CC BY
37
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.831-009.11-089-053.2
ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
В. А. Тупиков1, 2, В. Б. Шамик3, М. В. Тупиков3 ''Детская городская больница, Шахты
2Ростовский областной реабилитационный центр «Добродея», Шахты 3Ростовский государственный медицинский университет
Коррекция двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом (ДЦП) является одной из важных проблем лечения этого заболевания, так как они часто служат основным препятствием к интеграции больных в общество, особенно в случаях сохранного или потенциально сохранного интеллекта. Число таких детей достигает 60 % [13].
Известно, что физическое развитие детей зависит от биологических, расовых, этнических, географических, социальных и многих других факторов, а его среднестатистические популяционные показатели подвержены временным колебаниям [3, 6, 10, 11,
12, 16]. Не вызывает сомнения, что тяжесть и длительность хирургического лечения и его конечные результаты определяются уровнем физического развития и состояния больного. Тем не менее исследования, посвященные изучению уровня физического развития и функционального состояния детей с ДЦП и их влиянию на исходы оперативного лечения, малочисленны, хотя есть указания на извращенное течение раневого репа-ративного процесса, замедленное заживление ран по дистрофическому сценарию с расхождением краев, некрозом подкожной клетчатки, мышц и сухожилий, скудными медленно развивающимися грануляциями бледно-серого или темно-красного цвета, замедленной эпителизацией у 3,6 % детей с ДЦП после хирургического вмешательства [1, 4, 8].
Цель исследования: оптимизация результатов хирургического лечения двигательных нарушений и повышение эффективности реабилитации и интеграции в общество детей, больных ДЦП, с помощью разработки и внедрения в практику эффективного объективного способа оценки и мониторинга уровня и гармоничности их физического развития.
Материал и методы. Обследованы две группы детей. В основную группу включен 141 ребенок с ДЦП (73 мальчика и б8 девочек). В контрольную - 101 практически здоровый ребенок (50 мальчиков и 51 девочка). Средний возраст детей в основной группе 9,8±1,1 лет, в контрольной - 10,2±1,2 лет (Р>0,05). Выборки обследованных детей идентичны по возрасту, времени рождения и географическому представительству. Данные статистически обработаны с использованием элек-
Тупиков Владимир Алексеевич, кандидат медицинских наук, врач хирургического отделения МБУЗ «Детская городская больница»,
ГБУ СОН Ростовский областной РЦ «Добродея», Шахты; тел.: (8636)226172, 89281783406; e-mail: tupikov_va@mail.ru.
Шамик Виктор Борисович, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии
Ростовского государственного медицинского университета; тел.: 89185577736; e-mail: prof.shamik@pochta.ru.
Тупиков Максим Владимирович, ординатор кафедры травматологии и ортопедии
Ростовского государственного медицинского университета; тел.: 89289022821; e-mail: tupikov_mv@mail.ru.
тронных таблиц и пакета анализа данных MS Excel [2, 5]. Определялись средние значения выборок, среднеквадратические отклонения, степень достоверности различия средних. Для оценки уровня и гармоничности физического развития детей применяли способ исчисления индекса массы (весоростового соответствия, гармоничности физического развития) методом Кетле II по следующей формуле:
Вес (кг)
Индекс Кетле II =-----------.
Рост (м)2
Нормальные значения индекса Кетле II (в кг/м2), свидетельствующие о гармоничном физическом развитии, составляют для 6-8-летних детей обоего пола 16, для 9-10-летних - 17, 11-летних - 18, 12-летних - 19, 13-17-летних - 20. Дети с нормальным индексом Кетле II имеют гармоничное развитие. Увеличение индекса более чем на 2 единицы свидетельствует об избыточности массы тела, снижение более чем на 2 единицы - о дефиците [7, 9, 15].
Результаты и обсуждение. Результаты определения весоростовых соотношений в основной и контрольной группах представлены в таблице 1.
Для возраста 9-10 лет нормальным является индекс Кетле II 17±2. Превышение этого показателя свидетельствует об избыточной массе тела, снижение - о дефиците массы. Дети с индексом Кетле в интервале 15-19 считаются гармонично развитыми [7, 9, 15]. Результаты исследования этих соотношений в обследованных выборках представлены в таблице 2.
Данные, представленные в указанных таблицах, свидетельствуют о статистически достоверном отставании физического развития детей обоего пола с ДЦП от здоровых сверстников. На это указывают как средние показатели роста, веса и индекса Кетле II, так и сниженный процент детей с гармоничным развитием, а также повышенный процент с дефицитом массы, который имеют почти половина всех больных детей (48,94 %). Таким образом, отставание большинства детей с ДЦП в уровне физического развития может повысить риск осложнений общего и местного характера при хирургическом лечения двигательных нарушений и неблагоприятно сказаться на его непосредственных и отдаленных результатах. В связи с этим при наличии показаний к хирургическому лечению двигательных нарушений у детей с ДЦП вычисляли индекс массы Кетле II по указанной выше формуле. Хирургическое лечение начинали только при гармоничном физическом развитии (при индексе Кетле II для 6-8-летних детей обоего пола 16±2; 9-10-летних - 17±2; 11-летних - 18±2; 12-летних - 19±2; 13-17-летних - 20±2). Если показатель индекса Кетле II выходил за рамки долженствующего, то проводили его коррекцию в нужную сторону с целью максимально возможной гармонизации физического развития пациента. В послеоперационном периоде, во время восстановительного лечения и реабилитации проводили мониторинг индекса Кетле II и его
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 3, 2012
динамическую коррекцию при необходимости (патент РФ № 2438589 «Способ оптимизации результатов хирургического лечения двигательных нарушений у детей с ДЦП»).
Всего с применением этого метода оперирован 61 ребенок с дЦп, выполнено 257 операций на верхних и нижних конечностях. Средний возраст оперированных детей 10,4 года. Индекс Кетле II на момент определения показаний к операции: мальчики - 15,3±2,4, девочки -15,2±2,5; к началу оперативного лечения, после операции и на этапах восстановительного лечения и реабилитации: мальчики - 16,6±2,9; девочки - 15,6±5,1. Различия статистически достоверны (р<0,05).
О результатах лечения судили с помощью тестов многоаспектной оценки функциональных возможностей, а именно, по индексу активности повседневной жизни Бартела, индексу мобильности Ривермид, мере функциональной независимости (Р1М), профилю влия-
Данные таблицы свидетельствуют о значительном повышении функциональных возможностей, самостоятельности и индивидуальной независимости оперированных детей. Во всех случаях получены хорошие (35 детей) и удовлетворительные (26 детей) клинические результаты, а заживление операционных ран произошло путем первичного натяжения. Ни в одном случае не отмечено течение раневого процесса по дистрофическому типу. После гармонизации уровня физического развития в предоперационном периоде дети лучше переносили общее обезболивание и ближайший послеоперационный период.
Таким образом, индекс Кетле II является объективным и достоверным критерием уровня физического состояния и гармоничности развития детей с ДЦП и может быть использован для мониторинга этих показателей на всех этапах хирургического и восстановительного лечения двигательных нарушений, а также реабилитации детей с ДЦП.
Таблица 1
ния болезни (Б!Р-68) [14], что отражено в таблице 3.
Популяционные весоростовые соотношения (индекс Кетле II) здоровых и больных ДЦП
Возраст 10 лет Рост (см) Вес (кг) Индекс Кетле (кг/м2)
здоровые больные здоровые больные здоровые больные
Мальчики 140.1i6.16 129.6i7.15 32.54i6.22 25.82i4.75 16.6i2.9 15.28i2.37
Девочки 143.1i8.27 131.3i10.32 32.46i6.61 26.99i6.75 15.6i5.1 15.17i2.52
< 0.01 < 0.01 < 0.05
Таблица 2
Показатели гармоничности физического развития здоровых и больных ДЦП
Уровень физического развития Больные ДЦП (n=141) Здоровые дети (n=101)
мальчики девочки всего мальчики девочки всего
Гармоничное развитие 28 35 63 (44.7 %) 27 25 52 (51.5 %)
Дефицит веса 40 29 69 (48.9 %) 13 20 33 (32.7 %)
Избыток веса 5 4 9 (6.4 %) 10 6 16 (15.8 %)
Примечание. Во всех случаях разница статистически достоверна (р<0,01).
Таблица 3
Функциональные результаты хирургического лечения двигательных нарушений у детей с ДЦП
Вид функционального исследования Средний балл до операции Средний балл после операции Компенсация (баллы) Компенсация (%)
Индекс активности 44.5i6.5 85.0i4.8 40.0i6.4 129.1i32.4
повседневной жизни Бартела < 0.001 < 0.001
Индекс мобильности 4.3i1.3 10.1i1.5 6.0i1.2 311.0i85.9
Ривермид < 0.001 < 0.001
Мера функциональной 67.6i7.6 105.5i7.5 37.9i7.9 73.5i26.1
независимости (FIM) < 0.001 < 0.001
Профиль влияния болезни 25.8i1.7 12.6i2.7 13.2i2.1 53.2i8.5
(SIP - 68)* < 0.001 < 0.001
* Положительная динамика оценивается по регрессивной шкале баллов.
Для формализации и объективизации оценки физического развития и состояния детей, помимо исчисления индекса массы методом Кетле II, известны параметрический (сигмальный) и непараметрический (центильный) методы.
Условием их эффективного использования является наличие сигмальных и центильных таблиц, которые должны быть репрезентативными (отражать региональные особенности и быть численно насыщенными), релевантными (использоваться для характеристики той популяции, на которой разработаны) и обновляться каждые 15-20 лет. Такие таблицы разработаны далеко не для всех географически-популяционных зон, кроме того, они не всегда корректны для детей и подростков предпубертатного и пубертатного возраста, особенно с недостатками физического развития [6, 7, 10, 15]. Способ оценки физического состояния и гармоничности физического развития методом Кетле II лишен недостатков сигмального и центильно-
го методов, позволяет легко формализировать и оценивать индивидуальный уровень физического состояния и гармоничности физического развития детей с ДЦП, проводить его динамический мониторинг и коррекцию.
Выводы
1. Исчисление индекса Кетле II является универсальным и эффективным способом формализации и объективизации уровня физического состояния и гармоничности физического развития детей с ДЦП, нуждающихся в хирургической коррекции двигательных нарушений.
2. Дети с церебральным параличом отстают по уровню и гармоничности физического развития от своих здоровых сверстников и долженствующих показателей, поэтому при наличии показаний оперативное лечение следует начинать только после гармонизации физического развития пациента.
3. Мониторинг индекса Кетле II и гармонизация с помощью этого показателя уровня физического развития на всех этапах хирургического лечения детей с ДЦП повышает толерантность к общему обезболиванию и операционной травме, облегчает течение послеоперационного периода, снижает риск осложнений, улучшает условия для заживления ран первичным натяжением, уменьшает риск их заживления по дистрофическому типу и вторичным натяжением, улучшает условия и сокращает сроки послеоперационного восстановительного лечения, позволяет восстановить или расширить функциональные возможности, что служит надежной базой для дальнейшей реабилитации.
Литература
1. Журавлев, А.М. Хирургическая коррекция позы и ходьбы при детском церебральном параличе /
A.М. Журавлев, И.С. Перхурова, К.А. Семенова [и др.] - Ереван : Айастан, 1986. - 231 с.
2. Зайцев, В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский,
B.И. Маркин.- СПб. : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 432 с.
3. Ишмухаметов, М.Г. Сравнительная оценка физического состояния подростков, проживающих в разных экологических условиях Пермского края / М.Г. Ишмухаметов, Н.П. Горбунов // Физическая культура: воспитание, образование, тренировка. - 2006. - № 3. - С. 24-27.
4. Киамова, Н.И. Особенности физического развития и функционального состояния сердечнососудистой системы детей и подростков с ДЦП / Н.И. Киамова,А.Р Хасанова // Вестник Татарского государственного гуманитарно-педагогического университета. - 2007. - № 9-10. - С. 58-61.
5. Козлов, А.Ю. Пакет анализа MS Excel в экономико-статистических расчетах : учеб. пособие для вузов / А.Ю. Козлов, В.Ф. Шишов ; под ред. проф. В.С. Мхитаряна. - М. : ЮНИТИ-ДАНА, 2003. - 139 с.
ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
В. А. ТУПИКОВ, В. Б. ШАМИК,
М. В. ТУПИКОВ
С целью оптимизации результатов хирургического лечения двигательных нарушений и повышения эффективности реабилитации и интеграции в общество детей с ДЦП обследована основная (141 ребенок с ДЦП, средний возраст 9,8±1,1 лет) и контрольная (101 здоровый ребенок, средний возраст 10,2± 1,2 лет) группы. Достоверно доказано, что дети с ДЦП отстают от своих здоровых сверстников по уровню и гармоничности физического развития. Разработан и внедрен в практику объективный способ оценки, мониторинга и коррекции уровня и гармоничности физического развития детей с ДЦП на всех этапах лечения двигательных нарушений путем исчисления индекса массы тела Кетле II. Это позволило улучшить клинические результаты, условия заживления операционных ран, снизить риск послеоперационных осложнений, восстановить или увеличить функциональные возможности в оптимальные сроки при хирургическом лечении 61 ребенка (257 операций) с ДЦП.
Ключевые слова: ДЦП, хирургическое лечение, индекс массы тела Кетле II
6. Лёвушкин, С.П. Стандарты морфофункционального развития школьников г. Ульяновска /
С.П. Лёвушкин, В.К. Балябин, РМ. Смыковская [и др.]. - Ульяновск : ИПК ПРО, 2000. - 28 с.
7. Непосредственное обследование ребенка / под ред. В.В. Юрьева. - СПб. : Питер, 2007. - 384 с.
8. Перхурова, И.С. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции / И.С. Перхурова, В.М. Лу-зинович, Е.Г Сологубов. - М. : Книжная палата, 1996. - 248 с.
9. СанПиН № 42-125, Москва, 1990 г. «Устройство, содержание и организация режима детских оздоровительных лагерей». Раздел 13 «Оценка эффективности оздоровления детей в условиях детского оздоровительного лагеря». - 70 с.
10. Сауров, Н.А. Стандарты физического развития школьников г. Ульяновска : пособие для медицинских работников, преподавателей физической культуры, тренеров / Н.А. Сауров, В.К. Балябин, А.Д. Тиселько. - Ульяновск, 1994. - 73 с.
11. Справочник по детской диететике / под ред. И.М. Воронцова, А.В. Мазурина. - Л. : Медицина, 1980. - 416 с.
12. Справочник по функциональной диагностике в педиатрии / под ред. Ю.Е. Вельтищева, Н.С. Кисляк. - М. : Медицина, 1979. - 624 с.
13. Шипицина, Л.М. Детский церебральный паралич / Л.М. Шипицина, И.И. Мамайчук. - СПб. : Дидактика Плюс, 2001. - 272 с.
14. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Шепе-товой. - М. : Антидор, 2002. - 440 с.
15. Юрьев, В.В. Рост и развитие ребенка /
В.В. Юрьев, А.С. Симаходский, Н.Н. Воронович [и др.]. - СПб. : Питер, 2007. - 272 с.
16. Ямпольская, Ю. А. Региональное разнообразие и стандартизованная оценка физического развития детей и подростков / Ю. А. Ямпольская // Педиатрия. - № 6. - 2005. - С. 73-77.
OPTIMIZING THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF MOVEMENT DISORDERS IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY
TUPIKOV V. A., SHAMIK V. B.,
TUPIKOV M. V.
In order to optimize the results of surgical treatment of movement disorders and improve rehabilitation and social integration of children with cerebral palsy (CP) two groups were examined. In the main group included 141 children with CP (mean age 9.8± 1. 1 years). The control group consisted of 101 healthy childred (mean age 10.2±1.2 years). Children with cerebral palsy were lag behind their peers in the level and harmony of physical development. An objective way of assessment, monitoring and correction of the level and harmonicity of physical development of children with cerebral palsy at all stages of motor disorders treatment by calculating the body mass index - Quetelet II - was developed and put into practice. This has improved clinical outcomes, healing of surgical wounds, reduce the risk of postoperative complications, to restore or increase the functions in the optimum terms after surgical treatment in 61 children (257 operations) with cerebral palsy.
Key words: cerebral palsy, surgical treatment, Quetelet’s body mass index II
