CC BY
54
Дифтерия в России в 2005 - 2009 годах
Н.М. Максимова1, С.С. Маркина1, К.А. Яцковский1 ([email protected]), В.В. Черкасова1, М.П. Корженкова1, А.В. Сафронова1, Н.А. Кошкина2
1 ФГУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора
2 Роспотребнадзор
Резюме
В статье дан анализ развития эпидемического процесса дифтерии (заболеваемость, смертность, носительство ток-сигенных коринебактерий дифтерии) за 2005 - 2009 годы и уровня иммунизации населения в стране.
Представлены результаты серомониторинга антитоксического противодифтерийного иммунитета детей и взрослых, проведенного в субъектах Федерации, и контрольных исследований сывороток, полученных Федеральным центром эпиднадзора за дифтерией (ФГУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского») из восьми субъектов Федерации. Показано, что благодаря огромной работе органов практического здравоохранения по иммунопрофилактике населения заболеваемость дифтерией в России носит спорадический характер с ежегодной тенденцией к снижению. Заболеваемость в 2009 году по сравнению с 2005 снизилась в 25 раз; показатель заболеваемости составил 0,01 на 100 тыс. населения; летальные случаи не зарегистрированы. Высокий уровень охвата прививками населения страны подтверждается данными состояния антитоксического иммунитета. В последующие пять лет прогноз по дифтерии - благоприятный. Ключевые слова: дифтерия, иммунитет, вакцинация
Введение
В Федеральном центре по дифтерии, работающем на базе ФГУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» с 1982 года, проводится наблюдение за эпидемическим процессом дифтерии (заболеваемостью, смертностью и носительством возбудителя дифтерии) и популяционным иммунитетом к этой инфекции [1, 3]. На рубеже XXI века и в начале его первого десятилетия в результате огромной работы, проведенной органами практического здравоохранения по профилактике этой инфекции, иммунизации населения, и благодаря действующей системе эпидемиологического надзора в России продолжалось снижение заболеваемости дифтерией и смертности от нее [2, 4, 5]. Постоянный серологический контроль, проводимый в каждой территории страны, подтвердил высокую защищенность от дифтерии детей, подростков и взрослых. Тем не менее вследствие особенностей этой инфекции эпидемический процесс продолжается как среди непривитого, так и среди привитого населения.
Diphtheria in Russia in 2005 - 2009
N.M. Maximova1, S.S. Markina1,
K.A. Yatskovskiy1 ([email protected]), V.V. Cherkasova1,
M.P. Korzhenkova1, A.V. Safronova1, N.A. Koshkina2
1 Gabrichevsky Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Moscow
2 Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well-Being
Abstract
The article analyzes the development of the epidemic process of diphtheria (morbidity, mortality, carriage of toxigenic coryne-bacteria diphtheria) for 2005 - 2009 and the level of immunization in Russia. The results seromonitoringa antidiphther-itic antitoxic immunity of children and adults, conducted in the subjects of the Federation, and control studies of sera obtained by the Federal Centre for surveillance of diphtheria (Gabrichevsky Research Institute of Epidemiology and Microbiology) of 8 subjects of the Federation. It is shown that thanks to the huge work of practical public health authorities for immunization of the population incidence of diphtheria in Russia has been sporadic with an annual downward trend. The incidence in 2009 compared with 2005 decreased by 25 times. The incidence rate was 0.01 per 100 thousand population. Fatal cases in 2009 are not registered. The high level of coverage of the population is confirmed by the state of antitoxic immunity. In the next five years forecast for diphtheria favorable. Key words: diphtheria, immunity, vaccination
Цель наших исследований - продолжение изучения параметров течения эпидемического процесса в условиях высокого уровня популяционного иммунитета.
Материалы и методы
Исследования выполнялись в 2005 - 2009 годах на каждой из территорий страны. Проанализированы отчеты о заболеваемости дифтерией за указанный период. Изучена 181 карта эпидемиологического обследования очагов больных токсической формой дифтерии, зарегистрированных в эти годы. Рассмотрены причины непривитости детей. Сведения получены из 70 (84,3%) территорий.
Для оценки состояния популяционного иммунитета против дифтерии изучены результаты серомо-ниторинга, проведенного в 75 (90,4%) субъектах Федерации в 2008 году. Обследовано 54 645 человек, из них 10 835 детей, 16 165 подростков и 27 112 взрослых. Полученные данные сгруппированы по округам и в целом по стране. С це-
^
лью контроля качества проведения серомони-торинга в субъектах Федерации было исследовано 2328 сывороток из восьми территорий (Москва, Республики Саха (Якутия), Адыгейская, Чеченская и Ингушетия; Новосибирская и Тверская области и Забайкальский край) на базе референс-центра ФГУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора. Антитела к дифтерии в сыворотке крови определяли методом пассивной гемагглютинации с дифтерийным антигенным ди-агностикумом ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова. В качестве защитного титра антител принимали разведение сыворотки 1:20 и более, низкие титры -1:20 - 1:40, средние титры - 1:80 - 1:160, высокие титры - 1:320 и более (СаНПиН «Профилактика дифтерии» от 20.02.2002 г. № СП.3.1.2.1108-02).
Результаты и обсуждение
Во второй половине первого десятилетия нынешнего столетия заболеваемость дифтерией на территории России остается на спорадическом уровне с ежегодным снижением числа заболевших. С 2005 по 2009 год ее показатели снизились в 25 раз (0,25 - 0,01 на 100 тыс. населения соответственно) (табл. 1). Продолжало ежегодно увеличиваться число территорий, где больные дифтерией не зарегистрированы (с 38,2% в 2005 г. до 77,1% в 2009). В отдельные годы показатели заболеваемости в некоторых территориях (Оренбургская область - 2007 - 2008 гг., Челябинская область -2006 г., Омская область - 2006 - 2007 гг.) превышали средний по России от четырех до девяти раз, что свидетельствовало о локальной активизации эпидемического процесса. Большинство заболевших, как и в предыдущие годы, проживали в Центральном и Северо-Западном федеральных округах. Самые низкие показатели заболеваемости отмечены в субъектах Южного федерального округа. В Дальневосточном федеральном округе больные дифтерией не регистрируются с 2007 года.
По-прежнему показатели заболеваемости среди городского населения в два - четыре раза выше, чем среди сельского.
В возрастной структуре заболевших изменений не произошло. Наибольшее число составляют взрослые. Их доля выросла с 2005 года (58,2%) к 2009 году (85,7%) в 1,4 раза. Удельный вес заболевших детей за этот период снизился с 36,2 до 14,3%, доля подростков составила 5,6 - 8,0%.
Наиболее активно в эпидемический процесс вовлечены дети старшего дошкольного и школьного возраста, молодые и социально активные взрослые среднего возраста, что подтверждает важную роль социального фактора - множественность контактов в коллективах - в распространении инфекции.
В структуре клинических форм дифтерии в течение всего анализируемого периода преобладали легкие локализованные формы - 69,6 - 90,2%. Это подтверждает тот факт, что эпидемический процесс дифтерии в России продолжает развиваться среди населения, имеющего иммунитет к этой инфекции. В то же время у 19,8 - 32,4% заболевших диагностированы токсические формы дифтерии. При этом каждый второй из них перенес заболевание в форме, опасной для жизни.
Доля непривитых среди больных была неизменно высокой. В 2008 - 2009 годах она составила 46,1 и 57,1 соответственно. Показатели заболеваемости среди непривитых детей - 4,7 в 2005 году и 0,18 - в 2009; среди взрослых - 1,35 и 0,17 соответственно. Коэффициент тяжести течения заболевания среди непривитых детей и взрослых равнялся 44,4 и 46% соответственно. Большинство заболевших детей (76,7%) не были привиты из-за отказа родителей. Как правило, они проживали в асоциальных семьях эмигрантов из республик бывшего СНГ или в цыганских семьях. Среди непривитых заболевших взрослых от 41,2 до 70,6% были неработающие люди трудоспособного возраста и пенсионеры. В силу своего социального положения они представляют трудности для проведения прививок.
Следует отметить, что в разные годы у 42,9 - 74,7% больных имелись сведения о прививках, большинство из них были ревакцинированы.
Таблица 1.
Характеристика заболеваемости дифтерией и носительства возбудителя инфекции в России в 2005 - 2009 годах
Год Заболеваемость Носительство Общая инфицированность
кол-во забо- левших, абс. показатель на 100 тыс. населения удельный вес, % смерт- ность кол- во, абс. показатель на 100 тыс. населения удельный вес не-привитых, % показатель на 100 тыс. населения удельный вес привитых, %
не- приви- тых токси- ческих форм ле- таль- ности
2005 334 0,25 31,7 25,7 6,8 0,017 467 0,35 13,9 0,6 78,6
2006 179 0,12 29,6 32,4 8,4 0,01 263 0,18 11,4 0,3 81,2
2007 91 0,06 25,3 19,8 7,7 0,005 134 0,09 6,7 0,15 85,8
2008 50 0,04 46,1 30,4 4,0 0,001 45 0,03 4,4 0,07 73,7
2009 14 0,01 57,1 28,6 - - 22 0,02 - 0,03 87,8
32
ер1с1 3 (52).тсИ 32 ф 7/1/10 3:24:51 РМ
Показатели заболеваемости среди привитых детей составили в 2005 году 0,24 на 100 тыс., в 2009 году - 0,005; среди взрослых - 0,12 и 0,003 соответственно, то есть от 11,2 до 50 раз ниже, чем среди непривитых. Коэффициент тяжести течения заболевания среди привитых детей и взрослых был равен 5,7 и 28,3% соответственно. Привитые против дифтерии дети и взрослые заболевали токсическими формами этой инфекции в 10 и 1,3 раза (соответственно) реже, чем непривитые. Достаточно высокая доля токсических форм дифтерии среди взрослых, имеющих в анамнезе прививки против дифтерии, указывает на недостаточное качество прививок, с одной стороны, и на возможные ошибки в клинической диагностике - с другой.
Смертность от дифтерии в течение второй половины первого десятилетия XXI века снизилась в 17 раз (0,017 на 100 тыс. населения - в 2005 г., 0,001 - в 2008 г.). Летальность на протяжении анализируемого периода оставалась практически на одном уровне. В 2009 году летальных исходов у больных дифтерией не зарегистрировано. Совокупный показатель летальности в 2005 -2009 годах равен 7,2%. Среди непривитых он составил 13,2%, среди привитых - 4,4%, что можно объяснить в первую очередь недостоверными сведениями о проведении у них прививок.
В течение всего анализируемого периода среди заболевших дифтерией своевременно обратились за медицинской помощью от 48,8 до 80,9%, в том числе 27,7 - 44,6% больных с токсическими формами и 14,3 - 23% больных, у которых болезнь закончилась летальным исходом. Сохраняющаяся достаточно высокая доля больных, поздно обратившихся за медицинской помощью, свидетельствует об ослаблении внимания к дифтерии и о недостаточной информированности населения относительно тяжести этой инфекции. Своевременно госпитализированы от 57,3 до 67,9% заболевших, среди больных токсическими формами - 81,5 - 88,8%, среди умерших -28,6 - 15,4%.
Первичный диагноз «дифтерия» правильно поставлен только у 32,8 - 42,8% больных, у заболевших токсическими формами - в 17,5 - 60,0% случаев и у больных с летальным исходом - в 33,3% случаев, что свидетельствует о недостатках в клинической диагностике этой инфекции.
Бактериологическое подтверждение диагноза дифтерии ежегодно сокращается (от 90,2 до 71,4%), что указывает на неудовлетворительное качество бактериологической диагностики. В течение всего анализируемого периода подавляющее большинство больных (во всех регионах России) выделяли штаммы биовара gravis (71,1 - 88,7%). Доля штаммов биовара mitis увеличилась с 11,2 до 16,6% в 2005 - 2006 годах до 28,9% в 2008 году и 40% в 2009. Чаще всего они обнаруживались у больных в Центральном, Северо-Западном и Сибирском федеральных округах.
Показатель носительства в анализируемый период ежегодно уменьшался - с 0,35 на 100 тыс. населения в 2005 году до 0,02 - в 2009. Сокращалось и число территорий, на которых были обнаружены носители коринебактерий дифтерии, - с 46 в 2005 году до 11 - в 2009. Соотношение больных и выявленных носителей в течение всего периода было низким и составило 1:1,4 и 1:1,6 (при этом у взрослых - 1:1 и 1:0,7 и даже 1:0,5). Высокие показатели носительства зарегистрированы среди детей 3 - 6 лет и школьников, а также среди молодежи 18 - 19 лет. Большинство носителей выявлено при обращении в лечебнопрофилактические учреждения - от 51,2% в 2005 году до 77,3% - в 2009.
При обследовании по эпидемическим показаниям большинство детей-носителей выявлены в очагах, сформировавшихся в организованных коллективах, - 27,4 - 45,2%, среди взрослых (в семейных очагах) - 26,2 - 28,1%.
Сложившаяся благоприятная ситуация по дифтерии в стране - результат огромной работы практического здравоохранения по созданию высокого уровня иммунизации населения. Об этом свидетельствует анализ привитости детей и взрослых против дифтерии на 1 января 2009 года. Среди детей, подлежащих прививкам в возрасте 3-х месяцев - 14 лет 11 месяцев 29 дней, привито 97,3%. Дети во всех возрастных группах, начиная с 2-х лет, привиты на 98,3 - 99%. Не привитыми остались 547 100 детей, из них 72,3% детей подлежали вакцинации. Среди непривитых детей 46,6% не привиты вследствие медицинских отводов, 16,5% - из-за отказа родителей от прививок и 36,8% - по другим причинам (миграция и т.д.).
Показатель своевременности охвата вакцинацией и ревакцинацией против дифтерии детей и подростков в декретированных возрастах во всех субъектах Федерации был высок: 96 - 99%, за исключением Чеченской Республики, где ревакцини-рованы в 7 и 14 лет только 79,5% детей.
Взрослые в возрасте 18 лет и старше привиты в среднем на 95,7%. Наиболее низкий показатель охвата прививками - среди лиц в возрасте 60 лет и старше - 94,5%, в остальных возрастных группах он составил 98,2 - 97,3%. Результаты серомонито-ринга, проведенного в субъектах Федерации, показали, что среди обследованных детей в возрасте 3 - 4-х лет (индикаторные группы) в среднем по России выявлена высокая степень защиты от дифтерии (табл. 2). Дифтерийный антитоксин на защитном уровне обнаружен у 97,6% обследованных детей, что выше, чем в 2007 году (Р < 0,05). При этом напряженность противодифтерийного иммунитета была также высокой: у 83% детей титры были средние и высокие, в том числе высокие значения почти у 60% детей. Низкие титры выявлены в 2,4% сывороток. Напряженность иммунитета была статистически значимо выше по сравнению с 2007 годом.
33 —
epid 3 (52).indd 33 Ф 7/1/10 3:24:51 PM
Таблица 2.
Результаты определения иммунитета против дифтерии у детей в России в 2008 году
Федеральные округа Обсле- довано лиц, абс. Дети 3 - 4-х лет (титры антител)
1:10 и менее 1:20 - 1:40 1:80 - 1:160 1:320 и выше число сывороток с защитным уровнем антител
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Центральный 2030 46 2,3 128 6,3 397 19,6 1459 71,9 1984 97,7
91,4
Северо-Западный 1281 53 4,1 229 17,9 305 23,8 694 54,2 1228 95,9
78,0
Южный 1712 15 0,9 607 35,5 455 26,6 635 37,1 1697 99,1
63,7
Приволжский 2707 44 1,6 192 7,1 557 20,6 1914 70,7 2663 98,4
91,3
Уральский 968 12 1,2 102 10,5 173 17,9 681 70,4 956 98,8
882
Сибирский 947 49 5,2 203 21,4 335 35,4 360 38,0 898 94,8
73,4
Дальневосточный 1190 45 3,8 119 10,0 419 35,2 607 51,0 1145 96,2
86,2
Всего по России 10 835 264 2,4 1580 14,6 2641 24,4 6350 58,6 10 571 97,6
83,0
Самый низкий защитный уровень антител выявлен в сыворотках у детей в Республиках Саха (Якутия), Бурятия, Алтай и Омской области: 68,8, 93,3, 88,9 и 92,7% соответственно.
Очень низкая напряженность противодифтерийного иммунитета обнаружена у детей в Республиках Дагестан и Северная Осетия -Алания, где число сывороток с низкими титрами антител было очень высоким - 74,5 и 59%, а с высокими титрами - очень низким - 2,2 и 4,9% соответственно.
У подростков 15 - 17 лет уровень антитоксического противодифтерийного иммунитета, как и в 2007 году, чрезвычайно высокий: защитные титры антител имели 98,3% обследованных. Напряженность иммунитета была также высокой: у 82,4% были средние и высокие титры антител, в том числе в 62,7% сывороток титры были высокими. Низкие титры антитоксина выявлены лишь у 15,6% обследованных (табл. 3).
Среди подростков защищенность от дифтерии во всех субъектах Федерации была в пределах 95 - 100%, за исключением Республики Саха (Якутия) - 91,3% и Республики Алтай - 88,1%.
При этом низкая напряженность противодифтерийного иммунитета у подростков выявлена в Республике Дагестан, в сыворотке крови которых
высокие титры антител не определялись, а в 85% -содержали низкие титры антител.
В Республике Бурятия и Новосибирской области число сывороток с высокими титрами составило 8,7 и 0,5% соответственно, а с низкими титрами - было очень большим - 35,9 и 37,3% соответственно.
Следует отметить, что низкая, по результатам серомониторинга, напряженность противодифтерийного иммунитета у детей 3 - 4-х лет и подростков в перечисленных территориях дает основание сомневаться в том, что дети получили полный курс прививок (вакцинацию и первую ревакцинацию), а подростки - третью ревакцинацию против дифтерии в 14 лет, то есть эти данные не соответствуют официальным сведениям о высоком охвате их прививками в указанных территориях - 96,8 - 99,1%. Совокупные результаты определения антитоксического противодифтерийного иммунитета у взрослых в 2008 году показали у них значительный уровень защищенности от этой инфекции: 94,3% обследованных имели защитные титры антитоксина, при этом уровень был значительно выше, чем в 2007 году (92,8%) (Р < 0,05) (табл. 4).
Напряженность иммунитета была высокой во всех группах и выше, чем в 2007 году (78,3%), -в 80,2% случаев выявлены средние и высокие ти-
Таблица 3.
Результаты определения иммунитета против дифтерии у подростков в России в 2008 году
Федеральные округа Обсле- довано лиц, абс. Подростки 15 - 17 лет (титры антител)
1:10 и менее 1:20 - 1:40 1:80 - 1:160 1:320 и выше число сывороток с защитным уровнем
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Центральный 3255 38 1,2 100 3,1 662 20,3 2455 75,4 3217 98,8
95,8
Северо-Западный 1275 17 1,3 87 6,8 174 13,6 997 78,2 1258 98,7
91,8
Южный 3049 41 1,3 1311 43,0 583 19,1 1114 36,5 3008 98,7
55,7
Приволжский 2964 29 1,0 96 3,2 420 14,2 2419 81,6 2935 99,0
95,8
Уральский 1605 5 0,3 32 2,0 126 7,9 1442 89,8 1600 99,7
97,7
Сибирский 1938 57 2,9 406 20,9 649 33,5 826 42,6 1881 97,1
76,1
Дальневосточный 2079 85 4,1 483 23,2 605 29,1 906 43,6 1994 95,9
72,7
Всего по России 16 165 272 1,7 2515 15,6 3219 19,9 10 159 62,8 15 893 98,3
82,8
тры антител (Р < 0,05). Низкие титры антител имели 14,1% обследованных.
Среди субъектов Федерации самый низкий уровень защиты от дифтерии отмечен в Тверской области - 62%, Алтайском крае - 68,9% и КабардиноБалкарской Республике - 77%.
В разрезе возрастных групп более низкий уровень защищенности и напряженности противодифтерийного иммунитета зарегистрирован у лиц старшего возраста. В среднем по России защитные титры антител в возрастных группах 50 - 59 лет и 60 лет и старше выявлены в 92,3 и 91,5% случаев, при этом средние и высокие титры - в 77,3 и 75,4% случаев соответственно.
Результаты серомониторинга, проведенного в субъектах Федерации, подтверждены данными контрольного исследования сывороток крови в 2009 году.
Установлена высокая степень защищенности детей от дифтерии - в 94,5 - 100% сывороток крови дифтерийный антитоксин определяли в защитном титре, из них в 80,9 - 99% сывороток обнаружены средние и высокие титры, в том числе в 41 - 85,1% содержание антитоксина было высокое.
В Чеченской Республике у взрослых выявлена достаточная защищенность от дифтерии во всех возрастных группах. В Москве защищенность
взрослых в старших возрастных группах по сравнению с 2007 годом повысилась на 20% в результате «подчищающей» иммунизации.
Итак, исследование показало, что в среднем по России показатель специфической защищенности от дифтерии всего населения достаточно высокий, что позволяет удерживать заболеваемость в стране на низком уровне и подтверждает официальные сведения об охвате прививками.
Заключение
Таким образом, проведенный углубленный анализ развития эпидемического процесса дифтерии в стране во второй половине первого десятилетия XXI века (2005 - 2009 гг.) не выявил изменений по сравнению с первыми пятью годами. Заболеваемость дифтерией продолжает носить спорадический характер. Отмечается ежегодное снижение заболеваемости и смертности от нее.
Массовая иммунизация населения страны не может предотвратить развитие эпидемического процесса дифтерии, поскольку иммунизация дифтерийным анатоксином не приводит к ликвидации циркуляции возбудителя в популяции.
Заболеваемость и носительство возбудителя инфекции фиксируются как среди привитых, так и среди непривитых лиц. Показатели заболеваемо-
Таблица 4.
Результаты определения иммунитета против дифтерии у взрослых в России в 2008 году
Федеральные округа Обсле- довано лиц, абс. Взрослые (титры антител)
1:10 и менее 1:20 - 1:40 1:80 - 1:160 1:320 и выше число сывороток с защитным уровнем
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Центральный 5758 421 7,3 622 10,8 1481 25,7 3234 56,2 5337 92,7
81,9
Северо-Западный 3177 191 6,0 345 10,9 597 18,8 2044 64,3 2986 94,0
83,1
Южный 6140 383 6,2 1629 26,5 1579 25,7 2549 41,5 5757 93,8
67,2
Приволжский 5133 136 2,6 354 6,9 899 17,5 3744 72,9 4997 97,4
90,5
Уральский 2075 80 3,9 247 11,9 469 22,6 1279 61,6 1995 96,1
84,2
Сибирский 2797 233 8,3 407 14,6 548 19,6 1609 57,5 2564 91,7
77,1
Дальневосточный 1866 124 6,6 207 11,1 291 15,6 1244 66,7 1742 93,4
82,3
Всего по России 27 645 1573 5,7 3925 14,2 6188 22,4 15 959 57,7 26 072 94,3
80,1
сти среди непривитых в 10 и более раз выше, чем среди привитых.
Группой риска по развитию тяжелого течения дифтерии и летальному исходу остаются непривитые лица, доля которых среди заболевших остается высокой.
Снижение заболеваемости не сопровождалось снижением коэффициента тяжести, что указывает на существующие недостатки в клинической диагностике, и в первую очередь - в выявлении легких форм дифтерии. Ежегодное увеличение числа больных, у которых диагноз «дифтерия» выставлен без бактериологического подтверждения, также указывает на недостатки в бактериологической диагностике. Об этом свидетельствует ежегодное увеличение территорий, в которых не выявлены носители возбудителя этой инфекции, но в то же время зарегистрированы больные с манифестными формами заболевания. Имеются недостат-
ки и в иммунопрофилактике дифтерии, поскольку в отдельных территориях у детей, подростков и взрослых установлены недостаточные уровень и напряженность антитоксического иммунитета. Но, несмотря на указанные проблемы, можно сказать, что заболеваемость дифтерией в России вступает в период элиминации.
Ежегодное снижение показателей заболеваемости, носительства и летальных исходов при дифтерии создает видимость победы над этой инфекцией, однако, учитывая вышесказанное, снижение внимания к ней недопустимо. Только поддержание высокого уровня охвата прививками всего населения в сочетании с высоким уровнем специфической защиты от дифтерии и постоянное проведение эпидемического надзора за этой инфекцией дают основание полагать, что в последующие пять лет резких изменений в эпидемиологической ситуации по дифтерии в стране не произойдет. ш
Литература
1. Максимова Н.М., Маркина С.С., Костюкова Н.Н. Дифтерия. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке / Под ред. В.И. Покровского, Г.Г. Онищенко и Б.Л. Черкасского. - М.: Медицина, 2003. С. 214 - 237.
2. Маркина С.С., Максимова Н.М., Черкасова В.В., Кошкина Н.А. Эпидемиологическая ситуация по дифтерии в России в настоящее время // Вакцинация. Вакцинопрофилактика дифтерии (информ. бюл.). 2006. № 1 (43). С. 7 - 9.
3. Максимова Н.М., Маркина С.С., Кошкина Н.А. Характеристика антитоксического противодифтерийного иммунитета в различных воз-
растных группах населения в России в последние годы // Вакцинация. Вакцинопрофилактика дифтерии (информ. бюл.). 2006. № 1 (43). С. 10, 11.
Maksimova N., Markina S., Yatskovsky K.A. et al. Diphtheria in Russian Federation. Second Annual Meeting of DIPNET and Tenth International Meeting of the European Laboratory Working Group on Diphtheria. Lar-naca, Cyprus. 5 - 7 November 2008. P. 35.
Maksimova N.M., Markina S.S., Yatskovsky K.A., Koshkina N.A. Diphtheria in Russia under sustained conditions of high population immunity / Third Annual Meeting of Diphtheria Survellance Network: DIPNET and Eleventh International Meeting of the European Laboratory Working Group on Diphtheria: ELWGD. Riga, Latvia. 7 - 9 October 2009. P 27.
