CC BY
31УДК 616.831.8-009.11:616.36.82/86:053.2:(477.75)
О. Ф. Бабушкина
РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ 2-3-х ЛЕТ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В УСЛОВИЯХ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ЦЕНТРА РЕАБИЛИТАЦИИ
ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
Таврический национальный университет им. В.И.Вернадского, г.Симферополь
РЕЗЮМЕ
В статье обсуждаются результаты исследования влияния физической реабилитации на физиологические параметры детей с ДЦП, проведенного на базе Республиканского центра социальной реабилитации детей-инвалидов, г.Симферополь.
Ключевые слова: дети, ДЦП, физическая реабилитация, массаж, ЛФК.
SUMMARY
This work deals with the results of the influence of the courses of physical rehabilitation to physiological parameters of children aged 23 years at the CCP. The said rehabilitation was carried out at the Republican Center of the social rehabilitation of children-invalids, the city of Simferopol.
Keywords: children, the CCP, physical rehabilitation, massage, TPC.
Проблема детского церебрального паралича (ДЦП) является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Это заболевание, объединяющее группу непрогрессирующих неврологических расстройств, возникает в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе. Особенностью ДЦП является не только нарушение моторного развития ребенка, но и комплекс других сопутствующих нарушений. Частота детских церебральных параличей по Украине колеблется от 1,6 до 4,2 случая на 1000 детей. На 2011 год в Крыму было зарегистрировано более 5000 детей, больных ДЦП. Сочетание физических и умственных изменений в развитии детей со спастическими формами ДЦП проявляется в нарушении структуры личности в целом, что приводит к трудностям в организации собственной деятельности и общении с окружающими, потере трудоспособности и к инвалидности. Непрерывный рост количе -ства детей с неврологической патологией и значительные социальные последствия определяют детский церебральный паралич как серьезную медико-социальную проблему [3].
Раннее длительное, систематическое и поэтапное применение средств физической реабилитации оптимизирует функциональное состояние организма и психо-эмоциональные возможности детей с таким диагнозом. На сегодняшний день не существует четкой системы ликвидации данной патологической доминанты центральной нервной системы (ЦНС), однако присутствует много реабилитационных программ, направленных на коррекцию данного заболевания. Это определяет необходимость поиска новых подходов и методов, направленных на оптимизацию восстановительных воздействий [7].
Целью нашей работы явилось исследование эффективности применения средств физической реабилитации у детей, страдающих детским церебральным параличом в условиях КРУ «Центр социальной реабилитации детей-инвалидов», г. Симферополь.
Материалы и методы
Исследования проводились на базе КРУ «Центр социальной реабилитации детей-инвалидов». Были сформированы контрольная и основная группы по 20 детей 2-3 лет с диагнозом: детский церебральный паралич в форме спастический тетрапарез.
В контрольной группе проводили реабилитацию в течение 6 месяцев с сентября 2011 года по март 2012 года. В основной группе проводили реабилитацию в течение 12 месяцев с марта 2011 года по март 2012 года. Курс физической реабилитации в обеих группах включал в себя классический массаж по 10 сеансов курсами через 30 дней, лечебную физкультуру (ЛФК), физиотерапию (озокеритолечение), диетические рекомендации. Физиотерапию проводили через день по 15-30 минут за 1-1,5 часа до занятий ЛФК, в контрольной группе 2-мя курсами по 15 сеансов, в основной группе - 3-мя курсами. ЛФК занимались с применением методик Семеновой К.А., Бадалян Л.О., Bobath K.B. по 30 минут 1 раз в день, согласно расписания занятий, 3 раза в неделю [1, 5, 7].
В первые и последние 3-и дня курса реабилитации были проведены обследования гониометрических показателей: амплитуды движений в плечевом, локтевом, лучезапястном, коленном, голеностопном, тазобедренном суставах; показателей кардиореспираторной системы: частоты дыхания (ЧД), артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ортостатической пробы Мартине-Кушелевского (модификация для детей), клиностатической пробы; показателей гармоничности, пропорциональности физического развития по индексу упитанности Чулиц-кой, уровня зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни по шкале Бартеля, оценки в этапах физического развития, оценки физического состояния, уровня развития по Системе классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System - GMFCS); уровня спастичности по Модифицированнной шкале спастичности Ashworth (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity, modifided Bohannon and Smith); уровня координации движений по результатам игры «лови мяч»; манипулятивной функции кисти по результатам игры «колечко» [1,7,8]. Полученные данные статистики обработаны с использованием t- критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Гониометрические исследования, проведенные в контрольной и основной группах до курса реабилитации, выявили, что отведение правого и левого плечевого сустава, разгибание правого и левого локтевого сустава не выходят за пределы возрастной нормы, тыльное сгибание правого и левого лучезапястного сустава - выше нормы, разгибание правого и левого коленного сустава умеренно ниже физиологической нормы, значительно ограничено тыльное сгибание правого и левого голеностопного сустава, умеренно ограничено отведение правого и левого тазобедренного суставов. Показатели шкалы Ashworth свидетельствуют о значительном повышении мышечного тонуса, затруднении пассивных движений, граничащих с контрактурой. (Табл. 1)
Таблица 1
Динамика гониометрических показателей в контрольной и основной группах
Показатели Контр. гр., до реабилитации Осн. гр., до реабилитации Р Кон. гр., после реабилитации Осн. гр., после реабилитации Р
Отвед., плечо,0 П 152.1±5.1 148.5±5.7 - 154.4±5.1 165.8±3.9 <0.05
Л 151.5±6.3 147.2±7.9 - 154±6.1 166.7±5.3 <0.05
Разгиб., локоть, ° П 169.3±3.3 169.9±2.3 - 170.6±3.2 178.0±0.5 <0.01
Л 168.5±2.9 168.6±2.2 - 170.1±2.7 176.7±1.5 <0.01
Тыл.сг., лучез., ° П 87.2±2.8 86.6±3.1 - 85.8±2.8 77.8±2.7 <0.05
Л 91.4±1.9 93.95±3.1 - 88.9±2.1 83.4±2.6 <0.05
Разгиб., Колено,0 П 167.9±2.6 167.8±3.2 - 169.8±2.4 175.1±1.2 <0.05
Л 165.7±3.1 166.96±3 - 167.9±2.7 175.9±1.7 <0.05
Тыл.сг., г/стоп ° П 110.4±4.6 110.7±3.5 - 108.5±4.2 97.1±2.3 <0.01
Л 110.2±6.9 112.1±3.2 - 107.2±6.9 99.1±2.8 <0.01
Отвед., т/бедр.,° П 19.2±2.6 18.4±2.9 - 20.7±2.6 25.8±2.9 <0.05
Л 18.6±2.9 19.1±3 - 20.4±2.9 26.4±2.7 <0.05
Ashw., бал 3.7±1.7 3.7±1.5 - 3.7±1.2 2.6±1.2 <0.01
ОЭФР, бал 29,7± 5,0 31,4± 4,8 - 30,5± 5,6 39,7± 3,8 -
ФС, ед 0,7± 0,1 0,88±0,1 - 0,7± 0,1 1,0± 0,2 -
После курса реабилитации гониометрические показатели в контрольной группе изменились недостоверно, но отмечена тенденция к увеличению подвижности в суставах за счет снижения спастичности, что отразилось в достоверном снижении показателя шкалы
В основной группе после курса реабилитации все гониометрические показатели изменились достоверно, свидетельствуя о значительном повышении подвижности в суставах. Согласно шкалы Ashworth мышечный тонус достоверно уменьшился на 42% и стал умеренно повышен во всем объема движений, но пассивные движения не затруднены.
Показатели кардиореспираторной системы в контрольной и основной группах до курса реабилитации находились в пределах возрастной нормы, но время их восстановления до исходных величин было более 5 минут. Согласно модифицированной шкалы Бартеля дети находились в полной зависимости от посторонней помощи. Результаты тестов «Колечко» и «Лови мяч» выявили, что произвольное пространственно-ориентировочное движение
в пределах трехмерного пространства значительно затруднено.
Индекс Чулицкой (при норме 20см) свидетельствует о недостаточном усвоении питательных веществ. По шкале ОМБС8 уровень двигательного развития указывает на ограничение зон моторной функции. (Табл.2)
После курса реабилитации показатели кардиорес-пираторной системы в контрольной группе остались в пределах физиологической нормы. Показатели клиностатической и ортостатической проб изменились недостоверно, время их возвращения к исходным величинам осталось более 5 минут. По модифицированной шкале Бартеля показатель зависимости от посторонней помощи достоверно возрос на 12 %, что указывает на повышение самостоятельности детей. Манипулятивная функция кисти (тест «Колечко») существенно увеличилась на 40 %, координация движений (тест «Лови мяч») стала достоверно более точной (более 30%), что свидетельствует об улучшении пространственной ориентации, координации движений. Индекс Чулицкой (упитанности) значимо увеличился на 27%.
Таблица 2
Динамика функциональных показателей в контрольной группе
Конт., до реабилитации Осн., до реабилитации Р После реабилитации После реабилитации Р
ЧД, дв/мин 31±0.1 31±0.1 - 27±0.8 27±0.8 -
ЧСС,уд/мин 114.2±2.3 114.2±2.3 - 103.7±2.6 103.7±2.6 -
САД, мм рт.ст ДАД,мм рт.ст Ортопр. ЧСС,уд/мин САД,мм рт.ст 113.7±4.5 113.7±4.5 - 111 ±4.5 111±4.5 -
72.7±4.5 72.7±4.5 - 69±4.5 66.5±4.5 -
122.6±2.5 117.5±2.1 - 117.4±1.3 118.9±2.5 -
122.1±2.7 117.1±2.2 - 114.9±1.4 115.8±2.7 -
Кл/ст.,уд/мин 4.9±0.7 4.9±0.7 - 4.6±0.7 4.6±0.7 -
Ор/ст, уд/мин 13.6±0.9 13.6±0.9 - 13.1±0.9 13.1±0.9 -
Бартеля,балл 56.2±0.1 52.8±0.1 - 60.3±1.1 70.2±0.1 <0.01
ОМБС8,у.е. 4.5±0.1 4.4±0.1 - 3.9±0.1 2.7±1.1 <0.01
Чулицкой,см 11.7±0.1 11.9±0.1 - 16.7± 1. 1 21.5±0.1 <0.01
«лови мяч»,ш 0.4±0.1 0.4±0.1 - 1.2±0.1 2.7±0.3 <0.01
«Колечко» (сек.) Пр Л 33±0.3 33.4±2.5 32.5±0.3 33.4±1.3 - 29.1±0.3 29.1±0.3 16±0.3 19.2± 1.2 <0.01 <0.01
Уровень двигательного развития согласно шкалы ОМБС8 достоверно уменьшился на 28%, но моторные функции остались ограничеными.
После курса реабилитации показатели кардио-респираторной системы в основной группе остались в пределах физиологической нормы. Достоверно изменились ЧД, ЧСС, АД. Ортостатическая
проба Мартине-Кушелевского, клиностатическая проба изменились не существенно, что подтверждает адаптированно сть сердечно-сосудистой системы к занятиям, время восстановления до исходного уровня стало 2-3 минуты. По шкале Бартеля достоверно увеличилась самостоятельность детей, они были переведены из группы с полной зависи-
мостью в группу детей с умеренной зависимостью от посторонней помощи. Согласно классификации больших моторных функций (ОМБС8) значительно улучшились основные двигательные навыки. Индекс Чулицкой существенно увеличился. Достоверно возросла координация движений, улучшилась пространственная ориентации, манипулятив-ная функция кисти.
Сравнение показателей контрольной и основной групп до курса реабилитации не выявило достоверных различий, что говорит о сопоставимости подобранных групп.
После курса реабилитации показатели кардио-респираторной системы контрольной и основной групп существенно не отличались, подтверждая адекватность подобранной нагрузки в обеих группах.
В сравнении с данными контрольной группы в основной группе достоверно более выражены результаты по шкале Бартеля, по шкале спастично-сти Ашворт, по шкале больших моторных функции ОМБС8. Индекс Чулицкой (упитанности) в основной группе существенно более возрос относительно контрольной группы и вошел в границы физиологической нормы для данного возраста. Координации движений и манипулятивной функции кисти в основной группе стали лучше по сравнению с контрольной примерно на 40%.
Анализ полученных данных показывает, что тонус синергистов выравнивается и начинается восстановление ранее не работавших мышц, увеличивается амплитуда движения в суставах, восстанавливается нормальное физиологическое развитие костей. Развиваются двигательные навыки и физические качества, улучшаются и нормализуются нарушенные обменные процессы [3, 5, 7]. При мышечной деятельности существенно возрастает объем информации, которая поступает из окружающей среды через внешние органы чувств -экстерорецепторы, нервные импульсы вызывают изменения функций всех внутренних органов, что приводит к нормализации обмена веществ и кровоснабжения нервной системы, двигательного аппарата и внутренних органов, обеспечивает усиление всех функций организма, ускорение его роста и развития во время мышечной деятельности. Физические упражнения увеличивают скорость проведения возбуждения по нервным волокнам. Уве -личивается лабильность нервного волокна. Происходит упорядоченность движений по мере созревания центральных и периферических нервных структур, нарастание тормозных влияний коры головного мозга. Произвольное пространственное ориентировочное движение планируется в пределах трехмерного евклидового пространства. Происходит формирование структуры нервной системы по иерархическому принципу. Формирование движений кисти тесно связано с созреванием двигательного анализатора, развитием разных видов чувствительности, координации движений, улучшением речи, моторики и интеллекта ребенка [6].
Анализ динамики ортостатической и клиноста-тической проб характеризуют функциональную полноценность рефлекторных механизмов регуляции гемодинамики, возбудимость центров симпатической и парасимпатической иннервации. Реак-
ция сердечно-сосудистой системы указывает на превалирование парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [1, 3].
Полученные нами данные свидетельствуют о более выраженной эффективности пролонгированного курса физической реабилитации и позволяют рекомендовать подобранный нами курс физической реабилитации, состоявший в обеих группах из классического массажа по 10 сеансов курсами через 30 дней, лечебной физкультуры по методикам Семеновой К.А., Бадалян Л.О., ВоЬаШ К.В. по 30 минут 1 раз в день 3 раза в неделю, физиотерапии (озокеритолечение) через день по 15-30 минут за 1-1,5 часа до занятий ЛФК, в контрольной группе 2-мя курсами по 15 сеансов, в основной группе - 3-мя курсами, диетических рекомендаций, для коррекции физического состояния детей 2-3-х лет с диагнозом ДЦП.
Выводы
До проведения курса реабилитации у больных контрольной и основной групп выявлено значительное повышение мышечного тонуса, затруднение пассивных движений, граничащих с контрактурой, ограничение зон моторной функции. Показатели кар-диореспираторной системы в группах до курса реабилитации находились в пределах возрастной нормы, но время их восстановления до исходных величин было более 5 минут. Дети находились в полной зависимости от посторонней помощи, произвольное пространственное ориентировочное движение у них в пределах трехмерного пространства было значительно затруднено. Отмечено недостаточное усвоение питательных веществ.
После курса реабилитации гониометрические показатели в контрольной группе изменились недостоверно, но отмечена тенденция к увеличению подвижности в суставах, в основной группе гониометрические показатели изменились существенно, свидетельствуя о значительном повышении подвижности в суставах, мышечный тонус достоверно уменьшился на 42% и стал умеренно повышенным во всем объеме движений без затруднения пассивных движений. После курса реабилитации показатели кардиореспираторной системы в обеих группах остались в пределах физиологической нормы, но в основной группе время возвращения к исходному уровню уменьшилось до 2 - 3-х минут. Увеличилась самостоятельность детей, манипуля-тивная функция кисти, координация движений, что свидетельствует об улучшении пространственной ориентации, координации движений, двигательного развития, но моторные функции остались огра-ничеными. В обеих группах отмечено достоверное повышение усвоения питательных веществ.
Сравнение данных в основной и контрольной группах показало достоверно более выраженные результаты в основной группе по шкале Бартеля, по шкале спастичности Ашворт, по шкале больших моторных функции ОМБС8. Индекс Чулицкой (упитанности) в основной группе существенно повысился относительно контрольной группы и стал соответствовать физиологической норме данного возраста. Координации движений и манипулятив-ной функции кисти в основной группе стали лучше по сравнению с контрольной примерно на 40%.
Литература
7. Белова А.Н. Нейрореабилитация: рук-во для врачей. - М.: Анти-дор, 2007. - 736 с.
8. Гольдблат Ю.В., Бабурин И.Н. Физиотерапия в неврологии. Справочник. - Спб: Наука и Техника, 2011. - 560 с.
9. Детский церебральный паралич. Хрестоматия / Составители Л.М. Шипицына, И.И. Мамайчук. - СПб., Дидактика-Плюс, 2003.
10. Еремушкин М.А. Медицинский массаж. Теория и практика. Уч. Пособие. - Спб: Наука и Техника, 2009. - 544 с.
11. Марченко О.К. Фiзична реабшггащя хворих iз травмами й захво-рюваннями нервово! системи: Навч. посiбник. - К.: Олiмпiйська лггература, 2008. - 196 с.
в БАБУШКИНА О.Ф., 2013
12. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и массаж: Учебник. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2007. - 506 с.
13. Кожевникова В.Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом.- Смоленск: Смол. Обл. типография, 2005. - 240с.
14. Козявкин В.И., Сак Н.Н., Качмар О.А., Бабадаглы М.А.Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина. -Львiв: НВФ «Украшсью технологи», 2007. - 192с.
15. Шапкова, Л.В. Средства адаптивной физической культуры: Метод. рекоменд. по физкультурно-оздоровительным и развивающим занятиям детей с отклонениями в интеллектуальном развитии / Под ред. проф.С.П.Евсеева. - М.: Советский спорт, 2001. -152с.
Поступила 21.06.2013
