CC BY
15УДК 616.28-008.55-02:616.287.4:615.80
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ТРАНСЛИНГВАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ СТАПЕДОПЛАСТИКИ
П. В. Киреев, М. В. Швецова
METHOD OF TRANSLINGUAL STIMULATION IN TREATMENT
OF VESTIBULAR DYSFUNCTION IN PATIENTS
IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD AFTER STAPEDOPLASTY
P. V. Kireev, M. V. Shvetsova
ФВГУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия
(Начальник каф. отоларингологии - засл. врач РФ, проф. В. В. Дворянчиков)
Реабилитация 6 пациентов с отосклерозом после поршневой стапедопластики с различной степенью выраженности послеоперационной вестибулярной реакции (у 3 со слабой, у 1 со средней и у 2 с сильной) проводилась с использованием транслингвальной нейростимуляции при помощи специального прибора. Всем пациентам выполнялось отоневрологическое и вестибулярное обследование до и после проведения реабилитационного курса. Курс транслингвальной стимуляции начинался с 3-х суток после операции и включал 10 процедур. Функция равновесия оценивалась при открытых и закрытых глазах с помощью компьютерной стабилографии. По данным компьютерной стабилографии более демонстративные результаты были получены у пациентов с послеоперационной реакцией сильной степени. По мнению авторов, процедура может быть рекомендована для уменьшения вестибулярной реакции после операции. Также следует продолжить исследование влияния транслингвальной нейро-стимуляции в лечении различных видов вестибулярной дисфункции.
Ключевые слова: вестибулярная дисфункция, центральные компенсаторные механизмы, реабилитация вестибулярной дисфункции, транслингвальная стимуляция, отосклероз, стапедопластика, функция равновесия, стабилография.
Библиография: 21 источник.
Rehabilitation by method of translingual electrical stimulation device was performed for 6 patients with otosclerosis after piston stapedoplasty with different degrees of postoperative vestibular reaction (3 with low, 1 with middle and 2 with severe degree). All patients passed otoneurological and vestibular examination before rehabilitation course and after it. Translingual stimulation course started on the 3-d day after stapedoplasty and included 10 procedures. Equilibrium function was measured with opened and closed eyes by computerized stabilography (posturography). Most demonstrative results according to data of computerized posturography were received for patients with severe degree of postoperative vestibular dysfunction. So, on the authors" opinion, procedure could be recommended for correction of postoperative vestibular reaction. Besides investigation of the influence of translingual stimulation in treatment of different types of vestibular dysfunction should be continued in further researches.
Key words: vestibular dysfunction, central compensation, vestibular rehabilitation, translingual simulation, otosclerosis, stapedoplasty, equilibrium function, posturography.
Bibliography: 21 sources.
Лечение вестибулярной дисфункции по-прежнему остается непростой задачей, несмотря на то что этому направлению посвящено большое число исследований [7, 17]. Известно, что в выравнивании возникшей вестибулярной дисфункции значительная роль принадлежит центральным компенсаторным механизмам, т. е. центральным отделам вестибулярной системы, которые оптимизируют работу различных ее звеньев в условиях возникшего дисбаланса [20]. Из участвующих в этом процессе анатомических структур особое значение отводится вестибулярным ядрам ствола головного мозга [16, 18].
При лечении вестибулярной дисфункции в целях активизации процессов центральной компенсации обычно используются медикаментоз-
ные препараты, улучшающие питание нервной ткани и синаптическую передачу. В последнее время появились сообщения об эффективности реабилитационного метода транслингвальной электростимуляции, как предполагается, опосредованно воздействующего на вестибулярные ядра и образования мозжечка, в комплексном лечении вестибулярной дисфункции центрального характера у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения [8, 20]. В оторино-ларингологической практике чаще наблюдаются периферические вестибулярные нарушения, т. е. связанные с изменениями в области преддверия и полукружных каналов, или, по терминологии В. И. Воячека (1953), «вестибулярного аппарата». В качестве модели изучения реабилитации вести-
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
^^ =
булярной дисфункции периферического характера может быть рассмотрено состояние после вмешательства на стремени у больных отосклерозом в ранние сроки после стапедопластики.
Как известно, любое вмешательство в области стремени, даже самое щадящее, сопровождается в той или иной степени выраженности вестибулярной реакцией [12, 13]. Интенсивность вестибулярной реакции, по мнению исследователей, зависит от многих факторов:
- технических трудностей, возникших в ходе операции;
- имеющихся у пациента жалоб на головокружение до операции;
- наличия остеохондроза шейного отдела позвоночника как сопутствующего заболевания, усугубляющего вестибулярную дисфункцию при необходимости пациентом сохранять вынужденное положение лежа не менее суток, и др. [15].
Обычно вестибулярная реакция наблюдается не более 3 суток (считая 1-е сутки днем операции). При затянувшейся послеоперационной вестибулярной реакции, т. е. продолжающейся более 3 суток, требуется медикаментозная коррекция. Интересным представляется оценить роль применения новых методов реабилитации, в частности транслингвальной нейростимуля-ции, в уменьшении вестибулярной дисфункции у больных после стапедопластики.
Для оценки выраженности и динамики изменения вестибулярной дисфункции широко используется исследование функции равновесия [8, 21]. Как известно, в поддержании равновесия помимо вестибулярной системы принимают участие также зрительная, слуховая, проприорецептивная системы и тактильная чувствительность [1, 9, 12]. По мнению исследователей, вестибулярной системе во взаимодействии этих систем отводится ведущая, системообразующая роль [2, 3].
Цель исследования. Изучение влияния методики транслингвальной электростимуляции с использованием специального прибора на уменьшение вестибулярной дисфункции у пациентов в ранние сроки после стапедопластики на основании данных компьютерной стабилографии.
Пациенты и методы. Специальный прибор является устройством для проведения транс-лингвальной стимуляции с использованием биологической обратной связи, представляет собой пластину со встроенными электродами и датчиком равновесия. Пластина контактирует с наружной поверхностью языка и посредством раздражения окончаний тройничного и лицевого нервов оказывает стимуляционное действие на центральные отделы вестибулярного анализатора. Предполагается, что таким образом аппарат воздействует на механизмы вестибулярной компенсации [19]. Методика процедуры следующая.
Пациенту, находящемуся в положении стоя, на язык устанавливают пластину прибора. Пациента инструктируют, как самостоятельно регулировать подачу тока, руководствуясь субъективными ощущениями, до появления легкого покалывания в области языка. Процедура выполняется в течение 20 мин. Курс лечения 10 ежедневных процедур, начиная с 3-х суток после операции (первыми сутками считается день операции).
Исследование проводилось у 6 пациентов с отосклерозом (3 мужчин и 3 женщин) в возрасте от 31 до 52 лет. Выраженность послеоперационной вестибулярной реакции (ПВР) оценивали по степеням в зависимости от длительности сохранения жалоб [4]. При ПВР слабой (I) степени головокружение и нарушение равновесия наблюдались у пациентов только в 1-3-и сутки после операции. При ПВР средней (II) степени указанные жалобы наблюдались в течение 4-6 суток. При ПВР сильной (III) степени жалобы на головокружение и нарушение равновесия сохранялись более 6 дней. ПВР I степени наблюдали у 3 пациентов, ПВР II степени - у 1 больного и ПВР III степени - у 2 больных. У пациентов с ПВР III степени выраженность реакции объяснялась ин-траоперационными техническими трудностями.
Всем пациентам обследование проводили трижды - до операции, на 3-и сутки после стапе-допластики до начала курса транслингвальной стимуляции и по окончании реабилитационного курса. Обследование включало обычный отоларингологический осмотр, отоневрологический осмотр и вестибулярные тесты. (Тональную аудио-метрию выполняли до операции и в отдаленные сроки после нее). Отоневрологический осмотр проводили для оценки функции черепных нервов в целях исключения очаговой черепно-мозговой симптоматики и вестибулярных нарушений центрального характера.
Помимо этого, у пациентов исследовали функцию равновесия с помощью объективной методики компьютерной стабилографии. Объектом исследования при стабилографии является поддержание испытуемым вертикальной позы, т. е. функция равновесия, которая подвергается количественному, пространственному и временному анализу.
Как отмечалось выше, в рамках отоневро-логического осмотра до стабилометрического исследования пациента выполняли общепринятый тест Ромберга и его результаты оценивали визуально. При проведении стабилографии статическое равновесие оценивалось объективно. Пациент вставал на стабилоплатформу в орто-градной позе, т. е. вертикально, с опущенными вдоль туловища руками; применялся европейский вариант установки стоп («пятки вместе, носки врозь»), который считается предпочтительным
при выполнении стабилографии с диагностической целью. После проведения центрирования (т. е. совмещения положения центра давления тела испытуемого с началом координат) выполнялся тест, который состоял из двух проб - вначале проводилась запись сигнала при открытых а) ОГ
глазах, затем при закрытых глазах в течение 50 с. Для отвлечения внимания использовалась подача отдельных звуковых тонов, которые пациенту предлагалось сосчитать. По итогам теста регистрировалась статокинезиограмма (СКГ) - траектория центра давления, оказываемого пациентом ЗГ
10
V
0 -10
-10 10
30
¿0
10 5йг-»
0
40
30
50
-30 -20 -10 10 20
Закон распределения векторов
50
т.
£25 ■и Ш
1
н н
г г ~ н Н
1 п 87,4 %
б)
1С 20 30 40 £0 Зоны
ОГ
Закон распределения векторов
100т---
40 50
Зоны
100
75
о ^и X к с:
£25
О) СП
1 1 / 1 ----1--- / г ! 1 ( ---1--- 1 1
... 1 1 _ ^ п / 1 ' / 1 ' 1 1
/ ! ! 81,79%
10 20
ЗГ
30 40 50 Зоны
ЗК 75
I
150
л
С.
о.
'X'
СО
25
т н 1 у*"" —--- / 1 / 1 --- — ---
1 1 1 / 1 1 1 "1 л
1 7 1 1 1 у 1 86,79%
10 20
30
40 50 Зоны
Рис. 1. Статокинезиограммы и показатели качества функции равновесия (КФР) пациентки С., отосклероз, состояние после стапедопластки (3-и и 15-е сутки). ПВР средней II степени: а - до реабилитационного курса - при открытых глазах (ОГ) КФР = 87,40 %, при закрытых глазах (ЗГ) КФР = 81,79%; б - после реабилитационного курса - при ОГ КФР = 88,77%, при ЗГ КФР = 86,79%.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014 а) ОГ
30
20
10
0 -10 (W
■20 ■30
-30 -20 -10 10 20
ЗГ
б)
ОГ
ЗГ
Рис. 2. Статокинезиограммы и показатели КФР пациентки К., отосклероз, состояние после стапедопластки (3-и и 15-е сутки). ПВР сильной III степени: а - до реабилитационного курса - при ОГ КФР = 78,97%, при ЗГ КФР = 55,65%; б - после реабилитационного курса - при ОГ КФР = 85,44 %, при ЗГ КФР = 75,01%.
на плоскость опоры во время исследования. В результате автоматической обработки данных для каждой из проб получали показатель «Качество функции равновесия» (КФР), предложенный В. И. Усачевым [14].
Как следует из опыта ряда исследователей [6, 13], показатели функции равновесия весьма
варьируют у различных субъектов в норме, так как равновесие является результатом деятельности нескольких систем и в том числе зависит от функционального состояния нервной системы в целом. В связи с этим при оценке стабилометри-ческих показателей предпочтительнее не сравнивать показатель КФР с данными, полученными
у здоровых добровольцев, а ориентироваться на положительную (или, напротив, отрицательную) динамику показателей до и после лечения. Считается также, что признаком вестибулярной дисфункции является выраженное ухудшение показателя КФР при закрытых глазах, т. е. большая разница между КФР при открытых глазах и КФР при закрытых глазах (дельта КФР). Это объясняется тем, что при открытых глазах в поддержании равновесия принимает участие зрительная система и вестибулярная дисфункция гораздо лучше выявляется при «выключении» помощи зрения.
В качестве контроля использовались стабило-метрические данные 10 пациентов с отосклерозом после стапедопластики (на 3-и и 10-15-е сутки), которым транслингвальная стимуляция не выполнялась. Среди пациентов были аналогично выделены больные с ПВР слабой (I), средней (II) и сильной (III) степеней. (ПВР III степени также наблюдалась вследствие технических сложностей, возникших во время операции).
Результаты и обсуждение. По итогам ото-неврологического осмотра у всех пациентов при каждом из обследований признаков поражения черепных нервов выявлено не было, признаков вестибулярной дисфункции до операции не отмечалось. По данным вестибулярных тестов при обследовании на третьи сутки после стапедопла-стики спонтанный нистагм визуально, а также в очках Френцеля не определялся; указательная проба Барани выполнялась удовлетворительно; отмечалось небольшое нарушение статического равновесия (при визуальной оценке) в позе Ромберга при закрытых глазах.
По данным стабилометрии на третьи сутки после операции (до начала курса) у пациентов с ПВР слабой (I) и средней (II) степеней при открытых глазах отмечалось незначительное снижение показателей КФР по сравнению с дооперационны-ми - их величина колебались в пределах 70-88%. При закрытых глазах показатели КФР несколько ухудшались, таким образом, что разница между КФР при открытых глазах и КФР при закрытых глазах (дельта КФР, д-КФР) составляла от одной до шести единиц (рис. 1, а).
У пациентов с наиболее выраженной реакцией, ПВР III степени, имелись заметно более низкие показатели КФР - 23-79 %. У этих пациентов обращало внимание значительное ухудшение по-
казателеи при закрытых глазах - величина дельты КФР составила от 15 до 32 единиц (рис. 2, а).
После проведения курса реабилитационных процедур с помощью специального прибора у всех пациентов наблюдалась положительная динамика стабилометрических показателей. Показателем положительно ответа на лечение было увеличение значения КФР по сравнению с полученными на 3-и сутки после операции, а также снижение дельты КФР (д-КФР), т. е. разницы между КФР при открытых глазах и КФР при закрытых глазах. Субъективно пациенты также отмечали улучшение самочувствия в виде прекращения или уменьшения выраженности головокружения или чувства неустойчивости.
У пациентов с ПВР I и II степени после курса реабилитации отмечалось небольшое улучшение показателей КФР при открытых глазах на 1-3 единицы, при закрытых глазах показатели также улучшались, в результате чего имелось уменьшение дельты КФР на 2-5 единиц (рис. 1, б). Наблюдающаяся положительная динамика была количественно невелика по сравнению с показателями до лечения. Эти данные можно объяснить тем, что до начала реабилитационного курса на 3-и сутки после стапедопластики показатели функции равновесия у этих пациентов были снижены незначительно. Полученные показатели динамики КФР после курса реабилитации практически соответствовали данным, полученным у пациентов контрольной группы, которым транс-лингвальная стимуляция не проводилась.
У больных с ПВР III (сильной степени) положительная динамика оказалась более заметной -итоговые значения существенно отличались от полученных до лечения. Отмечалось улучшение показателей КФР при открытых глазах на 6-9 единиц. Особенно улучшились показатели при закрытых глазах, в результате чего имелось существенное уменьшение д-КФР (дельты КФР -разницы между исследованием при открытых и закрытых глазах) - на 10-16 единиц (рис. 2, б). При сравнении с данными контрольной группы, в которой транслингвальная стимуляция не проводилась, на фоне использования прибора BrainPort отмечалось более выраженное улучшение КФР, однако в связи с небольшой числом больных статистическая обработка не могла быть проведена.
Выводы
Транслингвальная электростимуляция оказывает положительное влияние на уменьшение вестибулярной дисфункции у пациентов в ранние сроки после вмешательства на стремени. В большей степени ее следует рекомендовать в качестве реабилитационной процедуры у пациентов с выраженной послеоперационной вестибулярной реакцией.
Полученные данные позволяют говорить о перспективности изучения влияния транс-лингвальной нейростимуляции в лечении различных видов вестибулярной дисфункции, что и планируется продолжить в дальнейшем исследовании.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анохин П. К. Узловые вопросы теории функциональной системы. - М.: Наука, 1980. - 197 с.
2. Бабияк В. И. Вестибулярный аппарат или вестибулярная система // Мат. XV съезда оториноларингологов России: в 2 т. - СПб., 1995. - Т. 1. - С. 55-59.
3. Бабияк В. И. Системный анализ как метод исследования вестибулярной функции // Нов. оторинолар. и лого-патол. - 2001. - № 2. - С. 103.
4. Вавилова А. А. Функциональное состояние вестибулярной системы у больных отосклерозом до и после стапе-допластики: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2002. - 22 с.
5. Воячек В. И. Основы оториноларингологии. - Л.: Медгиз, 1953. - 51 с.
6. Голованов А. Е. Прогнозирование устойчивости к укачиванию методом компьютерной стабилографии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2007. - 20 с.
7. Головокружение / Под ред. М. Р. Дикса, Дж. Д. Худа. - М.: Медицина, 1987. - 477 с.
8. Зимина Е. В., Горохова И. Г., Даминов В. Д. Транслингвальная стимуляция в реабилитации пациентов с коор-динаторными нарушениями // Мат. V междунар. конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008». - М., 2008. - С. 78-79.
9. Компьютерная стабилометрия в диагностике вестибулярных нарушений после стапедопластики / В. И. Усачев [и др.] // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2010. - № 3 (31). - С. 62.
10. Копанев В. И. Воздушная болезнь (укачивание) // В кн.: Авиационная медицина / Под ред. Н. М. Рудного, В. И. Копанева. - Л., 1984. - С. 143-151.
11. Новая методология обработки стабилометрической информации и проблемы широкого внедрения ее в практику / В. И. Усачев [и др.] // Изв. ТРТУ. Тематический выпуск. Медицинские информационные системы. -Таганрог: Изд-во ТРТУ, 2006. - № 11 (66). - С. 138-144.
12. Послеоперационные кохлеовестибулярные нарушения при отосклерозе и хронических средних отитах / О. К. Патякина [и др.] // «Современные методы дифференциальной и топической диагностики нарушений слуха»: тез. докл. науч.-практ. конф. - М., 1999. - С. 97-98.
13. Сватко Л. Г., Галочкин В. И., Петушков Е. В. Осложнения и меры их предупреждения при стапедопластике по поводу отосклероза // Вестн. оторинолар. - 1994. - № 2. - С. 43-45.
14. Усачев В. И. Пространственное чувство, вестибулярный аппарат и статокинетическая система // Мат. XV съезда оториноларингологов России: в 2 т. - СПб., 1995. - Т. 1. - С. 49-54.
15. Янов Ю. К., Ситников В. П., Вавилова А. А. Оценка послеоперационной вестибулярной реакции у пациентов после одномоментной двусторонней стапедопластики // «Человек и его здоровье»: мат. 8-го Рос. нац. конгресса. - СПб., 2003. - С. 244.
16. Baloh R. W. Approach to the evaluation of the dizzy patient //Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 1995. - Vol. 112, N 1. - P. 3-7.
17. Baloh R. W. Vertigo // Lancet. - 1998. - Vol. 112, N 1. - P. 1841-1844.
18. Darlingtona C. L., Smithb P. F. Molecular mechanisms of recovery from vestibular damage in mammals: recent advances//Prog-Neurobiol. - 2000. - Vol. 62, N 3. - P. 313-325.
19. Late human brain plasticity: vestibular substitution with a Tongue BrainPort Human Machine Interface / P. Bach-y-Rita [et al.] // J. Intellectica. - 2005. - Vol. 40. - P. 115-122.
20. Plasticity of the vestibular system: central compensation and sensory substitution for vestibular deficits / T.Brandt [et al.] // Adv. Neurol. - 1997. - Vol. 73, N 1. - P. 297-309.
21. The usefulness of computerized dynamic posturography for the study of equilibrium in patients with Meniere's disease: correlation with clinical and audiologic data / A. Soto [et al.] // Hear Res. - 2004. - Vol. 196, N 1-2. -P. 26-32.
Киреев Павел Викторович - врач-отоларинголог клиники оториноларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6, лит. П; тел.: 8-911-002-68-16;
e-mail: kireev8203@mail.ru
Швецова Мария Владимировна - врач-отоларинголог клиники оториноларингологии Военно-медицинской
академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6 лит. П; тел.: 8-911-027-97-73;
e-mail: maria_shvetsova@mail.ru
^94 35=.
