CC BY
28УДК 376.5
РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА С СОЦИАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ: СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ
© 2019 В.А. Иванова1, Г.Н. Пономаренко1, А.Б. Шангин2
1ФГБУ ФНЦРИ им. Г.А. Альбрехта Министерства труда Российской Федерации, Санкт-Петербург 2ФГБОУ ВПО «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена», Санкт-Петербург
В статье рассматривается актуальная тема социально-эмоциональных расстройств у детей младшего возраста. Особая роль уделяется метаболическому профилю и обменным нарушениям в развитии и поддержании данного расстройства. Рассматриваются возможные пути улучшения реабилитационного процесса с учетом наличия сопутствующих дефицитарных состояний, митохондриальных нарушений, особенностей микробиоты и метаболических расстройств.
Ключевые слова: социально-эмоциональные расстройства, дети младшего возраста, расстройства аутисти-ческого спектра, митохондриальные нарушения, метаболические нарушения, дефицитарные состояния, микро-биота, реабилитация.
Введение. Здоровье подрастающего поколения и активная демографическая политика являются одним из важнейших приоритетов социальной сферы любого государства и Российской Федерации в особенности. В большинстве общенациональных проектов («Здоровье», «Демография» и др.) этому придаётся особое значение. Актуальность исследований в этом направлении обусловлена значительным увеличением распространённости комплексных нарушений психосоциального развития, которая по данным ВОЗ (2014) в отношении расстройств аутистического спектра выросла до 62:10000 детского населения [1]. Максимально раннее лечебно-реабилитационное пособие детям младшего возраста, а также содействие созависимым от них родителям является современным общемировым концептуальным подходом при профилактике различных нарушений детского здоровья, а также важным направлением повышения эффективности мероприятий при такой широко распространённой в настоящее время группе патологических состояний, как социально-эмоциональные расстройства, куда относятся различные расстройства развития, речи, эмоций, социализации, в том числе и аутистико-подобная патология с широким спектром коморбидных заболеваний.
В последние десятилетия наблюдается повсеместный устойчивый рост числа детей с различными вариантами социально-эмоциональных расстройств как поведенческого, так и клинико-психиатрического характера, что создаёт большое количество проблем общесоциального, эмоционального, педагогического и коммуникативного характера.
Социально-эмоциональные расстройства (СЭР) - обобщённое наименование гетерогенной группы нарушений развития, поведения и социализации у детей неясной этиологии и полимодального патогенеза, к которой относятся синдромы задержки психического и психоречевого развития, варианты аутистических расстройств различного генеза (психогенный, метаболический, митохондриальный, генетически обусловленный и др.), различные неуточ-
нённые поведенческие расстройства с дефицитарностью эмоционального реагирования и социально-коммуникативных навыков.
Терапия детей младшего возраста с СЭР основана на научно обоснованных, междисциплинарных, диагностических, медико-реабилитационных, профилактических, образовательных и иных мероприятиях, часть из которых требует значительных кадровых, финансовых, материальных и организационных ресурсов. При этом считается доказанным, что комплексные реабилитационные мероприятия значительно улучшают качество жизни детей с социально-эмоциональными расстройствами в структуре расстройств аутистического спектра [1].
Выбор обсуждаемой тематики обусловлен важностью определения оптимального использования различных подходов и методов комплексной помощи и лечебно-реабилитационных мероприятий при наиболее часто встречающихся вариантах развития социально-эмоциональных расстройств, в виде аутистико-подобной патологии метаболического генеза и синдромов задержки психического развития, обусловленных различными биологическими и социальными факторами у детей младшего возраста.
Целью данной статьи является проведение анализа литературных источников по исследованию механизмов формирования СЭР и обоснованию методов их коррекции.
Материалы и методы. Выполнен литературный анализ источников по СЭР, опубликованных до января 2020 г., в наукометрических базах данных «Web of Science» («WoS»), «Scopus», «Elsevier», MEDLINE, объединяющих научные издания, материалы конференций, монографий.
Поисковые запросы осуществлялись по ключевым словам: аутизм, расстройства аути-стического спектра, митохондриальные расстройства, нарушения фолатно-метионинового цикла, кишечная микробиота, генетические и эпигенетические нарушения, окислительный стресс, нарушения метаболизма, нейровоспаление, гомоцистеин, витамин Д. Доступные литературные источники определены и исследованы путём систематического обзора, но не ме-таанализа, из-за неоднородности методов лечения и достигнутых результатов. Изучение аннотаций позволило исключить литературные источники, не относящиеся к теме исследования. В дальнейшем анализу подвергался полный текст потенциально значимых статей по теме исследования.
Результаты. Всего, с помощью электронного поиска было выявлено и подвергнуто анализу 137 записей, опубликованных на английском языке. После анализа аннотаций, были извлечены 27 полнотекстовых статей. Исследуемый материал был разделен на две группы: расстройства метаболизма и способы терапии и реабилитации.
Основу социального контакта составляют интерактивный мимический, простой вербальный, тактильный контакт, контакт на уровне «языка тела», жестовый контакт. Степень и причины нарушения социального контакта могут существенно различаться. У детей с врожденным аутизмом нарушение социально-эмоционального развития является ключевым симптомом, и эти нарушения, как правило, заметны с раннего возраста. У детей с дисфазией развития также могут отмечаться симптомы отставания социально-эмоционального развития, однако эти симптомы до возраста 20 месяцев слабо различимы [2].
Попытки найти единый патофизиологический механизм нарушения социально-эмоционального развития до настоящего времени были безрезультатными. По всей видимости, не существует единого механизма поломки социально-эмоционального развития, так как
структуры, обеспечивающие его, образуют обширные ансамбли с различными системами мозга. При расстройстве социального-эмоционального развития могут страдать один или сразу несколько функциональных блоков в головном мозге. Может страдать перцептивный, гностический уровень, уровень эмоционального ответа, уровень программирования и контроля, или сразу несколько уровней, создавая полиморфную картину расстройства социально-эмоционального развития [2, 3].
В последнее время в медицине интенсивно развивается исследование нарушения метаболического профиля и обменных процессов, как предиктора многих заболеваний. Метаболический профиль пациентов с социально-эмоциональными расстройствами в структуре расстройства аутистического спектра (РАС) также многократно изучался. Были выявлены частые сопутствующие нарушения в нескольких метаболических путях, в том числе, во взаимосвязанном цикле фолата, метилирования и глутатиона [4-7].
Во многих исследованиях отмечалась тесная связь между митохондриальной дисфункцией и нарушением социально-эмоционального развития. При этом, митохондриальная дисфункция рассматривалась не как первичная нозология, а как типовой патологический процесс, возникающий под воздействием разнообразных патогенных факторов. Поскольку метаболизм в митохондриях и окислительно-восстановительная передача могут интегрировать генетические факторы и факторы окружающей среды, влияющие на мозг, они несут системный характер и вовлекаются в прогрессирование социально-эмоциональных расстройств [7-9].
Некоторые исследователи подчеркивают роль коротких генетических полиморфизмов, затрагивающих гены ферментов фолатно-метионинового цикла, участвующего в эпигенетическом процессе метилирования ДНК. В свою очередь, дефицит метильных групп, следующий за снижением функции ферментов фолатного цикла, влияет на эпигенетический статус, приводя к запуску эпигенетических нарушений. Следствием этого является нарушение кодирования информации о неротрансмиттерах, белках транспортерах нейротрансмиттеров, белках, регулирующих миграцию нейронов во внутриутробном периоде[10-13].
В обширных исследованиях, проведенных с целью выявления связи нарушения в генетике фолатного цикла и социально-эмоциональных расстройств в структуре РАС, было показано, что гипергомоцистеинемия является значительным предиктором, а генетические полиморфизмы пути фолата являлись умеренными предикторами риска развития РАС [14-18].
Изучена связь нарушений фолатно-метионинового цикла с первичным иммунодефицитом, вовлекающим NK клетки. У пациентов с нарушением фолатного цикла было выявлено сопутствующее избирательное снижение резистентности к внутриклеточным микроорганизмам, вирусам, склонности к индукции аутоиммунных реакций и гиперчувствительности замедленного типа. Данная корреляция может в какой-то мере объяснить частое наличие у детей с социально-эмоциональными нарушениями обширного комплекса сопутствующих расстройств, включающих инфекционные и аутоиммунные поражения, пищевые аллергии, аномально высокую продукцию антимозговых антител, кишечные расстройства, гиперчувствительность к глютену и казеину, PANDAS и ассоциированную с герпесом 6 типа височную медианную эпилепсию [10, 11, 14].
Среди анализируемых статей определенное количество исследований было посвящено микробиоте у людей с социально-эмоциональными расстройствами и связи микробиота-кишечник-мозг. Было выявлено существенное изменение микробиоты кишечника у пациен-
тов с РАС, коррелировавшее с поведенческими нарушениями. Подчеркивался вклад нормальной микробиоты в сохранение целостности кишечного эпителия, предотвращение попадания бактериальных токсинов в системный кровоток, а также регулирование деятельности центральной нервной системы через нервные, иммунные и эндокринные пути [19-24].
При исследовании кишечного микробиома также отмечалось влияние его на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, когда патогенные виды бактерий создают воспалительный каскад с повышением симпатической активности, а пробиотики и противовоспалительные виды бактерий могут действовать через рецепторы блуждающего нерва в кишечнике, что бы подавить симпатическую реакцию, уменьшая поведенческие признаки дистресса [21, 23, 24].
В ряде исследований оценивался уровень витамина Д у пациентов с социально-эмоциональными расстройствами в структуре РАС. Известна роль витамина Д для нормального развития мозга и модуляции иммунной системы. Отмечалась связь тяжести проявлений РАС с пониженным уровнем 25-гидроксивитамина Д (25OH)D3 в сыворотке крови [25].
В ряде статей осуществлялись попытки выделить в структуре РАС особый мультиси-стемный воспалительный подтип, характеризующийся иммунной дисрегуляцией с общими соматическими механизмами запуска и поддержания воспалительного ответа [10, 11, 26].
Часть исследований было посвящено сочетанию социально-эмоциональных расстройств в структуре РАС и гиперчувствительности к глютену. При этом описывалось несколько подвидов непереносимости, таких, как сочетание РАС и целиакии, аллергия на пшеницу, и не связанная с целиакией чувствительность к глютену [4, 27, 28].
Многократно делались попытки найти специфические биомаркеры для ранней диагностики РАС, при этом, в качестве потенциальных рассматривались изменения в спектре ацил-карнитинов (глутарилкарнитин и карнозилкарнитин), пируват, креатинкиназа, комплекс 1, глутатион^-трансфераза, глутатион и каспаза 7, лактатдегидрогеназа, являющиеся маркерами митохондриальной дисфункции [4, 7-9, 29]. Оценивались уровни гомоцистеина и окисленного глутатиона с выявлением четкой корреляции уровня этих метаболитов и тяжести социально-эмоциональных расстройств. Исследовался уровень витаминов и микроэлементов крови в связи с нарушениями обмена [14, 15]. Изучали состояние кишечной микробиоты с оценкой гастро-интестинальной функции [19-24].
Вторая часть исследуемых статей была посвящена терапии и реабилитации социально-эмоциональных расстройств. В настоящее время доказанный эффект от терапии социально-эмоциональных расстройств описан в основном в плоскости поведенческих коррекционных методик (прикладной анализ поведения) [30].
Во всем мире проводятся различные исследования эффективности метаболической терапии, направленной на коррекцию сопутствующих нарушений обмена. Выполнены исследования, когда с помощью полиненасыщенных жирных кислот, элькарнитина, высоких доз витамина Д, метилированных форм фолиевой кислоты и витамина В12, различных пре- и про-биотиков, элиминационных диет достигался положительный эффект в виде снижения степени социально-эмоциональных расстройств и выраженности ограниченного поведения у детей с РАС [16, 18, 27-29].
В части исследований, касающихся реабилитации детей с социально-эмоциональными расстройствами изучалось сочетание методик медикаментозной метаболической поддержки
и комплексов физических упражнений, направленных на улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме. Во многих работах сообщалось об эффективности подобного подхода, однако общей схемы комплексной медикаментозной и физической коррекции социально-эмоциональных расстройств до сих пор не найдено [31-36].
Это можно объяснить тем, что, рассмотренные каскады нарушений обмена веществ у детей с социально-эмоциональными расстройствами требуют персонифицированных подходов к диагностике и коррекции, при этом не может быть единой схемы терапии без учета метаболического статуса и общего физического состояния.
Заключение. Проведённый анализ литературных источников, посвящённых проблематике социально-эмоциональных расстройств (СЭР), характеризующихся различным метаболическим профилем, свидетельствует о значимости реабилитационных подходов с максимальным воздействием на ведущие звенья патогенеза. Необходимо сочетать активацию биологических, соматоневрологических, психологических и педагогических возможностей ребёнка с социально-эмоциональным расстройством. Также в тактике формирования медико-реабилитационных мероприятий необходимо учитывать особенности коморбидной патологии, оценивать динамику ведущих синдромов и сопутствующей симптоматической картины для своевременной коррекции терапевтического процесса.
Основой направленности реабилитационного процесса у детей младшего возраста с эмоционально-социальными расстройствами должен быть индивидуальный подход к каждому ребёнку в сочетании с комплексным использованием необходимых фармакологических препаратов, а также широкое применение различных немедикаментозных способов медицинской реабилитации. Поскольку любые, в том числе психолого-коррекционные реабилитационные мероприятия, напрямую зависят от пластичности нервной системы и общего состояния организма, для увеличения эффективности реабилитации, перед началом коррекционных мероприятий требуется оценка метаболического статуса ребенка с социально-эмоциональными расстройствами. Требуется своевременная медикаментозная коррекция существующих дефицитарных состояний, метаболических расстройств и сопутствующей соматической патологии.
Терапия детей младшего возраста с этими расстройствами, должна строиться на научно обоснованных, междисциплинарных, диагностических, медико-реабилитационных, профилактических, образовательных и иных мероприятиях [38]. Здоровье подрастающего поколения и активная демографическая политика являются одним из важнейших приоритетов социальной сферы любого государства и Российской Федерации в особенности. В национальных проектах «Здоровье», «Демография» и др. данное направление имеет особое значение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Сергиенко, Е. А. Социально-эмоциональное развитие детей. Теоретические основы / Е.А. Сергиенко, Т.Д. Марцинковская, Е. И. Изотова и др. - М.: Дрофа, 2019. - 248 с.
2 Ньокиктьен, Чарльз. Детская поведенческая неврология. В двух томах. Том 2 / Чарльз Ньокиктьен; пер. с англ. Д.В. Ермолаев, Н.Н. Заваденко, М.А. Островская; под ред. Н.Н. Заваденко. - 2-е изд. - М.: Теревинф, 2018. - 336 с.
3 Клинико-биологические аспекты расстройств аутистического спектра / под ред. Н.В. Симашковой, Т.П. Клюшник. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2016. - 288 с.
4 Polyakova S.I. The Pathophysiological Rationale for Personalized Metabolic Therapy of ASD // Autism and Developmental Disorders (Russia). Vol. 17. No 1 (62).2019. - P. 63-70. doi: 10.17759/autdd2019170105.
5 Han Y. et al. Abnormal transsulfuration metabolism and reduced antioxidant capacity in Chinese children with autism spectrum disorders // International Journal of Developmental Neurosciense. - 2015.Nov;46:27-32.
6 O'Neill J., Bansal R., Goh S., Rodie M., et al. Parsing the Heterogeneity of Brain Metabolic Disturbances in Autism Spectrum Disoder // Biol. Psychiatry. - 2019, Jun. 21 doi: 10: 1016 /j.biopych;2019;06;010. [Epub ahed of print] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31427037
7 Orozco JS et al. Metabolomics analysis of children with autism, idiopathic-developmental delays, and Down syndrome // Translational Psychiatry. - 2019 Oct 3;9(1):243.
8 Rose S. Clinical and Molecular Characteristics of Mitochondrial Dysfunction in Autism Spectrum Disorder // Mol Diagn Ther. 2018 Oct;22(5):571-593. doi: 10.1007/s40291-018-0352-x.
9 Castora FJ. Mitochondrial function and abnormalities implicated in the pathogenesis of ASD // Prog Psychopharma-col Biol Psychiatry. 2019 Jun 8;92:83-108. doi: 10.1016/j.pnpbp.2018.12.015. Epub 2018 Dec 29.
10 Мальцев Д.В. Расширенный клинико-лабораторный фенотип при генетически детерминированном нарушении фолатного цикла у детей с расстройствами спектра аутизма // Международный Неврологический Журнал. - 2018. - № 5 (99). - С. 5-19. doi: 10.22141/2224-0713.5.99.2018.142958.
11 Grechanina E.Ya. Autism Genetic and Epigenetic Problems // Scientific Journal of the Ministry of Health of Ukraine. - 2013. - № 2(3). - С. 29-48.
12 Zhang Z.et al. Association Study of Polymorphisms in Genes Relevant to Vitamin B12 and Folate Metabolism with Childhood Autism Spectrum Disorder in Han Chinese Population // Medical Science Monitor. - 2018 Jan 19;24:370-376.
13 Shaik Mohammad N et al. Clinical utility of folate pathway genetic polymorphisms in the diagnosis of autism spectrum disorders // Psychiatric Genetics. - 2016 Dec;26(6):281-286 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27755291
14 Fuentes-Albero M et al..Homocysteine Levels in Autism Spectrum Disorder: A Clinical Update.// Endocrine Metabolic and Immune Disorders Drug Targets. - 2018;18(4):289-296.doi:10.2174/1871530318666180213110815. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29437021
15 Ali A. et al. Hyperhomocysteinemia among Omani autistic children: a case-control study // Acta Biochimica Po-lonica. - 2011;58(4):547-51.Epub 2011 Dec 20.
16 James S.J. et al. Efficacy of methylcobalamin and folinic acid treatment of glutathione redox status in children with autism // The American Journal of Clinical Nutrition. - 2009 Jan;89(1):425-30.
17 Cosar A. Folate and homocysteine metabolisms and their roles in the biochemical basis of neuropsychiatry // Turkish Journal of medical Sciences. - 2014;44(1):1-9.
18 Yektas C et al. Comparison of serum B12 and Homocysteine concentrations in children with autism spectrum disorder of attention deficit hyperactivity and healthy controls // Neuropsychiatry Disease and Treatment. - 2019 Aug 6;15:2213-2219.
19 Holingue C., Newill C., Lee L.C. et al. Gastrointestinal symptoms in autism spectrum disorder: a review of the literature on ascertainment and prevalence // Autism Research. - 2018. - Vol. 11. - pp. 24-36.
20 Holingue C., Newill C., Lee L.C. et al. Gastrointestinal symptoms in autism spectrum disorder: a review of the literature on ascertainment and prevalence // Autism Research. - 2018. - Vol. 11. - pp. 24-36.
21 Krajmalnik-Brown R.et al. Gut bacteria in children with autism spectrum disorders: challenges and promise of studying how a complex community influences a complex disease // Microbial Ecology in Health and Disease. - 2015. -Vol. 26. doi:10.3402/mehd.v26.26914
22 Finegold S.M. et al. Gastrointestinal microflora studies in late-onset autism // Clinical Infectious Diseases. - 2002. -Vol. 35 (Supplement 1). - pp. S6-S16.
23 Kushak R.I., Lauwers G.Y., Winter H.S. et al. Intestinal disaccharidase activity in patients with autism: effect of age, gender, and intestinal inflammation // Autism: the international journal of research and practice. - 2011. -Vol. 15. - pp. 285-294.
24 Liu F., Li J., Zheng H., Peng Q. et al. Altered composition and functoin microbiota in autism spectrum disorders: a systematic review // Traditional Psychiatry. - 2019. - 9:43 https://doi.org/10.1038/s41398-019-0389-6
25 El-Ansary et al. In the search for reliable biomarkers for the early diagnosis of autism spectrum disorder: the role of vitamin D // Metabolic brain diseas. 2018 Jun;33(3):917-931. doi: 10.1007/s11011-018-0199-1. Epub 2018 Mar 1.
26 Madore C.et al.. Neuroinflammation in Autism: Plausible Role of Maternal Inflammation, Dietary Omega 3, and Microbiota. Neural Plast. 2016; 3597209
27 Lange K.W., Hauser J., Reissmann A. Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2015. Nov; 18(6):572-578w
28 Hyman S., Stewart P.A., Foley J., Cain U., et al. The Gluten-Free/Casein-Free Diet: A Double-Blind Challenge Trial in Children with Autism // Journal of Autism and Developmental Disorders. - 2016. - Vol. 46, Issue 1, pp. 205-229.
29 Legido A. Mitochondrial dysfunction in autism // Semin Pediatr Neurol. 2013 Sep;20(3):163-75. doi: 10.1016/j.spen.2013.10.008. Epub 2013 Oct 29.
30 Stanislaw H et al.Helping parents choose treatments for young children with autism: A comparison of applied behavior analysis and eclectic treatments // J Am Assoc Nurse Pract. 2019 Nov 13. doi: 10.1097/JXX.0000000000000290. [Epub ahead of print]
31 Toskano CVA et al. Exercise Effects for Children With Autism Spectrum Disorder: Metabolic Health, Autistic Traits, and Quality of Life // Percept.mot.skills 2018 Feb;125(1):126-146. doi: 10.1177/0031512517743823. Epub 2017 Dec 9.
32 Khoury E. Sensorimotor aspects and manual dexterity in autism spectrum disorders: A literature review] // Encephale [Article in French] an 9. pii: S0013-7006(19)30308-2. doi: 10.1016/j.encep.2019.11.005. [Epub ahead of print]
33 Hjiej H. [Substitutive and dietetic approaches in childhood autistic disorder: interests and limits].[Article in French] // Encephale. 2008 0ct;34(5):496-503. doi: 10.1016/j.encep.2007.10.011. Epub 2008 Mar 4.
34 Ahtun H. The Levels of Vitamin D, Vitamin D Receptor, Homocysteine and Complex B Vitamin in Children with Autism Spectrum Disorders // Clin Psychopharmacol Neurosci. 2018 Nov 30;16(4):383-390. doi: 10.9758/cpn.2018.16.4.383.
35 Yu CCW et al. Study protocol: a randomized controlled trial study on the effect of a game-based exercise training program on promoting physical fitness and mental health in children with autism spectrum disorder // BMC Psychiatry. 2018 Feb 27;18(1):56. doi: 10.1186/s12888-018-1635-9.
36 Ferreira JP. Et al.Effects of a Physical Exercise Program (PEP-Aut) on Autistic Children's Stereotyped Behavior, Metabolic and Physical Activity Profiles, Physical Fitness, and Health-Related Quality of Life: A Study Protocol // 2018 Mar 2;6:47. doi: 10.3389/fpubh.2018.00047. eCollection 2018.
37 Adams JB. Comprehensive Nutritional and Dietary Intervention for Autism Spectrum Disorder-A Randomized, Controlled 12-Month Trial // Nutrients. 2018 Mar 17;10(3). pii: E369. doi: 10.3390/nu10030369.
38 Zhang L., Lui I., Zhou Z., et al. A follow-up study on the long-term effects of rheabilitation in children with au-tismspectrum disoders // NeuroRheabilitation. - 2019. - Vol. 44(1). - P. 1-7. doi: 10.3233/NRE-182502.
Рукопись получена: 2 декабря 2019 г. Принята к публикации: 17 декабря 2019 г.
