CC BY
26ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Л.Н. Назарова, 2009 УДК 615.851-057.874
Для корреспонденции
Назарова Лионелла Николаевна - исполняющая обязанности
старшего научного сотрудника Учебно-методического отдела
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского»
Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Телефон: (495) 637-55-95
E-mail: lnln@hotbox.ru
Л.Н. Назарова
Психиатрическая помощь детям младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Psychiatric care of primary school-age children with non-psychotic mental disorders
L.N. Nazarova
Issues involved in the organization of interdisciplinary liaison during delivery of medical and social services to children with school adaptation problems are discussed. A model is proposed for multilevel rehabilitation of children with non-psychotic mental disorders in an educational environment.
Key words: non-psychotic mental disorder, school disadaptation, interdisciplinary liaison
Рассмотрены вопросы организации междисциплинарного взаимодействия при оказании медико-социальной помощи детям с проблемами школьной адаптации. Предложена модель многоуровневой реабилитации детей с непсихотическими психическими расстройствами в условиях образовательной среды.
Ключевые слова: непсихотические психические расстройства, школьная дезадаптация, междисциплинарное взаимодействие
Работа с дезадаптированными детьми - важнейший сектор деятельности социальной, медицинской и образовательной систем. Позитивным результатом взаимодействия этих систем с данным контингентом является интеграция детской психиатрической помощи в учреждения системы образования. Это одно из направлений «Концепции охраны здоровья детей в Российской Федерации на период до 2010 г.». Концептуальной основой данного взаимодействия является определение здоровья, сформулированное ВОЗ: «Здоровье -это не только отсутствие болезни, но и состояние оптимального психического и социального благополучия», так как в нем заложено обоснование комплексного подхода, необходимого междисциплинарного взаимодействия. Несмотря на то что в США и странах Западной Европы междисциплинарные коллективы существуют более длительное время, чем в России, вопросы комплексной мультидисцип-линарной помощи детям в нашей стране весьма актуальны [3-7]. В России проблема междисциплинарного взаимодействия впервые возникла в 1990-е гг., когда появились центры психологической помощи и медико-социального сопровождения детей с социальной и
Российский психиатрический журнал № 5, 2009
77
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
школьной дезадаптацией. Их возникновение было обусловлено стремительным повышением количества дезадаптированных детей школьного возраста, связанным с множеством факторов социально-экономического и социально-психологического характера [2]. В настоящее время для проведения эффективной реабилитационной и психопрофилактической работы с детьми, имеющими психические расстройства непсихотического уровня, наиболее значимой становится разработка лечебно-реабилитационных программ с использованием типовых «реабилитационных маршрутов», учитывающих разработанные для каждого этапа реабилитации стандарты психиатрической помощи, опирающиеся на многоосевую диагностику психических и поведенческих расстройств у детей-школьников и развернутый функциональный диагноз [1].
Целью работы явилось внедрение системы мер, направленных на оптимизацию межведомственного взаимодействия и междисциплинарной формы организации работы с детьми, имеющими психические расстройства непсихотического уровня, на базе Центра психолого-медико-социального сопровождения Западного округа г. Москвы. В контингенте обследованных преобладали учащиеся классов кор-рекционно-развивающего обучения (подгруппа I) -158 (67,3%) детей; менее половины обследованных 77 (32,7%) детей обучались в обычных образовательных условиях.
Анализ клинической картины психических расстройств позволил выделить 3 типа школьной дезадаптации (ШД) у детей младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами, обучающихся по щадящей программе в общеобразовательных школах:
- большинство обследуемых детей, 105 человек (44,7%), включены в I тип ШД - это дети со слабыми способностями к научению. Для всех школьников была характерна низкая обучаемость вследствии слабого развития процесса мышления (анализа, синтеза, сравнения, обобщения и конкретизации), что вызывало серьезные трудности в усвоении учебного материала;
- I I тип ШД - дети со стойкими нарушениями поведения, которым сопутствовала низкая успеваемость и нарушения общения - 68 (28,9%) детей: на качестве их учебной работы отражалось прежде всего то, что у них отсутствовала устойчивая мотивация к учебной деятельности; они привыкли заниматься только тем, что им нравится, избегали активных умственных усилий по предметам, усвоение которых требовало систематического и напряженного труда (языки, математика). При ШД
I и II типа выявлялся высокий уровень отягощен-ности условий социального развития и обучения ребенка алкоголизацией родителей (25,8 и 32,4% соответственно), а также стойкими внутрисемейными конфликтными условиями (24,3% случаев);
- в III тип ШД - смешанный - включены 62 (26,4%) школьника как с сопутствующей соматической патологией, так и с коморбидными психосоматическими расстройствами. Для этого типа характерны не только трудности в усвоении и неумение работать, но и неправильное отношение к учению. Снижение мотивационной стороны познавательной деятельности проявлялось в отсутствии познавательных интересов и в изменении общей направленности личностных установок. Одновременно отмечались высокий уровень невротической тревоги и другие эмоциональные состояния, обусловленные семейным или школьным стрессом. Совокупность указанных качеств определяло отрицательное отношение к знаниям, к школе, учителям, а также стремление оставить школу. При данном типе школьной дезадаптации в 33,8% случаев отмечался высокий уровень стойких внутрисемейных конфликтных отношений, обусловленных ситуацией развода, низким материальным благополучием и образовательным уровнем взрослых членов семьи с большим числом негативных социально-бытовых и психологических показателей, что определяло не только аномальные типы воспитания, но и являлось источником хронического внутрисемейного стресса, а также указывало на высокий уровень депривационных воздействий на ребенка. Эти условия, выступая в роли патогенного фактора, определяли нарушения возрастного психологического развития, которые проявлялись в психосоматических расстройствах, невротических и патохарактерологических реакциях с поведенческими нарушениями преимущественно тормозимого и оппозиционного типа.
При выделенных типах школьной дезадаптации во всех наблюдениях психокоррекционная работа с дезадаптированными детьми не могла осуществляться усилиями специалиста какого-то одного профиля и требовалось применение усилий различных специалистов: психологов, педагогов, психиатров, педиатров, наркологов, психотерапевтов, семейных терапевтов, дефек-тологов, социальных педагогов и социальных работников. Методические основания междисциплинарного взаимодействия специалистов различных социальных практик требуют учета следующих положений.
Предлагаемые типы дезадаптации имеют типичное для каждой из них соотношение комплексов психических расстройств и психологических проблем школьной, коммуникативной, социальной успешности/неуспешности и одновременно являются «объектами» для дифференцированных психокор-рекционных программ, построенных на модульном принципе, включая релаксационный, эмоционально-личностный, когнитивно-развивающий и поведенческий составляющие.
Выделены следующие условия оптимизации эффективного медико-социального сопровожде-
78
Российский психиатрический журнал № 5, 2009
#
Л.Н. Назарова
ния детей с проблемами развития, психическими и поведенческими расстройствами:
- социальная психолого-педагогическая и психиатрическая (консультативная, лечебно-коррек-ционная, реабилитационная) помощь является адресной, личностно ориентированной и в максимальной степени приближенной или к условиям проживания ребенка (семья, интернат), или к учреждению, в котором ему оказывается социальная, коррекционно-педагогическая, превентивная профилактическая помощь;
- социальная психолого-педагогическая и психиатрическая помощь не только связана с межведомственным взаимодействием, ее сутью является междисциплинарная форма организации работы, поэтому в основу организации такой работы нами избран многопрофильный бригадный метод и взаимодействие следующих специалистов - психиатр, владеющий навыками психотерапевтической помощи, клинический и школьный психолог, социальный педагог;
- социальная психолого-педагогическая и психиатрическая помощь реализуется в рассмотренных выше организационных формах с использованием принципов многоосевой диагностики нарушений психического развития и здоровья с выделением ключевой проблемы ребенка и ведущего типа дезадаптации.
Следовательно, в организационно-методическом аспекте работа с дезадаптированными детьми опиралась на следующие подходы:
- полипрофессиональная бригада (детский психиатр, невролог, педиатр, клинический психолог, педагог-воспитатель, логопед и педагог-дефектолог);
- многоосевой принцип оценки психического, неврологического и соматического состояния с выделением ключевой проблемы ребенка;
- динамическое сопровождение, в рамках которого на начальном этапе определяются ведущие проблемы ребенка и их отношение к базовым синдромам; на следующих этапах изучаются функционально-динамические сдвиги обеих составляющих: ведущей проблемы и базового симптомокомплекса.
Нами использовалась следующая схема оказания комплексной медико-социальной помощи дезадаптированным детям, ориентированная на организацию многоуровнего подхода и непрерывного реабилитационного пространства в условиях общеобразовательного учреждения коррекционно-реабилитационной направленности.
На первом уровне применялась программа медико-социального сопровождения детей в условиях обучения массовой школы. На этом организационном этапе основными задачами являлись установление ведущих факторов дезадаптации ребенка, разработка индивидуального социального и психолого-педагогического маршрута. Задачи
врача-психиатра на первом уровне: оказание экстренной консультативно-диагностической помощи и экстренной психотерапевтической помощи, направленной на снижение уровня стресса и кризисного психофизического состояния.
На втором уровне медико-социальной помощи детям с непсихотическими психическими расстройствами в условиях образовательной среды ведущими направлениями междисциплинарного взаимодействия специалистов становятся диагностика психического здоровья с выделением ключевой социально-психологической или клинико-психологической проблемы и составление плана психолого-педагогической и медицинской коррекционно-реабилитационной помощи. Задачи врача-психиатра на втором уровне -динамическое сопровождение ребенка и поддержка проведения психокоррекционных программ.
Третий уровень медико-социальной помощи дезадаптированным детям обеспечивался мультидис-циплинарным коллективом специалистов с реализацией социально-адаптивного, интеграционного и стабилизационного направлений помощи и восстановлением нормативного личностного статуса.
Формой совместной деятельности всех специалистов, участвующих в обследовании, обучении, коррекции и лечении ребенка и членов его семьи, явился психолого-медико-педагогический консилиум, задачи которого заключались в следующем:
1. Предоставление каждым специалистом результатов обследования ребенка и членов его семьи и предложений по профилактической и социокоррек-ционной работе в своей области. При этом психиатр, помимо диагностики состояния и болезненных психических и поведенческих расстройств (если таковые есть), определяет их выраженность, тяжесть и динамику. В отношении медикаментозного лечения значимым был принцип минимальной достаточности, заключающийся в том, что воздействие на ту или иную патологическую симптоматику осуществляется лишь в такой мере, в какой необходимо облегчить адаптацию и ресоциализацию ребенка. Этот принцип оказался особенно важным в комплексной кор-рекционной работе, поскольку активная терапия, в связи с побочными действиями лекарств, может существенно затруднить психомоторную спонтанную деятельность ребенка и тем самым снизить эффективность учебно-коррекционных воздействий.
2. Согласование коррекционно-профилактичес-ких предложений с выработкой единого поэтапного плана медико-психолого-педагогической работы с ребенком и его семьей.
Первый медико-педагогический консилиум проводился при выявлении признаков повышенного риска по ШД. В последующем медико-психолого-педагогические консилиумы состоялись перед каждым новым этапом профилактического или кор-рекционного процесса, а также при непрогнозиро-ванных изменениях в поведении, успеваемости или
Российский психиатрический журнал № 5, 2009
79
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
межличностных отношениях ребенка, требующих новой коррекционной тактики или дополнительных обследований. Заключительный консилиум давал рекомендации родителям ребенка относительно его дальнейшего воспитания и обучения.
В результате реализации данного подхода получены следующие результаты: для выделенных типов ШД положительная динамика была достоверно эффективна на всем протяжении периода динамического наблюдения, который составил 1,5-2 года (р<0,0001). Для непсихотических психических расстройств она выражалась в уменьшении выраженности невротических расстройств, церебрасте-нических проявлений, а также в повышении уровня адаптивного функционирования, включая улучшение познавательной деятельности и коммуникаций в социально значимых для ребенка сферах жизнедеятельности - в школе и семье.
При II типе ШД у детей с пограничной интеллектуальной недостаточностью отмечалась менее стабильная положительная динамика эффективности оказываемой помощи, поэтому в этой группе наблюдений потребовались более длительные сроки кор-рекционно-реабилитационного воздействия. При III типе ШД, связанном с хроническим семейным стрессом и семейной депривацией, эффективность кор-рекционных мероприятий была значимой (р<0,0001), но ниже по сравнению с группой детей с невротичес-Ф кими расстройствами (р<0,0001).
В результате реализации данной лечебно-реабилитационной программы с учетом выделенных типов ШД количество детей с непсихотическими психическими расстройствами, адаптированных к нормативной образовательной среде с полной редукцией расстройств и восстановлением оптимально-
го варианта психосоциального функционирования в школе, увеличилось с 32 до 62% (р<0,01). Уменьшилась доля детей, которым рекомендовано обучение по щадящей программе общеобразовательных школ с 27 до 16% (р<0,01). У детей, продолжающих обучение по щадящей программе общеобразовательных учреждений, отмечалось выраженное улучшение с положительной динамикой функционально-динамических расстройств.
Таким образом, мультидисциплинарность диаг-ностико-терапевтического подхода, преемственность в работе специалистов различной социальной направленности, динамичность и непрерывность в осуществлении коррекционной помощи, доступность и приближенность ее к нуждающимся детям, максимальная содержательность информации о ней составили основные положения комплексной и системной коррекции нарушений школьной адаптации. Данный подход в организации непрерывного реабилитационного пространства в образовательной среде для детей с проблемами развития, обучения и поведения способствовал повышению эффективности работы Центра психолого-медико-социального сопровождения детей с проблемами развития и поведения, обучающихся в общеобразовательных школах. Мониторинг и обеспечение комплексного системного реабилитационного подхода, дифференциацию клинико-диагностических, терапевтических, коррекционных мероприятий для детей с пограничными психическими расстройствами и проблемами школьной адаптации целесообразно осуществлять в системе классов коррекционно-развивающего обучения образовательных учреждений с последующим направлением учащихся в общую образовательную среду.
Литература
1. Букреева Н.Д., Новиков В.Э., Багрий Н.В. Методы формирования клинически обусловленных лечебно-реабилитационных программ для больных, страдающих психическими расстройствами, с использованием реабилитационных возможностей различных этапов психиатрической помощи: Пособие для врачей / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. -М., 2008. - С. 103-137.
2. Вострокнутов Н.В. Биопсихосоциальная модель формирования психических расстройств у детей с пограничными психическими расстройствами // Материалы Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России (клиническая общая, детская и судебная психиатрия)». - Петрозаводск, 2009. - С. 99-100.
3. Макушкин Е.В. Совершенствование и модернизация психиатрической помощи детскому населению страны // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 3. - С. 4-7.
4. Макушкин Е.В., Голдобина О.А., Шалимов В.Ф. Система динамического мониторинга психического здоровья детей с
80
нарушенным психофизическим развитием: Методические рекомендации / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М., 2008. -С. 139-156.
5. Макушкин Е.В., Пронина Л.А. Мониторинг оказания психиатрической помощи детскому населению в Российской Федерации, Центральном и Северо-Западном федеральных округах в 1999-2008 гг. // Материалы Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России (клиническая общая, детская и судебная психиатрия)». - Петрозаводск, 2009. - С. 187-191.
6. Child and adolescent mental health policies and plans. -Geneva: World Health Organization, 2005.
7. Soledade Graeff-Martins A, Dmitrieva T, Seif El Din A. et al. School Dropout: A Systematic Worldwide Review Concerning Risk Factors and Preventive Interventions. The Mental Heals of Children and Adolescents. An area of global neglect. A report from the World Psychiatric Association Presidential Programme on Child Mental Heals. - Wiley, 2007. - P. 165-175.
Российский психиатрический журнал № 5, 2009
