CC BY
183
Е.Л. НИКОЛАЕВ
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Существующая традиция исследования пограничных психических расстройств (ППР), как правило, базируется на анализе данного уровня нарушений у больных взрослого возраста. Так, в современном широко признанном руководстве по пограничной психиатрии Ю.А. Александровского [1], где подробно рассмотрены особенности клиники, диагностики, лечения и профилактики пПр, тема детей и подростков вообще не представлена. Тем не менее в данной возрастной группе ППР встречаются довольно часто, о чем свидетельствует ряд исследований [4; 5; 7; 9; 11], в том числе выполненных в этнокультурном аспекте [2; 3; 8]. Исследования подобного рода в Чувашии до сих пор не проводились. В связи с чем с целью изучения особенностей клинико-нозологической структуры ППР у детей и подростков Чувашии проведено следующее исследование.
Клинико-психопатологическим методом проанализировано 361 обращение в Республиканский психоневрологический диспансер детей и подростков по поводу психических расстройств непсихотического характера в течение одного календарного года.
Результаты. Средний возраст больного ребенка составляет 9,46±3,45 года (минимальный - 3 года, максимальный - 17 лет). Нозологическая структура ППР у больных детей и подростков в соответствии с критериями МКБ-10 представлена в таблице. Клинические группы психических расстройств сформированы на основе принятого в МКБ-10 разделения психических расстройств у детей и подростков на специфические для этого возрастного периода (Р8, Р9) и неспецифические (остальные диагностические рубрики).
Тем не менее представляется уместным рассмотреть клинику психических нарушений с учетом отечественных традиций систематизации, в соответствии с которыми различимо, что большинство обращений детей и подростков в данном исследовании вызвано заболеваниями резидуально-органической природы, которые представлены разнообразными клиническими синдромами. Органический характер поражения головного мозга не только определяет своеобразие клинических симптомов возникающего на его основе расстройства, но и является биологическим субстратом для возникновения симптомов невротического регистра. Во всех рассматриваемых случаях достоверность органической дисфункции головного мозга верифицирована данными неврологического, электрофизиологического, нейропсихологического и ультразвукового исследований.
Разбирая структуру резидуально-органических расстройств по В.В. Ковалеву [6], можно отметить, что среди синдромов нарушения развития отдельных систем мозга в группе данного исследования представлены больные со специфическим расстройством артикуляции речи (1,7%). У таких детей, чаще у мальчиков (83,3%), на фоне сохранного интеллекта и речевого аппарата нарушено воспроизведение отдельных звуков, хотя понимание чужой речи не страдает. Неправильное произношение мешает школьному обучению, контактам со сверстниками и больше всего вызывает тревогу у родителей, которые довольно поздно осознают, что данная аномалия самопроизвольно не исчезает.
В структуре неврозоподобных синдромов резидуально-органической природы можно выделить несколько видов расстройств, характерных для детско-
подросткового возраста. Прежде всего, это гиперкинетические расстройства (10,2%), которые манифестируют в раннем дошкольном периоде и практически с одинаковой частотой встречаются у мальчиков (51,3%) и девочек (48,7%).
Клинико-нозологическая структура ППР у больных детей и подростков
Клиническая группа и ее основные диагностические категории Абс. %
Психические расстройства детско-подросткового возраста (Г8, Г9) 194 53,7
Специфические расстройства развития речи (Р80) 6 1,7
Гиперкинетические расстройства (Р90) 37 10,2
Расстройства поведения (Р91) 32 9,0
Эмоциональные расстройства детского возраста (Р93) 43 11,9
Тикозные расстройства (Р95) 29 7,9
Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детском возрасте (Р98) 47 13,0
Невротические расстройства (Г4) 96 26,6
Тревожно-фобические расстройства (Р40) 6 1,7
Обсессивно-компульсивное расстройство (Р42) 4 1,1
Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации (Р43) 53 14,7
Соматоформные расстройства (Р45) 10 2,8
Неврастения (Р48) 22 6,2
Органические психические расстройства (Г0) 55 15,3
Психические расстройства вследствие дисфункции головного мозга (Р06) 49 13,6
Органические расстройства личности и поведения (Р07) 6 1,7
Поведенческие расстройства, связанные с физиологическими нарушениями (Гб) 10 2,8
Расстройство приема пищи (Р50) 2 0,6
Расстройства сна неорганической природы (Р51) 8 2,3
Расстройства зрелой личности и поведения (Г6) 6 1,7
Смешанное и другие расстройства личности (Р61) 4 1,1
Расстройство привычек и влечений (Р63) 2 0,6
Всего 361 100,0
Наиболее частые жалобы, которые предъявляются родителями, детей с ППр, - расторможенность, неуправляемость, импульсивность, проявляющиеся в различных ситуациях. В обстоятельствах, требующих внимания и настойчивости, такие дети быстро теряют интерес. Они часто прерывают один вид деятельности или меняют его на другой, что не соответствует возрастным показателям нервно-психического развития. В ответ на ограничения со стороны родителей дети становятся агрессивными, склонными к нарушению социальных норм и правил, что нередко заставляет их еще более усиливать репрессивные меры. В условиях школьного обучения такие симптомы становятся наиболее заметными, так как негативным образом отражаются на возможностях ребенка к обучению. Неспособность внимательно слушать и повторять, следовать инструкциям и завершать начатые задания, стремление избегать умственных нагрузок, суетливость и излишний шум в играх, отсутствие адекватной реакции на социальные ограничения приводят ребенка к состоянию школьной дезадаптации, отражающей общую дезадаптацию личности.
Эмоциональные расстройства детского возраста являются одной из наиболее представленных рубрик в группе резидуально-органических нарушений (11,9%). Они отражают тревожно-фобическую симптоматику, в основе которой лежит страх сепарации при необходимости посещать детское дошкольное учреждение (39,5%), спать отдельно от родителей (37,2%), а также - страх оставаться одному в помещении (27,9%) и потери значимых близких (14,0%).
Астенический неврозоподобный синдром с эмоциональной лабильностью, утомляемостью, неприятными физическими ощущениями характерен для органического эмоционально лабильного расстройства (9,7%), в то время как в
клинике органического диссиоциативного расстройства преобладает истеро-формный синдром (3,9%) с аффективно-вегетативными приступами. Данные нарушения отнесены к эмоциональным расстройствам резидуально-органического генеза, так как характеризуются не только эмоциональными симптомами. В клинической картине у детей и подростков также отмечены когнитивные и вегетативные нарушения, определяемые органической природой заболевания.
В подростковом периоде чаще диагностируются такие психопатоподобные (по В.В. Ковалеву) синдромы, как расстройство поведения и органическое расстройство личности. Здесь четко прослеживается отягощенность не только пре-, пери-, но и постнатальной патологией, дополнительной травма-тизацией головного мозга. При расстройстве поведения (9,0%), больше представленном у мальчиков (59,4%), значительное место занимает выраженное нарушение соответствующих возрасту социальных норм, что проявляется агрессивным поведением в семье (65,6%), прогулами уроков в школе (46,9%), кражами из дома или общественных мест (25,0%), грубостью и сопротивлением авторитетам (18,8%). При органическом расстройстве личности (1,7%) на фоне признаков церебральной астении отмечаются эмоционально-волевые нарушения, заострение и фиксация патохарактерологических черт. Страдает выраженность эмоций, потребностей, влечений, наблюдается стойкая неспособность продолжать целенаправленную деятельность, сексуальная расторможенность, лживость и асоциальность поведения.
В числе собственно невротических расстройств у детей и подростков ведущее место занимают реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (14,7%). Ведущими психотравмирующими факторами здесь являются семейные конфликты, разрыв семейных отношений, уход одного из членов семьи (развод, смерть, заключение). Клинические проявления носят полиморфный характер -апатия, тревога, гипотимия в сочетании с агрессивностью и дисфоричностью, диссомния, асоциальное поведение. В тяжелых случаях наблюдаются заторможенность, пассивность. Параллельно больные имеют низкую самооценку, ощущают себя никчемными, уверены, что окружающие их недооценивают.
Тревожно-фобические расстройства в виде социальных фобий выявлены среди подростков (1,7%). Страх распространяется на ситуации, связанные с необходимостью пребывания в небольших группах людей. Причем больные не пытаются спрогнозировать негативные последствия своего страха, а ограничиваются простой констатацией факта наличия тревоги. Панические атаки в данном контингенте относительно редки (16,7%).
Сравнительно редки среди детей и подростков обсессивно-компульсивные расстройства (1,1%), развивающиеся преимущественно в школьном возрасте у детей с повышенным чувством морального долга и отражающие наличие внут-риличностного невротического конфликта между «должен» и «хочу».
Более распространенными являются соматоформные расстройства (2,8%) в виде соматоформной вегетативной дисфункции, которая отображает неосознаваемую попытку решения ребенком психологических проблем при помощи соматических симптомов. Не подтверждаемые лабораторными и инструментальными данными о расстройстве со стороны желудочно-кишечного тракта (30,0%), дыхательной (20,0%) и сердечно-сосудистой систем (20,0%) симптомы, на которые указывает ребенок, заставляют родителей водить его по врачам и искать «причину» заболевания до тех пор, пока они не попадут к психологу или психотерапевту.
Формированию у детей школьного возраста другого невротического расстройства - неврастении (6,2%) - способствует воспитание детей с астеническими чертами в духе повышенных требований (77,3%). Внутриличностный
конфликт между «должен» и «могу» здесь приводит к возникновению таких симптомов, как повышенная утомляемость (68,2%), регулярные головные боли (59,1%), нарушение сна (63,7%), тревожность (63,7%), раздражительность, эмоциональная лабильность (54,5%).
К разряду системных неврозов, когда в клинической картине преобладают симптомы функциональных нарушений одной или нескольких соматических систем, относят логоневроз, невротические тики, невротические энурез и энко-през [11]. В исследуемой группе детей и подростков встречаются соответствующие им по МКБ-10 поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся преимущественно в детском и подростковом возрасте (13,0%). В их структуре представлены заикание (74,5%), неорганический энурез (19,1%) и неорганический энкопрез (6,4%). При заикании речь ребенка характеризуется частым повторением или пролонгацией звуков, слогов, слов, а также остановками, нарушающими ее ритм и размерность. При энурезе наблюдается несвойственная такому возрасту ребенка неспособность произвольного контроля мочеиспускания в ночное и дневное время, при энкопрезе - выделения кала в местах, не предназначенных для этой цели. Данные нарушения чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. У 37,1% больных отмечается отягощенная аналогичным нарушением наследственность, у 34,3% - сопутствующие невротические симптомы в виде тревожности и неуверенности.
Возникновение тикозных расстройств (7,9%) у детей чаще связано с нарушенными внутрисемейными отношениями. Непроизвольно возникающие мышечные движения, мигание, гримасничанье, откашливание, шмыганье возникают в ситуациях повышенного эмоционального напряжения и проходят в ночное время или в период сна. У 24,8% больных отмечаются сопутствующие нарушения речи в форме заикания или речи взахлеб.
Среди поведенческих расстройств, связанных с физиологическими нарушениями, у детей и подростков отмечены расстройства сна неорганической природы (2,3%) в форме снохождения (37,5%) и тревожных сновидений (62,5%). Данные парасомнии как анормальные эпизодически состояния, возникающие во время сна, носят в отличие от аналогичных у взрослых непсихогенный характер и больше отражают онтогенетические особенности развития ребенка.
Синдром нервной анорексии как один из видов расстройств приема пищи (0,6%) встречается в данном исследовании исключительно у девочек-подростков. Преднамеренное снижение массы, вызываемое и поддерживаемое самими больными, сопровождается у них тревожной депрессивной симптоматикой с доминированием сверхценных идей дисморфофобического содержания. Семьи данных больных относятся к разряду дисгармоничных.
Расстройства психопатического круга (расстройства личности и поведения), отмеченные только у подростков, представляют собой завершающее формирование патохарактерологических отклонений от нормы (1,7%). Их диагностика у подростков затруднена мозаичностью и полиморфностью клинической картины. Аномально-личностное реагирование здесь в большей степени представлено чертами шизоидного, ананкастного, истерического и эмоционально лабильного типов.
Сравнительно новой формой расстройства личности и поведения в группе детей и подростков является расстройство привычек и влечений в виде компьютерной виртуальной аддикции (1,7%). Она проявляется навязчивым стремлением проводить максимальное время в игре за компьютером, предпочтением подростком реальным ситуациям живого человеческого общения виртуальной реальности. Факторами риска здесь служат резидуально-органическая недостаточность мозга, алкоголизация одного из родителей (100 %). Больные с данным
расстройством демонстрируют высокий уровень социальной фрустрированно-сти в межличностных отношениях и страх отвержения.
Обобщенный анализ анамнестических данных обследованных всех клинических групп выявляет у 4,7% детей и подростков эпизоды суицидальных попыток в прошлом. Их преморбидный тип личности чаще всего характеризуется чертами акцентуации по истерическому (53,0%), неустойчивому (17,6%) или возбудимому (11,8%) типам. В качестве основных причин совершения попыток самоубийства больными указываются конфликтные ситуации с родителями (41,2%) и сверстниками (35,3%), что проявляется у них ощущениями незаслуженной обиды или недооценки и сопровождается демонстративношантажными аутодеструктивными реакциями (88,2%).
В соответствии с данными корреляционного анализа тяжесть и глубина психической дезадаптации при ППР у детей и подростков в большей степени связаны с возрастом ребенка (/-=0,14; р<0,005), его полом (/-=0,14; р<0,005) и стадией жизненного цикла семьи (/=-0,30; р<0,001). Таким образом, более тяжелые состояния наблюдаются у детей младшего возраста, мужского пола, родившихся в период поздних брачных отношений родителей.
Подводя итог, можно отметить, что, несмотря на то, что в структуре ППР у детей и взрослых преобладают заболевания резидуально-органического характера в клинической картине изучаемых нарушений значительное место занимают симптомы, определяемые воздействием психосоциальных факторов, преломляющихся через систему семейных отношений. Данный факт определяет у детей и подростков с ППР высокую значимость лечебно-реабилитационных мероприятий психотерапевтической и психопрофилактической направленности.
Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М., 2000. 496 с.
2. Бахарева О.С. Клинико-типологические особенности психических расстройств у детей и подростков в удэгейско-нанайской популяции приморского края: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Владивосток, 2004. 24 с.
3. Дашиева Б.А. Пограничные нервно-психические расстройства у бурят и русских, учащихся сельских общеобразовательных школ: транскультуральный аспект: Дис. ... канд. мед. наук. Томск, 2004. 226 с.
4. Зимина И.А. Состояние психического здоровья подростков в зоне экологического неблагополучия Забайкалья: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004. 24 с.
5. Кекелидзе З.И., Портнова А.А., Певцов Г.В. и др. К этнокультуральным особенностям острой реакции на стресс у якутских школьников, пострадавших при пожаре в поселке Сыгды-был // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Науч. мат. Первого нац. конгр.по соц. психиатр. М., 2004. С. 64.
6. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. М., 1995. 560 с.
7. Кузенкова Н.Н. Пограничные психические расстройства у подростков допризывного возраста (эпидемиологические, клинико-динамические, реабилитационные аспекты): Дис. ... канд. мед. наук. Томск, 2003. 235 с.
8. Лазебник А.И. Клинико-социальные и этнокультуральные особенности суицидального поведения у подростков Удмуртии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 27 с.
9. Пальянова И.А. Пограничные нервно-психические расстройства у учащихся системы начального профессионально-технического образования: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 2004. 31 с.
10. Эйдемиллер Э.Г. Детская психиатрия. СПб., 2005. 1120 с.
11. Якубенко О.В. Клиника, медико-психологическая коррекция и профилактика пограничных нервно-психических расстройств у школьников-подростков: Дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2001. 168 с.
НИКОЛАЕВ ЕВГЕНИЙ ЛЬВОВИЧ родился в 1968 г. Окончил Чувашский государственный университет. Кандидат медицинских наук, доцент факультета управления и психологии Чувашского университета, главный психотерапевт Чувашской Республики. Область научных интересов - социокультурные исследования в психиатрии и психологии, психотерапия. Автор более 140 научных работ, в том числе нескольких монографий и учебных пособий.
