CC BY
11УДК 616.283.1-089.168.1:621.398
РАЗВИТИЕ ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ: ОСОБЕННОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ С. В. Левин1, В. Е. Кузовков1, С. В. Астащенко1, Е. А. Левина1, С. Г. Вахрушев2, А. В. Жарский2
THE DEVELOPMENT OF TELECOMMUNICATION TECHNOLOGIES IN COCHLEAR IMPLANT: PECULIARITY AND PROSPECTS
S. V. Levin, V. E. Kuzovkov, S. V. Astashenko, E. A. Levina, S. G. Vakhrushev, A.V. Zharskiy
1 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла и речи (Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
2 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. С. Г. Вахрушев)
Использование телемедицинских технологий позволяет повысить эффективность реабилитации пациентов после операции кохлеарной имплантации (КИ). В работе описана комплексная методика проведения удаленного отбора пациентов, интраоперационного тестирования кохлеарных имплантов, удаленной настройки пациентов, программно-аппаратного обеспечения. Рассмотрены основные особенности дистанционной поддержки пациентов и выявлены наиболее часто встречающиеся проблемы при использовании данной методики.
Ключевые слова: кохлеарная имплантация, удаленная настройка, телемедицина, слухопротезирование, дистанционная поддержка. Библиография: 14 источников.
The use of telemedicine technology can improve the effectiveness of rehabilitation of patients after surgery, cochlear implantation. This paper describes a comprehensive methodology for remote patient selection, intraoperative testing of cochlear implants, remote configuration patients hardware. The main features of remote support to patients and to identify the most common problems, when using this technique.
Key words: cochlear implantation, telemedicine technology. Bibliography: 14 sources.
В настоящее время кохлеарный имплант является самым высокотехнологичным и сложным медицинским протезом в мире. В то же время количество прооперированных пациентов в мире на начало 2011 г. составляло 219 тысяч. В Санкт-Петербургском НИИ уха горла и речи сегодня наблюдаются более 2500 пациентов, перенесших операцию кохлеарной имплантации (КИ). Каждый из этих пациентов нуждается в реабилитации после операции кохлеарной имплантации. Ежедневно в институте оперируются новые пациенты, и эта цифра постоянно растет. Важно отметить, что в связи со значительным увеличением числа проимплантированных пациентов все более очевидной становится их неоднородность. В СПб НИИ уха горла, носа и речи имплантируются пациенты:
- различного возраста (от 7 мес. до 72 лет);
- с различным сроком глухоты;
- прелингвальные и постлингвальные;
- с различной этиологией снижения слуха;
- с различной сопутствующей соматической патологией;
- с особенностями анатомии улитки височной кости;
- с особенностями патологии среднего и наружного уха.
Все вышеперечисленные факторы оказывают существенное влияние на проведение каждого этапа КИ [1].
КИ включает следующие этапы:
1) предоперационное диагностическое обследование - 5 дней, 16 специалистов;
2) оперативное вмешательство - 1 день (1,5-2 ч), 5 специалистов;
3) послеоперационная реабилитация (наиболее долговременный этап) - от 2 недель до 2 лет, около 14 специалистов; также активное участие в этом этапе должны принимать родители и родственники пациента.
Многолетний накопленный опыт СПб НИИ уха, горла, носа и речи позволяет подчеркнуть следующие особенности ведения пациентов на каждом этапе КИ.
Отбор пациентов на кохлеарную имплантацию
На этапе отбора пациентов в ряде случаев необходимы дополнительное обследование (электроаудиометрия, мониторинг лицевого нерва, МРТ головного мозга, улиток височных костей и т. д.), проведение дополнительных консультаций (нейрохирурга, кардиолога, эпилептолога, гематолога и т. д.) [2]. Все это требуется для принятия решения о необходимости и возможности операции, прогнозирования результата КИ, определения особенностей тактики оперативного вмешательства и программы реабилитации в дальнейшем.
В СПб НИИ уха, гола, носа и речи наблюдается более 40 пациентов, имплантированных с двух сторон. Важно отметить, что в настоящее время расширяются показания к двухсторонней КИ [3]. На основании опыта института можно определить следующие показания к билатеральной кохлеарной имплантации у пациентов, страдающих тугоухостью высокой степени и (или) глухотой:
1) все дети до 3,5 года без психологических и когнитивных нарушений;
2) дети до 7 лет, ранее получившие кохлеарный имплант с одной стороны, при условии эффективного использования слухового аппарата на неимплантированном ухе;
3) постлингвально потерявшие слух пациенты;
4) лица, потерявшие слух вследствие перенесенного менингита (менингоэнцефалита) ввиду возможной оссификации улиток;
5) лица, имеющие сопутствующие дефекты других сенсорных систем, например зрения.
В остальных случаях решение о проведении билатеральной кохлеарной имплантации должно приниматься индивидуально.
Таким образом, пользователи с двухсторонней КИ могут получать выгоду как минимум от нескольких из вышеизложенных акустических феноменов, приводящих к следующим практическим преимуществам билатеральной КИ:
1) способность локализации звука;
2) способность слышать значительно лучше в шумной среде;
3) облегчение процесса овладения языком, обучения, улучшение познавательных способностей и памяти;
4) гарантия того, что имплантировано «лучшее» ухо;
5) улучшение качества жизни.
Кроме того, к преимуществам билатеральной КИ относятся улучшение разборчивости речи не только в шуме, но и в тишине, улучшение восприятия музыки, а также возможность стимуляции обоих слуховых путей [3, 11, 12].
Отдельную группу пациентов, требующих дополнительного предоперационного обследования, составляют пациенты со слуховой нейропатией. На базе СПб НИИ уха, горла, носа и речи наблюдаются 84 пациента со слуховой нейропатией. Из них у 18 проведена КИ. Важно подчеркнуть, что существуют особенности проведения послеоперационной реабилитации при слуховой нейропатии, поэтому так важна комплексная диагностика на дооперационном этапе.
Непосредственно хирургическое вмешательство
На этапе хирургического вмешательства после необходимого обследования пациента проводится кохлеарная имплантация. К особенностям проведения оперативного вмешательства относят:
• выбор доступа для проведения операции;
• выбор места введения электрода в улитку: возможно введение электрода через круглое окно или кохлеостому; введение электрода через круглое окно более предпочтительно и менее травматично для внутреннего уха.
Правильный выбор типа электрода также важен для успешного завершения операции. Так, при аномалиях внутреннего уха, оссификации апикального завитка улитки возможно использование укороченного электрода. В то же время при нормальной анатомии внутреннего уха предпочтительно использовать стандартный или FlexSoft электроды, которые позволяют проводить стимуляцию слухового нерва на протяжении двух завитков улитки.
Также особо следует отметить группу пациентов, перенесших множественные санирующие (радикальные) операции на среднем ухе, осложнившиеся развитием двусторонней сенсонев-ральной тугоухости IV степени (глухотой) [8]. В настоящее время данной категории пациентов может быть выполнена КИ. В СПб НИИ уха, горла, носа и речи разработана методика, позволяющая избежать облитерации трепанационной полости и окклюзии тимпанального отверстия слуховой трубы. Уменьшение объема полости достигается за счет укладки над активным электродом аутохрящевых полосок, которые предотвращают развитие таких осложнений, как обнажение активного электрода в трепанационной полости [8].
При проведении двусторонней (билатеральной) КИ тоже есть свои особенности. В СПБ НИИ уха, горла, носа и речи из 40 пациентов, имплантированных с двух сторон, у 11 операция была выполнена одномоментно. При операции, выполняемой на втором ухе, хирург, при возможности, старается использовать такой же тип электрода и такую же схему операции, как и на первом ухе.
Послеоперационная реабилитация
Реабилитация у пациентов, перенесших операцию КИ, является самым длительным и кропотливым этапом. Он включает в себя регулярные курсы настройки РП, занятия пациента с сурдопедагогами, обучающие занятия с родственниками. Курс послеоперационной реабилитации занимает 10-14 дней. Для успешной социальной адаптации пациенту требуется от 2 до 4 курсов в год.
В связи с вышеизложенными особенностями ведения пациентов на различных этапах КИ была разработана концепция долговременной удаленной поддержки пациентов с КИ. Базой для создания концепции послужили многолетний опыт Санкт-Петербургского НИИ ЛОР в использовании телекоммуникационных технологий, тенденция современного развития здравоохранения (Приказ МЗ от 27.08.2007 г. № 344/76 «Концепция развития телемедицинских технологий в РФ») [6], собственные наработки, тесное взаимодействие с ЛОР-кафедрой Красноярского медицинского университета и другими ЛОР-центрами РФ [4, 5]. Концепция включает в себя:
1) удаленный отбор пациентов для проведения КИ: телеконсультирование, теледиагностика, определение показаний к проведению КИ [1];
2) удаленная поддержка во время операции:
- телетрансляция операции, контроль хода оперативного вмешательства и консультирование в реальном времени;
- удаленное интраоперационное тестирование импланта: телеметрия импланта, определение порогов электрически вызванного стапедиального рефлекса, телеметрия ответа слухового нерва;
3) удаленная долговременная реабилитационная поддержка:
- удаленная настройка речевого процессора кохлеарного импланта;
- телеметрия импланта, телеметрия ответа слухового нерва;
- индивидуальные он-лайн занятия специалистов СПб НИИ ЛОР с пациентами;
- он-лайн семинары для родителей и (или) пациентов;
- обучающие он-лайн семинары для сурдопедагогов и специалистов по реабилитации имплантированных пациентов [13, 14].
Цель исследования. Повышение эффективности высокотехнологичной медицинской помощи путем внедрения телеммуникационных технологий в кохлеарной имплантации.
Материалы и методы. Исследование проводится на базе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи и ЛОР-центра Красноярского ГМУ с 2009 г. по настоящее время [2, 3].
Всего в исследование по различным критериям включено 116 пациентов, из них 36 - дети в возрасте от 1 до 16 лет. Были проведены 17 сеансов дистанционного отбора пациентов на КИ, 64 сеанса удаленной поддержки во время операции, в том числе 16 в различных регионах РФ. Проведены более 56 сеансов удаленной настройки речевого процессора КИ, причем 13 из 35 пациентов настройка проводилась 2 раза и более.
Фиксировались временные параметры составляющих исследования, эффективность их оценивалась при помощи опросников для родителей и специалистов, содержащих вопросы открытого выбора с числом вариантов ответов от 3 до 5.
Программно-аппаратное обеспечение проведения телеконференции
Для технической реализации концепции дистанционной поддержки пациентов был разработан комплекс программного и аппаратного обеспечения. Были выработаны три варианта обеспечения центров в зависимости от потребностей и технических возможностей.
1. Использование специализированного видеосервера для организации сеанса конференц-связи (Тандберг, Поликом) в условиях низкого качества Интернета. Это решение позволяет проводить видеоконференции с минимальной скоростью Интернета менее 1 Мбит/с, но не позволяет в стандартном режиме получать управление удаленным компьютером. Подключение к видеосерверу осуществлялось в режиме «точка-точка», когда к одному серверу телеконференцсвязи может подключиться только один другой сервер, при этом не требовалось дополнительного шифрования видеоинформации. Этот вариант можно использовать только при удаленном отборе пациентов для проведения КИ.
2. Использование специализированного видеосервера для организации сеанса конференц-связи (Тандберг, Поликом), поддерживающего передачу видеоизображения высокой четкости (HD) в сочетании с использованием программно-аппаратного комплекса Medel-Webex. Это решение обеспечивает наиболее качественный сеанс телеконференцсвязи и может использоваться на всех этапах долговременной удаленной поддержки пациентов с КИ. При отсутствии специализированного видеосервера в регионе комплекс Medel-Webex может брать на себя его функции, но в этом случае качество видеоизображения будет ниже (рис.).
Использование программно-аппаратного комплекса Medel-Webex позволяло обойти такие проблемы, как наличие фаерволов при подключении удаленного компьютера, отсутствие
Рис. Схематическое изображение интерактивной медицинской телеконференции.
Российская оториноларингология № 4 (59) 2012
выделенного ip-адреса, необходимость подключения удаленного пользователя через VPN (Virtual Private Network - виртуальная частная сеть), обеспечивало надежное и защищенное соединение, таким образом, максимально упрощало использование этого метода в регионе.
Оборудование, необходимое в центре КИ:
• компьютер с выходом в Интернет;
• веб-камера или оборудование для видеоконференций (tandberg, policom) (все основное программное обеспечение находится на удаленном компьютере).
Оборудование, необходимое в регионе:
• компьютер с выходом в интернет,
• веб-камера или оборудование для видеоконференций (Tandberg, Policom);
• программа для настройки речевых процессоров;
• программатор речевых процессоров (Dib 2).
3. Использование подключения к удаленному столу и передачи звука при помощи стандартных средств операционной системы (Windows Remote Desktop + NetMeeteng) или при помощи специализированных программ (VNC и т. д). Этот метод можно применять только во внутренней сети либо с использованием дополнительного шифрования (VPN, SSH, аппаратное шифрование и т. д.).
Результаты. На всех этапах дистанционной поддержки проводилось анкетирование пациентов или специалистов в регионе. По результатам анкетирования на 1-м этапе удаленного отбора отмечалось высокое качество связи. Врачи в регионе отмечали положительный опыт проведения телеконференций. Были проведены четыре сессии дистанционного отбора пациентов на операцию. Для 14 рассмотренных пациентов принято положительное решение об операции. В трех случаях решено провести дообследование пациента, после которого в повторной сессии коллегиально вынесено решение о проведении операции КИ.
На 2-м этапе - удаленной поддержке во время операции - проводился контроль хода оперативного вмешательства, в режиме реального времени проводилось консультирование хирурга в г. Красноярске специалистом из центра КИ в Санкт-Петербурге. Дистанционно проводился полный комплекс тестирования кохлеарного импланта, включающий телеметрию, измерение стапедиальных рефлексов на электрический стимул и телеметрию нервного ответа. На всех этапах операции отмечалось высокое качество связи, специалисты в регионе отмечали удобство проведения дистанционной поддержки, положительный опыт от поддержки во время операции.
В настоящее время в СПБ НИИ ЛОР большинство операций КИ проводится с использованием дистанционного тестирования аудиологом кохлеарного импланта [10]. Такой подход уменьшает временные затраты аудиолога на интраоперационное тестирование.
На 3-м этапе - дистанционной поддержке после операции - оценка эффективности удаленной настройки речевого процессора проводилась на основе обработки опросников, заполнявшихся специалистами СПб НИИ ЛОР и в регионе, а также родителями пациентов. Все пациенты отмечали хорошее качество связи. Большинство пациентов соглашалось, что дистанционная настройка речевого процессора не уступает по качеству стандартной настройке, что она сопоставима с классической настройкой. У части пациентов улучшились реакции на высокочастотные или низкочастотные звуки. У всех пациентов наблюдалось улучшение восприятия порогов слуха и у 83% они не превышали 40 дБ. После настройки взрослые пациенты отмечали исчезновение эффекта «эхо», субъективное улучшение качества звучания. Также пациенты отмечали улучшение качества жизни.
Выводы
Телекоммуникационные технологии позволяют решить следующие задачи:
- повышение эффективности всех этапов кохлеарной имплантации на местах;
- оперативное проведение сеансов удаленных настроечных сессий и консультаций специалистов центра кохлеарной имплантации;
- снижение нагрузки на центр кохлеарной имплантации при постоянном увеличении числа имплантированных пациентов;
- повышение уровня квалификации специалистов на местах;
- уменьшение затрат регионального бюджета и пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Королева И. В., Храмова Е. А. Особенности слуховой функции у пациентов со слуховой нейропатией // Рос. оторинолар. 2007. - № 5. - С. 95-106.
2. Кузовков В. Е., Янов Ю. К., Левин С. В. Аномалии развития внутреннего уха и кохлеарная имплантация // Там же. - 2009, № 2. - С. 102-107.
3. Кузовков В. Е., Янов Ю. К., Левин С. В. Двухсторонняя (билатеральная) кохлеарная имплантация // Там же. -2010. - № 1. - С. 50-57.
4. Левин С. В., Кузовков В. Е. Применение телекоммуникационных технологий в высокотехнологической медицинской помощи // Оториноларингология. Восточная Европа. - 2011. - № 3. - С. 30-38.
5. Левин С. В., Сугарова С. Б., Кузовков В. Е. Взаимодействие ЛОР-центров при оказании высокотехнологичной медицинской помощи // Рос. оторинолар. - 2011. - № 1. - С. 105-109.
6. Приказ Министерства здравоохранения от 27.08.2007 г. № 344/76 «Концепция развития телемедицинских технологий в РФ».
7. Пудов В. И. Совместное использование кохлеарного импланта и слухового аппарата // Мат. Всерос. конф. с междунар. участием «Актуальные вопросы аудиологии». - Суздаль, 2004. - С. 34.
8. Реабилитация пациентов с хроническим гнойным средним отитом, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, в современных условиях / С. В. Астащенко [и др.] // Рос. оторинолар. - 2011. - № 4. - С. 22-27.
9. Храмова Е. А. О факторах риска по слуховой нейропатии // Там же. - 2006. - № 1. - С. 172-175.
10. Янов Ю. К., Кузовков В. Е., Левин С. В. Удаленная долговременная поддержка пациентов с кохлеарными им-плантами: концепция, методология и опыт применения // Там же. - 2010. - № 6. - С. 31-38.
11. Benefits of bilateral electrical stimulation with the nucleus cochlear implant in adults: 6-month postoperative results / R. Laszig [et al.] // Otol. Neurotol. - 2004. - Vol. 25, N 6. - P. 958-968.
12. Bilateral cochlear implants: a way to optimize auditory perception abilities in deaf children?/ H. Kühn-Inacker [et al.] // Int. J Pediatric Otorhinolar. - 2004. - Vol. 68, N 10. - P. 1257-1266.
13. Remote cochlear implant tuning / Y. Ormezzano [et al.] // Adv Otorhinolaryngol. - 1995. - Vol. 50. - P. 91-95.
14. Remote fitting in Nucleus cochlear implant recipients / T. Wesarg [et al.] // Acta Otolaryngol. - 2010, june [Electronic publication ahead of print].
Левин Сергей Владимирович - канд. мед. наук, н. с. отдела диагностикии и реабилитации нарушений слуха Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: +7-812-495-36-71, е-mail: 4953671@mail.ru; Левина Елена Алексеевна - канд. мед. наук, н. с. отдела диагностики и реабилитации нарушений слуха Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. +7-812-495-36-71, е-mail: 4953671@mail.ru; Кузовков Владислав Евгеньевич - докт. мед. наук, н. с. отдела диагностики и реабилитации нарушений слуха Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: +78123178442, е-mail: v_kuzovkov@mail.ru; Вахрушев Сергей Геннадиевич - докт. мед. наук, профессор, руководитель краевого отоларингологического центра, зав. каф. оториноларингологии Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: +7-90559762595, e-mail: vsg20061@ yandex.ru; Астащенко Светлана Витальевна - канд. мед. наук, зав. хирургическим отделением для взрослых Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: +7-812-317-25-01, е-mail: docte@ yandex.ru; Жарский Алексей Владимирович - сурдолог-оториноларинголог МБУЗ ГП 2. 660022, Красноярск. Свободный пр., д. 65, е-mail: lesa612@mail.ru
.¿£1593=
