CC BY
13
© Моллаева Н.Р., 2006
Н.Р. Моллаева
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ШКОЛЬНИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЭНДЕМИЧНЫХ ПО ЗОБУ РАЙОНАХ
Дагестанская государственная медицинская академия, г. Махачкала, РФ
Цель настоящего исследования - сравнительная оценка распространенности и структурных особенностей нервно-психической патологии среди школьников в йод-дефицитном (ИД) регионе Республики Дагестан и йодо-беспеченном районе Ставропольского края г. Железново-дске.
Исследование носило невыборочный характер. Основную группу составили школьники, проживающие в Республике Дагестан. В Хасавюртовском районе Республики Дагестан было обследовано 528 школьников в возрасте от 8 до 10 лет. Хасавюртовский район является эндемичным по зобу и характеризуется умеренным ИД. Медиана йодурии в Хасавюртовском районе составляет 32,1 мкг/л. Контрольную группу составили школьники из г. Железноводск Ставропольского края, который является йоднаполненным. Медиана экскреции йода с мочой в г. Железноводске составляет 102 мкг/л.
В каждой группе пациенты были разделены на 2 подгруппы в зависимости от изменений щитовидной железы (ЩЖ). Среди детей в Хасавюртовском районе 1-ю подгруппу составил 271 школьник (163 мальчика и 108 девочек) с увеличением ЩЖ (зоб I степени). Во 2-ю подгруппу вошли 257 детей (143 мальчика и 114 девочек) с неизмененной ЩЖ. Среди детей в г. Железно-водск 1-ю подгруппу составил 141 школьник (39 мальчиков и 34 девочки) с увеличением ЩЖ (зоб I степени). Во 2-ю подгруппу вошел 71 школьник (69 мальчиков и 73 девочки) с неизмененной ЩЖ. Все подгруппы были сопоставимы между собой по полу и возрасту (табл. 1).
Основным методом исследования был клинический, включавший в себя традиционное психиатрическое обследование с учетом возраста ребенка, сбор анамнестических сведений, проводившиеся детским психиатром. Неврологическое обследование детей проводилось детским неврологом. Наличие изменений ЩЖ устанавливалось детским эндокринологом пальпаторным методом и по результатам УЗИ. Степень увеличения ЩЖ оценивали по классификации ВОЗ. Для комплексной оценки качества нервно-психического здоровья школьников, наряду с синдромально очерченными формами нервно-психической патологии, выделялась «группа риска», включающая в себя детей с различными доклиническими проявлениями, не носящими синд-ромально очерченный характер и проявляющимися повышенной чувствительностью к психогенным и нозо-генным воздействиям, метеозависимостью, утомляе-
мостью, цефалгиями. Статистический анализ проводили при помощи критерия %2, критериев Фишера, Стью-дента и Манна-Уитни.
Нервно-психическое здоровье детей в йоддефи-цитном регионе. В основной группе среди 528 детей в йоддефицитном районе выявлен 271 школьник (51,1%) с эндемическим зобом (ЭЗ) I степени без функциональных нарушений ЩЖ.
По состоянию нервно-психического статуса (рис. 1) в подгруппе детей с ЭЗ лишь 17% могут считаться полностью здоровыми, тогда как в подгруппе детей без ЭЗ -60,7% (р<0,01). В подгруппе с ЭЗ значительно выше (в 1,88 раза), чем среди детей без ЭЗ, оказалась доля детей, у которых степень выраженности нервно-психической патологии достигала нозологического уровня (46,1% и 24,5% соответственно, р<0,01). Еще большие различия (в 2,49 раза) наблюдались по доле детей из группы риска, у которых нервно-психические расстройства носили субсиндромальный характер (36,9% среди детей с ЭЗ и 14,8% без ЭЗ, р<0,01).
В целом по результатам статистического анализа, проведенного при помощи критерия Манна-Уитни, позволяющего учесть все 3 степени здоровья, тяжесть нервно-психических нарушений была больше в группе детей с ЭЗ (р<0,01).
Таким образом, в йоддефицитном регионе наличие тиреоидной патологии проявляется увеличением частоты как нозологически оформленных психических заболеваний, так и на субсиндромальном уровне.
Анализ структуры психической патологии с учетом нозологической принадлежности расстройств (рис. 2) показал, что у детей с ЭЗ, так и без ЭЗ психические расстройства, проявляющиеся преимущественно когнитивными нарушениями, были представлены в первую очередь легким когнитивным расстройством вследствие дисфункции головного мозга ^ 06.7) и специфическим расстройством развития учебных навыков ^ 81), объединяемых понятием «задержка психического развития». В отличие от умственной отсталости эти нозологические формы проявляются менее выраженными когнитивными нарушениями, которые нередко бывают транзиторны. В подгруппах с ЭЗ и без ЭЗ частота умственной отсталости ^ 70) была незначительной (1,9% и 2,2% соответственно, р>0,05). У детей с ЭЗ по сравнению с детьми без ЭЗ была выше частота задержки психического развития (17,3% и 8,6% соответственно, р<0,05) прежде всего за счет легкого когнитивного рас-
Рис. 1. Распределение детей основной группы по группам
здоровья в зависимости от наличия ЭЗ.
Здесь и на рис. 3: □ - здоровые, ■ - группа риска, ■ -
больные.
Рис. 2. Распространенность синдромально оформленных нервно-психических расстройств в основной группе в зависимости от наличия ЭЗ.
Здесь и на рис. 4: 1 - умственная отсталость (Е 70), 2 - легкое когнитивное расстройство вследствие дисфункции головного мозга ^ 06.7), 3 - специфические расстройства развития учебных навыков ^ 81), 4 - астеническое расстройство вследствие дисфункции головного мозга (Е 06.6), 5 - расстройства поведения ^ 91), 6 - невротические и связанные со стрессом расстройства ^ 40-43), 7 - аффектные расстройства ^ 30-39, F 93), 8 - функциональные системные расстройства (заикание, тики, неорганический энурез); 1-й столбик - без ЭЗ, 2-й столбик - с ЭЗ.
стройства вследствие дисфункции головного мозга ^ 06.7), в то время как частота встречаемости специфических расстройств развития учебных навыков ^ 81) была сопоставима в обеих группах (3,1% в группе без ЭЗ и 4,1% в группе с ЭЗ, р>0,05). Это подчеркивает значимость средовых воздействий (ИД) по сравнению с наследственным фактором в происхождении явлений задержки психического развития. Значительные различия были получены в частоте встречаемости астенического расстройства вследствие дисфункции головного мозга с его преобладанием в группе больных с ЭЗ (19,6%) по сравнению с детьми без ЭЗ (8,9 %) (р<0,05). Астеническая симптоматика является типичной для больных гипотиреозом.
Невротические расстройства также преобладали в группе детей с ЭЗ (17,4%) по сравнению с группой без ЭЗ (9,7%). Это может быть объяснено тем, что при воздействии ИД, возможно, снижается барьер психической адаптации, тем самым облегчая возникновение невротической симптоматики.
Расстройства поведения, аффективные расстройства и функциональные системные расстройства также несколько чаще встречались среди детей с ЭЗ (р>0,05).
Нервно-психическое здоровье детей в йоднапол-ненном регионе. В контрольной группе из 214 обследованных детей выявлено 73 ребенка с ЭЗ I степени. Оценка психического статуса детей (рис. 3) показала, что в группе детей без ЭЗ оказалось 67,3% здоровых, 7,8% детей из группы риска и 24,9% больных детей. Тогда как в группе детей с ЭЗ была меньше доля здоровых детей (49,3%) и больше детей из группы риска (20,5%). Доля психически больных детей была сопоставима в обеих группах. В целом по результатам статистического анализа, проведенного при помощи критерия Ман-на-Уитни, показатели здоровья хуже в группе детей с ЭЗ, чем в группе без ЭЗ (р<0,05).
Таким образом, в йоднаполненном регионе наличие ЭЗ приводит к снижению адаптивных способностей организма, что проявляется субсиндромальной симптоматикой, но не приводит к статистически значимому увеличению частоты нозологически очерченных форм.
Отличия в распределении по группам психического здоровья йоднаполненного района от йоддефицитного района, где наличие ЭЗ приводит к статистически значимому увеличению частоты синдромально очерченных форм заболеваний, указывают на потенцирующее действие ИД в отношении ЭЗ как факта риска развития психических расстройств.
По большинству нозологических форм (умственная отсталость, специфические расстройства развития учебных навыков, расстройства поведения, невротические и аффективные расстройства, функциональные системные расстройства) между группами детей с ЭЗ и без ЭЗ не было получено статистически значимых различий, хотя и наблюдалась тенденция к увеличению в группе детей с зобом. Статистические различия были обнаружены лишь по наиболее характерным для ИД расстройствам - легкое когнитивное расстройство вследствие дисфункции головного мозга и астеническое расстройство вследствие дисфункции головного мозга, генез которых напрямую определяется ИД (рис. 4).
Таким образом, наличие ЭЗ в отсутствие выраженного ИД приводит к декомпенсации лишь по непосредственно связанным с гипотиреозом расстройствам, в то время как частота заболеваний, для которых ЭЗ является факультативным фактором риска, увеличивается незначительно.
Нервно-психическое здоровье детей без патологии ЩЖ. Сравнительный анализ распределения детей без ЭЗ (табл. 6), проживающих в йоддефицитном районе (основная группа) и йоднаполненном регионе (контрольная группа), по группам здоровья продемонстрировал сходную частоту встречаемости здоровых детей (60,7% и 67,3% соответственно) и больных детей (24,5%
Рис. 3. Распределение детей контрольной группы по группам здоровья в зависимости от наличия ЭЗ.
Частота, % 1
1
1ТГ 1
12 3 4 5 6 7 8
Рис. 4. Распространенность синдромально оформленных нервно-психических расстройств в контрольной группе в зависимости от наличия ЭЗ.
и 24,9% соответственно). Нами были обнаружены различия по частоте детей из группы риска, доля которых была выше в основной группе (14,8%), чем в контрольной (7,8%) (р<0,05). Таким образом, у детей без эндокринных нарушений ИД приводит к истощению адаптивных резервов организма, что проявляется субсинд-ромальной симптоматикой.
Значительные различия были обнаружены по частоте встречаемости интеллектуальной недостаточности, обусловленной ИД (5,4% в основной группе и 1,4% в контрольной группе, р<0,01). Клинически описанные расстройства проявлялись ухудшением памяти, трудностями в усвоении материала, сосредоточения, однако они не достигали степени выраженности умственной отсталости. В основной группе также чаще по сравнению с контрольной (8,9% и 2,8%, р<0,01) встречалось астеническое расстройство вследствие дисфункции головного мозга, проявлявшееся эмоциональной несдержанностью, утомляемостью, различными неприятными физическими ощущениями, которые не объяснялись соматическими причинами. В основной группе когнитивные и астенические расстройства вследствие дисфункции головного мозга часто сочетались, что указывает на общность их этиопатогенеза. Помимо этого в основной группе по сравнению с контрольной среди детей без ЭЗ была повышена частота невротических расстройств (9,7% и 4,3%, р<0,05).
Таким образом, ИД играет роль в патогенезе психических нарушений не только опосредованно через эндок-
ринные расстройства, но и непосредственно, не проявляясь клиническими эндокринными расстройствами.
Нервно-психическое здоровье детей с патологией ЩЖ. Распределение детей с эндокринной патологией в зависимости от ИД носило различный характер. В основной группе была значительно ниже доля здоровых детей (67,3% и 17%, р<0,01), тогда как доля больных (46,1%) превышала таковую среди детей без ЭЗ (24,9% , р<0,01). Еще более выраженные различия (в 4,73 раза) были получены по частоте донозологических форм: 36,9 % в основной группе и 7,8% в контрольной (р<0,01).
Таким образом, наличие клинически проявляющейся эндокринной патологии - не единственный фактор, определяющий уровень заболеваемости психическими расстройствами. Помимо собственно эндокринных расстройств у детей, страдающих ЭЗ, в происхождении психической патологии важную роль играет ИД. Эти данные согласуются с концепцией о том, что ЭЗ - лишь форма адаптации организма к ИД. В рамках этой теории можно рассматривать обнаруженную у детей эндокринную патологию как следствие ИД наравне с психическими расстройствами, но не как причину этих расстройств.
Среди детей с ЭЗ основная группа отличалась от контрольной по распространенности когнитивных расстройств, обусловленных дисфункцией головного мозга (16,2% и 6,8% соответственно, р<0,05), астенических расстройств вследствие дисфункции головного мозга (19,6% и 9,6% соответственно, р<0,05) и невротических расстройств (17,3% и 8,2% соответственно, р<0,05).
Таким образом, в регионе с выраженным ИД нервно-психическая заболеваемость как синдромально очерченными расстройствами, так и их донозологическими формами выше среди детей, страдающих ЭЗ, при этом различия в заболеваемости наблюдаются по частоте когнитивных и астенических расстройств вследствие дисфункции головного мозга и невротических расстройств. В йоднаполненном регионе показатели нервно-психического здоровья хуже среди детей, страдающих ЭЗ за счет донозологических форм. Различия в заболеваемости нервно-психическими расстройствами среди детей наблюдаются по частоте задержки психического развития и астенического расстройства вследствие дисфункции головного мозга. Среди явлений интеллектуальной недостаточности наибольшее значение на территории, эндемичной по зобу, имеет легкое когнитивное расстройство вследствие дисфункции головного мозга. ИД вне зависимости от наличия ЭЗ определяет появление донозо-логической симптоматики в виде повышенной чувствительности к психогенным и нозогенным воздействиям, метеозависимости, утомляемости, цефалгий. Среди детей без ЭЗ влияние ИД на состояние нервно-психического здоровья проявляется на донозологическом уровне. Среди детей с ЭЗ влияние ИД на состояние нервно-психического здоровья проявляется как на донозологичес-ком, так и на синдромальном уровне.
На нозологическом уровне вне зависимости от наличия или отсутствия ЭЗ влияние ИД проявляется увеличением частоты задержки психического развития, астении и невротических расстройств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоокая Т.В. Динамика состояния здоровья населения Беларуси в современной экологической ситуации. В кн.: Проблемы биокультуральной адаптации человека. Минск, 1993: 11-15.
2. Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В. Экология и здоровье детей. Химическая экопатология. М.: Медицина, 1996.
3. Копытенкова О.И. Региональные особенности здоровья населения и перспективы организации санитарно-эпидемиологического мониторинга. СПб., 1997.
4. Сухотина Н.К. Психическое здоровье детей, проживающих в регионах с различным уровнем антропогенного загрязнения. Соц. и клин. психиатрия. 2001; 11 (2): 19-23.
5. Положий Б.С., Вернекина Н.С., Хруленко И.О. Эко-эпидемиологические особенности распространенности некото-
рых психических заболеваний в России. Клин. и организ. вопр. пограничной психиатрии. М., 1994: 252-254.
6. Платонов Г.Г. Совершенствование системы психиатрической помощи для решения проблемы региональной экологической психиатрии. Рос. псих. журнал. 1997; 1: 41-44.
7. Состояние психического здоровья в Российской Федерации. Доклад научного центра психического здоровья РАМН для президента, парламента и правительства России, Российской АМН и МЗ РФ. Ж. невропатологии и психиатрии. 1994; 94 (4): 79-90.
8. Castilia E, Campana H, Camelo L et al. Economic activity and congenital anomalies: an ecological study in Argentina. Environmental Health Perspectives. 2000; 108 (3): 193-197.
РЕФЕРАТЫ
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ: ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ И СОТРУДНИЧЕСТВО ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА
Констатация того факта, что травма головного мозга не является случайностью, требует сведений, полученных в разных областях: данные анамнеза, клинического и лабораторного исследования, рентгенологические данные, сведения об окружении ребенка и психосоциальные данные. Эти необходимые, хотя и неравноценные сведения, должны быть объединены при сотрудничестве различных специалистов для того, чтобы судить о причине травмы, и окончательное заключение будет иметь очень важные последствия для ребенка и его семьи. Бригады по защите прав ребенка с медицинским уклоном стали уже обычными во многих детских больницах, а специальность врача-эксперта по жестокому обращению с детьми признана сегодня одной из узких специальностей в педиатрии и в ближайшие несколько лет будет сертифицироваться. Это будет благоприятным фактором не только для детей и членов их семей, но и для членов бригад по защите детей от насилия: более четко будет определена ответственность каждого, для хирургов перенаправит их усилия, возрастет достоверность выводов, сделанных на основе консенсуса между специалистами и современных научных сведений. В результате подобного разделения труда врач-эксперт по жестокому обращению с ребенком несет ответственность за окончательный медицинский вердикт и за решение в пользу ребенка. Эксперт по
жестокому обращению отвечает за выработку основных стандартов для оценки ситуации в семье, за сбор всех необходимых медицинских данных и за то, чтобы процесс принятия окончательного совместного решения базировался на современных данных медицинской литературы и врачебного опыта. Эксперт по жестокому обращению также осуществляет функции первичного связующего звена между различными инстанциями. Нейрохирург является основным звеном бригады по защите детей от насилия и отвечает за сбор необходимых данных, которые говорят о повторяющихся травмах, а также играет ключевую роль в вынесении бригадой окончательного заключения. Подобный междисциплинарный подход в случае нанесения ребенку черепно-мозговой травмы является краеугольным камнем в разработке полноценных стандартов помощи. В рамках междисциплинарного подхода необходимо проведение клинических исследований, описывающих особенности черепно-мозговых травм, полученных случайно и нанесенных намеренно, и их результаты могут использоваться бригадами по защите детей от насилия для объективной оценки характера повреждения.
ОЫск JC, БгаЬеу К. РвйшЬг Ыеигови^. 2007; 43(5): 436-441.
