CC BY
26ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
© В.Ф. Шалимов, 2012 УДК 371.78
Для корреспонденции
Шалимов Валерий Федорович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения социальной психиатрии детей и подростков ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-34-10 E-mail: [email protected]
В.Ф. Шалимов
Развитие внебольничной детской психиатрической службы через интеграцию в систему образования
#
Development of pediatric outpatient psychiatric services through integration into educational system
V.F. Shalimov
The paper explores the rationale for major trends in the development of comprehensive socio-medical care for children with regards to typology of borderline mental disorders and the optimal ratio of remedial-rehabilitative and therapeutic- recreational measures that may be implemented in the setting of compensatory educational institutions. Diagnostic criteria of borderline mental disorders in children are suggested including reversible types of age-related mental or personality disorders corresponding to the category headings in the ICD-10. Key words: borderline mental disorders, psychic developmental disorder, socio-medical care, ICD-10 headings
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва The Serbsky State Research Centre оf Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Статья посвящена обоснованию ведущих направлений комплексной медико-социальной помощи детям с учетом типологии пограничных психических расстройств и оптимального соотношения мер коррекционно-реабилитационной и лечебно-оздоровительной помощи, которые могут быть реализованы в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида. Предложены критерии диагностики пограничных психических расстройств у детей, включая обратимые формы нарушений возрастного психического и личностного развития, с учетом их соответствия рубрикам МКБ-10.
Ключевые слова: пограничные психические расстройства, нарушение психического развития, медико-социальная помощь, рубрики МКБ-10
По клинико-эпидемиологическим данным за короткий для эволю-ционно-биологических циклов период, следует констатировать существенное снижение уровня психического здоровья детско-под-ростковой популяции [3, 5, 8, 10]. Снижение уровня психического здоровья в детской популяции характеризуется ростом показателей заболеваемости, и в первую очередь - по группе пограничных психических расстройств (ППР) [9, 11-13]. По мнению Е.В. Макушкина, Н.В. Вострокнутова, В.Ф. Шалимова, Г.Р. Новиковой, в рамках многоосевой диагностики прежде всего необходимо оценивать нарушения функционирования, возникающие вследствие ППР, и устанавливать степень отклонения психического развития [4, 8, 9, 13]. Крайне затрудняет такую оценку специалистов проблема соотнесения клинической психиатрической диагностики и ее понятийного аппарата с психолого-педагогической оценкой и ее диагностическим аппаратом. Это важно потому, что специалисты, работающие в образовательной и социально-профилактической среде, имеют дело с теми же проблемами и теми же детьми, которые в другой ситуации
30
Вопросы организации психиатрической помощи детям и подросткам
и другом социальном запросе являются объектом социально-психиатрической диагностики [1, 2, 4, 6]. В связи с этим значимыми становятся не только клинико-диагностические показатели психического здоровья, но и социальные и психологические отношения, параметры социального функционирования и связанные с ними социотерапевтические и реабилитационные рекомендации. В настоящее время практически отсутствует дифференциация образовательного и медико-психологического подхода к детям с ППР. При этом постановка на диспансерный психиатрический учет таких детей не всегда целесообразна из-за возможных последствий стигмы психиатрического патроната и значительного усугубления личностных психологических проблем.
Целью проводимой в настоящее время в Российской Федерации модернизации здравоохранения является повышение доступности и качества медицинской помощи для всего населения страны. Безусловно, служба охраны психического здоровья детей также нуждается в модернизации. При этом следует указать, что данный вид помощи при расстройствах, относящихся к категории социально значимых, не оказывается в рамках ОМС и, согласно действующему законодательству, является обязательством и полномочием органов государственной власти субъектов Российской Федерации. В свою очередь Минздравсоцразвития РФ будет осуществлять контроль проводимой модернизации психиатрических служб в каждом субъекте Российской Федерации [8].
Особую значимость эта проблема приобретает тогда, когда изучаемый контингент - дети с нарушенным психическим развитием, которые находятся в амбулаторных условиях внутри системы образования.
В связи с этим научные исследования, с одной стороны, должны быть направлены на совершенствование клинико-психологического подхода к анализу состава сложной популяции детей с нарушенным психическим развитием пограничного уровня. Значимым также является исследование взаимосвязи между дизонтогенетическими проявлениями, клиническими симптомами психических расстройств и обратимостью имеющихся отклонений. С другой стороны, актуальными становятся исследования, направленные на совершенствование теории и практики внутриведомственного и межведомственного взаимодействия специалистов применительно к задачам консультативно-диагностической и коррекционно-реабилитационной помощи детям с пограничными психическими расстройствами в условиях компенсирующей образовательной среды.
Следовательно, в ответ на растущий уровень психических расстройств функционально-динамического характера в детском возрасте крайне необходима разработка оригинальных многофакторных и многоосевых классификаций, значимых для детского возраста и имеющих свое значение как в практи-
ческой деятельности, так и в научных исследованиях. Типологическая оценка пограничных психических расстройств должна основываться на выделении нозологически-синдромальных и психосоциальных аспектов динамики, учете особенностей их взаимоотношения с дизонтогенетическим созреванием психических процессов и социализацией детей. Наиболее неоднозначно решаются эти вопросы при сочетании психических расстройств пограничного уровня с нарушениями возрастного психического развития. Нейропсихологические исследования показывают, что независимо от этиологии ППР механизмом структурно-динамических отклонений является замедление формирования ЦНС, которое может быть вызвано как органическими факторами, так и деприваци-онными влияниями [7, 9].
В настоящее время дизонтогенетические формы психического развития, сопровождающиеся снижением интеллекта в сочетании с расстройствами речи, школьных навыков и нарушениями поведения, нередко рассматриваются в рамках выраженных форм органических психических расстройств, умственной отсталости или задержки психического развития церебрально-органического генеза, что ограничивает в дальнейшем возможности ребенка для возвращения в нормативную образовательную среду. Затруднено отграничение клинических особенностей патохарактерологических реакций и развития у детей со стрессовыми, психосоциальными и соматическими состояниями от психологических реакций личности и проявлений педагогических форм социальной запущенности ввиду существования динамических переходов между теми и другими. Но как в практическом, так и в теоретическом отношении такое разграничение весьма важно. Апробация новых классификационных подходов позволяет под новым углом строить клинико-психо-патологические и коррекционно-реабилитационные исследования и программы в детской психиатрии, детской коррекционной психологии и педагогике; определяет выбор дифференцированных программ обучения для детей с пограничными психическими расстройствами и характер организационно-методического взаимодействия специалистов различного профиля при оказании им социальной, коррекци-онной и психотерапевтической помощи.
Сегодня участие детского психиатра в диспансеризации детей с психическими расстройствами, нарушениями возрастного психологического развития и поведения ограничено условиями Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992). Диспансеризация детского населения с участием детского психиатра разрешена только для детей-сирот (постановление Правительства РФ от 10 апреля 2007 г. № 221 «О порядке правил проведения диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»).
Российский психиатрический журнал № 3, 2012
31
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
Дети с психическими расстройствами и нарушениями поведения преимущественно становятся объектом диагностической и коррекционной помощи специалистов, работающих в сфере образования и социальной помощи населению (окружные психолого-социальные центры, психолого-медико-педагогические комиссии, создаваемые при управлениях образования, психологическая служба образовательных учреждений). Возможно привлечение психиатров в систему образования, но следует отметить, что со стороны органов здравоохранения отсутствуют необходимое методическое обеспечение и реализация контрольных функций за их деятельностью. Речь идет о клинико-психологической оценке задержек психического развития, эмоциональных и поведенческих нарушений, сочетающихся с соматическими, неврологическими расстройствами у детей. У детских психиатров, с одной стороны, и психологов, педагогов, с другой стороны, отсутствует единство мнений относительно таких понятий, как «нарушения психического развития», «психосоматические расстройства», «социализированные расстройства поведения и эмоционально-поведенческие расстройства», «психические расстройства, связанные с физиологическими нарушениями», что значительно ограничивает оценку психических расстройств у детей.
В сфере образования расстройства психического развития, выявляемые у детей в ситуации обучения, преимущественно ассоциируются с задержкой психического развития (ЗПР) [4, 7, 13]. В последние годы концепция специального (дефектологического) психолого-педагогического подхода к детям с ЗПР стала меньше соответствовать запросам психолого-педагогической коррекционной практики, так как у детей значительно расширился круг функционально-динамических отклонений психического здоровья, которые оказывают существенное влияние на школьную успешность/неуспешность и требуют соответствующих форм помощи.
Сегодня становится актуальным реабилитационный подход с дифференцированной системой клинико-диагностических, терапевтических реабилитационных мероприятий для детей с ППР, проблемами школьной адаптации, который требует как нового методического обеспечения и нового консультативно-диагностического алгоритма, так и терапевтических мер, сочетающихся со спецификой коррекционно-педагогических мероприятий.
Цель исследования - совершенствование вне-больничной детской психиатрической службы через интеграцию в систему образования.
Материал и методы
Настоящее исследование проводилось в отделении социальной психиатрии детей и подростков ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
Минздравсоцразвития России» на базе государственного образовательного учреждения компенсирующего вида «Начальная школа-детский сад» для детей с ЗПР и общим недоразвитием речи (ОНР) Юго-Восточного окружного управления образования г. Москвы. Всего были обследованы 340 детей в возрасте 6-11 лет, длительность динамического наблюдения - от 2 до 6 лет. Возрастной и половой состав обследованных детей был следующим: 6-7 лет - 206 детей (134 мальчика и 72 девочки), 8-9 лет - 85 детей (50 мальчиков и 35 девочек), 10-11 лет - 49 детей (28 мальчиков и 21 девочка).
В ходе исследования применялся комплекс основных методов - клинико-психопатологичес-кий, нейропсихологический и нейрофизиологический. Он дополнялся результатами неврологического, соматического, патопсихологического, возрастно-психологического, логопедического, дефектологического обследований. Прицельно изучались специфика индивидуальной социализации и межличностного взаимодействия детей со сверстниками и взрослыми, особенности интеллектуально-когнитивного, волевого, аффективного компонентов. Нейрофизиологическое обследование осуществлялось с помощью ЭЭГ-исследо-вания. Регистрация биоэлектрической активности головного мозга выполнялась по стандартной методике (Jasper, 1958) c помощью электроэнцефалографа «Энцефалан 131-01» (Таганрог, Россия). Статистическая обработка полученных данных проводилась методами параметрической и непараметрической статистики (программный пакет Statistica 6.0). Для формирования базы данных медико-социального обследования детей была использована модифицированная формализованная карта, включающая 60 социально-клинических характеристик исследуемого контингента.
Для диагностики ППР в детском возрасте принципиально важными являются следующие положения:
• клинико-психологическая диагностика уровня психосоциального функционирования ребенка и особенностей его адаптации в среде (в семье, в школе, в сфере общения и коммуникаций);
• неглубокий уровень психических расстройств, их преимущественно обратимый, функционально-динамический характер;
• более широкий, чем при дизонтогенетическом задержанном развитии, диапазон обратимых нарушений психического здоровья ребенка и особенностей его возрастного психического развития;
• принципиальная возможность обратного развития психических расстройств или их успешная компенсация с восстановлением позитивной социальной адаптивности.
В связи с изложенными положениями диагностическое обследование детей, входящих в группу риска нарушений психического развития, в каж-
32
Вопросы организации психиатрической помощи детям и подросткам
дом конкретном случае должно осуществляться с учетом:
а) специфики и выраженности психических расстройств (клинико-психопатологический аспект);
б) характера и содержания проблем психического развития и социальной адаптации ребенка (социально-психологический аспект);
в) особенностей возрастной сформированности высших психических процессов (нейропсихологи-ческий аспект).
На основе клинико-психопатологического и кли-нико-статистического анализа ведущих психопатологических симптомокомплексов, патобиологичес-ких и психосоциальные факторов развития пограничных психических расстройств были выделены следующие типы расстройств:
• дизонтогенетический (ретардированный) тип, обусловленный задержанным темпом возрастного развития (173 человека, 51%);
• тип церебральной альтерации, обусловленный ранним органическим поражением головного мозга (65 человек, 19%);
• депривационный тип, связанный с семейным, школьным и социальным стрессом (102 человека, 30%).
Дизонтогенетический (ретардированный) тип
ППР характеризуется нарушениями возрастного психического и личностного развития ребенка. Они представлены признаками психической и личностной незрелости с волевой и эмоциональной неустойчивостью, астеническими расстройствами с парциальной задержкой развития отдельных компонентов высших корковых функций, вызывающей легкие нарушения когнитивных процессов, включая специфические нарушения школьных навыков. Эта группа расстройств отнесена в симптомокомплекс задержанного темпа психического развития, что соответствует следующим рубрикам МКБ-10: парциальные расстройства психологического развития, включая специфические расстройства артикуляции речи ^80), специфические расстройства развития двигательных функций ^82), которые должны включать в свою оценку результаты логопедического исследования и заключения, а также оценку данных неврологического исследования; специфические расстройства развития, связанные с нарушениями формирования (учебных) школьных навыков ^81), которые должны включать в свою оценку результаты психологического исследования основных психических процессов и высших психических функций (сенсорный синтез, внимание, мышление, память, уровень интеллекта) и данные педагогических характеристик с описание нарушенных школьных навыков.
Группу расстройств по типу церебральной альтерации образуют органические психические расстройства непсихотического характера. У подавляющего большинства детей эти нарушения выступают как определенная органическая предиспозиция
в виде органических эмоционально-лабильных астенических проявлений: повышенная утомляемость и истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках; неравномерность интеллектуальной продуктивности; колебания умственной работоспособности; замедленный темп психической деятельности; нарушения кратковременной памяти. Более тяжелый полисиндромальный характер расстройств характеризуется сочетанием церебрасте-нических признаков с дефицитарностью высших корковых функций в виде специфических или смешанных нарушений развития школьных навыков и речи. В МКБ-10 данной группе расстройств соответствуют поведенческие расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте, включая гиперкинетические расстройства ^90), расстройства социального поведения ^91), оппозиционно-вызывающее расстройство ^91.3), смешанные расстройства социального поведения и эмоций ^92), преимущественно моносимптомные нарушения психосоциального или органического генеза. В связи с этим их оценка требует, с одной стороны, характеристики «патологической почвы», как правило, в виде «минимальной мозговой дисфункции», обусловленной воздействием патологических органических факторов в период родов или в раннем детстве, а с другой стороны, учета разнообразных психосоциальных факторов, которые выступают начальным пусковым механизмом. При неврологическом исследовании, как правило, констатируются патологические признаки раннего органического поражения центральной нервной системы в виде рассеянной неврологической симптоматики в сочетании с признаками вегетовестибулярных дисфункций, нарушений ликвородинамики и расстройств сна (нарушения засыпания, пробуждения, ночные кошмары, сноговорения, снохождения). При наличии данных, указывающих на пароксизмальность нарушений в виде тиков, энуреза, энкопреза, расстройств сна с пароксизмами необходимо углубленное функциональное исследование, включая электроэнцефалографическое исследование, для подтверждения или исключения пароксизмальной активности со стороны биопотенциалов головного мозга, что имеет значение для дифференциации терапии.
Депривационный тип ППР характеризуют полиморфные функционально-динамические расстройства, представленные в виде широкого круга астено-невротических и аффективных нарушений, которые могут одновременно сочетаться с нарушениями возрастного психического развития. Наиболее частым вариантом выступает тот вид нарушений, который проявляется в дефиците формирования социально-бытовых, когнитивных навыков и общей когнитивной недостаточности. Психическое состояние детей этой группы характеризовалось повышенной тревожностью, тревожно-фобически-ми расстройствами, аффективными нарушениями в виде психогенной депрессии, выражающимися
Российский психиатрический журнал № 3, 2012
33
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
преимущественно в расстройствах психомоторики (заторможенность, двигательное беспокойство) и в соматовегетативных нарушениях (нарушение аппетита, падение массы тела, расстройства ритма сна и бодрствования, плаксивость). В МКБ-10 данной группе расстройств соответствуют эмоциональные расстройства детского возраста ^93) в виде прежде всего тревожных, фобических, социальных тревожных расстройств. Они отличаются от таковых у взрослых и выделены в МКБ-10 в отдельный подраздел нарушений возрастного психического развития. Диагностика расстройств опирается на глоссарий диагностических критериев по каждому разделу рубрики ^93), при этом исключаются собственно аффективные расстройства ^30^39) и невротические расстройства ^40^48). Для диагностики собственно невротических расстройств необходима оценка состояний тревоги, обусловленных острым или хроническим стрессом с определенными конфликтными ситуациями или объектами, относительно которых испытываются состояния страха в сочетании с вегетативными, соматическими нарушениями и тактикой избегания.
С учетом системного анализа ППР на основе принципов многоосевой диагностики разработана и реализована модель медико-социальной помощи детям старшего дошкольного и младшего школьного возраста в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида. Основными структурными элементами этой модели являются:
• первичная квалификация психического расстройства пограничного уровня в соответствии с разработанной типологией, осуществляемая детским психиатром;
• включение врача-психиатра в консультативно-диагностический и коррекционно-реабилитаци-онный процесс в течение периода пребывания детей в образовательном учреждении;
• психопатологический анализ структуры ППР с привлечением результатов нейропсихологичес-кого и нейрофизиологического исследований;
• модульный принцип дифференцированных социотерапевтических программ с учетом выделенных типов ППР;
• ориентация модели на оптимальную интеграцию детей в нормальную образовательную среду. Разработанная модель комплексной медико-психолого-педагогической коррекционно-реабилитаци-онной помощи детям с ППР ориентирована на восстановление их школьной успешности и оптимальную интеграцию в нормативную образовательную среду. Каждый модуль коррекционно-реабилитаци-онной программы соответствует ведущему типу ППР и соответствует следующим векторам комплексной медико-социальной помощи: формирующий - для дизонтогенетического (ретардированного) типа ППР; коррекционный - для ППР по типу церебральной альтерации; психотерапевтический - для деприва-
ционного типа ППР. В каждом модуле выделяются специфические объекты коррекционно-реабилита-ционной работы и социотерапевтического воздействия; определяется план системного междисциплинарного взаимодействия психиатра и специалистов образовательного учреждения.
Выделенные группы системных психических отклонений, влияющих на структуру ППР, характеризуют ведущие психопатологические симптомо-комплексы основных типов ППР дизонтогенетичес-кого регистра: ретардированного ППР, ППР по типу церебральной альтерации депривационного ППР. В зависимости от типа ППР, рекомендована дифференцированная медико-социальная помощь детям. Базовые механизмы психических расстройств, связанные с этиопатогенезом ППР, определяют объекты (мишени) медико-социальной помощи, основные направления коррекционно-формирующего обучения и лечебно-профилактического (лечебно-терапевтического) воздействия.
Эффективность медико-социальной помощи детям с обратимыми формами пограничных психических расстройств оценивалась по следующим критериям:
а) положительная динамика дизонтогенетичес-ких симптомокомплексов (формирование/восстановление высших психических функций (ВПФ) в соответствии с возрастными нормативами, формирование произвольных форм регуляции);
б) сглаживание и редукция психопатологической симптоматики (уменьшение выраженности невротических расстройств, церебрастенических проявлений, гармонизация эмоционально-волевой сферы, компенсация личностной и психической незрелости);
в) повышение уровня адаптивного функционирования (улучшение познавательной деятельности и коммуникации в социально значимых для ребенка сферах жизнедеятельности - в школе и семье);
Использовалась 4-балльная шкала количественной оценки: 0 баллов - отсутствие динамики;
1 балл - незначительная положительная динамика;
2 балла - выраженное улучшение; 3 балла - полная редукция симптома.
При эмоционально-волевой и личностной незрелости, парциальной несформированности высших корковых функций прослеживалась положительная динамика эффективности социотерапевтического и коррекционно-реабилитационного воздействия, достигая полной редукции симптомокомплекса. Медико-социальная помощь для указанных подтипов достоверно эффективна на всем протяжении динамического наблюдения (р<0,0001). При пограничной интеллектуальной недостаточности проводимые мероприятия оказались эффективны на первых этапах пребывания детей в условиях данной модели медико-социальной помощи. В целом для этой группы детей требуются более дли-
34
Вопросы организации психиатрической помощи детям и подросткам
тельные сроки коррекционно-реабилитационного воздействия.
При ППР по типу церебральной альтерации положительная динамика эффективности медико-социальной помощи достигла выраженных улучшений (достоверная эффективность на всем протяжении динамического наблюдения, р<0,0001). В группе детей с осложненным типом органического расстройства эффективность проявлялась лишь по окончании социотерапевтических и коррекцион-но-реабилитационных воздействий (р<0,0001).
При невротических расстройствах в структуре ППР депривационного типа получена положительная динамика эффективности медико-социальной помощи, достигшая полной редукции симп-томокомплекса (достоверность эффективности на всем протяжении динамического наблюдения при р<0,0001). Эффективность программ в группе детей с ретардированным вариантом семейной депривации была значимой на каждом из интервалов времени (р<0,0001), но ниже по сравнению с группой детей с расстройствами, обусловленными стрессом (р<0,0001).
Количество детей с ППР, адаптированных к нормативной образовательной среде с полной редук-
цией расстройств и восстановлением оптимального варианта психосоциального функционирования в школе, увеличилось с 44% в начале эксперимента до 73% (р<0,01) при его завершении. Уменьшилась доля детей, которым рекомендовано обучение в учреждениях компенсирующего вида (с 24 до 9%, р<0,01) и в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях (с 13 до 2%, р<0,01). У детей, продолжающих обучение в образовательных учреждениях компенсирующего вида, отмечалось выраженное улучшение с позитивной динамикой функционально-динамических расстройств.
Таким образом, предлагаемая модель медико-социальной помощи детям с пограничными расстройствами, включающая социально-психиатрический подход, позволяет оптимизировать уровень психосоциального функционирования таких детей в сфере обучения. Основными структурными элементами этой модели являются: этиопатогенетическая типология ППР с выделением базовых механизмов психического расстройства; модульный принцип организации дифференцированных коррекционно-реабилитационн-ных программ; системный принцип организации междисциплинарного и межведомственного взаимодействия специалистов различных социальных практик.
Литература
1. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. - М.: Медицина, 1976. - 272 с.
2. Безруких М.М. Школьные факторы риска и нарушение психического здоровья детей // Материалы IV Конгресса педиатров России «Охрана психического здоровья детей и подростков». - М., 1998. - С. 57-58.
3. Волошин В.М., Казаковцев Б.А., Шевченко Ю.С. и др. Состояние и перспективы развития детской психиатрической службы в России // Соц. и клин. психиатр. - 2002. -№ 2. - С. 5-9.
4. Вострокнутов Н.В. Школьная дезадаптация: ключевые проблемы диагностики и реабилитации // Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства. -М., 1995. - С. 8-11.
5. Дмитриева Т.Б. Социальная психиатрия в детско-подростко-вом возрасте - клиническая реальность нашего времени // Рос. психиатр. журн. - 1999. - № 3. - С. 9-14.
6. Иовчук Н.М. Психопатологические факторы школьной дезадаптации // Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально- психологического здоровья: Материалы II междунар. конгр. 3-6 нояб. 2003. - Минск, 2003. - С. 31-34.
7. Лубовский, Новикова Г.Р., Шалимов В.Ф. Принципы диагностики психического дизонтогенеза и клиническая систематика задержки психического развития // Дефектология. -2011. - № 5. - С. 17-27.
8. Макушкин Е.В., Голдобина О.А., Шалимов В.Ф. Система динамического мониторинга психического здоровья детей с нарушенным психофизическим развитием: Метод. рекомендации // Организация психиатрической помощи с пользованием современных методов управления, планирования и финансирования: Сб. / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. -М., 2008. - С. 139-157.
9. Новикова Г.Р. Нейропсихологическое обследование как элемент комплексной структурной схемы сопровождения детей с проблемами развития в процессе обучения в начальных классах общеобразовательной школы // Социальная психиатрия / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. -М., 2004. - Вып. 1. - С. 177-184.
10. Пронина Л.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика психических расстройств у детей младшего и среднего школьного возраста: Дис. ... канд. мед. наук. -М., 1995. - 141 с.
11. Сухотина Н.К. Нервно-психическое здоровье детей в аспекте школьной адаптации // Соц. и клин. психиатр. - 1999.
12. Чубаровский В.В. Первичная профилактика рисковых форм поведения подростков // Гиг. и сан. - 2009. - № 2. -С. 63-66.
13. Шалимов В.Ф. Школьная адаптация детей с пограничными психическими расстройствами // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2007. - № 3. - С. 35-39.
35
