CC BY
199
© Коллектив авторов, 2014
В.Н. Комолятова, Л.М. Макаров, Н.Н. Федина, И.И. Киселева, Д.А. Бесспорточный
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У ЮНЫХ ЭЛИТНЫХ СПОРТСМЕНОВ
Центр синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России, Центральная детская клиническая больница ФМБА России, Москва, РФ
Komolyatova V.N., Makarov L.M., Fedina N.N., Kiseleva I.I., Besportochnyj D.A.
VENTRICULAR HEART RHYTHM DISORDERS IN YOUNG ELITE ATHLETES
Center for Syncope and Cardiac Arrhythmiain Children and Adolescents of FMBA of Russia, Moscow, Russia
Желудочковая экстрасистолия — одна из наиболее часто встречаемых аритмий у молодых спортсменов, вызывающая затруднение у практикующих специалистов. Цель исследования — проанализировать распространенность и условия возникновения желудочковых аритмий (ЖА) у юных элитных спортсменов. 500 юным элитным спортсменам в возрасте 9—18 лет (16,1± 2,2) — членам национальных юношеских команд России проведены ЭКГ и стресс-тест. В 0,6% ЖА выявлялись на ЭКГ и в 9% при велоэргометрии. После короткого периода детренинга отмечалось снижение представленности нагрузочной аритмии. Таким образом, у юных элитных атлетов желудочковые нарушения ритма встречаются в 9,6% случаев, имеют чаще всего характер нагрузочной аритмии, требуют исключения сопряженных с риском поражения миокарда и/или внезапной смерти. Первым шагом в лечении ЖА (более 5000 за сутки) у юных элитных спортсменов является временный отвод от занятий спортом на 2—6 месяцев. Ключевые слова: юные элитные спортсмены, желудочковые аритмии.
Ventricular extrasystole is one of the most common arrhythmias in young athletes, which causes difficulties for practitioners. The purpose of research was to analyze the prevalence and triggers of ventricular arrhythmias (VA) in young elite athletes. 500 young elite athletes aged 9 to 18 years
Контактная информация:
Комолятова Вера Николаевна - к.м.н., врач
Центра синкопальных состояний и сердечных
аритмий (ЦСССА) ФМБА России
Адрес: Россия, 115409 г. Москва, ул. Москворечье, 20
Тел.: (499) 324-57-56, E-mail: verakom@list.ru
Статья поступила 14.08.14,
принята к печати 21.09.14.
Contact information:
Komolyatova VeraNikolayevna - Ph.D., Physician with the Center for Syncope and Cardiac Arrhythmia in Children and Adolescents of FMBA of Russia Address: Russia 115409 Moscow, Moskvorechye street, 20 Tel.: (499) 324-57-56, E-mail: verakom@list.ru Received on Aug. 14, 2014; submitted for publication on Sept. 21, 2014
105
Final_2_15.indd 105
23.03.2015 13:46:00
(16,1±2,2), members of the Russian national junior teams - who underwent ECG and stress tests. In 0,6% VA were diagnosed based on ECG and 9% based on the cycle ergometry results. After a short-term detraining, the representation of exercise-induced arrhythmia has decreased. Thus, ventricular arrhythmias are mainly exercise-induced and occur in 9,6%in young elite athletes. It is essential to rule out the arrhythmias leading to myocardial lesions and sudden cardiac death. The first step in the VA (5,000 per day) treatment in young elite athletes is the temporary detraining for 2 to 6 months.
Key words: young elite athletes, ventricular arrhythmias.
Желудочковая экстрасистолия - одна из наиболее часто встречаемых аритмий у молодых лиц, с одной стороны, а с другой - она может быть одним из основых симптомов заболеваний, ассоциированных с риском внезапной смерти. По данным D. Corrado и соавт. [1], у спортменов с кардиальной патологией риск внезапной смерти в 2,5 раза выше, чем у лиц, не занимающихся спортом. Именно поэтому тактика обследования, ведения, возможный допуск к занятиям спортом атлетов с желудочковыми экстрасистолами часто вызывают затруднения у практикующих специалистов.
Цель исследования - проанализировать распространенность и условия возникновения желудочковых аритмий (ЖА) у юных элитных спортсменов.
Материалы и методы исследования
В период с июня 2010 г. по декабрь 2010 г. в рамках углубленного медицинского обследования были обследованы 500 юных элитных спортсменов в возрасте 9-18 лет (16,1±2,2) - 333 девушки (16±1,01 лет) и 167 юношей (16,3± 1,4 лет) - членов сборных команд России по 27 видам спорта. Средний рост девушек-спортсменок составил 171,3±10 (135-202) см, средний вес - 62,5±10,8 (30-90) кг, площадь поверхности тела - 1,72±0,19 м2, масса миокарда - 150±45 г, индекс массы миокарда - 73±18 г/м2. Показатели физического развития юношей: средний рост 180,2±14,1 см, вес 75±14,7 кг, площадь поверхности тела 1,93±0,26 м2, масса миокарда 193± 36 г, индекс массы миокарда - 91±24 г/м2.
Всем спортсменам проведена стандартная ЭКГ в клино- и ортоположениях с оценкой основных параметров (МАС 5500, General Electric Medical System, США) и велоэргометрия (ВЭМ) (CardioSoft 6.5 (General Electric Medical System, США). Использовали протокол PWC170 c начальной нагрузкой 1 Вт/кг, со ступенчатым увеличением нагрузки на 25 Вт каждые 3 мин до достижения ЧСС 170 уд/мин или усталости. Критерием прекращения нагрузки также являлись: отказ пациента от проведения дальнейшего исследования, высокое артериальное давление (АД) (систолическое более 240 мм рт. ст., диастолическое более 120 мм рт. ст.), появление на нагрузке частых одиночных и парных желудочковых экстрасистол или залпов желудочковой тахикардии, выраженной депрессии сегмента ST. В течение всей пробы непрерывно регистрировали ЭКГ, АД измеряли в конце каждой ступени нагрузки и ежеминутно в период восстановления.
Всем атлетам с желудочковой экстрасистолией с
целью определения у них замедленной постдеполяризации, которая может быть одним из больших признаков аритмогенной дисплазии/кардиопатии правого желудочка (АДПЖ/АКПЖ), проводили ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ-ВР) с использованием фильтрации в диапазоне 40-250 Гц, с последующим усреднением 250 кардиоциклов (МАС 5500, General Electric Medical System, США), что позволяет определить низкоамплитудные (менее 20 мкВ) высокочастотные (свыше 20-50 Гц) сигналы в конце комплекса QRS, называемые поздними потенциалами желудочков. Оценивали следующие показатели: длительность фильтрованного QRS-комплекса (tot QRS) в мс, длительность фильтрованного QRS-комплекса на уровне 40 мкВ (LAS40) в мс, среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40) в мкВ.
Всем спортсменам с выявленной желудочковой экстрасистолией было рекомендовано проведение хол-теровского мониторирования, которое было выполнено у 30 атлетов (Mars, General Electric Medical System, США).
Статистический анализ полученных данных осуществляли на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ Statistika for Windows, версия 6.0 (StatSoft, США). Вычисляли следующие показатели: среднее арифметическое (М), стандартная ошибка средней (m), среднеквадратичное отклонение (а), размах выборки с определением 5-95%o. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Выявленную корреляционную зависимость считали достоверной при p<0,05. Для оценки достоверности различий использовали двусторонний критерий Манна-Уитни или тест Колмогорова-Смирнова. Все различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты
У 3 спортсменов (0,6%) на стандартной ЭКГ выявлялись одиночные желудочковые экстрасистолы. У 45 спортсменов (9%) в течение нагрузочной пробы регистрировались желудочковые нарушения ритма в ходе нагрузочной пробы: у 43 спортсменов - одиночные желудочковые экстрасистолы, у 2 - парные (рис. 1), у одного спортсмена на максимальной нагрузке зарегистрирован короткий пароксизм полиморфной желудочковой тахикардии (рис. 2).
Чаще всего нарушения ритма сердца, зарегистрированные при нагрузочной пробе, носили единичный характер, эти атлеты не имели нарушения ритма на стандартной ЭКГ, снятой как в положении лежа, так и в ортоположении.
106
Рис. 1. Парная желудочковая экстрасистолия у спортсмена 17 лет — члена юношеской сборной России по баскетболу.
Рис. 2. Пароксизм желудочковой тахикардии на максимальной нагрузке у спортсмена 16 лет — члена юношеской сборной России по волейболу.
Исход
Нагрузка Восстановление
Рис. 3. Распределение желудочковых нарушений ритма, зарегистрированных в ходе ВЭМ пробы у юных спортсменов уровня высшего спортивного мастерства.
У 9 спортсменов аритмия регистрировалась только в исходе пробы, у 26 - во время нагрузки, в половине случаев - на максимальной нагрузке и у 10 атлетов - только в период восстановления и отдыха (рис. 3).
Выявленные нарушения ритма у спортсменов не зависели от вида спорта, которым они занимались, не были связаны с размерами полостей сердца и не зависели от массы миокарда. Ни у одного атлета мы не выявили значимых изменений при проведении ЭХОКГ.
При проведении ЭКГ-ВР ни у одного спортсмена признаков поздних потенциалов желудочков выявлено не было. В среднем показате-
ли составили: totQRS - 76,5±5,7 мс, ЬЛЯ40 -21±1 мс, RMS40 - 68±25 цУ.
Холтеровское мониторирование было выполнено у 30 человек. Особенностью этого исследования явилось то, что только у 13 (43,3%) атлетов в течение суток регистрировалась желудочковая экстрасистолия, причем частота ее варьировалась от 1 до 7500 за сутки. У спортсменов, имевших аритмию в исходе, до проведения нагрузочного тестирования частота экстрасистолии составила 350-7500 за сутки и была достоверно выше, чем у атлетов, имевших желудочковую экстрасистолию на нагрузке и в период отдыха (1-53 за сутки).
Всем атлетам, имевшим желудочковую экс-трасистолию на нагрузке, было рекомендовано ограничить занятия спортом в течение 1 месяца и затем пройти дополнительное обследование. Лишь у 9 человек удалось провести повторное обследование, причем 3 из них продолжали тренироваться, все они имели увеличение представленности аритмии во время физической нагрузке. Из 6 спортсменов, имевших или полноценный отдых или снижение объема тренировок, у 3 (50%) при повторном обследовании аритмия не регистрировалась, у одного отмечалось снижение представленности аритмии и у 2 сохранение аритмии в прежнем объеме (рис. 4).
Мы наблюдали спортсменов в течение 2,5±1,2 лет (от 1 года до 4 лет), ни у одного атлета эпизодов потери сознания, случаев смерти зарегистрировано не было.
Обсуждение
Механизмы возникновения ЖА у спортсменов остаются неясными [2-4]. Некоторые аритмии могут иметь вторичный характер по отношению к высокому симпатическому тонусу,
26 атлетов - нагрузочная ЖЭС
н
9 повторно обследованы
1 1
Продолжили Уменьшили объем
занятия — 3 тренировок или
1 не занимались — 6
Увеличение представленности ЖЭС
у 3 (50%) ЖЭС отсутствовала
I
у 1 (16%)
представленность снизилась
у 2 (33%) сохранилась в прежнем объеме
Рис. 4. Встречаемость нагрузочной желудочковой экстрасистолии у юных спортсменов уровня высшего спортивного мастерства после детренирован-ности.
ЖЭС - желудочковая экстрасистолия.
107
который возникает во время физических упражнений, и в других случаях они могут возникать вследствии структурных заболеваний сердца. В исследовании Т. Fuchs и соавт. [5] было показано, что ЖА во время физической нагрузки у высокотренированных спортсменов чаще ассоциированы с кардиоваскулярной патологией, чем у лиц, не занимающихся спортом.
A. Biffi и соавт. [6], изучая клиническое значение ЖА, наблюдали за 355 атлетами в возрасте от 14 до 35 (24±10) лет, отобранных из 15 889 спортсменов высшего спортивного мастерства в связи с наличием у них более 3 желудочковых экстрасистол на стандартной ЭКГ покоя и/ или наличием сердцебиений. 93% обследуемых не имели кардиоваскулярной патологии, у 26 спортсменов была выявлена кардиоваскуляр-ная патология: 11 имели глубокие пролапсы митрального клапана, 7 - АДПЖ/АКПЖ, которая была установлена по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) или миокарди-альной биопсии, у 4 была выявлена дилата-ционая кардиомиопатия и у 4 - миокардит. У большинства из них выявлялась желудочковая экстрасистолия с частотой более 2000 за сутки. Авторы делают выводы о том, что ЖА могут быть ассоциированы с кардиоваскулярной патологией.
В нашем исследовании представленность ЖА у юных элитных атлетов составила 9,6%. Схожая распространенность желудочковой экс-трасистолии при нагрузочном тестировании определялась в исследовании L. Verdile и соавт. [7], которые выявили у 422 (8%) спортсменов нагрузочную желудочковую экстрасистолию из 5458 проведенных стресс-тестов в период с 1998 по 2008 гг. В нашем исследовании желудочковые нарушения ритма встречались достоверно чаще в ходе проведения нагрузочного тестирования, чем при стандартном электрокардиографическом обследовании (9% vs 0,6%), при проведении холтеровского мониторирования частота желудочковой экстрасистолии у спортсменов с выявленными аритмиями при нагрузке практически не отличалась от таковой у здоровых сверстников. Редкость выявления желудочковой экстрасистолии у спортсменов, вероятно, обусловлена тем, что в периоде свободной активности они не достигают той ЧСС, при которой у них регистрируется желудочковая экстрасисто-лия в ходе нагрузочной пробы.
При проведении дополнительных неинва-зивных методов исследования мы не выявили признаков органической патологии ни у одного спортсмена с желудочковой экстрасистолией. A. Steriotis и соавт. [8], изучая роль неинвазив-ных маркеров в диагностике сердечно-сосудистой патологии у юных элитных атлетов, занимающихся спортом, в 85% не выявили каких-либо изменений на ЭКГ. Как и в нашем исследовании, нарушения ритма чаще (в 85% случаев) выявляли при пробе с ДФН, в 6,9% - на ЭКГ-ВР реги-
стрировались критерии ППЖ, которые не выявлялись у наших спортсменов [8]. Как и в нашем исследовании, авторы отмечали, что 85% спортсменов с ЖА не имели никаких изменений при ЭХОКГ, а у остальных они были несущественными (митральная регургитация, двустворчатый аортальный клапан и др.), у 3 - по результатам ЭХОКГ была заподозрена АДПЖ/АКПЖ, у 9 из 30 спортсменов на МРТ выявлялись признаки гипокинеза стенок правого желудочка, которые авторы исследования расценили как, вероятно, начальные проявления АДПЖ/АКПЖ, одному спортсмену по результатам МРТ диагноз АДПЖ/АКПЖ был подтвержден. В нашем исследовании МРТ была проведена только одному спортсмену с желудочковой тахикардией, зарегистрированной при максимальной нагрузке, данных за структурное поражение сердца у него выявлено не было.
В настоящий момент единого подхода к ведению спортсменов с желудочковыми нарушениями ритма нет. В европейских и российских рекомендациях по допуску спортсменов с желудочковой экстрасистолией к занятиям спортом [9, 10] сказано, что спортсмены без кардиоваскулярной патологии с асимптомной, мономорфной желудочковой экстрасистолией, не увеличивающейся на нагрузке, с частотой за сутки менее 2000 могут быть допущены до любых спортивных нагрузок. В тех случаях, когда частота экстра-систолии превышает 2000 за сутки, регистрируются парные экстрасистолы или имеется увеличение представленности аритмии на нагрузке, требуется отвод от занятий спортом на 3-6 месяцев. Руководствуясь предложенными рекомендациями, всем спортсменам с нагрузочной экстрасистолией мы рекомендовали в течение 1 месяца воздержаться от физических нагрузок и провести через месяц повторное обследование. Особенностью работы с командами национального уровня является то, что, как правило, они проходят обследование во время проведения у них сборов, а далее они разъезжаются по месту жительства, и не всегда результаты проведенного обследования получают спортивные врачи на местах, поэтому только у 9 спортсменов удалось провести повторное обследование, из них 6 были временно отведены от занятий спортом на 1 месяц или снизили физическую активность. В 50% случаев аритмии не регистрировались, в т.ч. у спортсмена с парными желудочковыми экстрасистолами (рис. 4). В исследовании A. Biffi и соавт. [11] показана существенная редукция частоты желудочковой экстрасисто-лии при прекращении занятий спортом на 2 месяца и незначительное ее увеличение после начала тренировок. Авторы делают выводы, что причинами желудочковой экстрасистолии у спортсменов может являться синдромом перетренированности.
Другая группа итальянских исследователей, изучая влияние тренировок на частоту и ком-
108
плекс желудочковых аритмий у 87 спортсменов, показала отсутствие изменения количества экстрасистол у спортсменов, продолжавших заниматься спортом и не занимавшихся в течение 6-7 месяцев. Авторы делают выводы о том, что желудочковая экстрасистолия у спортсменов не всегда является проявлением «спортивного» сердца [12]. В недавно опубликованном исследовании Р. БеНве и соавт. [13], где оценивался длительный катамнез (более 3 лет) за спортсменами с желудочковой экстрасистолией, авторы делают выводы о безопасности желудочковой экстрасистолии при отсутствии сердечно-сосудистой патологии у спортсменов. В исследование вошли 120 юных спортсменов 13-26 лет (средний возраст 16 лет), имевших частую желудочковую экстрасистолию (от 1340 до 8141 за сутки), которым после исключения кардиоваскулярной патологии разрешили заниматься спортом. Однако в процессе катамне-за, который составил в среднем 36 месяца (от 14 до 71 месяцев), 39 (33%) атлетов самостоятельно прекратили занятия спортом. Через 36 месяцев у всех исследуемых отмечалась значительная редукция представленности аритмии в среднем с 4000 до 1240 за сутки. В процессе наблюдения авторы исследования выделили группу больных, имевших снижение фракции выброса менее 55% по данным ЭХОКГ. Это оказались пациенты,
которые изначально имели более высокую представленность ЖА - в среднем до 12 000 за сутки, которая в процессе наблюдения мало снижалась. Проведя КОО-анализ, исследователи показали, что предиктором снижения фракции выброса явились частота экстрасистолии исходно - 5873 за сутки (чувствительность - 90%, специфичность - 38%) и финально - 10 436 за сутки (чувствительность - 58%, специфичность - 18%). После этого исследования в последнем руководстве итальянских авторов количество экстрасистол перестало быть определяющим в допуске к занятиям спортом [14]. Определяющим на сегодняшний момент является выявление кардиовас-кулярной патологии.
Выводы
1. У юных элитных атлетов желудочковые нарушения ритма встречаются в 9,6% случаев и имеют чаще всего характер нагрузочной аритмии.
2. Всем спортсменам с желудочковыми нарушениями ритма необходимо исключение заболеваний, сопряженных с риском поражения миокарда и/или внезапной смерти.
3. Первым шагом в лечении желудочковых аритмий (более 5000 за сутки) у юных элитных спортсменов является временный отвод от занятий спортом на 2-6 месяцев.
Литература
1. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J. Am. Coll Cardiol. 2003;42 (11): 1959-1963.
2. Palatini P, Sperti G, Calzavara EC. Prevalence and possible mechanisms of ventricular arrhythmias in athletes. Am. Heart J. 1985; 110: 560-565.
3. Ector J, Ganame J, Van der Merwe N, et al. Reduced right ventricular ejection fraction in endurance athletes presenting with ventricular arrhythmias: a quantitative angiographic assessment. Eur. Heart J. 2007; 28: 345-353.
4. Neilan TG, Januzzi JL, Lee-Lewandrowski E, et al. Myocardial injury and ventricular dysfunction related to training levels among nonelite athlete participants in the Boston marathon. Circulation. 2006; 114: 2325-2333.
5. Fuchs Т, Torjman A, Galitzkaya L, et al. The Clinical Significance of Ventricular Arrhythmias during an Exercise Test in Non-Competitive and Competitive Athletes. IMAJ. 2011; 13: 735-739.
6. Biffi A, Pelliccia A, Verdile L, et al. Long-term clinical significance of frequent and complex ventricular tachyarrhythmias in trained athletes. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 446-452.
7. Verdile L, Biffi A, Giacinto BDi, et al. Exercise-induced ventricular tachyarrhythmias in athletes: do they have a different clinical significance? Math of Congress of Euro Prevent. Abstract book, 2013; S33: 176.
8. Steriotis AK, Nava A, Rigato I, et al. Noninvasive cardiac screening in young athletes with ventricular arrhythmias. Am. J. Cardiol. 2013; 111 (4): 557-562.
9. Heidbuchel H, Corrado D, Biffi A, et al. Recommendations for participation in leisure-time physical activity and competitive sports of patients with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions Part II: Ventricular arrhythmias, channelopathies and implantable defibrillators. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2006; 13: 676-686.
10. Бойцов С А. Национальные рекомендации по допуску спортсменов с нарушениями сердечно-сосудистой системы к трениворочно-спортивному процессу. Рациональная фармокотерапия в кардиологии. 2001; 6: 62.
11. Biffi A, Maron B, Culasso F, et al. Patterns of ventricular tachyarrhythmias associated with training, deconditioning and retraining in elite athletes without cardiovascular abnormalities. Am. J. Cardiol. 2011; 107: 697-703.
12. Delise P, Lanari E, Sitta N, et al. Influence of training on the number and complexity of frequent VPBs in healthy athletes. J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). 2011; 12 (3): 157-161.
13. Delise P, Sitta N, Lanari E, et al. Long-Term Effect of Continuing Sports Activity in Competitive Athletes With Frequent Ventricular Premature Complexes and Apparently Normal. Heart. Am. J. Cardiol. 2013; 112: 1396-1402.
14. Biffia A, Deliseb P, Zeppillic P, et al. Italian Cardiological Guidelines for Sports Eligibility in Athletes with Heart Disease: Part 1. J. Cardiovasc. Med. 2013; 14: 477-499.
109
