CC BY
28
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.24-006-08
О. С. Омарова1, 2, А. М. Букенов1
ПЕРСПЕКТИВЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
1Кафедра онкологии Карагандинского государственного медицинского университета, 2Карагандинский областной онкологический диспансер
В работе проанализированы результаты комбинированного лечения 619 больных распространенной формой немелкоклеточного рака легкого. Изучены непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения. Так, результаты лечения оказались наиболее эффективны среди пациентов после неоадъювант-ной полихимиотерапии с последующей операцией. Анализ показал, что более перспективным методом лечения является неоадъювантная полихимиотерапия с последующей операцией, чем неоадъювантная лучевая терапия. Пятилетняя выживаемость при первом способе комбинированного лечения достоверно (р<0,05) выше (68,4±6,6%), чем после второго (20±4,9%).
Ключевые слова: рак легкого, лекарственный патоморфоз, комбинированное лечение, полихимиотерапия, лучевая терапия, оценка качества жизни
Лечение местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) в настоящее время остается проблемой. Улучшение результатов лечения у этой категории больных за счет увеличения объема хирургического вмешательства является малоуспешным решением проблемы. В связи с этим активно развиваются методы комбинированной терапии, включающие в себя сочетание радикальной операции с лучевой или лекарственной противоопухолевой терапией.
По данным авторов [1, 2, 3], отмечено улучшение показателей выживаемости и удлинения сроков безрецидивного периода в группе пациентов, получавших неоадъювантную химиотерапию по схеме паклитаксел/ карбоплатин с последующей операцией и ин-траоперационной радиотерапией в дозе 15 Грей. Безрецидивный период составил 27 мес. среди пациентов с радиосенсибилизацией цисплатином, без него - всего 17,1 мес. [2]. Пятилетняя выживаемость колебалась от 13 до 28% [1, 3]. Авторы подтверждают непосредственный клинический эффект и морфологические изменения в опухоли после лечения. Однако [4, 5] следует отметить, что у более половины больных после комбинированного лечения констатируют прогрессирование опухолевого процесса, преимущественно за счет отдаленных метастазов.
Таким образом, на основании данных литературы до сих пор не определены стандарты для больных с комбинированным лечением при немелкоклеточном раке легкого III А-В стадии. Необходим дальнейший поиск эффективных вариантов комбинированного лечения этого контингента больных.
Цель работы - оценить эффективность комбинированного лечения больных немелко-клеточным раком легкого при III А-В стадии заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты комбинированного лечения пациентов с немелкокле-точным раком легкого, находившихся на лечении в торакальном отделении Карагандинского Областного онкологического диспансера в 2007-2012 гг. Всем больным с целью верификации диагноза была проведена лучевая диагностика (рентгенография, компьютерная томография (КТ), ультразвуковая томография), а также фибробронхоскопия (ФБС) для цитоги-стологической верификации. Среди пациентов преобладали мужчины - 500 (72,5±1,9%,), женщин было 119 (27,5±4,1%), соотношение мужчин и женщин составило 4,2:1.
Больные до 60 лет составили 290 (58±2,8%) пациентов, старше 60 лет - 210 (42±3,4%). Средний возраст больных был 56,5 г. Самый молодой пациент был в возрасте 27 лет, самый пожилой - 84 г. Из 619 пациентов у 584 (94,3±0,9%) была немелкоклеточная форма рака, у 35 (5,7±3,9%) - мелкоклеточная карцинома. По локализации опухоли распределились следующим образом: левое легкое -356 (57,5±2,6%), правое - 263 (42,5±3%), в левом легком преимущественное поражение верхнедолевого бронха - 218 (61,2±3,3%), нижнедолевого бронха - 108 (30,3±4,4%), главного бронха - 30 (8,4±5,1%). В правом легком чаще поражался нижнедолевой бронх - 148 (56,2±4,1%), затем верхнедолевой бронх - 85 (32,3±5,1%), главный бронх - 21 (7,9±1,6%), в среднедолевом бронхе - опу-
холь локализовалась в 9 (3,4±1,1%) случаях. Кроме того, у 19 (7,2±16%) пациентов выявлен метахронный опухолевый процесс, т.е. диагностирована вторая локализация рака: в шейке матки - 5 (26,3±2,7%), в молочной железе - 2 (10,5±7,2%), в коже лица - 3 (15,8±8,6%), в почке - 2 (10,5±7,2%), в предстательной железе - 2 (10,5±7,2%), в сигмовидной кишке - 2 (10,5±7,2%), в гортани - 1 (5,3±5,2%), в мочевом пузыре - 1 (5,3±5,2%), в щитовидной железе - 1 (5,3±5,2%).
Сопутствующая патология верифицирована у 495 (79,9±2,9%) пациентов, из них: ишемическая болезнь сердца, аортокардио-склероз - у 285 (57,6±0,7%), артериальная гипертензия - у 96 (19,4±4%), хронический обструктивный бронхит - у 88 (17,8±1,7%), сахарный диабет - у 26 (5,3±1%). Согласно отечественной классификации стадийности III А-В стадии рака легкого были выявлены у 619 больных, из них с метастазами в регионарные зоны - у 324 (52,4±2,7%). Бронхопульмональ-ные метастатические лимфоузлы обнаружены у 284 (87,6±1,8%) больных, у 40 (12,4±2,3%) -в медиастинальные лимфоузлы. Учитывая распространенность процесса, наличие конкури-
рующей сопутствующей патологии и гистологическую форму, больным были проведены различные виды комбинированного лечения: I группа - радиотерапия+радиосенсибилизация препаратом «Арглабин» (патент РК №10913 от 07.01.04 г.), Адекенов С.М. «Способ получения гидрохлорида 1 (10)» - 41 (6,6±3,8%), пациентам, у которых были противопоказания к хирургическому вмешательству из-за выраженной сопутствующей патологии и при наличии мелкоклеточного рака; II группа - неоадъ-ювантная лучевая терапия+операция - 401 (64,8±2,4%) больному; III группа - неоадъ-ювантная химиотерапия+операция - 177 (28,67±3,4%) пациентам.
Радиосенсибилизацию проводили препаратом «Арглабин», который вводился за 15 мин до облучения в дозе 40 мг/кг. Неоадъ-ювантную химиотерапию проводили по схеме: гемцитабин 1000 мг/м2+цисплатин 100 мг/м2 внутривенно, 3 курса до операции с перерывами между курсами 3 нед. После последнего курса химиотерапии больному проводилось контрольное обследование: КТ и ФБС с биопсией для оценки эффективности лечения и лекарственного патоморфоза, а также ультра-
Таблица 1 - Характер послеоперационных осложнений и летальность в зависимости от объема операции
Объем операции Всего оперировано Осложнения
Кровотечение Бронхиальный свищ Пневмония Летальность
абс. % абс. %+т абс. %+т абс. %+т абс. %+т
Радикальные: лоб-, билобэк-тмии 165 28,5+1,5 - - 1 0,6+0,6 3 1,8+1,0 1 0,6+0,6
Пульмо-нэктомии 12 2,1+0,5 1 8,3+8,3 - - 1 8,3+8,3 1 8,3+8,3
Паллиативные атипические резекции легкого опухоль с распадом) 6 1,0+0,4 - - - - - - - -
Эксплора-тивные 395 68,3+2,3 - - - - - - 1 0,3+0,3
Всего 578 1 0,2+0,2 1 0,2+0,2 4 0,7+0,3 8 0,5+0,3
Таблица 2 - Отдаленные результаты комбинированного лечения III А-В стадии НМРЛ
Всего Продолжительность жизни в годах
1 2 3 4 5 6
183* 78 69 49 30 19* 12
42,6±5,5 37,7±5,8 26,8±3,2 30,6±8,4 19,4±9,3 12,2±9,8
*в стат. анализ были включены только те больные, которым исполнилось 5 лет после лечения
звуковое обследование органов брюшной полости.
Операбельность составила 578 (93,4±8,9%) в отношении 619 пролеченных больных. Резектабельность не превысила 28,6%+1,8% леченных больных (177 из 619) и 30,6+1,9% в отношении подвергнутых операции (177 из 578; р>0,05). Эксплоративные и паллиативные операции были выполнены у 401 (64,7±2,4%) пациента, т.е. паллиативные резекции легкого были проведены при наличии распада опухолей у 6 (1±0,4%). Необходимо отметить, несмотря на столь тяжелый контингент пациентов, среди которых преобладали лица старше 60 лет (42%) и имели конкурирующую сопутствующую патологию почти 80% пациентов, резектабельность составила 31%.
На 578 операций (табл. 1) отмечено 6 осложнений (1±0,4%), 2 (0,5±0,2%) из которых закончились летальным исходом, один больной умер после эксплоративной операции от дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса.
Основной причиной смерти после радикальных операций в обоих случаях явился бронхиальный свищ культи бронха и кровотечение, что составило 0,6±0,5%, одно осложнение на 177 радикальных операций.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Эффективность лечения оценивается по отдаленным результатам в срок от 1 г. до 5 лет. Результаты лечения больных с радиосен-
сибилизацией препаратом «Арглабин» оказались крайне неутешительными, так как у 29 (70,7±7,1%) из 41 пролеченного пациента наступили прогрессирование процесса и распад опухоли, появились признаки кровотечения. Поэтому дальнейшее лечение было нецелесообразным и было прекращено. Из 41 пациента один год прожили всего (43,9±7,7%) 18 человек, остальные (56,1±10,5%) 23 погибли до года.
Изучены отдаленные результаты после оперативного лечения (табл. 2) 183 больных, из которых 177 (96,7±1,3%) радикально леченных и 6 (3,3±1,4%) после паллиативных резекций.
Анализ отдаленных результатов показал, что 31% больных со II А-В стадией независимо от способа лечения имеют шанс прожить 4 года, и только 19,4±9,3% живут 5 лет, более 5 лет могут прожить не более 12,2±9,8% оперированных. Наибольший процент 5-летней выживаемости (всего прослежено 49 больных, которым исполнилось 5 лет после радикального лечения) отмечен среди больных без регионарного метастазирования - 60±7% (6 из 10 пациентов), при наличии метастазов -33,3±6,7% (13 из 39 пациентов; р >0,05).
Анализ эффективности комбинированного лечения при распространенных формах НМРЛ показал, что 5-летняя выживаемость достоверно (р>0,05) выше среди больных, получивших неоадъювантную химиотерапию с последующей операцией (68,7±6,6% ), чем
Таблица 3 - 5-летняя выживаемость операции в зависимости от способа лечения при распространенном НМРЛ
Способ комбинированного лечения Всего пролечено Всего пролеченных больных, которым исполнилось 5 лет 5-летний срок наблюдения
Неоадъювантная ПХТ*+операция 177 19 13 68,4+6,6
Неоадъювантная лучевая те-рапия+операция 401 30 6 20+4,9
Всего 578 49 р<0,05
Таблица 4 - Частота лекарственного и лучевого патоморфоза при комбинированном лечении НМРЛ
Способ комбинированного лечения Всего радикального лечения Степень патоморфоза
I II III IV
ПХТ+ операция 96 96/100 92/95,8±2,0 61/63,5±6,2 39/40,6±7,8
Лучевая терапия + операция 81 72/88,8±3,7 69/85,2±4,2 27/33,3±9,2 3/3,7 ±2,1
p<0,05 р>0,05 р>0,05 p<0,05
после неоадъювантной лучевой терапии (20±4,9%) (табл. 3). Эти данные подтверждаются данными лекарственного и лучевого патоморфоза (табл. 4).
Лекарственный патоморфоз III-IV степени достоверен (р<0,05), чаще наблюдался у пациентов, получивших неоадъювантную ПХТ с последующей радикальной операцией с лим-фодиссекцией, чем среди пациентов после неоадъювантной лучевой терапии. Полученные данные доказывают, что при НМРЛ более перспективным методом является неоадъ-ювантная химиотерапия, при которой удается значительно снизить метастатическую агрессию на организм пациента и добиться вполне удовлетворительных стойких результатов.
В отдаленные сроки были отмечены всего лишь 7 (3,9±1,2%) случаев рецидива рака в культе бронха, и все они были после неоадъювантной лучевой терапии с операцией. Про-грессирование опухолевого процесса, которое неизбежно наступает у больных с распространенной формой НМРЛ независимо от способа лечения, отмечено у 329 пациентов из 619 подвергнутых лечению, т.е. более половины больных умирает в первые 2,5 г. после лечения. Медиана продолжительности жизни среди пациентов после лучевой терапии и неоадъ-ювантной химиотерапии составила соответственно 36 из 48 месяцев. Таким образом, комбинированное лечение больных связано с биологической активностью опухолей и метаста-зированием. Большинство пациентов при III А-В стадии уже к началу лечения имеют микрометастазы, которые оказываются малочувствительными к используемым лекарственным препаратам. Поэтому необходимо изыскать новые схемы лечения и группы противоопухолевых препаратов.
ВЫВОДЫ
1. Приоритетным способом лечения распространенных форм немелкоклеточного рака легкого является неоадъювантная химиотерапия с последующей операцией. Пятилетняя выживаемость при этом способе лечения до-
стигает 68,4±6,6%, лекарственный патоморфоз III-IV степени составляет соответственно 63,5±6,2% и 40,6±7,8%. При неоадъювантной лучевой терапии продолжительность жизни достоверно (р>0,05) ниже и не превышает 20±4,9%, а лучевой патоморфоз III-IV степени - не более 33,3±5,2% и 3,7±2,1%.
2. Полученные данные позволяют констатировать, что лучевая терапия при III А-В стадии НМРЛ должна применяться ограниченно и только в альтернативных случаях, когда имеются тяжелые конкурирующие сопутствующие заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1 Артемова Н. А. Стадия эпидермоидного рака легкого и степень регрессии опухолей после лучевой терапии как фактор прогноза выживаемости /Н. А. Артемова, И. И. Минай-ло //Матер. 7 междунар. съезд онкологов и радиологов стран СНГ. - Астана, 2012. - С. 215.
2 Добродеев А. Ю. Комбинированное лечение рака легкого с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ) /А. Ю. Добродеев, А. А. Заввялов, С. А. Бузинов //Матер. 7 между-нар. съезд онкологов и радиологов стран СНГ. - Астана, 2012. - С. 220.
3 Миллер С. Б. Неоадъювантная химиотерапия у больных немелкоклеточным раком легкого /С. Б. Миллер, С. А. Тузиков, В. Е. Гольдберг //Матер. 7 междунар. съезд онкологов и радиологов стран СНГ. - Астана, 2012. -С. 228.
4 Machtay D. M. Risk of Death From Intercurent Disease Is Not Excessively Jncreased by Modern Postoperative Radiotherapiy for High -Risc Resected Non - Small - Cell Lung Carcinoma /D. M. Machtay, J. H. Lee, J. B. Shrages //J. Clin. Oncol. - V. 19. - Pp. 3912-3917.
5 Rice T. W. Aculcratea Induction Therapy and Resetion for Poor Prognosis Stage III Non -Small cell Lung Cancer /T. W. Rice, D. J. Adelstein, A. Koka et al. //Ann. Thorac. Surg. -1995. - V. 60. - Pp. 586-591.
REFERENCES
1 Artemova N. A. Stage epidermoid lung cancer and the degree of tumor regression after radiotherapy as a factor of the survival prognosis /N. A. Artemova, I. I. Minaylo //Proceedings of the 7 int. congress of oncologists and radiologists of CIS. - Astana, 2012. - P. 215. (in Russian)
2 Dobrodeev A. Yu. Combined treatment of lung cancer with intraoperative radiation therapy (IORT) /A. Yu Dobrodeev, A. A. Zavvyalov, S. A. Buzinov //Proceedings of the 7 int. congress of oncologists and radiologists of CIS. - Astana, 2012. - P. 220. (in Russian)
3 Miller S. B. Neoadjuvant chemotherapy in patients with non-small cell lung cancer /S. B. Miller, S. A. Tuzikov, V. E. Goldberg //Proceedings
of the 7 int. congress of oncologists and radiologists of CIS. - Astana, 2012. - P. 228. (in Russian)
4 Machtay D. M. Risk of Death From Intercurent Disease Is Not Excessively Jncreased by Modern Postoperative Radiotherapiy for High -Risc Resected Non - Small - Cell Lung Carcinoma /D. M. Machtay, J. H. Lee, J. B. Shrages //J. Clin. Oncol. - V. 19. - Pp. 3912-3917.
5 Rice T. W. Aculcratea Induction Therapy and Resetion for Poor Prognosis Stage III Non -Small cell Lung Cancer /T. W. Rice, D. J. Adelstein, A. Koka et al. //Ann. Thorac. Surg. -1995. - V. 60. - Pp. 586-591.
Поступила 19.02.2016 г.
O. S. Omarova1,2, A. M. Bukenov1
PERSPECTIVES OF THE COMBINED TREATMENT OF COMMON FORMS OF NON-SMALL CELLS LUNG CANCER 1 Oncology department of Karaganda state medical university, 2 Karaganda regional cancer center
The article analyzes the results of the combined treatment of 619 patients with non-small cells LC common form. The immediate and long-term results of combined treatment were studied. The results of the treatment were the most effective among patients having neoadjuvant palliative chemotherapy followed by surgery. The analysis showed that a promising method of treatment is neoadjuvant chemotherapy followed by surgery than neoadjuvant radiotherapy. The five-year survival rate in the first method of combined treatment was significantly higher (p <0,05) 68,4 ± 6,6%' than after the second 20 ± 4,9%.
Key words: lung cancer, drug pathomorphosis, combination therapy, chemotherapy, radiation therapy, assessment of life quality
О. С. Омарова12, А. М. Букенов1
КЕЛЕШЕКТЕГ1 ¥САКЖАСУШАЛЫ ЕМЕСКЕН ТАРАЛЕАН вКПЕ ОБЫРЫНЫН TYPIHАРАЛАСЕМДЕУ 12K,араFанды мемлекеттк медицина университет, 2KараFанды облыстык; медицина ортальты
Макалада аралас емдеудеп корытынды нэтижеанде 619 наукастын ¥ЖвО таралран тYрлерi керсеттген. Катысты емес жэне шектелген аралас емдеу нэтижес карастылды. Емдеу нэтижеанщ ПХТ келес отара ти1мд1л1г1 адьювантты емес наукастардан кей^п. Корытынды керсетл, кен келемдеп емдеу эд1с1 келеа отара адьювантты емес полихимоитерапиясы, адьювантты емес сэулелi терапиясына караранда. Бесжылдык емiрсYPУ 61р1нш1 керсеткшнде аралас емдеудеп жорары (р<0,05) 68,4±6,6%, екiншi керсетюшке караранда 20±4,9%.
Клт сездер. епке обыры, дэр1л1к патоморфоз, аралас емдеу, полихимиотерапия, сэулелi терапия, емiр сапасына бара
