CC BY
66
УДК 616.931-036.22-097
развитие эпидемического процесса дифтерии в России в условиях высокого уровня специфического иммунитета
Н.М. Максимова, С.С. Маркина, К.А. Яцковский, Н.А. Кошкина, фгун «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора»
Максимова Нина Михайловна, д. м. н., руководитель лаборатории эпиднадзора за дифтерией ФГУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» -
125212 Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10. Раб. тел.: (495) 459-21-46, e-mail:yatskovskiy@gabrich.ru
Проведен анализ состояния противодифтерийного антитоксического иммунитета у детей, подростков и взрослых России по результатам серологического мониторинга, проведенного в субъектах Федерации. Уровень зашишенности среди детей, подростков и взрослых составил 96,2-98,3% соответственно. Напряженность иммунитета к дифтерии среди обследованных контингентов была высокой: средние и высокие титры антител выявлены в 81,2%, 89% и 78,3% соответственно. Результаты контрольных исследований сывороток взрослых на наличие противодифтерийных антител показали также высокую фактическую зашишенность взрослых от дифтерии (96,5%). Напряженность противодифтерийного иммунитета была тоже высокой: 82,5-96,6% обследованных лиц имели средние и высокие титры антител. Таким образом, данные серологического мониторинга соответствуют официальным сведениям об охвате населения прививками. В этих условиях заболеваемость дифтерией носит спорадический характер, регистрируется на низких цифрах с тенденцией ежегодного снижения. В 2008 году заболел дифтерией 51 человек, в том числе 11 детей, 4 подростка и 36 взрослых. Токсическими формами дифтерии заболели 15 человек. Умерли взрослые - 2 человека, непривитые против дифтерии, из социальной группы риска. Бактериологическое подтверждение диагноза в 2008 году составило 74,5%.
Ключевые слова: эпидемический процесс, дифтерия, специфический иммунитет,
серологический мониторинг, антитела.
Analysis of the state of antidiphtheritic antitoxic immunity among Russian children, teenagers and adults was carried out on the basis of serologic monitoring in RF subjects. Protection level among children teenagers and adults was 96,2%-98,3% accordingly. Immunity stress toward diphtheria among the examined cohorts was high: medium and high antibody titers were found in 81,2%, 89% and 78,3% accordingly. The results of the control studies of adults' serums for the presence of antidiphtheritic antibodies also showed high factual protection of grown-ups against diphtheria (96,5%). Antidiphtherial immunity stress was also hgh: 82,5%-96,6% of the examined people had medium or high antibody titers. Thus the data of serologic monitoring agrees with the official data of population coverage with vaccination. In these conditions the incidence of diphtheria has sporadic character registered with low level with tendency of annual reduction. In 2008 51 people fell ill with diphtheria, among them there were 11 children, 4 teenagers and 36 adults. 15 patients had toxic forms of diphtheria. 2 grown-ups non-vaccinated against diphtheria died - the latter belonged to social risk group. Bacteriologic diagnosis confirmation was 74,5% in 2008.
Key words: epidemic process, diphtheria, specific immunity, serologic monitoring, antibody.
Введение
Из подъема заболеваемости дифтерией в 90-е годы органы практического здравоохранения извлекли серьезный урок. За управляемой инфекцией дифтерией необходим систематический эпидемиологический надзор и прежде всего за уровнем иммунизации и состоянием антитоксического противодифтерийного иммунитета населения, которое свидетельствует о фактической защищенности от этой инфекции. Эти мероприятия в России осуществляются в соответствии с действующей системой эпиднадзора. Ежегодно в каждом субъекте федерации серологически обследуются индикаторные группы детей, подростков и взрослых.
В результате значительной работы по многолетней плановой иммунизации детей и подростков достигнут высокий охват их прививками - 97,6% в 2008 году и высокие показатели своевременного проведения прививок в декретированных возрастах. В течение последних 6 лет почти 98% детей получают законченную вакцинацию в 12 месяцев. 97% детей имели первую ревакцинацию в 24 месяца, возрастные ревакцинации
в 7 лет и 14 лет, то есть выше требований ВОЗ. В течение 2004-
2005 годов был усилен противодифтерийный иммунитет у взрослого населения путем проведения повторной массовой ревакцинации. В среднем по стране уровень иммунизации взрослого населения в 2008 году составил 96,6%. 95,7% взрослых получили ревакцинацию, т. е. полностью привиты, лишь 4,3% находились в стадии вакцинации и 3,4% не были привиты. В возрастной группе 50 лет и старше полностью привиты 94,3%.
Цель исследования
Представляло интерес проанализировать состояние истинной защиты населения от дифтерии и развитие эпидпроцесса дифтерии в этих условиях.
Материалы и методы
Проведен анализ серологического мониторинга, осуществленного в 76 субъектах федерации из 85 территорий России. В 2007 году всего было обследовано 68 855 человек, в том числе 15 088 детей, 21 031 подросток и 30 336 взрослых. С целью проверки качества проведенных исследований в 2008
РАЗДЕЛ III
РАЗДЕЛ III
году в ФГУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» по распоряжению Роспотребнадзора было прислано 2746 сывороток от взрослых из 6 территорий России (Ярославская, Новгородская области, республики Татарстан и Ингушетия и Краснодарский край).
Состояние антитоксического противодифтерийного иммунитета оценивали по результатам определения антител в РПГА с дифтерийным антигенным диагностикумом ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова. За защитный титр принимали разведение сыворотки 1:20 и более (СанПиН «Профилактика дифтерии» от 20.02.2002 года СП.3.1.2.1108-02). Проанализированы отчеты, представленные в ФГУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» в соответствии с письмом Роспотребнадзора «О представлении информации на заболевших дифтерией» № 0100/5005-05-217
от 30.06.2005 год со всех территорий России за 2005-2008 годы. Кроме того, изучено 177 карт эпидемиологического обследования очагов больных токсической формой дифтерии.
Результаты
Анализ показал, что высокий охват прививками против дифтерии населения России подтверждается результатами серологического обследования, проведенного в субъектах федерации.
Среди детей в среднем по России уровень защищенности составил 96,2% и был одинаково высокий во всех федеральных округах. Лишь в Калужской, Тверской и Читинской областях число детей, имеющих защитные титры антитоксина, было ниже на 10% и составило 88,1-88,9%. Среди подростков
таблица 1. Состояние противодифтерийного иммунитета у детей и подростков в России по итогам 2007 года
Федераль ные округа Дети 3-4 лет Подростки 16-17 лет
Обследовано лиц, абс. Титры антител (РПГА) Число сывороток с защитным уровнем Обследовано лиц, абс. Титры антител (РПГА) Число сывороток с защитным уровнем
1:10 и менее 1:20-1:40 1:80-1:160 1:320 и выше 1:10 и менее 1:20-1:40 1:80- 1:160 1:320 и выше
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
центральный 3128 122 3,9 325 10,4 874 27,9 1807 57,8 3006 96,1 4998 93 1,9 336 6,7 1178 23,6 3391 67,8 4905 98,1
85,70% 91,40%
Северо- Западный 1017 52 5,1 141 13,9 226 22,2 598 58,8 965 94,9 1464 17 1,2 47 3,2 137 9,4 1263 86,3 1447 98,8
81,00% 95,60%
Южный 2573 104 4 584 22,7 959 37,3 926 36 2469 96 3207 82 2,6 751 23,4 1118 34,9 1256 39,2 3125 97,4
73,30% 74,00%
Приволжский 3897 102 2,6 450 11,5 851 21,8 2494 64 3795 97,4 4418 69 1,6 386 8,7 797 18 3166 71,7 4349 98,4
86,20% 89,40%
Уральский 1169 29 2,5 158 13,5 272 23,3 710 60,7 1140 97,5 1579 18 1,1 34 2,2 94 6 1433 90,8 1561 98,9
84,00% 96,70%
Сибирский 2289 126 5,5 446 19,5 785 34,3 932 40,7 2163 94,5 3375 51 1,5 285 8,4 1131 33,5 1908 56,5 3324 98,5
75,00% 90,00%
Д-Восточный 1015 38 3,7 170 16,7 401 39,5 406 40 977 96,3 1990 19 1 117 5,9 835 42 1019 51,2 1971 99
79,50% 93,20%
Россия 15088 573 3,8 2274 15,1 4368 29 7873 52,2 14515 96,2 21031 349 1,7 1956 9,3 5290 25,2 6 3 3 1 63,9 20682 98,3
81,20% 89,00%
ТАБЛИцА 2. Состояние противодифтерийного иммунитета у взрослых в России по итогам 2007 года
Федеральные округа Обследовано лиц, абс. Титры антител (РПГА) Число сывороток с защитным уровнем
1:10 и менее 1:20-1:40 1:80-1:160 1:320 и выше
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
центральный 8330 671 8,1 972 11,7 1904 22,9 4783 57,4 7659 91,9
80,30%
Северо-Западный 2694 209 7,8 258 9,6 487 18,1 1740 64,6 2485 92,2
82,70%
Южный 4904 477 9,7 1317 26,9 1309 26,7 1801 36,7 4427 90,3
63,40%
Приволжский 6011 293 4,9 722 12 1400 23,3 3596 59,8 5718 95,1
83,40%
Уральский 2251 82 3,6 243 10,8 512 22,7 1414 62,8 2169 96,4
85,60%
Сибирский 4176 314 7,5 691 16,5 1536 36,8 1635 39,2 3862 92,5
75,90%
Д-Восточ-ный 1970 131 6,6 219 11,1 426 21,6 1194 60,6 1839 93,4
82,20%
Россия 30336 2177 7,2 4422 14,6 7574 25 16163 53,3 28159 92,8
78,30%
уровень защищенности был несколько выше - 98,3%, р<0,05. Высокой была и напряженность противодифтерийного иммунитета. В этих группах средние и высокие титры антител выявлены в 81,2% и 89% (таблица 1).
Среди взрослых в среднем по России (таблица 2) число лиц с защитными титрами составило 92,8%. В 78,3% определялись средние и высокие титры антител. По федеральным округам уровень защищенности был почти одинаковым. Более высокие значения защищенности отмечены среди лиц 30-49 лет (95% и 93%) и несколько ниже среди лиц 50 лет и старше (90% и 88,3%). Самыми низкими среди них они были в г. Москве (61-69%).
Результаты контрольных исследований сывороток взрослых на наличие противодифтерийных антител показали также высокую фактическую защищенность взрослых от дифтерии (96,5%), хотя и несколько выше результатов, полученных в субъектах федерации (р<0,05). Напряженность противодифтерийного иммунитета была высокой: 82,5-96,6% обследованных имели средние и высокие титры антител. Следует отметить, что контрольные исследования сывороток взрослых показали, что степень защищенности от дифтерии взрослых в 2008 году по сравнению с результатами исследований 2006 года увеличилась на 10%, что свидетельствует о достоверности проведения ежегодной подчищающей иммунизации взрослого населения. Таким образом, данные серологического мониторинга соответствуют официальным сведениям об охвате населения прививками.
Благодаря проведенной работе по усилению противодифтерийного иммунитета у населения в стране достигнуты успехи в снижении заболеваемости дифтерией. Число территорий, где заболеваемость не регистрируется, ежегодно увеличивается в
2006 году - 54,8%, в 2007 году - 62,4%, в 2008 году - 69,1%. Заболеваемость носит спорадический характер и регистрируется на низких цифрах с тенденцией ежегодного снижения (рис.). В 2008 году показатель заболеваемости составил 0,04 против 0,06 в 2007 году. При этом ежегодно снижается число больных токсическими формами дифтерии, летальных исходов и носительства возбудителя инфекции (таблица 3).
В 2008 году заболел дифтерией 51 человек, в т. ч. 11 детей, 4 подростка и 36 взрослых. Более высокие показатели заболеваемости регистрируются у детей 3-6 лет (0,12) и у взрослых 30-39 лет (0,08). К сожалению, каждый второй заболевший ребенок и взрослый не привит против дифтерии. Коэффициент
тяжести среди них составил 60% и 27,7% соответственно. Умерли 2 человека - взрослые, не привитые против дифтерии, из социальной группы риска. Привитые дети болели легко -локализованной формой дифтерии.
Бактериологическое подтверждение диагноза дифтерии в России ежегодно снижается. В 2008 году этот показатель составил 74,5% против 80,3% в 2007 году и 89,4% в 2006 году.
Среди выявленных штаммов дифтерии в 2008 году превалирует биовар gravis - 71,1%, а mitis составляет лишь 28,9%.
Обсуждение
Эпидемический процесс дифтерии в России продолжает развиваться среди населения, привитого против дифтерии и непривитого, как в России, так и зарубежом [1, 2, 3, 4].
Проведенными исследованиями установлено, что в целом по стране достигнуты необходимые показатели защищенности от дифтерии детей, подростков и взрослых, которые позволяют удерживать заболеваемость на спорадическом уровне. Тем не менее, снижение внимания врачей к этой инфекции недопустимо. Актуальные проблемы, связанные с этой инфекцией, остаются нерешенными. На отдельных территориях у взрослых в возрасте 50 лет и старше, а также у детей в некоторых субъектах Российской Федерации установлен недостаточный уровень антитоксического иммунитета. Регистрируется высокий процент непривитых среди больных. Все это свидетельствует об имеющихся недостатках в организации вакцинопро-филактики. Отмечаются серьезные недостатки в клинической диагностике дифтерии, в первую очередь, в выявлении больных легкими формами болезни. До сих пор только у 32,6%
Гвды
рис.
Динамика заболеваемости дифтерией в 1996-2008 годах в Москве.
таблица 3. Показатели заболеваемости токсическими формами дифтерии, летальности и носительства возбудителя инфекции в России 2005-2008 годах
Г
Годы Заболеваемость Носительство возбудителя
Кол-во заболевших абс. Показатель на 100 000 населен. Удельный вес (%) Летальность Смертность Кол-во абс. Показатель на 100 000 населен.
непривитых токсических форм
Абс. % Абс. % Абс. %
2005 353 0,25 112 31,7 86 24,4 23 6,5 0,016 499 0,35
2006 179 0,12 42 29,6 58 32,4 15 8,4 0,01 263 0,18
2007 91 0,06 23 25,3 18 19,8 7 7,7 0,005 134 0,09
2008 51 0,04 23 45,1 15 29,4 2 3,9 0,001 45 0,03
РАЗДЕЛ III
всех заболевших первоначальный диагноз поставлен правильно, а каждый 5-ый больной не был госпитализирован своевременно. Серьезная ситуация и с бактериологической диагностикой. У 25,5% больных в 2008 году, то есть у каждого
четвертого, диагноз установлен только по клиническим симптомам без бактериологического подтверждения. Невыявле-ние больных легкими формами дифтерии и носителей возбудителя инфекции среди населения приводит к накоплению источников возбудителя инфекции, что является прогностически тревожным признаком.
Заключение. Для поддержания заболеваемости дифтерии на низких цифрах следует продолжать проведение всего комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий при строгом серологическом контроле за этой инфекцией в соответствии с действующим Методическим указани-
ем. При соблюдении этих мер прогноз по заболеваемости будет благоприятным. дц
ЛИТЕРАТУРА
1. Максимова Н.М., Маркина С.С., Яцковский К.А., Черкасова В.В., Лазикова Г.Ф., Кошкина Н.А. Иммунизация взрослого населения против дифтерии в России в 2006-2007 гг. Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии, 2008. № 6. С. 27-30.
2. Максимова Н.М., Маркина С.С., Черкасова В.В., Кошкина Н.А. Эпидемиологическая ситуация по дифтерии в России в настоящее время. Вакцинация, 2006. № 1. С. 7-9.
3. N. Emiroglu, J. Spika. Current status of diphtheria in the European Region of WHO (A1.1). Ninth International Meeting of the European Laboratory Working Group of Diphtheria, ELGWD and Diphtheria Surveillance Network (DIPNET). Vouliagmeni, Greece, 15-17 November, 2006. Р. 35.
4. T. Glushkevich, L. Shumakova. Current status of diphtheria in the Ukraine (A2.9). Tenth International Meeting of the European Laboratory Working Group of Diphtheria and Second Annual Meeting of the Diphtheria Surveillance Network: DIPNET. Larnaca, Cyprus, 5-7 November, 2008. Р. 37.
