CC BY
75. Садиков И. С., Лопатин А. C. Фаринго-ларингеальный рефлюкс. [Электронный ресурс] // Конспект врача - № 75 (1166).25.11.2005. <http://www.chtfoms.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=24341&Itemid=24> (27. 10. 2010)
6. Солдатский Ю. Л. Отоларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Болезни органов пищеварения. - 2007. - Том 9. -№ 2. - с. 42-47.
7. Derkay C. S. Reccurent respiratory papillomatosis // Laryngoscope. - 2001. -Vol. 111. - P. 57-69.
8. El-Serag H. B., Sonnenberg A.comorbid occurrence of laryngael or pulmonary disease with esophagitis in United States militery veterans //Gastroenterology. -1997. -V. 113. -P. 755-760.
9. Gastroesophageal reflux in patients with recurrent laryngeal papillomatosis / S. S. Pignatari [et al.] // Rev. Bras. Otorrinolaringol. - 2007. - vol. 73, №. 2. - P. 210-214.
10. Koufmann J. A., Amin M. R., Panetti M. 2000 Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders // Otolaryngol-Head Neck-Surgery 123: 385-388.
11. Laryngopharyngeal reflux and laryngeal web formation in patients with pediatric recurrent respiratory papillomas / B. W. Holland [et al.] // Laryngoscope. - 2002. -Vol. 112. - P. 1926-1929
12. Sataloff R. T. Laryngopharyngeal reflux and voice disorders: an overview on disease mechanisms, treatments, and research // Advances Discovery Medicine - 2010. - 10(52). - P. 213-224.
Кучерова Любовь Рустемовна - очный аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова. 197022, СПб.: ул. Льва Толстого 6/8, телефон 8-921-310-36-88
УДК: 616. 283. 1-089. 843: 614. 2
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛОР ЦЕНТРОВ ПРИ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С. В. Левин, С. Б. Сугарова, В. Е. Кузовков COOPERATION OF ENT CENTERS PROVIDING HIGH-TECHNOLOGY MEDICAL AID S. V. Levin, S. B. Sugarova, V. E. Kuzovkov
ФГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития России (Директор - Засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
В работе показано применение на практике взаимодействия между СПб НИИ ЛОР и Красноярским медицинским университетом. Предлагается концепция удаленной долговременной поддержки пациентов с кохлеарными имплантами. Для решения проблемы удаленности пациентов от центров кохлеарной имплантации и увеличивающегося числа пациентов применены телемедицинские технологии. Приводятся схемы проведения удаленного отбора пациентов, интраоперационного тестирования кохлеарных имплантов, удаленной настройки пациентов, програмно-аппаратного обеспечения, а также опыт проведения телеконференций для специалистов и родителей пациентов.
Ключевые слова: удаленная поддержка, кохлеарная имплантация, удаленная настройка, телемедицина, телеконференция.
Библиография: 7 источников.
This article highlights cases of practical cooperation of St. Petersburg ENT and Speech Research Institute and Krasnoyarsk Medical University. The concept of remote long-term support of the patients with cochlear implants consists of remote candidacy; remote intraoperative support, including implant telemetry, the electrical stapedial reflex testing (eSRT), auditory response telemetry (ART) and surgical on-line consultation; and postoperative follow up: remote fitting, remote speech therapy and on-line workshops for the specialists and/or parents. The use of telemedicine interactive technologies allowed to overcome the problem of increasing number of patients and long distance from the CI centre. Soft and hardware aspects are discussed.
Российская оториноларингология №1 (50) 2011
Keywords: remote support, cochlear implantation, telemedicine, teleconference, remote fitting. Bibliography: 7 sources.
Кохлеарная имплантация (КИ), как известно, является эффективным методом лечения пациентов с выраженным снижением слуха и глухотой. В Российской Федерации (РФ) проведение КИ осуществляется в рамках оказания гражданам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). С 1997 года КИ выполняется в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи. На настоящий момент в институте прооперировано более 1000 пациентов, страдающих тугоухостью высокой степени и/или глухотой. Принимая во внимание высокую потребность населения в КИ, Министерство здравоохранения и социального развития (МЗСР) РФ из года в год увеличивает объем ВМП по данному виду.
Для КИ в РФ в современных условиях характерны удаленность в большом числе случаев пациента от места оказания помощи и централизация КИ в единичных крупных центрах. Для реализации решения проблемы могут использоваться телекоммуникационные или телемедицинские технологии.
Наиболее информативное и представляющее для нас интерес направление - интерактивная телемедицина, в основе которой лежит проведение телеконференций и телетрансляций посредством линий высокоскоростной связи в режиме реального времени. Основным отличием телемедицины от обычных телеконференций является наличие периферических устройств (приборов) со стороны пациента. Периферические устройства в ЛОР практике могут включать видеоотоскоп, микроскоп, эндоскоп, интерфейс для настройки кохлеарных имплантов.
Анализ современной литературы дает основание утверждать, что и в области кохлеарной имплантации также применяются телекоммуникационные технологии [3, 4, 5, 6, 7]. Обращает на себя внимание отсутствие в статьях системного подхода к выбору оборудования для проведения телеконференций и каналов передачи данных. Некоторые авторы используют программу Skype [6], что, по нашему мнению, неприемлемо для передачи медицинской информации. W. Shapiro с соавт. (2008) вводят в практику удаленный интраоперационный мониторинг кох-леарного импланта, что является наиболее интересным аспектом изучаемой проблемы [4], однако целью этих исследований является лишь экономия времени специалиста-аудиолога.
Опыт Санкт-Петербургского НИИ ЛОР в использовании телекоммуникационных технологий, тенденция современного развития здравоохранения [2], тесное многолетнее взаимодействие с ЛОР кафедрой Красноярского медицинского университета позволили нам предложить концепцию долговременной удаленной поддержки пациентов с кохлеарными имплантами, которая включает:
1. Удаленный отбор пациентов для проведения КИ: телеконсультирование, теледиагностика, определение показаний к проведению кохлеарной имплантации.
2. Удаленная поддержка во время операции:
- телетрансляция операции, контроль хода оперативного вмешательства и консультирование в реальном времени;
- удаленное интраоперационное тестирование импланта: телеметрия импланта, определение порогов электрически вызванного стапедиального рефлекса, телеметрия ответа слухового нерва;
3. Удаленная долговременная реабилитационная поддержка:
- удаленная настройка речевого процессора кохлеарного импланта;
- телеметрия импланта, телеметрия ответа слухового нерва;
- он-лайн занятия и семинары специалистов СПб НИИ ЛОР с пациентами и родителями; Цель работы
Совершенствование оказания ВМП по виду «кохлеарная имплантация» путем взаимодействия федерального и регионального ЛОР центров. Пациенты, материалы и методы
Исследование проводится на базе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи и ЛОР центра Красноярского ГМУ с 2009 г. по настоящее время.
Были проведены 8 телеконференций для определения показаний к проведению КИ, из них 3 - с участием пациента и его родителей после получения со стороны последних согласия на обработку персональных данных и использования видеоматериалов.
Далее в 4 случаях проведены телетрансляции оперативного вмешательства с удаленным интраоперационным тестированием импланта, во всех случаях в Красноярске присутствовал специалист СПб НИИ ЛОР. В качестве подготовительного этапа методика интраопера-ционных измерений отрабатывалась в СПб НИИ ЛОР по схеме «операционная - кабинет аудио лога» (8 пациентов).
Всем пациентам была проведена удаленная настройка речевого процессора КИ, причем 6 из 8 пациентов настройка проводилась 2 раза и более.
Высокое качество видеосвязи между СПб НИИ ЛОР и Красноярской медицинской академией достигалось использованием специализированного «сервера видеоконференцсвя-зи», фирмы Polycom позволяющего передавать видеоизображение высокой четкости (HD) и таким образом достигать эффекта телеприсутствия. Подключение к видеосерверу в режиме «точка-точка» не требует дополнительной защиты данных.
Для управления программой настройки кохлеарных имплантов использовался специализированный удаленный сервер Webex, что исключало проблемы наличия фаерволов, отсутствия выделенного ip-адреса и др., максимально упрощая использование метода в регионе.
При отсутствии в регионе аппаратного видеосервера весь комплекс телесвязи: отбор пациентов, удаленная настройка речевого процессора, интраоперационные измерения, может проводиться через вышеуказанный удаленный сервер Webex, имеющий окно для телеконференции.
Сервер Webex позволяет планировать дистанционные настройки во времени, передавать изображение удаленного рабочего стола, а также управление программой настройки речевого процессора аудиологу в СПб НИИ ЛОР из региона.
Сервер также используется для проведения обучающих семинаров для специалистов и родителей.
Схема программно-аппаратного обеспечения проведения диагностической телеконференции и сеансов удаленной настойки представлена на рисунке 1.
Рис. 1. Схематическое изображение интерактивной медицинской телеконференции.
Примечание: Удаленный сервер Webex используется вместе с видеосервером или без него. DIB2 - диагностический интерфейс (прибор), применяемый для настройки речевого процессора. Подключение вместо DIB2 к удаленному компьютеру Web камеры, любого диагностического оборудования позволяет проводить телеконференцию по отбору пациентов.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Ввиду немногочисленной выборки пациентов представляем результаты собственных исследований на клиническом примере:
Российская оториноларингология №1 (50) 2011
Пациенка М., 4 года. Заключение совместной комиссии: Аномалия развития внутреннего уха с двух сторон: неполное разделение тип II (классификация к Sennaroglu) - аномалия Мондини, расширенный водопровод улитки, возможна интраоперационная ликворея [1]. Данные предоперационной КТ височных костей представлены на рисунках 2, 3.
Рис. 2. Предоперационная КТ височных костей пациентки М. Примечание: Уменьшение числа завитков до 1,5.
Рис. 3. Предоперационная КТ височных костей пациентки М. Примечание: Расширенный водопровод улитки.
При проведении операции, как и предполагалось во время диагностической телеконференции, отмечалась обильная ликворея после вскрытия мембраны окна улитки, остановленная тампонадой фрагментом мышцы (рис. 4).
Рис. 4. Изображение на мониторе в Красноярске.
Примечание: В видеоконференции участвует профессор Янов Ю. К., в правом верхнем углу -видео с операционного микроскопа, момент вскрытия мембраны окна улитки и появления ликвореи.
На рисунке 5 представлена послеоперационная рентгенограмма пациентки М., при этом улитка не выведена в глазницу (трансорбитальная проекция), что свидетельствует о проведении в региональном центре небольшого количества таких исследований.
Рис. 5 Изображение на мониторе в Красноярске.
Примечание: стрелка - укороченный электрод в улитке.
Данные удаленного интраоперационного тестирования импланта, результаты регистрации рефлексов стремянной мышцы, а также результаты телеметрии ответа слухового нерва использовались в первичной и последующих послеоперационных настройках речевого процессора. Результаты интраоперационных измерений in situ и удаленно не имели достоверных различий.
Приведенный клинический пример подтверждает высокую эффективность проводимых совместных телеконференций и демонстрирует возможность проведения всех интрао-перационных измерений дистанционно - операция проводится в Красноярске, консультирующий хирург и аудиолог - в Санкт-Петербурге. Выводы:
Взаимодействие ЛОР-центров при оказании высокотехнологичной медицинской помощи и с применением современных телекоммуникационных технологий:
- позволяет провести весь цикл высокотехнологичной медицинской помощи по месту жительства пациента, высококвалифицированная поддержка осуществляется в течение всего периода наблюдения;
- способствует повышению эффективности оказания высокотехнологичной медицинской помощи в субъектах федерации;
- повышает уровень квалификации специалистов на местах;
- приносит прямой экономический эффект и снижает нагрузку на Федеральный центр при постоянном увеличении числа имплантированных пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузовков В. Е., Янов Ю. К., Левин С. В. Аномалии развития внутреннего уха и кохлеарная имплантация // Рос. оторинолар. - 2009. -№ 2 - С. 102-107.
2. Приказ Министерства Здравоохранения от 27.08.2007 г.№ 344/76 «Концепция развития телемедицинских технологий в РФ».
3. Remote cochlear implant tuning/ Y. Ormezzano [et al.] //Adv Otorhinolaryngology-. 1995. -Vol. 50-P. 91-95.
4. Remote intraoperative monitoring during cochlear implant surgery is feasible and efficient/ W. Shapiro [et al.] // Otol Neurotol- 2008. -Vol. 29-P. 495-498
5. Remote programming of cochlear implants: a telecommunications model/ McElveen [et. al] // Otol Neurotol. -2010. - Vol. 31-P. 1035-40.
6. Use of telemedicine in the remote programming of cochlear implants / A. Ramos [et. al.] // Acta Otolaryngol. -2009. -Vol. 129-P. 533-540.
7. Remote fitting of cochlear implant system. / A. Wasowski [et. al.] // Cochl. Impl. Int. - Vol. 11-P. 489-492.
Левин Сергей Владимирович - к. м. н., н. с. Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи; 190013, СПб, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812- 316-25-01, e-mail: sergeyln@mail.ru; Сугарова Серафима Борисовна- аспирант Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. 190013, СПб, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812316-25-01, e-mail: sima409@mail.ru; Кузовков Владислав Евгеньевич - к. м. н., н. с. СПб НИИ ЛОР. 190013, СПб., ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812- 316-25-01, e-mail: v_kuzovkov@mail.ru
