстанавливается через 12 месяцев после операции.
4. Речевая аудиометрия и тест обнаружения паузы являются доступными и информативными методами диагностики нарушений слуха, которые могут быть использованы в дополнение к стандартному протоколу обследования пациентов с отосклерозом.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобошко М. Ю., Гарбарук Е. С., Мальцева Н. В. Диагностика центральных нарушений слуха. СПб.: Издательство ПСПбГМУ; 2013.
2. Сыроежкин Ф. А., Коровин П. А. Функциональные аспекты восстановления бинаурально-го слуха после стапедопластики. Врач-аспирант. 2016;74(1,2):219-226.
3. Сыроежкин Ф. А., Дворянчиков В. В., Тру-фанов А. Г., Воронков Л. В. Микроструктурные изменения центральных отделов слуховой системы у пациентов с хроническими заболеваниями уха до
и после слухоулучающих операций в отдаленном периоде. Российская оториноларингология. 2016;3 (82):108-114.
4. Сыроежкин Ф. А., Дворянчиков В. В., Труфанов А. Г., Воронков Л. В., Юрин А. А. Ней-роанатомические изменения центральных отделов слуховой системы у пациентов, страдающих хронической хирургической патологией уха. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2016;3(55):71-75.
5. Сыроежкин Ф. А., Голованов А. Е., Дворянчиков В. В. Применение методов нейровизуа-лизации в оценке состояния центральных отделов слуховой системы у пациентов с хронической хирургической патологией уха. Материалы IX ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Нарушения слуха и современные технологии реабилитации». СПб.:2016;55-56. Доступно по: http: //gerdoctor.ru/public/userfiles/ doc/2016/surdo/sbornic_tezisov_2016.pdf.
6. Бобошко М. Ю., Гарбарук Е. С., Жилин-ская Е. В., Абу-Джамеа А. Х. Использование теста обнаружения паузы для оценки временной разрешающей способности слуховой системы человека. Российская оториноларингология. 2012:6;16-20.
7. Schneider B. A. Gap detection and the precedence effect in young and old adults. J. Acoust. Soc. Am. 1994;95:980-991.
8. Keith R. W. Random Gap Detection Test; 2000.
9. Keith R. W. SCAN-C: Test for auditory processing disorders in children-revised. San Antonio, TX: The Psychological Corporation; 2000.
10. Бобошко М. Ю. Речевая аудиометрия. Учебное пособие. СПб.: Издательство СПбГМУ; 2012.
11. Бобошко М. Ю., Гарбарук Е. С., Жилинская Е. В., Абу-Джамеа А. Х. Временная разрешающая способность слуховой системы при сенсоневральной тугоухости. Сенсорные системы. 2014; 28(3):10-15.
REFERENCES
1. Boboshko M. Yu., Garbaruk E. S., Mal'tseva N. V. Diagnosis of Central hearing loss.SPb.: Izdatel'stvo PSPbGMU; 2013. (In Russ).
2. Syroezhkin F. A., Korovin P. A. Functional aspects of binaural hearin grecovery after stapedoplasty. Vrach-aspirant. 2016;74(1.2):219-226. (In Russ).
3. Syroezhkin F. A., Dvoryanchikov V. V., Trufanov A. G., Voronkov L. V. Microstructure changes of central auditory system in patients of chronic ear pathology before and after ear surgery in far postoperative period. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2016;3(82):108-114. (In Russ).
4. Syroezhkin F. A., Dvoryanchikov V. V., Trufanov A. G., Voronkov L. V., Yurin A. A. Neuroanatomical changes in patients with chronic ear pathology: a combined voxel-based morphometry and diffusion tensor magnetic resonance imaging study of central auditory system. Vestnik Rossiiskoi Voenno-meditsinskoi akademii. 2016;3(55):71-75. (In Russ).
5. Syroezhkin F. A., Golovanov A. E., Dvoryanchikov V. V. Neurovisualisation in estimation of central auditory system in patients with chronic ear pathology. IX annual international scientific and clinic meeting «Narusheniya slukha i sovremennye tekhnologii reabilitatsii». SPb.:2016;55-56. Available at: http://gerdoctor.ru/public/userfiles/doc/2016/surdo/ sbornic_tezisov_2016.pdf.
6. Boboshko M. Yu., Garbaruk E. S., Zhilinskaya E. V., Abu-Dzhamea A. Kh. Use of Gap detection test to assess the temporal resolution of the auditory system of a person. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2012:6;16-20. (In Russ).
7. Schneider B. A. Gap detection and the precedence effect in young and old adults. J. Acoust. Soc. Am. 1994:95;980-991.
8. Keith R. W. Random Gap Detection Test; 2000.
9. Keith R. W. SCAN-C: Test for auditory processing disorders in children-revised. San Antonio, TX: The Psychological Corporation; 2000.
10. Boboshko M. Yu. Rechevaya audiometriya. Uchebnoe posobie. SPb.: Izdatel'stvo SPbGMU; 2012. (In Russ).
11. Boboshko M. Yu., Garbaruk E. S., Zhilinskaya E. V., Abu-Dzhamea A. Kh. Temporal resolution of the auditory system in patient with sensorineural hearing loss. Sensornye sistemy. 2014:V.28(3):10-15. (in Russ).
