CC BY
45ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Г.Р. Новикова, 2012 УДК 616.89-008-071-053.9
Для корреспонденции
Новикова Галина Рудольфовна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отделения социальной психиатрии детей и подростков ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: [email protected]
Г.Р. Новикова
Нейропсихологическая диагностика структурно-динамических отклонений при обратимых нарушениях возрастного психического развития
#
Neuropsychological diagnosis of structural dynamic abnormalities in reversible disorders of agespecific psychic development
G.R. Novikova
The paper highlights outcomes of neuropsychological study of borderline forms of impaired psychic development in children of upper preschool and lower school age (borderline psychic disorders of dysontogenetic origin). Neuropsychological assessment was conducted on 144 children (aged 6-8 years) and a control group (25 children aged 6-7years). The experimental findings helped systematize the structural-dynamic regularities of reversible disorders of psychic development that carry substantial differential-diagnostic implications for functional diagnosis. These regularities are implemented as two structural-dynamic mechanisms of perturbed development which reflect disturbances in psychic ontogenesis and shape the dynamics of pathological development. Key words: psychic dysontogenesis, borderline psychic disorders, neuropsychological assessment, structural dynamic abnormalities
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье приведены результаты нейропсихологического изучения пограничных форм нарушенного психического развития у детей старшего дошкольного - младшего школьного возраста (пограничные психические расстройства дизонтогенетического регистра). Обследованы 144 ребенка 6-8 лет и контрольная группа 6-7лет (25 человек). На основании экспериментальных данных были систематизированы структурно-динамические закономерности дизонтогенетических пограничных психических расстройств, имеющие существенное дифференциально-диагностическое значение при постановке функционального диагноза. Подробно описана реализация этих закономерностей в виде двух структурно-динамических механизмов отклоняющегося развития, которые отражают нарушения психического онтогенеза и определяют динамику патологического формирования. Ключевые слова: психический дизонтогенез, пограничные
психические расстройства, нейропсихологический метод, структурно-динамические отклонения
На современном этапе реформирования и модернизации психиатрической помощи детскому населению чрезвычайно важным моментом является организация внестационарных форм практики оказания медико-социальной помощи детям с психическими расстройствами непсихотического уровня [2, 3, 5]. Развитие стацио-нарзамещающих технологий, ориентированных на легкие формы нервно-психических расстройств, делает необходимой разработку оригинальных диагностических категорий, которые могут быть использованы при проведении консультативно-диагностических
74
Г.Р. Новикова
и коррекционно-реабилитационных мероприятий во внебольничных условиях. С учетом влияния нарушений развития на клиническое оформление психических расстройств в детско-подростковом возрасте безусловное значение для построения многоосевых клинических конструкций имеют выделение дизонтогенетических нарушений в отдельную ось и описание признаков, через которые представлены диагностические категории [6].
Существенный вклад в развитие междисциплинарного подхода при оказании комплексной медико-социальной помощи детям вносит понятие пограничные психические расстройства (ППР), которое требует более углубленной разработки применительно к оценкам психических и поведенческих расстройств в детском возрасте [1, 9].
Принципиально важным для оценки ППР является положение о включении в круг психических расстройств функционально-динамического характера дизонтогенетических нарушений с потенциально высокими возможностями компенсации при медико-психолого-педагогической коррекции и реабилитации [8]. Экстраполяция принципов структурной диагностики на концепцию психического дизонтогенеза (с включением трех аспектов: клинического, психологического, социального) позволила обосновать правомерность выделения дизонтогенетических ППР как самостоятельного психопатологического расстройства и разработать их типологию на основании клинических, этиопатогенетических, социально-психологических критериев.
Включение в структуру ППР дизонтогенетических проявлений в виде нарушений темпа возрастного психического развития или парциальных форм задержанного формирования высших корковых функций ставит две актуальные задачи: разработку критериев дифференциально-диагностической оценки вариантов нарушенного развития и учет особенностей взаимоотношения с ними нозологически-синдромальных и психосоциальных аспектов ППР. Клинико-психологическая квалификация ряда параметров целостной картины отклоняющегося онтогенеза с выделением «первичных» дизонтогенетических расстройств может быть проведена с помощью нейропсихологичес-кого анализа состояния высших психических функций (ВПФ).
Цель нашего исследования - изучение механизмов структурно-динамических отклонений при нарушении возрастного психического развития обратимого характера.
Материал и методы
Настоящее исследование проводилось на базе ГБОУ компенсирующего вида «Начальная школа -
детский сад» для детей с задержкой психического развития и нарушениями речи системного характера г. Москвы. В обследовании участвовали 169 детей 6-8 лет: 144 ребенка с негрубыми дизон-тогенетическими психическими расстройствами и 25 здоровых детей. Возрастной и половой состав детей был следующим: экспериментальная группа
6-7 лет - 98 детей (58 мальчиков и 40 девочек),
7-8 лет - 46 детей (26 мальчиков и 20 девочек); контрольная группа 6-7 лет - 25 детей (12 мальчиков и 13 девочек).
В работе была использована предложенная В.Ф. Шалимовым типологическая классификация ППР для детей с нарушениями возрастного психического развития, в соответствии с которой все обследуемые экспериментальной группы были распределены на 3 подгруппы: ретардированный тип - 76 детей, тип «церебральная альтерация» -30 детей, депривационный тип - 38 детей [8].
Ретардированный тип характеризуется нарушениями возрастного психического развития в виде задержанного личностного развития (личностная незрелость, инфантилизм) или в виде парциальной несформированности отдельных компонентов ВПФ. В обоих случаях могут отмечаться легкие когнитивные нарушения.
Тип «церебральная альтерация» обусловлен ранним негрубым резидуально-органическим поражением головного мозга, включая органические эмоционально-лабильные астенические проявления в сочетании с парциальными формами задержанного развития ВПФ и легкими когнитивными нарушениями.
Депривационный тип связан с длительным пси-хогенно-стрессовым воздействием (преимущественно различные формы семейной депривации). Варианты психопатологических синдромов включают пролонгированные реакции на стресс и ретардированный вариант с легкими когнитивными нарушениями в сочетании с астеноневротическими и аффективными расстройствами.
Эксперимент проводился по схеме нейропсихоло-гического исследования, разработанной А.Р. Лурия [4]. В процессе эксперимента было использовано 20 заданий, направленных на различные стороны когнитивной сферы и речи: произвольные предметные действия и восприятие (включая фонематический слух, речевые кинестезии), слухоре-чевая память, наглядное мышление, различные виды речемыслительной деятельности, школьные навыки.
Для каждой исследуемой функции была использована дифференцированная оценка. Она включала оценку уровня сформированности структурных компонентов ВПФ, выделенных в соответствии с проявлениями нейропсихологических факторов (регуляционного, нейродинамического, частных
75
ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
модально-специфических) и оценку этапа интерио-ризации* психического процесса. Указанные параметры отражают, во-первых, этап становления функции (от развернутого, осознанного, произвольного до автоматизации психических операций и формирования навыка); во-вторых, действие нейропсихо-логических факторов, затрудняющих формирование ВПФ (расстройства нейродинамики, слабость высших форм регуляции, недостаточность частных модально-специфических функций). Такая система оценки была нами разработана специально для популяции детей с дизонтогенетическими психическими расстройствами. Необходимым критерием при ее создании был учет возрастных особенностей системогенеза (морфофизиологического и психологического) в старшем дошкольном - младшем школьном возрасте.
Одной из ключевых характеристик нейропсихо-логической картины пограничных форм дизонтогенетических психических расстройств является высокая индивидуальная вариативность, с которой проявляли себя различные состояния сформиро-ванности ВПФ, поэтому наряду с дифференцированной оценкой проводилась оценка внутригруп-повых особенностей состояния каждой функции: анализировалось распределение индивидуальных данных во внутригрупповом континууме с выведением совокупного показателя, отражающего частоту встречаемости признаков определенного уровня сформированности/несформированности ВПФ при разных типах ППР.
Результаты и обсуждение
Специфика нейропсихологической картины состояния ВПФ в пределах отдельных дизон-тогенетических типов ППР показывает, что ППР ретардированного и депривационного типов и ППР по типу церебральной альтерации тяготеют к разным полюсам континуума сформирован-ности ВПФ.
ППР ретардированного и депривационного типов характеризуются полнотой состава звеньев функциональных систем, обеспечивающих ВПФ, и зависимостью характера и степени сформиро-ванности психических функций от сложности их компонентной структуры.
В ходе эксперимента была выявлена группа психических процессов, показатели сформированнос-ти которых приближались к норме: предметный, зрительный и акустический гнозис, слухомоторные
координации, кинетико-кинестетические компоненты речи, фонематический слух, произвольное запоминание ряда слов, понимание простых логико-грамматических конструкций, навыки чтения коротких текстов, письмо немногосложных слов и коротких фраз, представления о составе числа, счетные операции в пределах первого десятка. Задания, направленные на исследование этих функций, дети выполняли правильно, но в медленном темпе, прибегали к речевому опосредованию планирования собственных действий. Они самостоятельно контролировали и корректировали ошибки, при затруднениях активно использовали опосредующие деятельность приемы.
Наибольшие затруднения вызывало выполнение заданий, направленных на исследование кинетико-кинестетических основ произвольных движений и действий, оптико-пространственного и конструктивного праксиса, наглядного мышления, а также заданий на понимание инвертированных флективных и сравнительных логико-грамматических конструкций, пересказ текста и составление рассказа по сюжетной картинке, письмо и чтение слов сложного слогового состава, счет с переходом через десяток, решение арифметических задач. Общими признаками недостаточности ВПФ выступали: неустойчивый уровень продуктивности и флуктуирующий характер ошибок при выполнении одной и той же пробы, сокращение ориентировочно-исследовательского этапа, импульсивные реакции на фрагмент условия задачи.
Помощь взрослого была определяющей в коррекции возникающих затруднений. Использовались те виды помощи, которые преимущественно способствуют общей организации произвольного поведения ребенка: акцентирование внимания ребенка, формирование у него мотивации на обследование, замедление темпа выполнения заданий, использование приемов, укрепляющих программу деятельности (включение речевых команд в процесс реализации деятельности, применение внешних практических действий, опосредующих анализ воспринимаемой ситуации, повторное воспроизведение инструкции или задаваемого образца). Следует подчеркнуть, что уже в процессе взаимодействия ребенка со взрослым становился возможен переход к самостоятельному выполнению задания по интериоризированной (усвоенной) схеме.
Таким образом, можно заключить, что в зависимости от характера компонентного состава ВПФ
* Под интериоризацией (франц. intériorisation, от лат. interior - внутренний - переход извне внутрь) понимается процесс формирования внутренних структур психики, обусловливаемый усвоением структур и символов внешней социальной деятельности. В теории деятельности интериоризация - это перенос соответствующих действий, относящихся к деятельности внешней, в умственный, внутренний план. При интериоризации деятельность внешняя, не меняя принципиального строения, сильно трансформируется -особенно это относится к ее операциональной части [7].
76 Российский психиатрический журнал № 2, 2012
Г.Р. Новикова
в одних случаях преимущественно страдает объединение отдельных сенсорных и моторных элементов в единые автоматизированные динамические системы (включая и сенсомоторные компоненты речи). Дезавтоматизация относительно элементарных функций сенсомоторной базы сопровождается снижением темпа выполнения заданий и усилением контроля над деятельностью со стороны ребенка, что затрудняет процесс формирования внутренних умственных действий.
В других случаях при усложнении структуры ВПФ (повышении уровня произвольности, включенности интеллектуальных действий) страдают устойчивость, прочность регулирующей роли программы на этапе ее реализации, а также самостоятельный контроль и коррекция ошибок. Ведущим механизмом несформированности этой группы ВПФ выступает слабость процессов произвольной регуляции деятельности, сочетающаяся с высокими возможностями компенсации уже в процессе эксперимента.
Нейропсихологические особенности ППР ретар-дированного и депривационного типов указывают на замедление темпа формирования регулятивных свойств функциональных систем и процессов инте-риориоризации ВПФ по сравнению с возрастной нормой. По соотношению несформированных компонентов в структуре психической деятельности, степени выраженности отклонений и качественному своеобразию их проявлений этот вариант структурно-динамических отклонений наиболее близок к норме.
По сравнению с ретардированным и деприва-ционным типами ППР, при ППР по типу церебральной альтерации отмечалось снижение показателей сформированности всех исследуемых ВПФ. Речь идет не только о более сложных, но и об относительно элементарных функциях сенсомоторной базы: акустическом гнозисе, двигательной сфере, фонематическом слухе, речевой моторике. Наиболее выраженный характер имела недостаточность произвольных движений и действий (регулирующая роль двигательных программ, кине-тико-кинестетическая составляющая праксиса) и психических процессов, опирающихся на оптико-пространственный анализ и синтез (оптико-пространственный и конструктивный праксис, решение наглядно-действенных задач с использованием кубиков Кооса, понимание сложных логико-грамматических конструкций, счет с переходом через десяток).
Для нейропсихологической картины ВПФ были характерны следующие признаки: истощаемость, медленный темп выполнения задания, колеблющаяся продуктивность, дезавтоматизация навыка, нарушение селективности семантических связей, недостаточная прочность и устойчивость регули-
рующей роли программы, слабость произвольного внимания и контроля, снижение мотивации, трудности планирования при усложнении деятельности. В одних случаях контроль и коррекция ошибок достигались в результате организации экспериментатором произвольного внимания испытуемых, формирования у них мотивации на обследование, оказании помощи в ориентировке в условиях задачи. В других случаях, особенно при усложнении деятельности, возможность выполнения заданий обеспечивалась поэтапным формированием действий с помощью взрослого: расчленение программы на составляющие элементы, отработка программы в речевом плане, включение практических приемов и речевых команд в процесс реализации деятельности.
В целом недостаточность ВПФ при ППР по типу церебральной альтерации характеризуется следующей группой симптомов:
- нарушение динамики психических процессов в виде низкой подвижности и лабильности, которые проявляются в двигательной сфере, познавательных процессах, речи;
- запаздывание процессов формирования интег-ративного функционального взаимодействия анализаторов, преимущественно затрагивающее симультанный оптико-пространственной анализ и синтез;
- слабость произвольной организации ВПФ, которая выявляется в истощаемости регулирующей роли программы при исследовании всех психических процессов, а также в недостаточной сформированности функций программирования и контроля, выступающей на первый план при усложнении деятельности.
Таким образом, выявлена многоплановость недостаточности нейропсихологической картины при ППР по типу церебральной альтерации. С одной стороны, имеются признаки замедления темпа формирования ВПФ: затронуты не только наиболее произвольные виды деятельности с включением интеллектуальных действий, но и относительно элементарные процессы сенсомоторной базы (акустический гнозис, двигательная сфера, фонематический слух, речевая моторика). С другой стороны, отмечаются качественные структурные изменения в развитии сложных форм межанализаторной интеграции и произвольной организации ВПФ (регуляции, программирования, контроля). Выявленная патология активационных и нейроди-намических компонентов усугубляет функциональное несовершенство и затрудняет формирование и автоматизацию ВПФ. При этом, как было показано в эксперименте, сохраняется ресурс позитивной динамики патологических нарушений. Ведущую роль в их компенсации играет помощь взрослого. Оптимальные формы организации сотрудничества
77
ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
ребенка со взрослым находятся в зависимости от сложности компонентного состава дефицитарных ВПФ и характера недостаточности нейропсихоло-гических факторов. Они должны быть направлены либо на общую организацию произвольного поведения ребенка, либо на обеспечение планирования его деятельности и поэтапное формирование умственных действий.
Итак, на основании проведенного исследования можно заключить, что нейропсихологический подход к оценке пограничных форм нарушенного психического развития позволяет систематизировать структурно-динамические закономерности дизон-тогенетических нарушений, которые определяют динамику патологического формирования и влияют на психопатологическое своеобразие клинической картины. Нами было выделено два механизма структурно-динамических отклонений, которые находятся в рамках общего континуума сформиро-ванности ВПФ.
Первый вариант включает ретардированный и депривационный типы ППР. Он наиболее близок к норме и связан с замедлением темпа становления механизмов возрастной динамики нормального онтогенеза. В эксперименте это проявилось в снижении процессов регуляции (на этапе реализации ослабевает регулирующая роль программы произвольной деятельности), замедлении интериоризации психической деятельности, при том что компонентная структура ВПФ не страдает, т.е. сохраняется полнота состава звеньев функциональных систем. Отклонения носят функционально обратимый характер и могут быть обусловлены задержанным темпом формирования отделов третьего структурно-функционального блока мозга (премоторных и префронтальных конвекситальных отделов коры лобных долей).
При ППР по типу церебральной альтерации
незрелость этих же отделов коры больших полушарий головного мозга - премоторных и пре-фронтальных конвекситальных отделов коры лобных долей - имеет более выраженный характер: затронуты не только звенья регуляции и контроля, но и звено программирования. По сравнению с другими типами ППР наблюдаются модально-неспецифические активационные и нейродина-мические нарушения, а также нарушение сроков и темпа формирования межанализаторной интег-
рации. Перечисленные признаки могут свидетельствовать о недостаточности медиобазальных отделов коры лобных долей и зоны ТРО (височ-но-теменно-затылочная область коры больших полушарий) - заднего ассоциативного комплекса корковых зон.
Структура дефекта дизонтогенетических ППР, в основе которых лежат ранние резидуальные церебральные органические состояния, носит сложный характер. Профиль нейропсихологическо-го развития состоит из сохранных, поврежденных и в разной степени задержанных в своем формировании психических функций. Характер патологических связей, возникающих в результате органической предиспозиции, обусловливает тяготение данного типа дизонтогенетического ППР к полюсу стойкой несформированности ВПФ.
Нейропсихологический метод анализа состояния ВПФ, опираясь на структурно-динамический и эво-люционно-онтогенетический подходы, позволяет исследовать не только актуальный уровень развития ребенка, но и возможности перспективного (потенциального) развития детей с дизонтогенети-ческими ППР. При всех типах ППР дизонтогенети-ческого круга основной клинической тенденцией является тенденция к обратимому развитию и компенсации. Положительную динамику пограничных нервно-психических расстройств и возрастного развития обеспечивает соотношение проявлений недостаточности и компенсирующих аспектов в структуре психической деятельности. Реализация потенциально высоких возможностей обратимости патологических нарушений находится в тесной зависимости от организации сотрудничества ребенка со взрослым.
Систематизированные нами структурно-динамические закономерности дизонтогенетических психических расстройств функционально-динамического характера имеют дифференциально-диагностическое значение для оценки многомерных клинических картин в детском возрасте и могут быть использованы при построении функционального диагноза. Отражая качественное своеобразие и степень выраженности первичного нарушения, они определяют специфические объекты («мишени») коррекционно-реабилитационного воздействия и алгоритм междисциплинарного взаимодействия.
Литература
2.
Александровский Ю.А. Социальные факторы и пограничные психические расстройства // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего. -М., 2009. - С. 208-223.
Вострокнутов Н.В. Биопсихосоциальная модель формирования психических расстройств у детей с погра-
ничными психическими расстройствами // Материалы конференции по вопросам клинической общей, детской и судебной психиатрии «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России». - Петрозаводск, 2009. -С. 99-100.
78
Г.Р. Новикова
3. Вострокнутов Н.В., Шалимов В.Ф., Новикова Г.Р. Стационарзамещающая технология социально-психиатрической помощи детям: Методические рекомендации. -М., 2010. - 20 с.
4. Лурия А.Р. Методы исследования высших корковых функций при локальных поражениях мозга (синдромный анализ) // Высшие корковые функции человека. - СПб., 2008. - С. 342-518.
5. Макушкин Е.В. Принципы модернизации в детской психиатрии // IV нац. конгр. по социальной психиатрии «Модернизация психологической службы - необходимое условие улучшения общественного психического здоровья». - М., 2011. - С. 92.
6. Макушкин Е.В. Агрессивное криминальное поведение у детей и подростков с нарушенным развитием. - М., 2009. - 240 с.
7. Психология. Словарь / Под общ. ред. А.В. Петровского, М.Г. Ярошевского. - М., 1990. - С. 147.
8. Шалимов В.Ф. Медико-социальная помощь детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.. -М., 2007. - 34 с.
9. Шалимов В.Ф, Вострокнутов Н.В., Новикова Г.Р. Медико-социальное сопровождение детей с пограничными психическими расстройствами в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида // Психол. наука и образование. - 2007. - № 2. - С. 72-79.
79
