CC BY
275
УДК 616.12-07:79-053.2
Некоторые особенности ЭКГ у детей, занимающихся спортом
с.а. ивянский, л а балыкова, а.н. урзяева, л.С. загрядская, ю.О. солдатов, а.в. самарии
Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск Детская республиканская клиническая больница МЗ РМ, г. Саранск Республиканский врачебно-физкультурный диспансер МЗ РМ, г. Саранск
Ивянский Станислав Александрович
ст. преподаватель кафедры педиатрии медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева 430032, г. Саранск, ул. Розы Люксембург, д. 15, тел. (8342) 35-30-02, e-mail: stivdoctor@yandex.ru
В статье представлены результаты ЭКГ обследования 198 детей 10-15 лет, занимающихся футболом и теннисом, со спортивным стажем 2-5 лет (группа начальной подготовки) и 5-7 лет (группа специальной спортивной подготовки). Установлено, что уровень средней ЧСС у атлетов достигает отличий от соответствующего показателя у не занимающихся спортом сверстников после 5 лет регулярных занятий спортом, при этом уровень минимальной ЧСС атлетов остается на сопоставимом значении. Установлены пределы длительности интервала QTc (460-480 мсек), требующие дополнительных диагностических мероприятий. ЭКГ-изменения, требующие дополнительного обследования (брадикардия менее 2%, АВ-блокада II степени, ST-T изменения, нарушений ритма сердца, удлинения интервала Q^ выше 460-480 мсек), регистрировались в 4,9% случаев в группе начальной подготовки и в 9% случаев в группе специальной спортивной подготовки. Ключевые слова: дети-спортсмены ЭКГ, ЧСС, интервал QT, признаки дезадаптации.
Some features of electrocardiography in children going in for sports
S.A. IVYANSKY, L.A. BALYKOVA, A.N. URZYAEVA, L.S. ZAGRYADSKAYA, Yu.O. SOLDATOV, A.V. SAMARIN
Mordovian State University named after N.P. Ogarev, Saransk Children Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Mordovia, Saransk Republican medical exercises dispensary of the Ministry of Health of the Republic of Mordovia, Saransk
The article gives the results of electrocardiography of 198 children 10-15 years old, playing football and tennis with sports experience of 2-5 years (group of initial training) and 5-7 years (group of special athletic training). It was found that the level of the average heart rate of the athletes is different from the corresponding figure of those not involved in sports after 5 years of regular exercise; the level of the minimum heart rate of athletes is at a comparable value. Were set the limits of the interval length QTc (460-480 ms), requiring additional diagnostic procedures. ECG changes that require further investigation (bradycardia less than 2%, AV-block II degree, ST-T changes, arrhythmias, QTc interval prolongation above 460-480 msec) were recorded in 4.9% of cases in the group of initial training and 9% in the group of special sports training.
Key words: young athletes, ECG, heart rate, QT duration, desadaptation sings.
В настоящее время внимание спортивных специалистов продолжает привлекать состояние сердечнососудистой (ССС) системы как определяющей уровень спортивного мастерства и состояния здоровья юных атлетов. Наиболее доступным и информативным методом обследования ССС у атлетов продолжает оставаться стандартная электрокардиография (ЭКГ). Несмотря на простоту и доступность, экономическая целесообразность повсеместного внедрения ЭКГ-скрининга в спортивную практику продолжает активно обсуждаться в странах Америки [1], хотя европейскими специалистами данный подход используется уже с конца 80-х годов [2-4]. В нашей стране ЭКГ, проводимая в покое и при нагрузке,
входит (согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 613) в перечень необходимых методов обследования при допуске к занятиям массовым и профессиональным спортом и не менее 2 раз в год проводится в процессе спортивной деятельности [5].
Интерпретация данных ЭКГ обследования юных атлетов может вызвать определенные трудности, поскольку имеющиеся регламентирующие документы основаны главным образом на результатах обследования взрослых спортсменов [2, 4-6]. Дополнительный ряд проблем возникает в связи с тем, что даже у практически здоровых детей и подростков, не занимающихся спортом, многие параметры
ЭКГ варьируют в весьма широких пределах [7, 8]. Кроме того, существенное влияние на электрофи-зиологические показатели миокарда у юных спортсменов (как и атлетов старше 18 лет) оказывают пол, возраст, условия проживания, особенности конституции, психо-вегетативного статуса и характера тренировочных нагрузок.
Единственное масштабное исследование в данном направлении было проведено В.Н. Комолятовой и соавт. (2013) и касалось «элитных» спортсменов (членов юношеских Олимпийских сборных команд) в возрасте 15-18 лет [8]. Однако в реальной повседневной практике врачи гораздо чаще сталкиваются с детьми, занимающимися спортом на этапе начальной подготовки (1-3 года занятий) и учебнотренировочном этапе (4-6 лет занятий) и несвоевременное выявление у них кардиальной патологии может привести к самым серьезным последствиям.
Именно поэтому в нашем исследовании поставлена цель выявления особенностей стандартной ЭКГ у детей-спортсменов со стажем занятий не более 6 лет, в сравнении со здоровыми сверстниками, ведущими обычный образ жизни, и определение трактовки полученных результатов.
Материалы и методы
Методом стандартной 12-канальной электрокардиографии (Schiller AT-1) в ходе обязательного осмотра были обследованы 192 ученика ДЮСШ в возрасте 11-14 лет (среди них 158 мальчиков и 40 девочек), занимающихся футболом и большим теннисом. Критериями включения в исследование являлись: наличие допуска к спортивной деятельности по результатам предыдущего углубленного медицинского обследования (УМО) и отсутствие на момент обследования острых и хронических заболеваний в стадии обострения. Из исследования исключались спортсмены с клинически значимой соматической патологией (бронхиальной астмой, болезнью Жильбера, атопическим дерматитом и др.), в том числе принимающие те или иные медикаменты по медицинским показаниям.
Обследование проводилось в межсоревнователь-ный период. Все дети-спортсмены находились на этапе начальной или учебно-тренировочной подготовки и были разделены на группы согласно спор-
тивной принадлежности и уровню спортивного мастерства (табл. 1). Таким образом, были сформированы 4 исследуемые группы, при этом в группы № 1 в каждом виде спорта вошли дети, тренирующиеся в течение 2-3 лет, а в группы № 2 — в течение 4-6 лет, с интенсивностью нагрузок не менее 6-7 часов в неделю.
Контрольные группы были подобраны по принципу «опыт-контроль» для юных футболистов из здоровых нетренированных мальчиков аналогичного возраста, а для теннисистов — из детей, сопоставимых с ними по полу и возрасту.
Данные ЭКГ анализировали вручную при скорости записи 50 мм/с, измеряя продолжительность интервалов ЯЯ, PQ, QТ, полярность и высоту основных зубцов ЭКГ, оценивая характер основного ритма, наличие расстройств сердечного ритма и проводимости, а также нарушений конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца Т). Корригированный интервал QT рассчитывали по формуле Базетта. Полученные данные интерпретировали согласно рекомендациям Л.М. Макарова [7].
Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ по статистике Statistica7.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов стандартной ЭКГ покоя свидетельствовал о более низком уровне средней ЧСС в группе футболистов № 2, тренирующихся более 3 лет (р<0,05), относительно соответствующей группы контроля (табл. 2). В группе теннисистов с аналогичным стажем спортивных занятий значения средней ЧСС хотя и были значительно ниже соответствующего показателя контрольной группы № 2, однако не достигали статистически достоверных отличий (р>0,05). Данный факт, вероятно, обусловлен особенностями тренировочного процесса в таком виде спорта как большой теннис, в виде значительной доли специальных упражнений и технической подготовки и относительно небольших объемов скоростно-силовой нагрузки, что, вероятно, несколько замедляет процессы ремоделирования ССС на начальных этапах тренировок.
При этом стоит заметить, что значения минимальной ЧСС в группах спортсменов, независимо от ста-
Таблица І.
Возрастно-половая характеристика исследуемых и контрольных груп
мальчики девочки длительность занятий средний возраст, лет
Дети, занимающиеся футболом, № 1 36 0 2,3±0,68 11,3±1,16
Дети, занимающиеся футболом, № 2 72 0 5,4±0,71 11,4±1,09
Дети, занимающиеся теннисом, № 1 24 22 2,4±0,84 12,1±1,32
Дети, занимающиеся теннисом, № 2 26 18 4,7±0,57 13,1±1,03
Контрольная группа № 1 10 0 12,4±1,25
Контрольная группа № 2 7 7 0 12,6±1,09
Таблица 2.
Некоторые показатели ЭКГ у детей-спортсменов
Футбол, № 1 Футбол, № 2 Теннис, № 1 Теннис, № 2 Контроль, № 1 Контроль, № 2
Ср. ЧСС, уд/мин 74,1±6,42 70,8+2,21* 75,5+4,37 72,8+4,92 80,9+6,85 82,6+7,38
Мин ЧСС, уд/мин 58,3 + 5,97 56,2+4,89 59,3+4,77 57,1+5,3 60,8+6,45 58,2 + 6,28
QT, мсек 343±17,3 354+14,3* 338+15,9 351 + 12,8* 340 + 14,8 347+18,6
QTс, мсек 371±8,6 399 + 10,3* 379+7,2 393+9,1 368+7,9 376+8,2
Примечание: * — отличия соответствующих значений группы детей, занимающихся футболом; достоверны при p<0,05
жа занятий спортом, не достигали статистически достоверных отличий (р>0,05) с аналогичным показателем контрольных групп (табл. 2). Данный факт хорошо согласуется с результатами наблюдений высокотренированных молодых атлетов, проводимых в Центре синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей ФМБА России [8] и делает возможным интерпретацию выявленных у спортсменов изменений частоты сердечного ритма с позиций популяционных норм. Таким образом, мы считаем, что нефизиологичными для детей-спортсменов следует считать значения ЧСС, находящиеся в пределах 2-5% для популяции детей аналогичного пола, не занимающихся спортом, а патологическими — ниже 2%. Именно брадикардию такого уровня следует рассматривать как потенциально опасную и требующую дополнительного углубленного обследования.
При анализе длительности интервала QT у юных спортсменов выявлено его увеличение, адекватное замедлению ЧСС и достигавшее при этом достоверных (р<0,05) отличий от соответствующих контрольных показателей в обеих группах спортсменов учебно-тренировочного этапа подготовки (занимающихся свыше 3 лет). Что касается продолжительности интервала QTc, то его отличия от показателя нетренированных сверстников были зарегистрированы только у высокотренированных футболистов (группа № 2), что очевидно отражает процесс формирования гипертрофии миокарда и подтверждает наше предыдущее утверждение о мощном воздействии скоростно-силовых «рваных» нагрузок и психоэмоционального стресса (в таком агрессивном виде спорта как футбол) на процессы ремоделирования миокарда. При этом выявлена четкая зависимость продолжительности QTc с длительностью регулярных тренировок как в группе футболистов (г=0,52), так и в группе теннисистов (г=0,58). Это делает целесообразным контроль данного показателя у молодых лиц в процессе спортивной деятельности.
Нами были выявлены 3 футболиста (1,6%), занимающиеся в группе специальной спортивной подготовки с продолжительностью интервала QTc свыше 460 мсек. Причем у одного атлета удлинение электрической систолы сочеталось с одиночной желудочковой экстрасистолией. Согласно действующим рекомендациям, это потребовало проведения углубленного обследования и в одном случае — отвода от спортивной деятельности. Стоит отметить, что в последнее время в литературе активно обсуждает-
ся возможность увеличения допустимой продолжительности интервала QTc для взрослых высокотренированных атлетов до 480 мсек и даже 500 мсек (особенно для женщин). Однако, по нашему мнению, для детей до 18 лет замедление интервала QTc свыше 460 мсек уже должно рассматриваться как патологическое и требовать исключения врожденного и приобретенного синдрома удлиненного интервала Qт.
В масштабном исследовании В.Н. Комолятовой выявлены паритетные показатели средней продолжительности интервала QTс и более высокие значения среднего абсолютного QT у спортсменов по сравнению с популяционными [8]. Хотя, безусловно, доля лиц с более длинным интервалом QTс среди атлетов будет несколько выше, чем среди нетренированных лиц. Очевидно, данный факт обусловлен нарастанием массы миокарда и нейрогуморальными перестройками в результате регулярных и интенсивных спортивных нагрузок.
Средняя продолжительность интервала PQ в нашем исследовании у спортсменов и практически здоровых детей, ведущих обычный образ жизни, не отличалась, хотя доля лиц с замедлением атриовентрикулярной проводимости была несколько выше среди спортсменов групп № 2 (1,8-2,1%), относительно контроля (0%). Средняя продолжительность комплекса QRS была несколько выше среди спортсменов, что очевидно обусловлено достаточно высокой представленностью неполной блокады правой ножки пучка Гиса (12,8%) у обследованных атлетов.
Анализ частоты различных ЭКГ-синдромов у спортсменов подтвердил общеизвестное мнение о высокой распространенности брадикардии среди лиц, занимающихся спортом. Наибольшая представленность синусовой брадиаритмии регистрировалась среди атлетов специальной спортивной подготовки, особенно в группе футболистов. Кроме того, в этой же группе достоверно чаще группы контроля (р<0,05) выявлялись дисфункции синусового узла: миграция водителя ритма (МВР) и сино-атриальная блокада, а также синдромы предвозбуждения.
Схожие результаты демонстрируют и другие исследователи [8, 9]. Нарушения проводимости по типу атрио-вентрикулярной (АВ) блокады I степени, неполной блокады правой ножки п. Гиса, являющиеся классическим «ЭКГ-атрибутом» спортивного сердца и расцениваемые как физиологические, несколько чаще встречались среди спортсменов (р>0,05), преимущественно в группах специальной
спортивной подготовки (как среди футболистов, так и среди теннисистов).
АВ-блокада II степени и частичная блокада левой ножки п. Гиса регистрировались лишь в группе футболистов специальной спортивной подготовки и согласно международным рекомендациям расценивались как потенциально опасные и, безусловно, требовали проведения дополнительного обследования. Единичная эктрасистолия (желудочковая и суправентрикулярная) регистрировалась достоверно чаще (р<0,05) в группе футболистов специальной спортивной подготовки и не встречалась в контрольных и группах спортсменов начальной подготовки.
Изменения сегмента ST-T в группе футболистов учебно-тренировочного этапа регистрировались чаще (р<0,05), чем в контрольной группе, где они не были зафиксированы ни у одного ребенка. Известно, что нарушения реполяризации у спортсменов могут отражать формирование рабочей гипертрофии и/или электролитные и нейрогуморальные сдвиги. Характер и выраженность данных изменений могут варьировать у спортсменов в широких пределах, отражая как адаптационные изменения, которые должны расцениваться как доброкачественные, так и формирование потенциально опасных нарушений, являющихся признаком выраженного ремоделирования миокарда вследствие стрес-сорного и физического перенапряжения [10].
Вероятно, в рамках данной работы не представляется возможным более подробно обсудить возможные причины и механизмы формирования нарушений реполяризации у спортсменов, но следует сказать, что: 1) инверсия зубца Т более 1 мм в двух и более отведениях кроме III, AVR и V1 (исключая V., и V,, у женщин моложе 25 лет), не исч езающая или появляющаяся после ФН; 2) депрессия сегмента ST на 0,5 мм ниже изоэлектрической линии между точкой ] и началом зубца Т в отведениях V., V5, ^, I и AVL или на 1 мм в любых отведениях; 3) патологический зубец Q глубиной более 3 мм или длительностью более 40 мс в любых отведениях, исключая AVR, AVL и V1, — должны явиться поводом для исключения органической патологии.
Анализ заключений стандартной ЭКГ показал, что среди атлетов начального уровня подготовки патологические результаты ЭКГ в виде выраженной брадикардии в районе 2-5%) и нарушения проводимости по типу АВ блокады II степени имели 4,9% (4 человека) детей. Среди атлетов группы спортивной подготовки патологические и пограничные результаты ЭКГ в виде изменения сегмента ST, одиночной экстрасистолии, нарушения проводимости по типу АВ блокады II степени и феноменов предвозбуж-дения ^^) регистрировались в 7% (8 человек) случаев, преимущественно среди футболистов.
Выводы
Таким образом, по результатам исследования, средний уровень ЧСС у атлетов отличается от соответствующих показателей их здоровых нетренированных сверстников (в сторону понижения) только после 3 лет регулярных занятий спортом, при этом минимальная чСс во всех группах остается сопоставимой. Данный факт позволяет говорить возможности оценки критичности брадикардии с позиции нормативов ЭКГ, предложенных для здоровых сверстников, ведущих обычный образ жизни.
Средние значения абсолютного интервала QT у тренированных юных атлетов были выше таковых в контрольной группе, а в отношении интервала QTс ни для средних, ни для пороговых значений — не отличались. Распространенность потенциально опасных изменений ЭКГ, требующих дополнительного обследования (брадикардия менее 2%, атрио-вентрикулярная блокада II степени, ST-T нарушения, феномены предвозбуждения желудочков, экстрасистолия, удлинение интервала QTс выше 460-480 мсек), среди атлетов группы специальной спортивной подготовки составила 9%, тогда как у атлетов группы начальной подготовки — лишь 4,9%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Maron B.J., Doerer J.J., Haas T.S. et. al. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006. - 2009. - Vol. 119, № 8. - Р. 1085-92.
2. Corrado D., Basso C., Pavei A., Michieli P., Schiavon M., Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program // JAMA.
- 2006. - Vol. 296. - Р. 1593-601.
3. Hevia A.C., Fernandez M.M., Palacio J.M., Martin E.H., Castro M.G., Reguero J.J. ECG as a part of the preparticipation screening programme: an old and still present international dilemma // Br J Sports Med. - 2011. - Vol. 45, № 10. - P. 776-779.
4. Steinvil A., Chundadze T., Zeltser D., Rogowski O., Halkin A., Galily Y., Perluk H., Viskin S. Mandatory electrocardiographic screening of athletes to reduce their risk for sudden death proven fact or wishful thinking? // J Am Coll Cardiol. - 2011. - Vol. 57, № 11. - P. 12911296.
5. Приказ Минздравсоцразвития России № 613н. - Режим доступа http://www.rg.ru/2010/10/01/sport-dok.html, свободный.
6. Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H. et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete // European Heart Journal. - 2010. - Vol. 31. - Р. 243-259.
7. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. - М.: Медпрактика-М, 2006.
- 544 с.
8. Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков / под ред. М.А. Школьниковой. - Москва, 2010. - 232 с.
9. Papadakis M., Sharma S. Electrocardiographic screening in athletes: the time is now for universal screening // Br J Sports Med. -2009. - Vol. 43. - Р. 663-8.
10. Uberoi A., Stein R., Perez M.V. et al. Interpretation of the Electrocardiogram of Young Athletes Circulation. - 2011. - Vol. 124. -Р. 746-757.
WWW.MFVT.RU
