CC BY
61
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО
ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Е.А. ТЕМНИКОВА
Проведено сравнительное, открытое, параллельное, проспективное, рандомизированное клиническое наблюдение случайной выборки 130 амбулаторных пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) для оценки влияния терапевтического обучения социальных работников, обслуживающих больных на дому на качество жизни (КЖ) пациентов. Анализировалось КЖ, связанное со здоровьем, с помощью общих (SF-36, SF-6D) и специального (DASI) опросников. В группе вмешательства через год отмечены достоверные статистически увеличение интегрального показателя КЖ, улучшение КЖ по ряду шкал опросника SF-36 и индексу DASI, снижение ФК NYHA. Среди больных контрольной группы имелась статистически недостоверная тенденция к ухудшению ФК NYHA и отсутствовали достоверные статистически изменения показателей КЖ. Таким образом, участие социальных работников в ведении пациентов старческого возраста с ХСН приводит к улучшению качества жизни больных по большинству показателей опросника SF-36, индексу активности Дьюка и интегральному показателю качества жизни в течение года наблюдения при их предварительном терапевтическом обучении.
Ключевые слова: пациенты старческого возраста, хроническая сердечная недостаточность, качество жизни, социальные работники
© Коллектив авторов, 2011
УДК 615.851>159.96:616.89-008.19
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ИНТЕНСИВНАЯ КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСТРЕАКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ (БЕСЛАН)
И.В. Боев1, Вл.В. Уваров1, О.А. Ахвердова2, В.А. Якшин1 ’Ставропольская государственная медицинская академия 2Ставропольский государственный университет
Концепция о психобиосоциальном единстве ские, вступая во взаимодействие с внешними
человека подтверждается в условиях исто- факторами - социальными, экологическими,
рических перемен России. Внутренние фак- информационно-стрессовыми, образуют прин-
торы - духовные, психологические и соматиче- ципиально иные взаимосвязи, нарушающие или
укрепляющие интегральную личностную индивидуальность [5,7]. Разрушение или искажение интегральной личностной индивидуальности особенно актуально в условиях переживания человеком чрезвычайных ситуаций (ЧС), во время и после которых формируются личностные декомпенсации и поведенческие дезадаптации, невротические и психосоматические предболезненные состояния, наконец, развиваются психогенные заболевания, наступают обострения и рецидивы неврозоподобных и психопатоподобных состояний эндогенного и смешанного эндогенноэкзогенного генеза.
Антропоцентрический подход к диагностике психических расстройств чрезвычайно важен и должен являться основополагающим, в особенности для детей и подростков, у которых состояния дезадаптации, пред-
Боев Игорь Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ИПДО СтГМА, главный внештатный психотерапевт МЗ Ставропольского края, тел.: (8652)956556; e-mail: kps@mail333.com.
Уваров Владимир Викторович, ассистент кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ИПДО СтГМА, тел.: (8652)956556.
Ахвердова Ольга Альбертовна, кандидат медицинских наук, доктор психологических наук, профессор, заведующая кафедрой клинической психологии Ставропольского государственного университета, тел.: (8652)956556.
Якшин Владимир Алексеевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ИПДО СтГМА, тел.: (8652)956556.
QUALITY OF LIFE OF ELDERLY PATIENTS WITH
CHRONIC HEART FAILURE
TEMNIKOVA E.A.
A comparative, open, parallel, prospective, randomized clinical observation of a sample of 130 ambulatory elderly patients with chronic heart failure (CHF) was conducted to impact assessment of therapeutic education of social workers serving patients at home on quality of life of patients. Quality of life connected with health was analyzed with the help of the general (SF-36, SF-6D) and special (DASI) questionnaires. In a year, the life quality index in the intervention group was increased and functional class NYHA was decreased. Indicators of the quality of life among the patients of a control group were not changed. Thus, the participation of social workers in the management of elderly patients with CHF leads to improvement in quality of life within one year observation only with their prior therapeutic education.
Key words: elderly patients, chronic heart failure, quality of life, social workers
болезненные расстройства и психогенно обусловленные заболевания [1] могут носить транзиторный, фрагментарный характер. Непосредственно после ЧС может быть весьма затруднена дифференциальная диагностика эндогенеза, экзогенеза, психогенеза или их смешанных вариантов. Конституциональнопсихотипологические признаки могут проявляться в постреактивном периоде в виде структуры личностного психотипа, а также в виде астенического или стени-ческого типа психобиологического реагирования, что должно определять выбор тактики и стратегии адекватной комплексной психофармакотерапии и психотерапии.
Материал и методы. Объектом исследования были 328 детей и подростков, переживших террористический акт в г. Беслане в сентябре 2004 года, которые были разделены на 4 группы в зависимости от возраста. Исходя из биогенетической теории этап-ности индивидуального развития [4], было высказано предположение, что патогенетическую основу проявлений психических расстройств для разных периодов детского и подросткового возраста составляет сменность качественно различных уровней патологического нервно-психического реагирования на те или иные вредности: соматовегетативный - 0-3 года, психомоторный - 4-7 лет, аффективный - 5-10 лет, эмоционально-идеаторный - 11-17 лет. Таким образом, в нашем исследовании первая группа состояла из 60 детей от 4 до 7 лет, соответствовавших психомоторному этапу возрастного уровня развития. В подгруппу 1А были включены пострадавшие с кратковременными депрессивными реакциями, в подгруппу 2Б - со смешанными тревожными и депрессивными реакциями, в подгруппу 1С - со смешанными расстройствами с психопатологической симптоматикой, имеющей полиморфную психопатологическую структуру аффекта.
Вторая группа состояла соответственно из 96 детей (8-10 лет), что отражает аффективный уровень, третья группа - из 102 человек (11-13 лет) и четвертая группа - из 70 подростков (14-16 лет), что соответствует эмоционально-идеаторному возрастному уровню.
Всем пациентам был выставлен диагноз «постре-активные психические расстройства», в соответствии с критериями МКБ-10 были определены варианты нарушений [6], в частности, кратковременные депрессивные реакции (Р-43.20); смешанные тревожные и депрессивные реакции (Р-43.22), не превышающее смешанное тревожное депрессивное расстройство по критериям (Р-41.2); другие (Р-41.3). В исследование не были включены лица, у которых в анамнезе отмечались психотические расстройства, признаки эндогенных психических расстройств или органические нарушения головного мозга.
Во многие регионы, где совершались террористические акты, сотрудники Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии выезжали бригадами, состоящими из психиатра, психотерапевта, клинического психолога и медицинской сестры, что позволяло развернуть дневной стационар в любом приспособленном медицинском помещении. Чаще всего на базе поликлиники выделялось несколько кабинетов для врачей, процедурный кабинет, кабинет психотерапии и собственно дневной стационар, где располагались пострадавшие, к которым применялись методы патогенетической интенсивной комплексной терапии (ПИКТ). На подобной временной клинической базе осуществлялось поэтапное лечение и реабилитация пострадавших от чрезвычайных ситуаций как с непатологическими, невротическими и соматоформными реакциями, так и
с неврозами и личностными декомпенсациями. При этом с учетом результатов ранее проведенных исследований на первом этапе с целью купирования состояний психоэмоционального напряжения, тревоги, ожидания повторного террористического акта в течение первых 10 дней после завершения ЧС назначалась, так называемая, универсальная психофармакотерапевти-ческая технология.
Методы терапии. Система ПИКТ [3,4] включала внутривенные капельные инфузии сложных фармакологических композиций (СФК) курсом №10-12 и характеризовалась универсальностью воздействия на этиопатогенетические звенья острого глобального социального стресса. Прежде всего, фармакологическое воздействие было направлено на кортикальные (транквилизаторы) и цереброваскулярные (ангиопротекторы) структуры, на высшие психические функции (ноотропы, нейрометаболики). Методы психотерапии [4,9] являлись составной частью восстановительных технологий и осуществлялись параллельно и последовательно в виде применения гетеротренинга, игровой (поведенческой) психотерапии, патогенетической семейной психотерапии, арт-терапии. На завершающем этапе восстановительных технологий использовалась когнитивная психотерапия.
Комплексное обследование и комбинированная терапия пострадавших в ЧС проводились в условиях дневного стационара. Результаты оказания специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи оценивались по субъективному критерию стабилизации и адекватности личностных и поведенческих реакций. Для объективизации терапевтической эффективности применялась 4-х балльная шкала многовекторного патопсихологического анализа, основанная на учете степени редукции личностных, психологических и психических переживаний, поведенческих реакций, редукции психопатологических расстройств в структуре постреактивных пограничных психических расстройств и степени восстановления социальной адаптации. С этой целью использовались результаты многовекторного патопсихологического анализа [2], которые подтверждали или опровергали восстановление конституциональных механизмов психотипологической компенсации и поведенческой адаптации, динамики патопсихологических и психопатологических расстройств в процессе проведения восстановительных технологий. Результаты были обработаны с помощью непараметрической математической статистики - дискриминантного и кластерного анализа.
Результаты. Опыт показал, что при оказании помощи пострадавшим в указанном объеме достаточно привлекать одного-двух врачей психиатров, на которых возлагаются обязанности проведения дифференциальной диагностики психопатологических расстройств у пострадавших, двух-трех врачей психотерапевтов, имеющих специализацию в области пограничной психиатрии и владеющих комбинированными методами психофармакотерапии и психотерапии, а также двух-трех клинических психологов, осуществляющих дифференциальную патопсихологическую диагностику пограничных психических расстройств (ППР), реализующих методы психологической коррекции личностных и поведенческих нарушений, методы психотерапии психопатологических переживаний.
В последнее время ЧС становятся фактом повседневной жизни. Массовые острые психогенные поражения, связанные со стихийными бедствиями, техногенными катастрофами и террористическими актами,
регулярно случаются в различных регионах мира, в том числе в России. Несмотря на появление публикаций о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем вследствие различных ЧС, информация об особенностях ПТСР у детей очень скудная, что явилось основной причиной, побудившей провести исследование.
Условно можно было выделить 4 группы потерпевших детей и подростков: дети, которые непосредственно явились жертвами (заложники); дети, потерявшие в результате террористического акта родственников; дети-«наблюдатели»; дети, которые узнали о террористическом акте из средств массой информации.
Начальные стадии пограничных психических расстройств при воздействии стрессора проявляются острой реакцией на стресс, которая длится от нескольких часов до нескольких суток и до месяца. Наиболее тяжелые и затяжные реакции наблюдались у детей младшего возраста.
Можно было выделить несколько групп симптомов проявления ПТСР у детей: симптомы повторного переживания, симптомы избегания, симптомы повышенной возбудимости. Симптомы повторного переживания включали ночные кошмары, стойкие непроизвольные чрезвычайно живые воспоминания перенесенного (флэш-бэк) и навязчивые мысли о нем. Симптомы избегания включали уход от мыслей и чувств, связанных с событием, избегания всего, что напоминало о событии, «вымывание» из памяти деталей травмы, снижение интереса к ранее значимой деятельности, обеднение чувств.
Симптомы повышенной возбудимости характеризовались нарушениями сна, раздражительностью, затруднением концентрации внимания, тревожностью, сверхбдительностью, немотивированными вспышками агрессивности, нередко - изменением поведения.
В более раннем периоде проявлялась привязанность к матери - дети сопровождали её повсюду, засыпали только в её присутствии. Усиливалась обидчивость: они начинали плакать по пустякам, требовали повышенного внимания со стороны родителей.
На основании полученных данных было выявлено, что каждая возрастная группа детей имела свои клинические особенности ПТСР Так, в первой группе (до 7 лет включительно) симптомы отличались атипией, носили регрессивный и крайне рудиментарный характер с преобладанием симптомов повышенной возбудимости в виде затрудненного засыпания, частых пробуждений, психомоторных расстройств (гиперкинетиче-ских и ступорозных вариантов), соматовегетативных нарушений (бледность кожных покровов, отказ от еды, озноб, недержание кала, мочи), дети теряли навыки гигиены и другие, ранее приобретенные навыки. Симптомы повторного переживания характеризовались тревогой, страхом, симбиотической привязанностью к матери, плаксивостью, заиканием. Симптомы избегания включали ограничение речевой активности, отсутствие интереса к игрушкам.
Во второй группе (8-10 лет) отчетливее проявились симптомы избегания, в виде снижения интереса к ранее значимой деятельности, избегание всего, что напоминало о событии. В этот период депрессивные расстройства проявлялись снижением двигательной активности. Дети становились малоподвижными, утрачивали обычную непосредственность, жизнерадостность, не хотели участвовать в играх. Стали четко прослеживаться страхи: повторного взрыва, одиночества, темноты, громких звуков. В симптомах наруше-
ния сна появились кошмарные сновидения, связанные с событием. Наблюдались непроизвольные воспоминания перенесенного. Уменьшился удельный вес соматовегетативных нарушений.
В третьей группе (11-13 лет) тревожно-фобические симптомы носили выраженный характер, отмечено нарастание астено-депрессивной симптоматики, наблюдался синдром «фиксированного времени», когда дети просыпались незадолго до времени взрыва.
Четвертая группа детей и подростков (14-16 лет) отличалась структурированием симптомов ПТСР (тревожно-фобического, астено-субдепрессивного, астено-фобического), нарастанием симптомов нарушения поведения в виде повышенной аффективной возбудимости, реакции протеста. Отмечались двигательная расторможенность, неусидчивость, неустойчивость внимания, периодически злобность, агрессивность к сверстникам. Во всех возрастных группах отмечалась суточная динамика клинических симптомов. Ухудшение состояния наступало в вечерние часы. Некоторые дети ложились спать в верхней одежде, рядом ставили сумки с вещами и любимыми игрушками.
Считается, что ПТСР детского возраста даже без лечения со временем полностью проходят. В этом есть основание сомневаться, исходя из эмпирического и клинико-психопатологического опыта; в отсутствии лечения эти расстройства могут длиться несколько лет, причиняя ребенку значительные страдания, вызывая отклонения в развитии. В таких случаях целью комплексных восстановительных технологий обычно является создание условий для возможно более быстрого выздоровления, усиление адаптивных возможностей ребенка и возврата к нормальному процессу развития, устранение расстройств невротического уровня, которые сами по себе исчезнуть не могут.
Своевременно оказанная специализированная психиатрическая, психотерапевтическая и психологическая помощь в значительной мере определяет возможность купирования постреактивных реакций и состояний, снижает вероятность их трансформации в стойкие и клинически оформившиеся невротические состояния и личностные декомпенсации на раннем постреактивном этапе.
Выбор вариантов терапии при этом должен основываться на анализе клинико-психопатологического состояния пострадавших, их личностнопсихотипологических особенностей, а также условий, в которых может оказываться помощь.
Четыре наиболее важных направления, лежащих в основе выбора тактики лечения, заключаются в следующем: 1) поиск методов лечения, оптимизирующих редукцию психопатологических и патопсихологических расстройств, восстанавливающих психологобиологические механизмы защиты личности; 2) перемещение вектора направленности психотерапии с ребенка на всю семью при условии, что члены семьи начинают взаимодействовать между собой после первых 3-4 капельных инфузий СФК.
На первом этапе в качестве универсальных средств контроля состояний психоэмоционального напряжения внутрь, внутривенно или внутримышечно назначались транквилизаторы, антидепрессанты, обладающие широким спектром психотропного действия, а также церебропротекторы, ноотропы, ангиопротекторы, воздействующие на основные патогенетические звенья стрессовых реакций. При этом в зависимости от преобладания психогенных пато-
логических реакций, стабильных или нестабильных, простых и сложных психопатологических синдромов невротического уровня использовались различные модификации психофармакотерапевтических технологий, направленные на уменьшение стандартных процентных концентраций транквилизаторов или антидепрессантов, учитывая возраст пострадавших. Психофармакотерапевтическая эффективность в виде редукции психопатологических и патопсихологических синдромов характеризовалась высоким уровнем достоверности.
Психофармакотерапия являлась непременной составляющей в комплексной и комбинированной терапии пограничных психических расстройств у жертв терроризма детского и подросткового возраста в ранний период после завершения ЧС - 2-3 суток. К числу основных условий, позволяющих повысить терапевтическую эффективность, можно отнести: соответствие основного психотропного действия назначаемого препарата психопатологической структуре психических расстройств; адекватность дозировок назначаемых препаратов выраженности психопатологических расстройств; выбор психотропного препарата с учетом личностно- психотипологических конституциональных особенностей пострадавших; необходимость учета стенического или астенического типов реагирования с целью оптимального подбора взаимосочетания психотропного препарата и лекарственных средств непсихотропной природы; динамическое комбинирование психотропных средств и комплексное использование лекарственных препаратов и методов психотерапии.
Из числа психотерапевтических методов наиболее часто использовались комбинационные методы поведенческой психотерапии, патогенетической и семейной психотерапии, гетеротренинга, арт-терапии, игровой терапии и различные техники психокоррекции переживаний и поведения. Выбор психотерапевтических методов проводился с учетом клинико-психопатологического состояния и личностно-психотипологических особенностей пострадавших. Основная цель психотерапевтических и психокоррекционных воздействий в остром постреак-тивном периоде социальной психотравмы сводилась к нивелировке отдельных психопатологических симптомов (р<0,001), личностных переживаний невротического уровня (р<0,05); психокоррекции ми-
роощущений и житейского мировоззрения с учетом этнопсихологических особенностей пострадавших детей, подростков и членов их семей (р<0,001); психокоррекции личностных ценностей, установок и стереотипов поведения (р<0,05).
Только в тех группах пострадавших, в которых были использованы комплексные и комбинированные восстановительные технологии, удалось достичь оптимальной редукции психопатологических и патопсихологических синдромов при условии применения технологий в острый постреактивный период террористического акта.
Литература
1. Александровский, Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация / Ю.А. Александровский. - Москва, 1976. - 272 с.
2. Ахвердова, О.А. Многовекторный патопсихологический анализ при объективизации эффективности психофармакотерапии / О.А. Ахвердова, И.В. Боев. - Ставрополь, 1998. - 38 с.
3. Боев, И.В. Жертвы терроризма (психология, психопатология и терапия) / И.В. Боев. - Ставрополь, 2003. - 146 с.
4. Боев, И.В. Методы интенсивной терапии больных с пограничными нервно-психическими расстройствами в общесоматической практике / И.В. Боев, Б.Д. Цыганков. - Ставрополь, 1990. - 30 с.
5. Клиническая психотерапия в общей врачебной практике / Под ред. Н.Г. Незнанова, Б.Д. Карва-сарского. - Санкт-Петербург, 2008. - 528 с.
6. Ковалев, В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков /
B.В. Ковалев. - Москва, 1985. - 288 с.
7. Мерлин, В.С. Психология индивидуальности / Под ред. Е.А. Климова. - Москва, 1996. -448 с.
8. Попов, Ю.В. Современная клиническая психиатрия / Ю.В. Попов, В.Д. Вид. - Санкт-Петербург, 2000. - 402 с.
9. Рубинштейн, С.Л. Основы общей психологии /
C.Л. Рубинштейн. - Москва, 1946. - С. 57-58.
10. Шевченко, Ю.С. Детская и подростковая психиатрия и психотерапия / Ю.С. Шевченко. -Москва, 2011. - 928 с.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ИНТЕНСИВНАЯ КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСТРЕАКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ (БЕСЛАН)
И.В. БОЕВ, ВЛ.В. УВАРОВ, О.А. АХВЕРДОВА,
В.А. ЯКШИН
В работе приведены результаты патогенетической интенсивной комплексной терапии детей и подростков, переживших террористический акт в Беслане в 2004 году.
Показана высокая эффективность разработанных в клинике комплексных восстановительных технологий лечения, используемых с учетом возраста детей, их клинико-психопатологического состояния и личностно-психотипологических особенностей.
Ключевые слова: постреактивные пограничные психические состояния, дети, подростки, психофармакотерапия, психотерапия, эффективность лечения
PATHOGENETIC INTENCIVE COMPLEX THERAPY OF POSTREACTIVE DISORDERS AFTER EXTREME CASES (BESLAN)
BOYEV I.V., UVAROV VL.V., AKHVERDOVA O.A., YAKSHIN V.A.
The article presents the results of the pathogenetic intensive complex treatment approach to postreactive disorders in children and adolescents undergone the terrorist act in Beslan in 2004.
High efficacy of the created complex treatment and rehabilitation techniques with an allowance for age, psychopathological state and personality psycho-typological characteristics of patients was demonstrated.
Key words: postreactive mental disorders, children, adolescents, psycho-pharmacotherapy, psychotherapy, treatment efficacy
