CC BY
79
13 из 108) и 1,8% (у 2 из 108) случаев до 20 мес. С паллиативной целью проведена полихимиотерапия - 17,5% (35), паллиативная операция (наложение еюностомы по поводу стеноза анастомоза) - 0,5% (1), симптоматическое лечение -14,5% (89). В качестве симптоматического лечения больным проводилось общеукрепляющее -43,5%, среди них переливание белковых заменителей - 41%, витаминотерапия - 41%.
Эффективность лечения оценивалась по классификации ВОЗ (1980), согласно которой стабилизация процесса была у 5% больных, про-грессирование - у 38%, частичный регресс был отмечен у 57%.
Таким образом, при наличии прогрессиро-вания заболевания, несмотря на адекватную паллиативную терапию у почти 40% больных наблюдается прогрессирование опухолевого процесса и значительно ухудшается качество жизни.
ВЫВОДЫ
1. Проведение индивидуальной реабилитации больным раком желудка улучшает качество жизни, так, после реабилитации количество пациентов с I группой инвалидности уменьши-
лось в 4 с лишним раза, а число больных с III группой увеличилось в 3 раза (р<0,05).
2. Проведение паллиативной полихимиотерапии у больных раком желудка при наличии рецидива опухоли или прогрессирования процесса стабилизирует общее состояние и улучшает качество жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бенинг Л. Терапевтическая онкология: Справ. издание /К. А. Саркисов, Е. В. Николаева - Мюнхен, 1998. - 227 с.
2. Березкин Д. П. Характеристика лечебных мероприятий при раке желудка /Матер. Всесоюз. центра по изучению эффективности лечения больных со злокачественными опухолями /Д. П. Березкин, В. И. Акимов //Вопр. онкологии. -1989. - Т. 35, № 11. - С. 1323 - 1327.
3. Кшивец О. М. Хирургическое и комбинированное лечение при раке желудка //Вопр. онкологии. - 1991. - №7-8. - С.788 - 795.
4. Саркисов К. А. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза в онкологии /К. А. Саркисов, Е. В. Николаева // Главный врач. - 2002. - №5. - С. 55 - 63.
G. K. Nurpeisova
MEDICAL-SOCIAL REHABILITATION OF THE PATIENTS WITH STOMACH CANCER
The author of the article concluded, that the individual rehabilitation of the patients with stomach cancer improves the life quality, and after the rehabilitation the number of patients with I disability group reduced in 4 and more times, and the number of patients with III disability group increased in 3 times (р<0,05). The palliative polychemotherapy in patients with stomach cancer with tumor relapse or progressive process stabilizes the general condition and improves the life quality.
Г. К. Нурпейкова
АСКАЗАН КАТЕРЛ1 1С1Г1МЕН НАУКАСТАРДЫ МЕДИКО-6ЛЕУМЕТТ1К ОЦАЛТУ
Макала авторы асказан катeрлi iciriHe шалдыккан наукаска жеке очалту емш жYргiзу наукастыч eMip сапасын жаксартады деген корытынды жасаран, осындай шара жYргiзiлгeннeн ке^н мугедектщ I тобындары пациенттердщ саны 4 еседен артыкка кыскарран, ал III топтары наукстардыч саны 3 есе (р<0,05) арткан. Асказан катeрлi idr^ шалдыккан наукастарра жасалран паллиативт полихимиотерапия idK рeцидивi немесе процестщ eршуi орын алран жардайда наукастыч жалпы жардайын турактандырады жэне eмiр сапасын жаксартады.
Г. К. Нурпеисова
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
Кафедра онкологии, лучевой терапии с курсами общей хирургии, травматологии и ортопедии ФНПР, Карагандинский областной онкологический диспансер
Хирургический метод остается ведущим в радикальном лечении немелкоклеточных форм рака легкого (НМРЛ), дающим надежду на длительное излечение.
Основными критериями в хирургии рака легкого являются операбельность, резектабель-ность, послеоперационные осложнения и летальность, непосредственные и отдаленные результаты. Несмотря на определенные успехи в диагно-
стике рака легкого, I стадия заболевания выявляется только у 3% больных, более чем у 2/3 больных диагностируется III - IV стадия (39,7% и 31,6% соответственно), а 55,1% умирают в течение первого года после установления диагноза [1, 3, 4].
Хирургические вмешательства при раке легкого травматичны, связаны с удалением всего легкого или значительной его части, выполняются в основном у больных среднего и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, ослабленных раковой интоксикацией на фоне сниженного иммунитета. Послеоперационная летальность в последние 10-15 лет в ведущих торакальных клиниках составляет в среднем 3-4%, оставаясь максимальной при расширенных и комбинированных пульмоэктомиях (7,2-16,5%) и минимальной (1-2,5%) при резекциях легкого [2, 3,
4].
По данным М. И. Давыдова, Б. Е. Полоцкого [2], определяющим фактором прогрессирова-ния после 1 215 считавшихся радикальными операций явились местные (14,8%) и регионарные рецидивы (42,6%), метастазы в отдаленные органы (69,9%). Авторы высказывают сомнение в том, что выполнением расширенной пульмонэк-томии с лимфодиссекцией можно предотвратить отдаленные метастазы.
С целью улучшения отдаленных результатов и предупреждения рецидивов заболевания проводят комбинированное лечение - неадъ-ювантную полихимиотерапию (ПХТ) или лучевую терапию+операция [1, 2, 4]. При таком лечении у пациентов неизбежно возникают побочные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы гематологического характера (лейкопения, анемия), присоединяются конкурирующие заболевания на фоне сопутствующей патологии. Все эти осложнения, возникающие на фоне ракового процесса, значительно ухудшают исход лечения и могут привести к необратимым изменениям, т. е. перейти в стадию декомпенсации, результатом станет летальный исход или инвалидность.
Целью исследования явилась оценка результатов лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) при прогрессировании опухолевого процесса путем лучевой терапии или полиохимиотерапии с последующей реабилитацией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты лечения и реабилитации 364 больных, находившихся под наблюдением в Карагандинском онкоцентре с 2001 по 2006 г. За указанный период пролечено 266 (73,1%) пациентов, им проведена только медицинская реабилитации, 98 (26,9%) были лечены ранее и состояли на диспансерном учете в онкоцентре после индивидуальной программы реабилитации. По половому составу преобладали мужчины (84,6%), женщины составили 15,4%.
В плане верификации диагноза больным проведена лучевая диагностика - рентгенография, томография легких, ультразвуковая томография лимфоузлов средостения и органов брюшной полости и фибробронхоскопия с биопсией опухоли.
Среди клинических форм рака легкого преобладали центральный рак - 76,3% (203), периферический - 19,5% (51), атипичный - 4,5% (12). Все пациенты, согласно отечественной классификации стадийности (1988), распределились следующим образом: II стадия - 6,4% (17), III - 62,7% (167), IV - 30,8% (82).
Выявленные опухоли, согласно международной классификации (Стокгольм, 1986) TNM, соответствовали: Тх - размер опухоли не определялся 5,6% (15), ТЗ - 87,6% (у 233 более 5 см), Т4 - 6,8% (у 18 более 10 см).
При рентген и ультразвуковой диагностике
(УЗИ) установлено сомнительное увеличение лимфоузлов средостения Nx у 26,3% (70) больных, бронхопульмональных лимфоузлов N1 - у 21,1% (56), на стороне поражения метастатические паратрахеальные и бифуркационные лимфоузлы N2 - у 51,5% (137), метастазы в лимфоузлы средостения на противоположной стороне и прескаленные группы N3 - у 1,1% (3) пациентов. Отдаленные метастазы были выявлены М+у 29,7% (79) пациентов, из них: в печень - у 34,1% (27), в кости скелета (поясничный отдел позвоночника, лопатку, плечевую кость, кости черепа) - у 18,9% (15), метастазы в плевру с экссудативным плевритом - у 33% (26), в забрю-шинные лимфоузлы - у 14% (11). Без регионарных метастазов было 20% (48) пациентов.
Сопутствующая патология встречалась у 201 больного. Среди сопутствующей патологии преобладали ХНЗЛ, которые были выявлены в 56,7% (114) случаев. На II месте - сердечно-сосудистая патология (ХИБС, кардиосклероз, инфаркт миокарда, аортосклероз, гипертоническая болезнь II-III степени) - 29,4% (59), хронический пиелонефрит - 6% (12), хронический гастрит, язвенная болезнь желудка - 4% (8), анемия - 1,9% (4), сахарный диабет - 1,5% (3), по-яснично-крестцовый радикулит - 0,5% (1). Соче-танная патология была установлена у 42,3% (85) пациентов.
Среди гистологических типов рака легкого преобладали немелкоклеточные формы - 93,2% (248), мелкоклеточный рак составил всего 6,8% (18).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка результатов лечения и реабилитации проведена у 266 наблюдаемых и леченных больных в условия КООЦ.
В зависимости от прогностических факторов, т.е. стадии заболевания, размеров опухоли, степени дифференцировки гистологических форм рака легкого, наличия метастазов и сопутствующей патологии проведены следующие виды лечения: лучевая терапия (по стандартной и нестандартной методике) - 41,4% (110), полихимиотерапия (ПХТ) - 44,4% (118), оперативное -19,9% (53), комбинированное - 11,1% (39), комплексное - 0,7% (2), симптоматическое - 20,6% (55). Различные показатели связаны с тем, что одному и тому же пациенту проводили комбинированное или комплексное лечение.
Симптоматическое лечение проводили первичным больным с запущенными формами опухоли и отдаленными метастазами. Лучевая терапия была показана больным с сопутствующей патологией в возрасте 60-70 лет - 38,2% (42 из 110), в плане неоадъювантной лучевой терапии - 17,6% (16), при отказе пациента от оперативного лечения - 30% (33). ПХТ проводилась в качестве основного вида лечения у больных с мелкоклеточным раком легкого - 15,3% (18 из 118), при неоадъювантной ПХТ с последующей операцией - 6,7% (8). В плане паллиативного
лечения при наличии распада опухоли, а также при неэффективности лучевой терапии, при про-грессировании процесса - 72,9% (86). Опера-бельность составила всего 19,9% (53 из 266). Радикальные операции выполнены у 66% (35 пациентов), у 34% (18) - эксплоративная торако-томия.
После дистанционной гамматерапии в 33,6% (у 37 из 110 пролеченных) случаев отмечены осложнения: лучевой пульмонит - 4,5% (5), лучевой бронхит - 19,1% (21), распад опухоли -1,8% (2), а также анемия, лейкопения - 6,4% (7), обострение хронической ишемическое болезни сердца - 2,1% (3). Сочетанные осложнения отмечены в 40,5% (45) случаев. После ПХТ наблюдались следующие осложнения: лейкопения - 75,4% (у 89 из 118 леченных), токсический гепатит - 26,3% (31), обострение заболевания сердечно-сосудистой системы - 7,6% (9) и чаще всего сочетанные - 51,6% (61).
Таким образом, интенсивное противоопухолевое лечение у ослабленных больных с тяжелой онкопатологией при наличии сопутствующих заболеваний вызывает большое количество побочных осложнений, что является предпосылкой для последующей социальной реабилитации.
Среди радикально выполненных операций преобладали лоб- и билобэктомия - 60% (21), пульмонэктомия составила 40% (14) случаев. После неоадъювантной ПХТ 34,3% (12) и лучевой терапии 31,4% (11), и только в 34,3% (12) случаев проведено только хирургическое лечение в связи с наличием небольшой шаровидной опухоли Т1-2 N0 М0.
Эффективность медицинской реабилитации оценивали при анализе 5-летней выживаемости после радикального лечения и длительного безрецидивного течения после химиолучевой
терапии. 5-летния выживаемость на 35 радикально пролеченных больных составила 22,8±7,1% (8 больных дожили до пяти лет). Выживаемость в зависимости от способа лечения (табл. 1.) показала, что одногодичная выживаемость при хирургическом и комбинированном лечении практически одинаковая (р>0,05).
Одногодичная выживаемость составила соответственно 95,8±4,2% и 91±9,0%, а 3-летняя - 56,5±10,5% и 45,5±15,7%, т.е. при комбинированном методе выживаемость повышается. Следует отметить, что при мелкоклеточном раке легкого средняя продолжительность жизни составила 12 мес. независимо от вида лечения (химиолучевая терапия, операция +ЛТ+ПХТ).
5-летняя выживаемость оказалась незначительно выше при хирургическом 27,3±14,1% против 20,8±8,5% при комбинированном лечении, однако достоверной разницы не отмечалось (р>0,05).
Увеличение 5-летней выживаемости при хирургическом лечении связано с тем, что «чисто» хирургическое лечение проводилось в основном при небольших, ограниченных опухолях.
Продолжительность жизни больных в зависимости от факторов прогноза оказалась значительно лучше среди пациентов с благоприятными прогностическими факторами. 5-летняя выживаемость (табл. 2) достоверно выше у больных без метастазов в лимфоузлы - 35,7±13,2% и при II -Ша стадии заболевания - 31,3±11,9% (р<0,05).
При наличии рецидива опухоли в культе бронха, прогрессировании опухолевого процесса, появлении новых регионарных и отдаленных метастазов, при отказе пациента от операции проводили паллиативное химиолучевое лечение. Средняя продолжительность жизни (табл. 3) оказалась лучше среди больных после ПХТ, чем по-
Продолжительность жизни больных раком легкого в зависимости от способа лечения
Таблица 1.
Вид лечения Всего Продолжительность (г.)
1 3 5
абс. % абс. % абс. %
Комбинированное 24 23 95,8±4,2 13 56,5±10,5 5 20,8±8,5
Хирургическое 11 10 91,0±9,0 5 45,5±15,7 3 27,3±14,1
Всего 35 33 94,2±3,9 18 54,5±8,6 8 22,8±7,1
Фактор прогноза Всего 5-летняя выживаемость
абс. %
Без метастазов 14 5 35,7±13,2
С метастазами в лимфоузлы 21 3 14,3±7,8
Стадия: П-Ша 16 5 31,3±11,9
Шб 19 3 15,8±8,6
Таблица 2.
5-летняя выживаемость у больных раком легкого в зависимости от факторов прогноза
Таблица 3.
Средняя продолжительность жизни больных после паллиативной терапии
Вид паллиативного лечения Количество пролеченных Продолжительность жизни (мес.)
абс. %
ПХТ 80 34,6 10,2±3,4
Лучевая терапия 65 28,2 6,7±3,1
Лучевая терапия+ПХТ 31 13,4 10,1±5,5
Симптоматическая 55 23,8 4,1±2,8
Всего 231 7,4±1,7
сле лучевой терапии.
Безрецидивный период у больных после лучевой терапии с местнораспросграненным раком легкого составил в среднем 6,7±3,1 мес., тогда как после ПХТ и при ее сочетании с гаммо-терапией он составил 10,2±3,4 и 10,1±5,5 (р>0,05) соответственно.
Увеличение безрецидивного периода после ПХТ связано с использованием препаратов растительного происхождения третьего поколения (гемзар, гемцитабин, навельбин), которые, несомненно, сыграли значительную роль в стабилизации опухолевого процесса.
В отдаленные сроки при анкетировании пациентов оценены результаты медицинской реабилитации, которая оказалась адекватной для 53% (141) пациентов, неадекватной для 22,2% (59), недооценили важность систематического лечения 24,8% (66) больных.
ВЫВОДЫ
1. Радиотерапия и полихимиотерапия при НМРЛ сопровождается развитием побочных осложнений, требующих социальной реабилитации.
2. Комбинированное лечение НМРЛ требует своего усовершенствования, при этом виде терапии улучшаются только 3-летние результаты -
56,5±10,5%, против 45,5±15,7% при хирургическом лечении. 5-летние результаты лечения существенного (р>0,05) различия не имеют, составляя 20,8±8,5% и 27,3±14,1% соответственно.
3. Проведение индивидуальной программы реабилитации у больных НМРЛ оказалось адекватным для 69,8% пациентов, несмотря на то, что у 70,4% из них отмечалась Шб-М стадия заболевания. Безрецидивный период у больных после паллиативной лучевой терапии достоверно (р<0,05) короче, не превышает 6,7±3,1 мес. ЛИТЕРАТУРА
1. Бисенков Л. Н. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания /Л. Н. Бисенков, С. В. Гришаков, С. А. Шалаев. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 384 с.
2. Давыдов М. И. Хирургическое лечение не-мелкоклеточного рака легкого. Современные принципиальные позиции /М. И. Давыдов, Б. Е. Полоцкий //Анналы Московского онкологического общества. - 1997. - №2. - С. 16 - 17.
3. Денисов Л. Е. Диагностика и лечение рака легкого в условиях диспансеризации /Л. Е. Денисов, С. В. Одинцов, В. Д. Володин. - М., 1995. -208 с.
4. Трахтенберг А. Х. Клиническая онкопульмо-нология /А. Х. Трахтенберг, В. И. Чиссов. - М.:
G. K. Nurpeisova
REHABILITATION OF PATIENTS WITH LUNG CANCER
The main criteria in the lung cancer surgery are the possibility of operation, resection, after operative complications and lethality, immediate and far results. The author made a conclusion, that the individual program of rehabilitation in patients with non-parvicellular lung cancer was the adequate for 69,8% patients, in spite of the fact, that in 70,4% from them IIIb-IV disease degree was registered. The recurrence-free period in patients after palliative radiation therapy was reliable (р<0,05) shorter and not more than 6,7±3,1 months.
Г. К. Нурпейкова
9КПЕ КАТЕРЛ1 1С1Г1НЕ ШАЛДЫОДАН НАУЦАСТАРДЫ ОЦАЛТУ
бкпе катерлi iciri хирургиясыныч непзп eлшемдерi операция жасау MYMK^iri, резектабелдшк, операциядан кешнп аскынулар мен eлiм-жiтiм, ткелей жэне алыс нэтижелер болып табылады. Макала авторы екпенщ усак клеткалык емес idr^ шалдыккан наукастарды очалтудыч жеке бардарламасын журпзу пациенттердщ 69,8% Yшiн адекватты болып табылран деген корытынды жасаран, солардыч шнде наукастардыч 70,4% аурудыч Шб-IV дечгейлер1 аныкталран. Паллиативт сэулелк терапиядан кейш наукастардыч рецидивciз кезе^ (р<0,05) кыска екенi анык, ол 6,7±3,1 айдан аспайды.
