CC BY
35
жденных эндотелиоцитов. В области контакта отмечается очаговая деструкция базальной мембраны, резко выраженный отек цитоплазмы эндотелиоцитов со смещением органелл в периферические и центральные отделы клетки с образованием кластеров. В ряде эндотелиоцитов в области контакта имеется повреждение плазматической мембраны. Подобные изменения в виде выраженного отека в цитоплазме, сопровождающиеся смещением органелл, очагового повреждения плазматической мембраны и органелл, обнаруживаются и в прилежащих к макрофагам респираторных эпителиоцитах (рис.2).
Рис.1 Альвеолоцит II типа. Единичные вакуоли в цитоплазме. Осмиофильный материал в пластинчатых тельцах отличается повышенной электронной плотностью, ламеллы подвергаются разволокнению и гомогенизации. Электронная микрофотограмма. Ув.х10 000.
Рис.2. Выраженные дистрофические изменения в эндотелиоците и альвео-лоците контактирующих с альвеолярным макрофагом. Электронная микрофотограмма. Ув.х10 000.
При электронно-микроскопическом исследовании ультра-структурных элементов эндотелиоцитов и респираторных эпите-лиоцитов вне областей контактов с альвеолярными макрофагами выявлены менее выраженные признаки повреждения.
Таким образом, при экспериментальном воспроизведении ЛЗН, в период развернутых клинических проявлений менингоэн-цефалита, в легких мышей обнаружены признаки повреждения различных компонентов аэро-гематического барьера. Наблюдаемые изменения косвенно подтверждаются наличием смешанного серозно-геморрагического экссудата у лиц, умерших в аналогичный период ЛЗН [1]. Наиболее явные ультраструктурные изменения отмечаются в эндотелиоцитах капилляров межальвеолярных перегородок и респираторных эпителиоцитах, которые обусловлены и прямым цитопатическим действием ВЗН, и цитотоксиче-скими влияниями активированных альвеолярных макрофагов. Подобная точка зрения основывается на способности вирусов активировать альвеолярные макрофаги, которые оказывают повреждающее действие на клетки эндотелия сосудов и респираторного эпителия за счет выработки протеаз и оксидантов [7].
Выводы. На 7 сутки опытного моделирования ЛЗН путём подкожного введения ВЗН (штамм 901 Астр 0,3 мл) в разведении 10-2 обнаруживается клиника менингоэнцефалита. Комплекс ультраструктурных изменений в межальвеолярных перегородках говорит о вовлечении респираторных отделов легких в патологический процесс в период клинических проявлений ЛЗН. Выявленные в дромальный период обратимые и необратимые ультра-структурные изменения в эндотелии капилляров межальвеоляр-ных перегородок и респираторных эпителиоцитах связаны с цитопатическим действием ВЗН, а такжезависят от воздействия альвеолярных макрофагов на эти элементы альвеолярной стенки, что может способствовать усилению экссудативных явлений и нарушению целостности межальвеолярной перегородки.
Литература
1. Григорьева Н.В. Патоморфология органов и систем при лихорадке Западного Нила (клинико-экспериментальное исследование): Дис. д-ра мед. наук. Волгоград, 2005. 42с.
3. ПисаревВ.Б. и др. // Архив патол. 2004. №5. С. 15—18.
4. Iwamoto M., Jernigan D.B., Guasch A., et al. // N. Engl. J. Med. 2003. № 348. r.2196-2203.
6. Kumar D., Drebot M.A., Wong S.J., et al. // Am. J. Transplant. 2004. №4. r.1883-1888.
7. Pealer L.N., Marfin A.A., Petersen L.R., et al. // N. Engl. J. Med.2003. №349. r.1236-1245.
8. Teperman, L. W., Diflo, T., Fahmy, A., et al. // MMWR. 2005. № 5. r. 1-3.
9. Farley K.S., Wang L., Mehta S.// Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. 2009. №296(3). P.480^88.
УДК 616.248
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ СИМПТОМОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
ПО ПРИРОДНО-КЛИМАТИЧЕСКИМ ЗОНАМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ ДАГЕСТАНА
З.А. НАДИРОВА, Т.А. ГАДЖИЕВА, ДЖ. Г. ХАЧИРОВ,
С.Б. БАШИРОВА*
Ключевые слова: бронхиальная астма, климатические зоны
Бронхиальная астма (БА) - одно самых распространенных заболеваний многофакторного генеза, которое является социально-экономическим бременем для общества и ухудшает качество жизни пациентов [2,8]. Наиболее важной эпидемиологической характеристикой этой нозологии является рост заболеваемости на фоне ухудшения качества окружающей среды [5,4,8]. Количество и интенсивность воздействия на человеческую популяцию экологических факторов, обладающих аллергенными свойствами, растёт, биологические последствия их воздействия аккумулируются и на определённом этапе, в том числе и в отдалённые сроки, реализуются в очерченные клинические синдромы. Заболеваемость БА в значительной степени, может служить биологическим индикатором качества экосистемы [1].
Важнейшую роль факторов окружающей среды в развитии БА подтверждают и клинико-эпидемиологические исследования, проведённые под эгидой ВОЗ в различных регионах мира, в том числе и в России: ISSAC у детей и ECRHS у взрослых [2]. Исследования по программе ECRHS, проведённые более чем в 40 странах мира, включая Россию, выявили существенные различия в распространённости БА не только между странами, но и между отдельными территориями в пределах одной страны. Полученные данные позволили расширить наши представления о механизмах развития болезни и факторах риска её развития.
Особую значимость эпидемиологические исследования приобретают в регионах, где на небольшой территории имеются существенные различия климатогеографических и экологических характеристик. К таким регионам относится и один из субъектов РФ - Республика Дагестан (РД). Уникальные природноклиматические характеристики РД, особенности ландшафта с колебаниями высоты над уровнем моря по отдельным территориям (от минус 26 до 3000 м и более) генерируют неповторимое сочетание экзогенных факторов риска, воздействующих на популяцию на равнине, в предгорье, горах, севере и юге республики. Клинико-эпидемиологические исследования с использованием стандартных методов диагностики и применением единого методологического подхода в РД не велись. Актуальность исследования распространённости симптомов БА в Дагестане определяет и то, что в 2002 г. в республике в структуре общей заболеваемости болезни органов дыхания вышли на 1-е место, а смертность от них почти в 2 раза выше, чем по всей России [3].
Цель работы - изучение распространённости симптомов БА по природно-климатическим зонам сельской местности РД.
Материал и методы. Распространённость симптомов БА изучена методом анкетного скрининга по методике международного исследования астмы и аллергии у взрослых - European Community Respiratory Health Survey. Анкетирование было проведено во взрослой популяции сельских жителей старше 18 лет, проживающих в разных природно-климатических зонах сельской местности РД. Использована русифицированная версия анкеты ECRHS, которая была дополнена перечнем вопросов о частоте и длительности курения, воздействии экофакторов риска заболевания и профессиональной деятельности респондентов.
* Дагестанская государственная медицинская академия
Анкетирование было проведено методом случайной выборки одновременно по 6 природно-климатическим зонам - равнинной, предгорной, горной, северной, центральной и южной. Опрос населения проводился с мая по декабрь 2004 г. Всего дизайн исследования предполагал анкетирование 4000 сельских жителя в возрасте 18 лет и старше, получены 3154 анкеты, пригодные для обработки. Процент отклика составил 79,5%. По половому признаку респонденты распределились следующим образом: мужчины - 1209 (38,3%), женщины - 1945 (61,7%). Средний возраст анкетированных составил 45,3±0,3 лет. Исходя из результатов анкетного скрининга была сформирована группа респондентов, положительно ответивших хотя бы на один из вопросов - 1236 чел. (мужчин 521, женщин 715).
Респонденты, ответившие на вопросы анкеты, были распределены на 7 возрастных групп - 18-29 лет; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70 лет и старше и 20-44 лет. Возрастная группа 20-44 лет была включена в исследование в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного сообщества по проведению эпидемиологических исследований - 7 возрастная группа (зрелый возраст) [ІапБоп X, 1999]. Результаты анкетирования вводились в компьютерную базу данных, для чего была разработана специальная компьютерная программа ввода. Анализировались ответы респондентов на каждый из девяти основных вопросов анкеты, а также на дополнительные вопросы по выборке в целом, по возрастным группам, по полу, по природно-климатическим зонам.
Результаты. На рис. 1. продемонстрирована частота положительных ответов респондентов обоего пола на вопросы анкеты. Частота положительных ответов на вопросы анкеты по всей выборке колебалась от 3,9% (вопрос №8 «Приём противоастма-тических средств») до 13,6% (вопрос №1 «Затруднённое или свистящее дыхание в течение последнего года»). Положительный ответ на вопрос №2 «Свистящее дыхание с чувством нехватки воздуха» по частоте положительных ответов занял второе место (12,5% опрошенных); третье место по частоте утвердительных ответов (11,8%) занял вопрос №4 «Просыпались ли с чувством тяжести в грудной клетке по ночам». Реже всего респонденты отвечали на вопрос №8 «Приём противоастматических средств» -3,9% опрошенных.
ответов 0 20 II 11 №1 ПюИ
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
□ Оба пола 13,6 2,5 7,8 11,8 10,4 10,8 7,1 3,9 8,2
0 Мужчины 12,8 1,8 7,8 11,1 10,1 10,9 7 4,3 5,5
Рис. 1. Частота положительных ответов респондентов на вопросы анкеты ЕСИН в зависимости от пола (%)
Примечания: 1. Было ли у Вас затруднённое или свистящее дыхание в течение последнего года? 2. Было ли у Вас чувство нехватки воздуха при появлении свистящего или затруднённого дыхания? 3. Было ли у Вас затруднённое или свистящее дыхание без предшествующей простуды? 4. Просыпались ли вы с чувством тяжести в грудной клетке в течение последнего года? 5. Просыпались ли вы от затруднённого дыхания в течение последнего года? 6. Просыпались ли вы от приступа сильного кашля в течение последнего года? 7.Были ли у Вас приступы удушья в течение последнего года? 8. Принимаете ли вы постоянно препараты для лечения астмы (ингаляторы, аэрозоли или таблетки)? 9. Есть ли у Вас аллергические заболевания носа, включая аллергию на пыльцу растений?
Приведенные данные говорят о высокой распространённости симптомов БА в с/м РД. Так, распространённость свистящего дыхания по выборке в целом составили 13,6%. Частота ответов на вопрос анкеты «Говорил ли Вам врач, что Вы страдаете БА?» (диагностированная астма) по результатам анализа всего массива анкет составила 3,9% (у мужчин 4,3%; у женщин 3,6%). Процент положительных ответов на данный вопрос анкеты (3,9%) практически совпал с процентом положительных ответов на вопрос анкеты «Страдает ли кто-либо из членов семьи БА?» - 3,7%.
Женщины чаще положительно отвечали на вопросы анкеты, за исключением вопроса №4 о частоте приступов сильного кашля по ночам в течение последнего года и вопроса №8 о частоте приёма противоастматических средств. Однако статистическая достоверность преобладания частоты положительных ответов у женщин по результатам анализа всего массива данных отмечалась только на вопрос анкеты №9 (р=0,000) о наличии аллергических заболеваний носа, включая поллиноз.
Сравнительный анализ распространённости симптомов БА у мужчин и женщин по возрастным группам показал, что в воз-
расте 50-59 и 60-69 лет женщины чаще отмечали распространённость симптомов БА, чем мужчины. Так, на вопрос анкеты №1 о наличии свистящего дыхания в возрасте 50-59 лет положительно ответили 19,8% женщин и только 13,9% мужчин (р=0,093); в возрасте 60-69 лет - 16,9 и 24,7% (р=0,077) соответственно. В литературе много внимания уделяется роли пола в развитии различных нозологий и, в частности, БА. Преобладает мнение, что риск развития БА у женщин выше, чем у мужчин. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о более высокой распространённости симптомов БА в женской популяции старшего возраста (50-59 и 60-69 лет) (p<0,05).
Результаты проведенного скрининга свидетельствуют и о том, что популяционная частота симптомов БА растет по мере увеличения возраста. На вопрос о наличии свистящего дыхания в возрасте 18-29 лет отвечали положительно 5% женщин, а в возрасте 60-69 лет - 24,7%, т.е. почти в 5 раз чаще; затруднённое дыхание по ночам отмечали 3,8% опрошенных женщин в возрасте 18-29 лет и 19,5% - в возрасте 60-69 лет (больше в 5,1 раза); приступы удушья - 1,5% женщин в возрасте 18-29 лет и 12,1% -в возрасте 60-69 лет (больше в 8 раз). Наибольшая частота положительных ответов на вопросы анкеты у женщин пришлась на возраст 60-69 и 70 лет и старше, за исключением ответа на вопрос № 9 о наличии аллергического ринита (АР). Распространённость АР у женщин была наибольшей в возрасте 18-29 лет - 11,2% и в возрасте 40-49 лет - 12,6%. В целом по выборке распространённость АР составила 8,2%, что ниже данных о распространённости данной нозологии в большинстве стран Европы, где распространённость колеблется от 10 до 32% [2].
Наибольшая частота распространённости симптомов БА у мужчин также пришлась на нетрудоспособный возраст: 60-69 лет и 70 лет и старше. В этом возрасте мужчины больше жаловались на наличие свистящего дыхания (16,9% в возрасте 60-69 лет и 21,5% - в возрасте 70-лет и старше) и тяжесть в грудной клетке по ночам (15,8 и 22,4% соответственно).
Таким образом, представленные результаты свидетельствуют, что распространённость симптомов БА выше в старших возрастных группах, хотя интерпретация полученных данных затруднена в связи с тем, что в пожилом возрасте часто развиваются сходные симптомы, связанные с сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) и естественными возрастными изменениями респираторной функции [10]. В соответствии с рекомендациями Европейского респираторного сообщества (ЕРС) и экспертов Gina при изучении эпидемиологии БА особое внимание следует уделить населению зрелого возраста (20-44 года) [2]. Учитывая эти рекомендации, в настоящей работе были проанализированы ответы респондентов анкеты в возрасте 20-44 лет (1630 анкет, из них 537 мужчин и 1093 женщины). Средний возраст респондентов анкеты данной возрастной группы составил 33,3±0,5 лет. Результаты анкетирования свидетельствуют, что в возрасте 20-44 лет частота распространённости симптомов БА была ниже, чем по выборке в целом. Исключение составляет процент положительных ответов на вопрос о наличии симптомов аллергического ринита, включая аллергию на пыльцу растений, на него ответило на 8,5% больше участников анкетирования в возрасте 20-44 лет.
Мужчины в возрасте 20-44 г. отвечали положительно чаще на большинство вопросов анкеты, чем женщины, хотя гендерные различия в распространённости симптомов БА в данной возрастной группе не имели статистической достоверности. Исключение составляли ответы респондентов о симптомах АР, на который статистически достоверно чаще положительно отвечали женщины (10,7%). Фрагментом эпидемиологического скрининга при БА, проводимого зарубежными учёными, является оценка распространённости «current asthma» - текущей астмы [2]. Этот термин применяется в эпидемиологических скрининговых исследованиях, а распространённость «текущей» астмы рассчитывается как процент положительных ответов респондентов на вопрос о наличии приступов удушья или о приёме противоастматиче-ских средств. Распространённость «текущей» БА при анализе всего массива анкет составила 8,0% (7,9% у мужчин и 8,0% у женщин). В группе 20-44 лет распространённость «текущей» астмы составила 4,7% (5,0% у женщин и 4,5% у мужчин).
Интересно отметить, что при достаточно высокой распространённости «текущей» астмы в РД (7,9% у мужчин и 8% у женщин) распространённость «диагностированной астмы», определяемой по частоте положительных ответов респондентов
на вопрос: «Говорил ли Вам врач, что Вы страдает БА?» составила только 3,9%. Это расхождение - низкого уровня диагностики заболевания в сельской местности РД. Проведенная в настоящем исследовании оценка распространённости как отдельных симптомов БА, так и «текущей» астмы по данным анкетного скрининга по программе ЕСЯН8, свидетельствует о том, что реальная эпидемиологическая ситуация с распространённостью заболевания в РД сопоставима с распространённостью БА в некоторых развитых странах. При определении распространённости традиционным методом на основании статистических отчётов органов практического здравоохранения распространённость БА в РД составляет 389,4 на 100 тыс. взрослого населения, что в процентах составляет 0,39%. Показатель статистической распространённости БА в РД составляет только 8,3% от показателя распространённости диагностированной астмы по данным проведенного скрининга, т.е. занижен более чем в 10 раз.
Результаты исследований, проведенных по программе ЕСЯН8 в разных странах мира, свидетельствуют о значимых географических различиях в распространённости симптомов БА не только между разными странами, но и между отдельными территориями одной и той же страны [6,7,9]. Учитывая природно-климатические особенности РД, была проведена оценка распространённости симптомов БА по природно-климатическим зонам с/м республики, которые существенно различаются не только по природно-климатическим характеристикам, но и по степени воздействия на популяцию экзогенных (в том числе и антропогенных) факторов риска заболевания. Результаты анкетирования взрослого населения с/м РД по природно-климатическим зонам оси восток-запад (равнина, предгорье, горы) с доверительными границами (ДГ) (при 95% достоверности) представлены в табл. Как видно из приведенных данных, распространённость большинства симптомов БА была статистически достоверно больше на территории равнины с/м РД в сравнении с горами. Например, распространённость симптома свистящего дыхания на территории равнины на 19,3% превышала распространённость свистящего дыхания у жителей предгорья и на 33,7% - у жителей гор. На 40,2% чаще при сравнении с взрослым населением предгорья жители равнины отмечали приступы удушья, на 48,1% чаще принимали противоастматические препараты.
Таблица
Распространённость симптомов БА (в %) по природноклиматическим зонам оси восток-запад сельской местности РД (результаты анкетного скрининга по программе ЕСКНЗ)
Вопросы анкеты Итого по PД Pавнин- ная Пред- горная Горная
Свистящее дыхание 13,6 (12,4-14,8)* 16,6 (14,4-18,9) 13,4 (11,3-15,6) 11,0 (9,3-12,9)
Свистящее дыхание с чувством нехватки воздуха 12,5 (11,3-13,7) 16,6 (14,4-18,9) 11,0 (9,1-13,1) 10,0 (8,3-11,8)
Свистящее дыхание без предшествующей простуды 7,8 (6,9-8,7) 10,0 (8,2-11,8) 7,1 (5,6-8,8) 6,4 (5,1-8,0)
Тяжесть в грудной клетке по ночам 11,8 (10,7-12,9) 15,6 (13,5-17,9) 11,1 (9,2-13,2) 8,8 (7,3-10,6)
Затруднённое дыхание по ночам 10,4 (9,3-11,5) 13,3 (11,3-15,4) 10,0 (8,2-12,0) 8,2 (6,7-9,9)
Сильный ночной кашель 10,8 (9,8-12,0) 13,2 (11,2-15,3) 9,3 (7,6-11,3) 10,1 (8,4-12,0)
Приступы удушья 7,1 (6,2-8,0) 9,7 (7,9-11,5) 5,8 (4,4-7,4) 6,0 (4,7-7,5)
Приём противоаст-мат. средств о, ^ «3 сЛ (3, 5,4 (4,1-6,8) ,0) 00 ^ (№ оо 3,7 (2,6-4,8)
Аллергический ринит 8,2 (7,2-9,2) 12,7 10,8-14,9) ,9) Ю 00 (4, 5,6 (4,3-7,0)
Текущая астма 8,0 (0,4-35,0) 10,3 (0,9-34,9) 6,9 (1,2-35,6) 6,9 (1,1-34,1)
чаще отмечали жалобы: сильный ночной кашель, на 3,3% чаще приступы удушья, на 24,3% чаще принимали противоастматиче-ские средства, но различия без статистической достоверности.
Природно-климатические характеристики по оси север-юг в РД, особенно на равнине, имеют не менее значимые особенности, чем по оси восток-запад. Климат полупустынь умеренного пояса на севере республики переходит к климату степей субтропического пояса на юге, существенные различия имеют гидрографическая сеть, растительный мир.
20'
15'
10<
5<
0'
□ Северная ОЦентральная ОЮжная
Рис.2. Pаспространённость симптомов БА (в %) по природноклиматическим зонам оси север-юг сельской местности PД
Если по оси восток-запад распространённость практически всех симптомов БА была выше на равнине, то по оси север-юг -на территории южной природно-климатической зоны PД (рис.2.). Pаспространённость свистящего дыхания на юге PД на 37% статистически значимо больше, чем на севере; приступов удушья на 23,1% (P<0,05), тяжесть в грудной клетке по ночам отмечается чаще на 32,5% (P<0,05). Наиболее значимые различия отмечались при ответе на вопрос анкеты о частоте распространённости аллергического ринита. На этот вопрос взрослые жители юга республики отвечали положительно на 52,5 % чаще жителей севера.
Значимо большая распространённость симптомов БА отмечается на территориях равнинной и южной природноклиматических зон Дагестана. Pезультаты клинико-
эпидемиологического исследования, проведенного по программе международного исследования ECRHS в с/м Дагестана, позволили сделать следующие выводы. Bо взрослой популяции сельских жителей PД, по данным анкетного скрининга (ECRHS), отмечается распространённость симптомов БА, сопоставимая с распространённостью в странах-участниках исследования ECRHS.
Статистически большая распространённость симптомов БА имеется у взрослых жителей равнинной и южной природноклиматических зон. Oсобенности распространённости симптомов БА по природно-климатическим зонам с/м PД подтверждают роль факторов окружающей среды в развитии заболевания.
Литература
1. Антонов В.Б. // Клин. медицина. 1993. №° 36. С. 5-19.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы//Пересмотр 2002 / Пер. с англ. М.: Атмосфера 2002.
3. Заболеваемость населения Pоссии в 2003 г. (статист. мат-лы). Ч. I. М.. 2004.С. 40-41.
4. Мизерницкий Ю.Л.// Пульмонол. 2002. Т.12, №«1. С.56-62.
5. Хаитов Р.М. // Иммунология. 1998. №3. С 4-9.
6. Marks G.B. // Int. J. Epidemiology. 2001. № 30. P.179-180.
7. Marks G. B. et all/ Med. J of Australia. 2005. Vol. 183, №9. P. 445-446.
8. Masoli M. et al. // Allergy. 2004. Vol. 59. P.469-478.
9. Janson, C. et al. //Eur Respir J. 2001 Vol.18, №3. P. 598.
10. Janssens J.P. et al. // Eur. Respir. J. 1999. Vol. 13. P.197.
* Доверительные границы
Распространённость «текущей» БА на равнине составила 10,3%, что на 33% превышает распространённость «текущей» астмы в предгорье и горах. Исключение составлял вопрос о частоте приступов кашля по ночам и о приёме противоастмати-ческих средств. Частота положительных ответов на эти вопросы выше на равнине, но без статистической достоверности (р>0,05).
Сравнительный анализ распространённости симптомов БА между предгорьем и горами показал, что распространённость «текущей» астмы по этим природно-климатическим зонам была практически одинаковой: 6,9% в предгорье (ДГ:1,2-35,6) и 6,9% в горах (ДГ :1,1 -34,1). Взрослые жители горной природноклиматической зоны в сравнении с жителями предгорной на 8%
УДК 612.352.14
ТЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЯ НА ФОНЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
В.Н. МОРОЗОВ, А.А. ХАДАРЦЕВ, Ю.В. КАРАСЕВА, В.Н. ДАРМОГРАЙ, В.И. МОРОЗОВА, А.С. ГАЛЬЦЕВ, А.В. ХАПКИНА*
Ключевые слова: отморожение, алкогольная интоксикация
Котельников В.П. [6] указывает, что прием алкоголя является ведущим в развитии отморожения. Автор указывал, что среди мужчин этот процент был равен 51,7%, а среди женщин процент отморожений, полученный в пьяном состоянии, был еще выше. Майзель А.И. [7] отмечает, что подавляющая часть отмо-
* Тульский мединститут, Pязанская областная клиническая больница
