CC BY
22
респиратора.
3. Спонтанное дыхание (CIPAP) в виду быстро развиваемых мышечных усилий дыхательной мускулатуры представляет собой наиболее энергоемкий режим ВВЛ, что может ограничить его применение ввиду возможного развития кислородной недостаточности при длительном
использовании.
ЛИТЕРАТУРА
1. Канаев Н. Н. Руководство по клинической физиологии дыхания /Н. Н. Канаев, Л. Л. Шик. -М.: Медицина, 1983. - 375 с.
2. Малышев В. Д. Острая дыхательная недостаточность. - М.: Медицина, 1989. - 234 с.
D. V. Vasiliev
TO THE QUESTION OF SEPARATION FROM THE RESPIRATORY SUPPORT
It had been made the correlative analysis of the regimes of auxiliary pulmonary ventilation in 26 patients on the indices of spending energy efforts at the separation from the respiratory support. It had been defined the indices of general respiratory work in this contingent of patients and it had been estimated the gaseous composition of blood.
Д. В. Васильев
БАС СУЙЕК-МИ ЖАРАКАТЫ БАР НАУКАСТАРДЫ РЕСПИРАТОРЛЫК КОЛДАУДАН АЙЫРУ С¥РАРЫ-НА
26 наукаста екпен жасанды жеделдендiрудiк респиратор кемепназ жYргiзiлген керсеткш iCKe асы-рылды. Нэтижеанде кан к¥PамындаFы газ кысымынык жалпы дем алыста макызы зор екеш байкалды.
A. В. Ульянов, А. М. Букенов, В. В. Смежук
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
Кафедра хирургии и онкологии ФПО и НПУ Карагандинской государственной медицинской академии
Хирургический метод остается ведущим в радикальном лечении немелкоклеточных форм рака легкого (НМРЛ), дающим надежду на длительное излечение.
Основными критериями в хирургии рака легкого являются операбельность, резектабель-ность, послеоперационные осложнения и летальность, непосредственные и отдаленные результаты. Несмотря на определенные успехи в диагностике рака легкого, I стадия заболевания выявляется только у 3% больных, более чем у 2/3 больных диагностируется ПЫУ стадия (39,7% и 31,6% соответственно), а 55,1% умирают в течение первого года после установления диагноза [2, 3, 4].
Хирургические вмешательства при раке легкого травматичны, связаны с удалением всего легкого или значительной части, выполняются в основном у больных среднего и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, ослабленных раковой интоксикацией на фоне сниженного иммунитета. Послеоперационная летальность в последние 10-15 лет в ведущих торакальных клиниках составляет в среднем 3-4%, оставаясь максимальной при расширенных и комбинированных пульмонэктомиях (7,2-16,5%) и минимальной (12,5%) при резекциях легкого [1, 5, 6].
По данным М. И. Давыдова, Б. Е. Полоцкого [1], определяющим фактором прогрессирова-ния после 1 215 считавшихся радикальными опе-
раций явились местные (14,8%) и регионарные рецидивы (42,6%), метастазы в отдаленные органы (69,9%). Авторы высказывают сомнение в том, что выполнением расширенной пульмонэк-томии с лимфодиссекцией можно предотвратить отдаленные метастазы.
С целью улучшения отдаленных результатов и предупреждения рецидивов заболевания проводят комбинированное лечение - неадъ-ювантную полихимиотерапию (ПХТ) или лучевую терапию+операция [1, 2, 4]. При таком лечении у пациентов неизбежно возникают побочные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы гематологического характера (лейкопения, анемия), присоединяются конкурирующие заболевания на фоне сопутствующей патологии. Все эти осложнения, возникающие на фоне ракового процесса, значительно ухудшают исход лечения и могут привести к необратимым изменениям, т.е. перейти в стадию декомпенсации, и результатом станет летальный исход или инвалидность.
Целью исследования явилась оценка результатов лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) при прогрессировании опухолевого процесса путем лучевой терапии или ПХТ с последующей их реабилитацией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Пронализированы результаты лечения и реабилитации 364 больных, находившихся под наблюдением в Карагандинском онкоцентре с 2001 по 2006 г. За указанный период пролечено 266 (73,1%) пациентов, им проведена только медицинская реабилитация, 98 (26,9%) были лечены ранее и состояли на диспансерном учете в онкоцентре после индивидуальной программы реабилитации. По половому составу преобладали мужчины (84,6%), женщины составили 15,4%.
В плане верификации диагноза больным
Медицина и экология, 2007, 2
проведена лучевая диагностика - рентгенография, томография легких, ультразвуковая томография лимфоузлов средостения и органов брюшной полости и фибробронхоскопия с биопсией опухоли.
Среди клинических форм рака легкого преобладали центральный рак - 76,3% (203), периферический - 19,5% (51), атипичный - 4,5% (12). Все пациенты, согласно отечественной классификации стадийности (1988), распределились следующим образом: II стадия - 6,4% (17), III - 62,7% (167), IV - 30,8% (82).
Выявленные опухоли, согласно международной классификации (Стокгольм, 1986) TNM, соответствовали: Тх - размер опухоли не определялся 5,6% (15), Т3 - 87,6% (у 233 более 5 см), Т4 - 6,8% (у 18 более 10 см).
При рентген и ультразвуковой диагностике (УЗИ) установлено сомнительное увеличение лимфоузлов средостения Nх у 26,3% (70) больных, бронхопульмональных лимфоузлов N1 - у 21,1% (56), на стороне поражения метастатические паратрахеальные и бифуркационные лимфоузлы N2 - у 51,5% (137), метастазы в лимфоузлы средостения на противоположной стороне и прескаленные группы N3 - у 1,1% (3) пациентов. Отдаленные метастазы были выявлены М+ у 29,7% (79) пациентов, из них: в печень - у 34,1% (27), в кости скелета (поясничный отдел позвоночника, лопатку, плечевую кость, кости черепа) - у 18,9% (15), метастазы в плевру с экссудативным плевритом - у 33% (26), в забрю-шинные лимфоузлы - у 14% (11). Без регионарных метастазов было 20% (48) пациентов.
Сопутствующая патология встречалась у 201 больного. Среди сопутствующей патологии преобладали ХнЗл, которые были выявлены в 56,7% (114) случаев. На II месте - сердечнососудистая патология (ХИБС, кардиосклероз, инфаркт миокарда, аортосклероз, гипертоническая болезнь II-III степени) - 29,4% (59), хронический пиелонефрит - 6% (12), хронический гастрит, язвенная болезнь желудка - 4% (8), анемия - 1,9% (4), сахарный диабет - 1,5% (3), по-яснично-крестцовый радикулит - 0,5% (1). Соче-танная патология была установлена у 42,3% (85) пациентов.
Среди гистологических типов рака легкого преобладали немелкоклеточные формы - 93,2% (248), мелкоклеточный рак составил всего 6,8% (18).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка результатов лечения и реабилитации проведена у 266 наблюдаемых и леченных больных в условия КООЦ.
В зависимости от прогностических факторов, т.е. стадии заболевания, размеров опухоли, степени дифференцировки гистологических форм рака легкого, наличия метастазов и сопутствующей патологии проведены следующие виды лечения: лучевая терапия (по стандартной и нестандартной методике) - 41,4% (110), полихимиотерапия (ПХТ) - 44,4% (118), оперативное -19,9% (53), комбинированное - 11,1% (39), комплексное - 0,7% (2), симптоматическое - 20,6% (55). Различные показатели связаны с тем, что одному и тому же пациенту проводили комбинированное или комплексное лечение.
Симптоматическое лечение проводили первичным больным с запущенными формами опухоли и отдаленными метастазами. Лучевая терапия была показана больным с сопутствующей патологией в возрасте 60-70 лет - 38,2% (42 из 110), в плане неоадъювантной лучевой терапии -17,6% (16), при отказе пациента от оперативного лечения - 30% (33). ПХТ проводилась в качестве основного вида лечения у больных с мелкоклеточным раком легкого - 15,3% (18 из 118), при неоадъювантной ПХТ с последующей операцией -6,7% (8). В плане паллиативного лечения при наличии распада опухоли, а также при неэффективности лучевой терапии, при прогрессировании процесса - 72,9% (86). Операбельность составила всего 19,9% (53 из 266). Радикальные операции выполнены у 66% (35 пациентов), у 34% (18) -эксплоративная торакотомия.
После дистанционной гамматерапии в 33,6% (у 37 из 110 пролеченных) случаев отмечены осложнения: лучевой пульмонит - 4,5% (5), лучевой бронхит - 19,1% (21), распад опухоли -1,8% (2), а также анемия, лейкопения - 6,4% (7), обострение хронической ишемическое болезни сердца - 2,1% (3). Сочетанные осложнения отмечены в 40,5% (45) случаев. После ПХТ наблюдались следующие осложнения: лейкопения - 75,4% (у 89 из 118 леченных), токсический гепатит - 26,3% (31), обострение заболевания сердечно-сосудистой системы - 7,6% (9) и чаще всего сочетанные - 51,6% (61).
Таким образом, интенсивное противоопухолевое лечение у ослабленных больных с тяжелой онкопатологией при наличии сопутствующих
Таблица 1.
Продолжительность жизни больных раком легкого в зависимости от способа лечения
Продолжительность (г.)
Вид лечения Всего 1 3 5
абс. % абс. % абс. %
Комбинированное 24 23 95,8±4,2 13 56,5±10,5 5 20,8±8,5
Хирургическое 11 10 91,0±9,0 5 45,5±15,7 3 27,3±14,1
Всего 35 33 94,2±3,9 18 54,5±8.6 8 22,8±7,1
заболеваний вызывает большое количество побочных осложнений, что является предпосылкой для последующей реабилитации.
Среди радикально выполненных операций преобладали лоб- и билобэктомия - 60% (21), пульмонэктомия составила 40% (14) случаев. После неоадъювантной ПХТ 34,3% (12) и лучевой терапии 31,4% (11), и только в 34,3% (12) случаев проведено только хирургическое лечение в связи с наличием небольшой шаровидной опухоли Т1-2 N0 М0.
Эффективность медицинской реабилитации оценивали 5-летней выживаемостью после радикального лечения и длительного безрецидивного течения после химиолучевой терапии. 5-летния выжимаемость на 35 радикально пролеченных больных составила 22,8±7,1% (8 больных дожили до пяти лет). Выживаемость в зависимости от способа лечения (табл. 1.) показала, что одногодичная выжимаемость при хирургическом и комбинированном лечении практически одинаковая (р>0,05). Одногодичная выживаемость составила соответственно 95,8±4,2% и 91±9,0%, а 3-летняя - 56,5±10,5% и 45,5±15,7%, т.е. при комбинированном методе выживаемость повышается. Следует отметить, что при мелкоклеточном раке легкого средняя продолжительность жизни составила 1 г. независимо от вида лечения (химиолучевая терапия, операция+ЛТ+ПХТ).
5-летняя выживаемость оказалась незначительно выше при хирургическом 27,3±14,1% против 20,8±8,5% при комбинированном лечении, однако достоверной разницы не отмечалось (р>0,05).
Увеличение 5-летней выживаемости при хирургическом лечении связано с тем, что «чисто» хирургическое лечение проводилось в основном при небольших, ограниченных опухолях.
Продолжительность жизни больных в зависимости от факторов прогноза оказалась значительно лучше среди пациентов с благоприятными прогностическими факторами. 5-летняя выживаемость (табл. 2) достоверно выше у больных без метастазов в лимфоузлы - 35,7±13,2% и при II - Ша стадии заболевания - 31,3±11,9% (р<0,05).
При наличии рецидива опухоли в культе бронха, прогрессировании опухолевого процесса, появлении новых регионарных и отдаленных метастазов, при отказе пациента от операции проводили паллиативное химиолучевое лечение. Средняя продолжительность жизни (табл. 3) оказалась лучше среди больных после ПХТ, чем после лучевой терапии.
Безрецидивный период у больных после лучевой терапии с местнораспространенным раком легкого составил в среднем 6,7±3,1 мес., тогда как после ПХТ и при ее сочетании с гаммо-терапией он составил 10,2±3,4 и 10,1±5,5 (р>0,05) соответственно.
Увеличение безрецидивного периода по-
Таблица 2.
5-летняя выживаемость у больных раком легкого в зависимости от факторов прогноза
Фактор прогноза Всего 5-летняя выживаемость
абс. %
Без метастазов 14 5 35,7±13,2
С метастазами в лимфоузлы 21 3 14,3±7,8
Стадия: П-Ша 16 5 31,3±11,9
Шб 19 3 15,8±8,6
Таблица 3.
Средняя продолжительность жизни больных после паллиативной терапии
Вид Количество Продолжи-
паллиативного пролеченных тельность
лечения абс. % жизни (мес.)
ПХТ 80 34,6 10,2±3,4
Лучевая терапия 65 28,2 6,7±3,1
Лучевая терапия+ПХТ 31 13,4 10,1±5,5
Симптоматическая 55 23,8 4,1±2,8
Всего 231 7,4±1,7
сле ПХТ связано с использованием препаратов растительного происхождения третьего поколения (гемзар, гемцитабин, навельбин), которые, несомненно, сыграли значительную роль в стабилизации опухолевого процесса.
В отдаленные сроки при анкетировании пациентов оценены результаты медицинской реабилитации, каторая оказалась адекватной для 53% (141) пациентов, неадекватной для 22,2% (59), недооценили важность систематического лечения 24,8% (66) больных.
ВЫВОДЫ
1. Радиотерапия и полихимиотерапия при НМРЛ сопровождается развитием побочных осложнений, требующих реабилитации.
2. Комбинированное лечение НМРЛ требует усовершенствования, при этом виде терапии улучшаются только 3-летние результаты -56,5±10,5%, против 45,5 ± 15,7% при хирургическом лечении. 5-летние результаты лечения существенного (р>0,05) различия не имеют, составляя 20,8±8,5% и 27,3±14,1% соответственно.
3. Проведение индивидуальной программы реабилитации у больных НмРл оказалось адекватным для 69,8% пациентов, несмотря на то, что у 70,4% из них отмечалась Шб-^ стадия заболевания. Безрецидивный период у больных после паллиативной лучевой терапии достоверно (р<0,05) короче, не превышает 6,7±3,1 мес. Тогда как после химиотерапии и при ее сочетании с лучевой терапией составляет 10,2±3,4 и 10,1±5,5 мес. соответственно.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М. И. Рак легкого /М. И. Давыдов, Б. Е. Полоцкий. - М., 1994. - 258 с.
2. Своевременные подходы к диагностике и
Медицина и экология, 2007, 2
лечению рака легкого /А. С. Барчук, Р. И. Вагнер, В. Г. и др. //Вопр. онкологии. - 1997. - Т. 43, №1. - С. 15 - 21.
3. Трахтенберг А. Х. Хирургия опухолей легких: современное состояние и перспективы (опыт 5000 операций) /А. Х. Трахтенберг, Г. А. Франк, К. И. Колбанов //Рос. онкол. журн. - 1998. - №3. - С. 25 - 30.
4. Харченко В. Т. Комбинированное лечение рака легкого /В. Т. Харченко, В. Д. Чхинвадзе //
Рос. онколог. журн. - 1999. - №2. - С. 32 - 34.
5. Эволюция хирургического лечения больных раком легкого /А. Х. Трахтенберг, В. И. Чис-сов, Н. А. Осипова и др. //Хирургия. - 1987. -№9. - С. 48 - 54.
6. La limafdenectjmia carcinoma pulmonore //M. Monaco, F. Spinelli, G. Maccarone et al. //Acta chir. Ital. - 1996. - V. 52, №3. - Р. 220 - 226.
Поступила 15.03.07
A. V. Ulyanov, A. M. Bukenov, V. V. Smezhuk
EVALUATION OF TREATMENT RESULTS AND REHABILITATION IN LUNG CANCER PATIENTS
The mentioned-above authors analyzed the treatment results and rehabilitation of 366 patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) for the last 6 years. The distant results of treatment and the quality of life in NSCLC patients was influenced by stage of disease, type of treatment and treatment complication. In time performed individual rehabilitation substantially improved treatment results in NSCLC patients.
А. В. Ульянов, А. М. Букенов, В. В. Смежук
0КПЕ РАГЫМЕН АУЫРАТЫН НАУКАСТАРДЫ МЕДИЦИНАЛЫК САУЬЩТЫРУ КОРЫТЫНДЫСЫН БАРАЛАУ
Авторлармен 6 жылFы усакклеткалыемес екпе рагымен ауыратын 364 наукастын емдк жэне реаби-литациялык; корытындысы карастырылды. ¥сак клеткалы емес екпе рагымен ауыратын наукастардын емде-лу нэтижесi жэне емiр саласы, жалFыз аурудын сатысына Fана емес, сонымен катар жYргiзген еммен косалкы аскынуларFада байланысты. Индивидуальдык тvрFыда. Уакытысымен жэне аукымды жYргiзiлген реабилитация. ¥сакклеткалык емес екпе рагымен ауыратын наукастардын емделу нэтижеан жаксартады.
Б. Т. Айсанов, С. Н. Александров,
Д. М. Атюшев, В. А. Гааг, Н. Ф. Джунусов
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
Кафедра глазных, ЛОР-болезней с реаниматологией Карагандинская государственной медицинской академии
Кислородозависимые процессы составляют основу метаболизма всех клеток организма, определяя интенсивность окислительно-восстановительных реакций, биотрансформации энергии, свободно-радикального окисления, де-токсикации и т.д. [1, 3, 4].
Одной из важнейших задач современной анестезиологии является поддержание кислородного (О2) баланса на адекватном уровне и обеспечение необходимой доставки О2 тканям, особенно у пациентов со сниженными резервными возможностями кардиореспираторной системы [6]. Одним из способов нормализации газообмена является искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Однако, по данным многочисленных исследований, проведение ИВЛ сопровождается угнетением функции кардиореспираторной системы на фоне развития гипометаболического состояния под воздействием средств общей анестезии [2, 7].
Цель работы - изучение функционального состояния газотранспортной системы и кислородного режима оперированных больных пожилого
возраста перед операцией и на этапе интраопе-рационной ИВЛ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 34 больных в возрасте 56-58 лет, оперированных по поводу патологии желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. В плановом порядке хирургическое лечение осуществлено 16 пациентам, в экстренном - 18. У большинства больных выявлена полисистемная сопутствующая патология. Наибольший процент составляли бронхолегочные заболевания (77,2%). На втором месте по частоте была ише-мическая болезнь сердца (52,4%). В 57% случаев выявлялось сочетание двух заболеваний, в 22% - трех и более со стороны сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной систем и нарушение обмена веществ .
Динамическое исследование кровообращения осуществлялось посредством тетраполярной грудной реографии по Kubicek в модификации Ю. Т. Пушкаря. Параллельно с этим осуществляли забор артериальной и венозной крови из лучевой артерии и подключичной вены. Газовый состав и кислотно-основное состояние крови определяли газоанализатором «Stat profile 5». По общеизвестным формулам [1] на основании полученных данных гемодинамики и газового состава крови рассчитывали поэтапные показатели кисло-родтранспортной функции крови (КТФК) оперированных больных.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно нормативным показателям центральный гемодинамики, до операции у всех
