CC BY
41
ВАРЛАШИНА К. А., БАЛЫКОВА Л. А., ИВЯНСКИЙ С. А., ЛАЗАРЕВА Д. В., ВЛАСОВА Е. И. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У ЮНЫХ СПОРТСМЕНОВ
Аннотация. Целью исследования стала оценка распространенности нарушений ритма и проводимости сердца у юных непрофессиональных атлетов. Среди обследованных 250 спортсменов различные аномалии ЭКГ имели место почти у половины. Распространенность аритмий составила 54,4%. Преимущественно выявлялись синусовая брадикардия и неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Потенциально опасные нарушения на ЭКГ выявлены у 14,6% атлетов. Клинически значимые аритмии, удлинение и укорочение интервала QT, фибрилляция / трепетание предсердий диагностированы у 4,8% спортсменов.
Ключевые слова: нарушения ритма, нарушения проводимости сердца, спортсмен.
VARLASHINA K. A., BALYKOVA L. A., IVYANSKY S. A., LAZAREVA D. V., VLASOVA E. I.
PREVALENCE OF ARRHYTMIAS AND CARDIAC CONDUCTION DISORDERS IN YOUNG ATHLETES
Abstract. The study goal was to assess the prevalence of arrhythmias and cardiac conduction disorders in young non-professional athletes. Nearly half of 250 athletes examined showed different ECG abnormalities. The prevalence of arrhythmias among the athletes was 54.4%. Mainly, sinus bradycardia and incomplete blockade of the right leg of the bundle of GIS were detected. Potentially dangerous ECG disorders were detected in 14.6% of the athletes. Clinically significant arrhythmias, lengthening and shortening of the QT interval, atrial fibrillation / flutter were diagnosed in 4.8% of the athletes.
Keywords: arrhythmias, cardiac conduction disorders, athlete.
Введение. В настоящее время широко дискутируется проблема методического обеспечения медицинского сопровождения спортивных мероприятий (в плане допуска и отвода от занятий), а также фармакологической поддержки тренировочного процесса, в связи с проведением многочисленных всероссийских и международных спортивных мероприятий и как следствие активного привлечения к регулярным физическим нагрузкам детей и подростков [1-3].
Особо пристальное внимание уделяется процессам ремоделирования миокарда, в основе которого лежит целый комплекс факторов: высокая интенсивность динамической
нагрузки, морфологические изменения в виде гипертрофии, дилатации, фиброза миокарда, приводящие к изменению его электрофизиологических свойств (нейро-гуморальный и электролитный дисбаланс), малые аномалии развития и предшествующие заболевания сердца, особенности функционирования стресс-лимитирующих и иммунной систем, травмы и др. [4-6]. Данные клинические проявления варьируются достаточно широко: от бессимптомной гипертрофии и дилатации миокарда до значительного снижения работоспособности и развития сердечных аритмий [3-5; 7]. Последние представляют чрезвычайно серьезную проблему. «Злокачественные» желудочковые тахиаритмии, к счастью, встречаются не часто, однако требуют временного или постоянного отвода от занятий спортом и адекватного лечения, ибо представляют реальную угрозу для жизни атлета, являясь наиболее частой причиной внезапной смерти молодых спортсменов [8-10].
Для оценки степени «доброкачественности» аритмии и допуска к спортивной деятельности существует множество отечественных и зарубежных рекомендаций, однако, тактика лечения нарушений ритма, назначение классических антиаритмиков зачастую оказывает угнетающее действие на хроно- и инотропную функцию миокарда, замедляет проводимость, что в условиях нагрузки крайне нежелательно. Кроме того, большинство препаратов ограничено регламентом Всемирного антидопингового агентства [6; 10]. В этой связи становится актуальным использование метаболических средств, обладающих антиаритмическим эффектом, не входящих в запрещенный список и имеющих принципиально иной механизм действия, не оказывающих кардиодепрессивного действия.
Цель исследования: оценить распространенность нарушений ритма и проводимости сердца у юных непрофессиональных атлетов.
Материалы и методы исследования. Клиническое исследование проведено на базе АУЗ РМ «Республиканский врачебно-физкультурный диспансер» и ГБУЗ РМ «Детская республиканская клиническая больница». Все дети были обследованы согласно приказу Минздрава РФ №134Н от 1.03.2016 г.
Проведена оценка распространенности и характера нарушений ритма и проводимости сердца у юных спортсменов в сравнении с детьми аналогичного пола и возраста не занимающимися спортом. В результате комплексного углубленного обследования было отобрано 250 юных спортсменов 11-15 лет - учеников детско-юношеских спортивных школ (ДЮСШ) в межсоревновательный период во время базового цикла подготовки.
Критерии включения: наличие информированного согласия спортсмена и/или родителей, спортивный стаж не менее 3-5 лет с интенсивностью тренировок не менее 8-10 часов в неделю.
Критерии невключения: острые и обострение хронических заболеваний на момент проведения исследования, прием любых лекарственных препаратов.
Результаты. Среди обследованных 250 спортсменов было 169 мальчиков и 81 девочка, (средний возраст 13,8±2,5 лет). 37 детей занимались футболом, 51 - спортивной гимнастикой 43 - шорт-треком, 40 - фигурным катанием, 39 - легкой атлетикой, 40 -биатлоном.
Различные аномалии ЭКГ имели место почти у половины юных спортсменов. По данным стандартной ЭКГ «доброкачественные» для спортсменов признаки были выявлены у 47,2% из 250 юных атлетов (рис. 1).
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Рис. 1. «Доброкачественные» аритмии и ЭКГ-феномены у юных спортсменов 11-15 лет в сравнении с нетренированными сверстниками. Примечание: * - достоверность отличий показателей от группы контроля при р < 0,05.
Пограничные изменения в виде одиночной экстрасистолии обнаруживались у 10 (4%) атлетов и не выявлялась у нетренированных. У каждого пятого указанные признаки сочетались с умеренными нарушениями реполяризации и критериями гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ).
Редкие, «потенциально опасные» аритмии и/или ЭКГ-феномены, которые могут быть маркерами патологического спортивного ремоделирования (стресс-индуцированной кардиопатии) или органических болезней миокарда, выявлялись у 36 (14,4%) спортсменов (чаще у мальчиков) и не встречались у нетренированных детей (рис. 2). Обращает на себя внимание нередкое выявление удлинения и, особенно, укорочения интервала QTc на стандартной ЭКГ, которое, безусловно требовало исключения первичных электрических болезней миокарда. Фибрилляция/трепетание предсердий выявлена у 1 биатлониста.
0 2 4 6
Рис. 2. Редкие «потенциально опасные» аритмии и ЭКГ-феномены у юных атлетов 9-16 лет.
По результатам проведенного холтеровского мониторирования (ХМ) среднее ЧСС в дневное и ночное время было значительно ниже, чем у нетренированных детей, а также у большинства юных спортсменов установлена высокая выявляемость вагозависимых аритмий и нарушений проводимости: эпизоды миграции водителя ритма, предсердного ритма, сино-атриальной (СА)-блокады и атрио-вентрикулярной (АВ) диссоциации (в 34,8-63,0% против 2,5-15% у нетренированных подростков, р<0,05). Выраженность признаков дисфункции синусового узла и нарушений проводимости (среднее число эпизодов брадиаритмий, АВ диссоциации и АВ блокады 1-11 ст типа Мебиц 1) за время наблюдения у юных спортсменов были значимо выше, чем у нетренированных, что доказывает адаптационно-приспособительное повышение активности парасимпатической нервной системы в ответ на интенсивные и длительные тренировки, но не является патологическим для спортсменов. Эктопические аритмии определялись у 52,4% (131) атлетов и у 11 (22%) нетренированных детей (р<0,05) соответственно. Однако выраженность их проявлений у большинства детей не вызывала опасений.
У атлетов в 2 раза чаще, чем в контроле, регистрировались одиночная менее 100 в сутки (52+8 в сутки, преимущественно в дневное время) экстрасистолия (в 35,6% против 16% в контроле) (р>0,05). А пограничное (100-2000 в сутки) и клинически значимое, в соответствии с клиническими рекомендациями, число желудочковых экстрасистол (более 2000 в сутки), определялось у 23 (9,2%) и 15 (6%) детей, занимающихся преимущественно шорт-треком, биатлоном и футболом и не определялось у нетренированных. Среднее число экстрасистол, бессимптомные эпизоды желудочковой тахикардии/желудочкового ускоренного ритма и фибриляции/трепетания предсердий имели место у 2 футболистов и 1 биатлониста (0,8% и 0,4%) соответственно и не определялись у нетренированных.
Наджелудочковый ускоренный ритм/тахикардия в сочетании с одиночной экстрасистолией выявлялись у 9 атлетов (3,6%) и только у 3 (6%) нетренированных детей.
При пробе с дозированной физической нагрузкой (ФН) эктопические нарушения ритма (одиночные экстрасистолы, бигеминия)и блокады проведения (АВ-блокады I и II степени) имели место в 29 (11,6%) и 18 (7,2%) случаях и не определялись у нетренированных детей. Нарушения чаще возникали в периоде «врабатывания» на I ступени нагрузки или в раннем восстановительном периоде.
В целом, согласно нашему исследованию, распространенность аритмий среди непрофессиональных юных атлетов составила 54,4%. По данным стандартной ЭКГ преимущественно выявлялись номотопные аритмии (синусовая брадикардия) и блокады проведения по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Эктопические желудочковые аритмии, эпизоды наджелудочковой тахикардии были обнаружены при проведении ХМ.
Углубленное комплексное обследование (с использованием магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии миокарда и иммунологического обследования) позволило установить у 4,8% (12 из 250) юных атлетов нарушения ритма и проводимости в сочетании с врожденными пороками сердца и сосудов, кардитами, первичными кардиомиопатиями, первичными электрическими болезнями миокарда (синдром удлиненного интервала QT). Данные изменения носили идиопатический характер, однако требовали проведения специфической антиаритмической терапии.
Комплексное обследование потенциально-опасных ЭКГ нарушений (удлинение и укорочение интервала QTс, полная блокада левой ножки пучка Гиса) у 24 молодых спортсменов не выявило значимой патологии, а период временного детренинга привел к нормализации ЭКГ картины.
Выявление желудочковых аритмий в пограничном и патологическом количестве в сочетании с другими признаками сердечного ремоделирования позволило диагностировать аритмический вариант кардиомиопатии стрессорного и физического перенапряжения согласно модифицированым нами критериям у 41 (16,4%) атлетов, что потребовало проведения реабилитационных мероприятий с временным отводом от спортивной деятельности.
Таким образом, распространенность нарушений ритма и проводимости у юных непрофессиональных спортсменов, а также степень их выраженности варьирует в широких пределах [10].
У 3 из 12 атлетов ЖЭ высоких градаций, желудочковая тахикардия, фибрилляция/трепетание предсердий, были расценены нами как идиопатические. У 24 детей,
потенциально опасные ЭКГ нарушения не были ассоциированы с болезнями сердца и каналопатиями и нивелировались в периоде детренинга, что доказывает их связь с ремоделированием сердца.
Заключение.
1. Различные нарушения ритма и проводимости (миграция водителя ритма, синусовая брадиаритмия, нарушение внутрижелудочковой проводимости) выявляются более чем у половины юных атлетов, но у большинства из них носят доброкачественный характер.
2. Потенциально опасные нарушения на ЭКГ выявлены у 14,6% атлетов. Клинически значимые, в том числе потенциально жизнеугрожаемые, сопряженные с первичными электрическими болезнями сердца и органическими болезнями миокарда, аритмии, удлинение и укорочение интервала QT, фибрилляция / трепетание предсердий диагностированы у 4,8% спортсменов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Спортивная медицина: национальное руководство / под ред. С. П. Миронова, Б. А. Поляева, Г. А. Макаровой. - 2012. - 1184 с.
2. Авторские лекции по педиатрии: сборник под редакцией В. Ф. Дёмина, С. О. Ключникова, Л. А. Балыковой, А. С. Самойлова. - М.: Буки Веди, 2017. - 472 с.
3. Макаров Л. М. Внезапная сердечная смерть в спорте // Кардиология. - 2010. - № 1. - C. 46
4. Гаврилова Е. А. Спортивное сердце: стрессорная кардиопатия. - М.: Советский спорт, 2007. - 200 с.
5. Шарыкин А. С., Бадтиева В. А., Павлов В. И. Спортивная кардиология. Руководство для кардиологов, педиатров, врачей функциональной диагностики и спортивной медицины, тренеров. - М.: ИКАР, 2017. - 328 с.
6. Panhuyzen-Goedkoopd N. M., Wilde A., Neth A. M. Athletes with channelopathy may be eligible to play // Heart J. - 2018. - Vol. 26 (3). - P. 146-153.
7. Смоленский А. В., Михайлова А. В., Борисова Ю. А., Белоцерковский З. Б., Любина Б. Г., Татаринова А. Ю. Особенности физиологического ремоделирования спортивного сердца // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2012. -Vol. (6) - P. 9-14.
8. Biffi A., Maron B., Culasso F. Patterns of ventricular tachyarrhythmias associated with training, deconditioning and retraining in elite athletes without cardiovascular abnormalities //. Am. J. Cardiol. - 2011. - Vol. 107. - P. 697-703.
9. Carbone A., Riegler A., Scarafile R., Pezzullo E., Martone F., America R., Liccardo B., Galderisi M., Bossone E., Calabr R. Cardiac damage in athlete's heart: When the «supernormal» heart fails // World. J. Cardiol. - 2017. - Vol. 9 (6). - P. 470-480.
10. Комолятова В. Н., Макаров Л. М., Колосов В. О., Киселева И. И., Федина Н. Н. Электрокардиографические особенности у элитных спортсменов // Педиатрия. -2013. - № 13. - С. 136-140.
