CC BY
16
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
© Коллектив авторов, 2006
Х.Р. Зурхолова, Б.Х. Кобилова, Н.Х. Худойкулова, Ф.Ф. Закирова
ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ И ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС
Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и педиатрии, г. Душанбе, Республика Таджикистан
Цель работы - изучить особенности нарушений сердечного ритма (СР) у новорожденных, перенесших острую или хроническую гипоксию внутриутробно и инт-ранально.
Нами обследовано 174 новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) с гестационным возрастом от 30 до 40 нед, родившихся у матерей с отягощенным акушерским анамнезом. Доношенными родились 110 детей, недоношенными - 64.
Проведен анализ особенностей течения беременности и родов у матерей. Основными критериями при постановке диагноза ЗВУР явились снижение фето- и ма-точно-плацентарного кровотока при допплерометрии; наличие признаков внутриутробного страдания плода при кардиотокографии (КТГ).
Новорожденным проведено мониторное наблюдение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС); общеклиническое и неврологическое обследование, кардиоинтервалография (КИГ), оценка вегетативной нервной системы (ВНС) по адаптированной схеме Вейна. Неврологическое обследование церебральных нарушений проведено по классификации, предложенной Ю.И. Барашневым (2001).
Определены основные показатели КИГ в возрасте 1-3-х суток: Мо (мода), характеризующая гуморальный канал регуляции ритма сердца, АМо (амплитуда моды), отражающая активность симпатического отдела ВНС; АХ (вариационный размах), характеризующий работу парасимпатической нервной системы; ИН (индекс напряжения), отражающий степень напряжения регуляторных механизмов организма. Математический анализ показателей КИГ проведен по методу Р.М. Баевского (1974).
При анализе репродуктивной функции по данным акушерского анамнеза женщин выявлено, что самопроизвольные выкидыши и неразвивающаяся беременность отмечались у 14,4%, у 11% предыдущая беременность осложнилась плацентарной недостаточностью, перинатальные потери отмечались у 5%, бесплодие - у 15% женщин. Настоящая беременность на фоне анемии и почечной патологии протекала у 60% женщин, заболевания щитовидной железы отмечены у 14,4%. Угроза прерывания беременности отмечалась у 11,5%, мно-
говодие - у 13,5%. Интранатальная асфиксия была обусловлена частичной отслойкой нормально расположенной плаценты в 5,2% случаев, преждевременное из-литие околоплодных вод отмечалось у 15%, предлежа-ние плаценты - у 4%, аномалия родовой деятельности -у 4,6%.
Оперативные роды были у 26 женщин (15%), вакуум-экстракцию плода проводили у 17 (9,8%). На КТГ в 70% случаев зарегистрирована тахикардия плода. Среднетяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар менее 4-6 баллов) отмечена у 135 (78%) новорожденных. Острую интранатальную асфиксию на фоне хронической внутриутробной гипоксии перенесли 26 (14,9%) новорожденных (оценка по шкале Апгар менее 4 баллов).
Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (ГИП ЦНС) легкой степени (1-я группа) отмечено у 23 (13,2%) новорожденных и имело преходящий характер. Бледность кожных покровов и цианоз носогубного треугольника имели 12 детей. По данным КИГ ИН составил 289 усл. ед.
ГИП ЦНС среднетяжелой степени (2-я группа) у 98 (56,3%) новорожденных в раннем периоде адаптации сопровождалось респираторными нарушениями с апноэ в 14% случаев, что в 7,2% потребовало проведения вспомогательной вентиляции легких. Повышение нервно-рефлекторной возбудимости в этот период сохранялось у 22% детей, внутрижелудочковое кровоизлияние выявлено у 11,2%. Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, «мраморный рисунок» кожи сохранялись у 46 новорожденных до 15-18-х суток жизни. По данным КИГ значение Мо составило 0,45 с, при этом АМо была значительно выше как у доношенных, так и недоношенных с ЗВУР, по сравнению с 1-й группой. ИН был в 2,2 раза выше, чем в 1-й группе детей.
ГИП ЦНС осложнилось реализацией стафилококкового сепсиса у 9 детей, у 3 - хламидийной, у 7 - цитомегало-вирусной инфекции. У недоношенных с ЗВУР в клинической картине преобладал синдром угнетения в 65% случаев, синдром внутричерепной гипертензии отмечен у 15,5%.
Тяжелая степень ГИП ЦНС отмечалась у 53 (30,5%) новорожденных (3-я группа) с ЗВУР. В 1-е сутки в клинической картине преобладал синдром повы-
шенной нервно-рефлекторной возбудимости (70%), судороги на фоне общей вялости имели 12,5%, повторные апноэ - 7,9% детей. В последующие 3 суток отмечена трансформация гипервозбудимости в синдром угнетения в 28,9% случаев, коматозный синдром - в 3,5%. Глазодвигательная симптоматика имела место у 40% детей. Отмечались также олигурия (67,5%), признаки нарушения метаболической адаптации (49%), аспирация меконием (5,2%). Синдром внутричерепной гипер-тензии отмечался у 19%, отек мозга - у 5% детей. В связи с респираторными нарушениями проведена ИВЛ 3 детям. У наблюдаемых новорожденных выявлено увеличение АД (85/50 мм рт.ст.), в 1-е сутки жизни отмечалась лабильность ЧСС, при внутричерепной гипертен-зии стойкая брадикардия (ЧСС 85-125 в мин). 2 детей умерли на 2-е сутки в связи с двусторонним внутриже-лудочковым кровоизлиянием на фоне цитомегалови-
© Кулеш Н.С., 2007
русной инфекции и синдрома дыхательных расстройств III степени. КИГ характеризовалась гиперсимпатикото-нией. ИН возрастал соответственно степени тяжести церебральных нарушений.
Таким образом, полученные результаты дают основание утверждать, что у новорожденных с ЗВУР, перенесших перинатальную гипоксию, превалирует активность симпатического отдела ВНС. Показатели ДХ=0,14±0,04 свидетельствуют о снижении уровня парасимпатической активности, и возрастание ИН, гипер-симпатикотоническом состоянии и напряженности адаптационно-компенсаторных механизмов у данной категории детей. Выявленные изменения показателей вегетативной регуляции СР по данным КИГ у наблюдаемых новорожденных свидетельствуют о наличии ги-персимпатикотонии, клинические проявления которой зависят от степени тяжести перенесенной гипоксии.
Н.С. Кулеш
ВЛИЯНИЕ МЕТОДА ДИНАМИЧЕСКОЙ ПРОПРИОЦЕПТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ НА ДВИГАТЕЛЬНЫЕ, РЕЧЕВЫЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
ГУ НЦЗД РАМН, Москва
Детский церебральный паралич (ДЦП) включает в себя целый комплекс нарушений - двигательных, речевых, психологических, которые препятствуют полноценной социальной адаптации больных.
С внедрением в медицинскую практику высоких технологий, к которым относится метод динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) путем применения лечебно-нагрузочного костюма «Гравистат», у больных появилась возможность улучшить свои двигательные и речевые функции, которые так необходимы для более или менее полноценной социальной адаптации больных, а вместе с тем повысить качество их жизни.
Из 150 детей, принявших участие в исследовании, 15% имели тяжелые двигательные нарушения. Больные не могли самостоятельно передвигаться, навыки самообслуживания у них не были сформированы, и они нуждались в постоянном дополнительном уходе. У 29% больных двигательные нарушения соответствовали средней степени тяжести. Дети передвигались крайне неустойчиво или с дополнительной опорой. Навыки самообслуживания были сформированы не в полном объеме, и они частично нуждались в дополнительном уходе. У 56% больных двигательные нарушения соответствовали легкой степени тяжести. Дети передвигались самостоятельно. Навыки самообслуживания были сформированы полностью, но с элементами неловкости.
Наряду с двигательной патологией 68% больных имели нарушения речи в виде дизартрии различной степени. Нарушения речи оценивали согласно уровням тяжести, предложенными Г. Тардье. С нарушениями речи, соответствующими 1-му уровню тяжести было 1% больных, со 2-м уровнем - 10%, с 3-м уровнем - 24%, с 4-м уровнем - 33%. Нарушения были стойкими и с трудом поддавались коррекции в процессе ранее проводимых курсов лечения. В результате у больных были сформированы не в полном объеме или не сформированы вовсе коммуникативные навыки.
Нарушения моторики и речи, которые имели больные с ДЦП, оказывали влияние на формирование их личности. У 74% детей отмечался высокий уровень личностной тревожности, у 73% - ситуативной. Для сравнения, у здоровых сверстников только у 33% был высокий уровень личностной тревожности, у 39% - ситуативной.
Социальная адаптация и положение человека в обществе также во многом зависят от того, какой мотив поведения у него доминирует: мотивация достижения цели или мотивация избегания неудачи. Для инвалидов это является особенно важным, так как их возможности ограничены, общество не всегда готово их принять, и необходимо прилагать максимум усилий, чтобы достичь желаемых результатов. Поэтому очень важно, чтобы доминирующим мотивом поведения у больных была мотивация достижения цели.
Только у 24% больных доминирующим мотивом поведения была мотивация достижения цели. Для сравнения у 68% здоровых сверстников преобладала мотивация достижения цели.
После лечения методом ДПК у 28% больных наблюдалась значительная двигательная динамика. Уменьшилась интенсивность контрактур в нижних конечностях на 18-23%, в верхних конечностях - на 13-15%, у 11% больных контрактуры исчезли вовсе.
В процессе лечения постепенно улучшалась и функция верхних конечностей, за счет чего стали формироваться новые или улучшаться уже имеющиеся навыки самообслуживания, бытовые и трудовые навыки.
Наряду с изменениями моторики улучшалась и речь больных. У 39% больных ее изменения были значительными и стали соответствовать более высокому уровню.
У 27% детей изменился преобладающий мотив поведения с мотивации избегания неудачи на мотивацию достижения цели.
Уменьшилось количество больных с высоким
© Коллектив авторов, 2006
уровнем ситуативной тревожности на 13%, личностной - на 11%.
На фоне этих изменений дети стали активнее планировать свою дальнейшую жизнь. Появились цели, которые они желали достичь. Доминировало доброжелательное отношение к окружающим. Повысилась школьная успеваемость. Необходимо отметить, что наиболее выраженная положительная динамика была у больных со спастической диплегией и гиперкинетической формой ДЦП.
Таким образом, метод ДПК воздействует на патогенез заболевания, способствуя не только усилению проприоцептивной импульсации, но и ее нормализации, устраняя годами сформированные патологические двигательные стереотипы, которые в значительной степени препятствовали полноценному самообслуживанию, бытовой и трудовой адаптации больных. Метод ДПК воздействует на организм больного комплексно, улучшая двигательные, речевые функции, эмоционально-волевую сферу, и тем самым способствует более полноценной социальной адаптации больных ДЦП и улучшает качество их жизни.
Д.И. Махмудова, Г.М. Халилова, Л.Д. Муллаева, Г.Б. Утепова, Л.М. Нигматова
АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ^-АНТИТЕЛ К ВИРУСУ КРАСНУХИ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В Г. ТАШКЕНТ
НИИ Педиатрии МЗ РУз, г. Ташкент, Республика Узбекистан
Дети являются основным источником краснушной инфекции среди населения. По данным литературы, контингентом, наиболее подверженным заболеваемости краснухой, являются дети дошкольного возраста. Исследования, проведенные в разных районах Москвы, Грузии, Армении, Киргизии и Хабаровске в 1968-70 гг., показали, что к 6-7 годам более половины детей приобретают антитела к вирусу краснухи.
Иммунитет к краснухе у детей, проживающих на территории Республики Узбекистан, изучался в 1970-х годах серологическим методом, с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Оказалось, что в Узбекистане заболеваемость краснухой среди дошкольников выше, чем на Украине, хотя закономерности формирования иммунитета к краснухе среди детского населения этих республик в основном сходны.
После заражения краснушной инфекцией наблюдается повышение уровней специфических ^М и IgG-ан-тител, в дальнейшем титр антител класса ^М снижается довольно быстро, и к 8-й неделе, как правило, уже не обнаруживаются ^М-антитела, тогда как IgG-антитела сохраняются в течение всей жизни.
Целью настоящего исследования явилось определение частоты выявления специфических IgG-антител к вирусу
краснухи среди детского населения при отсутствии вакци-нопрофилактики в современных условиях и факторов, влияющих на формирование противокраснушного иммунитета.
Исследовали сыворотки крови 201 ребенка в возрасте от 0 до 7 лет, проживающих в разных районах г. Ташкент.
Всех обследованных практически здоровых детей сгруппировали по возрасту: 1-ю группу составили дети в возрасте от 0 до 11 мес и 29 дней, 2-ю группу - дети в возрасте от 1 года до 3 лет 11 мес 29 дней и 3-ю группу -дети в возрасте от 4 до 7 лет.
Для проведения серологической диагностики использовали иммуноферментный анализ (ИФА). Имму-носорбентный анализ с ферментной меткой применен для количественного определения антител IgG к вирусу краснухи в сыворотке крови человека, выбран микроячеистый метод для диагностики in vitro. В качестве иммуносорбентов при исследовании сывороток на наличие антител использована пероксидаза хрена, конъюги-рованная с козьим IgG (специфическая цепь FCg).
Статистическую обработку полученных результатов проводили, вычисляя абсолютное число, процентное соотношение (%), среднеарифметическую величину (М), среднюю ошибку (m) и достоверность (p).
Результаты исследования показали, что положительный ответ дали 11 детей из 201 обследованных( 5,5%), се-ронегативными были 190 детей (94,5%). Сравнительный анализ между возрастными группами показал, что по мере увеличения возраста увеличивалось число детей, серо-позитивных к вирусу краснухи. Так, среди детей 1-го года жизни (1-я группа) серопозитивными оказались лишь 2,63% обследованных, тогда как у более старших по возрасту детей удельный вес серопозитивных увеличился до 4,17% (2-я группа) и 11,32% (3-я группа).
При анализе среднеарифметической величины титра антител IgG выявлено, что происходит увеличение титра с возрастом детей: в 1-й группе 0,889±0,05, во 2-й - 0,913±0,07, в 3-й - 1,094±0,03. Наивысшее значение среднеарифметической величины титра IgG-антител наблюдалось в 3-й группе, наименьшее - в 1-й группе.
При анализе частоты выявления IgG-антител установлено, что среди организованных детей серопозитив-ные наблюдались в 4,5 раза чаще, чем среди детей, не посещающих детские учреждения.
Результаты проведенного исследования показали, что на территории г. Ташкент среди детей дошкольного возраста при отсутствии вакцинопрофилактики против краснушной инфекции лишь 5,5% обследованных детей имели IgG-антитела. По данным литературы, известно, что вспышки заболеваемости краснухой происходят, когда количество восприимчивых лиц превышает 15 % населения. Можно предположить, что г. Ташкент находится в межэпидемическом периоде краснушной инфекции.
Изучение состояния противокраснушного иммунитета у детей различного возраста показало, что чем старше возраст, тем больше процент серопозитивных лиц, защищенных против краснушной инфекции. Среди организованных детей имеет место сравнительно больший процент защищенных, нежели среди детей, воспитывающихся дома.
Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о необходимости внесения в национальный календарь профилактических прививок вакцинации против краснушной инфекции.
© Медведева ТЯ, 2006
Т.Я. Медведева
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКТИВНОСТЬ И ГРУППЫ КРОВИ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
Целью исследования явилось изучение связей иммунологического статуса и фенотипической принадлежности (по системе АВО и резус) детей, больных острой пневмонией (ОП).
Были проанализированы данные историй болезни по группе крови системы АВО и резус-фактору у 128 детей (78 мальчиков и 50 девочек) с ОП в возрасте от 1 мес до 3 лет, госпитализированных в ГУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница». Из них с внебольничной пневмонией (ВП) было 110 детей и с внутрибольничной пневмонией (ВбП) - 18 детей. Всего погибло 12 детей (9,3%), из них с ВП погибло 8 детей, с ВбП - 4. Причины госпитализации детей с ВП определялись тяжестью состояния ребенка в 76,4% случаев. У 23,6% детей было среднетяжелое течение ОП, но они не имели возможность получения рационального, адекватного лечения в амбулатор-но-поликлинических условиях.
Диагноз ВП был установлен в 1-2-е сутки пребывания в стационаре по основным клиническим признакам (лихорадка более 38,50 С отмечалась у 77,3% детей, признаки дыхательной недостаточности (ДН) - у 88,2%, при этом одышка с преобладанием смешанного типа у 86,2%, токсикоз - у 78,4%), а также рентгенологическим и иммунологическим данным.
Диагноз ВбП был установлен при пребывании ребенка в стационаре (по поводу другого основного диагноза в хирургическом отделении и/или ОРИТ) более 3 суток, при появлении лихорадки более 38,50 С в 57,1% случаев, признаков ДН - в 94,4%, одышки - в 95,2%. Все дети имели тяжелое состояние, проявления токсикоза. Всем проводили рентгенологическое исследование и по характерным для ОП изменениям устанавливали диагноз.
Всем детям проводили стандартные исследования, в том числе определяли группу крови (система АВО и резус-принадлежность) и иммунологические показатели (CD3+, CD4+, CD8+, CD25+(IL2), CD71 + , ИРИ (CD4/CD8), CD20+). Результаты групповой принадлежности были сопоставлены с клинико-лабораторными данными, в качестве контроля использованы данные литературы. Статистическую обработку проводили с помощью программы Excel. Связь заболевания с исследуемыми признаками определяли с помощью критерия Стьюдента (t), критерия х2, точного критерия Фишера.
Распределение групп крови (при отсутствии различия по резус-принадлежности) среди обследованных детей было следующим: с 0(I)Rh+ - 20,3% (n=26), с A(II)Rh+ - 38,3% (n=49), с В(Ш^+ -
34,4% (п=44), с АВ(^^+ - 7% (п=9). Анализируя распределение групповой принадлежности крови, было отмечено, что среди больных ОП наиболее часто встречались А(II)Rh+ и В(ШЩИ+ группы крови (п=49, 38,3% и п=44, 34,4%; р<0,01). При сравнении с частотой встречаемости отдельных групп крови в популяции и в исследуемой группе обнаружены следующие различия. Среди наблюдаемых нами детей О(I)Rh+ группа крови встречалась в 1,6 раза реже, чем в популяции (частота соответственно 20,3% и 32,9%), группа крови В(Ш)Rh+ встречалась в 1,5 раза чаще, чем в популяции (34,4% и 23,2% соответственно). Среди погибших детей преобладали дети с В(Ш)Rh+ группой крови (75%, р<0,002) по сравнению с детьми с (8,3%, х2=3,9, р<0,05) и А(П^+ (16,7%, %2=6,8, р<0,01) группами крови, детей с АВ(IV)Rh+ группой крови не было.
При изучении иммунологических показателей и определения их связи с группами крови вы-
явили, что у всех погибших детей с наличием В(Ш)Rh+ группы крови отмечались более низкие средние показатели всех популяций Т-клеток: уменьшение числа CD3+ до 35,7±8,7%, CD4+ до 15,7±2,8%, CD8+ до 12,5±2,5%, при этом отмечалось нарушение функциональной активности Т-лимфоцитов в виде снижения CD25+(IL2) до 3,1±0,6%, CD71+ до 2,3±0,4%, ИРИ ^4^8) до 1,3±0,04 в 92,3% случаев. Нарушения в В-зве-не иммунитета проявлялись снижением уровня CD20+ до 12,2±0,4% у 73,8%, а в 26,2% случаев отмечалось повышение уровня CD20+ до 38±5,93% (х2=18,5, р<0,01).
На основании проведенного исследования можно говорить, что среди погибших детей преобладали дети с наличием В(III)Rh+ группы крови и имеющие более тяжелое течение ОП по сравнению с детьми с другой групповой принадлежностью, что сочеталось с низкими показателями преимущественно со стороны клеточного иммунитета.
© Моллаева Н.Р., 2007
Н.Р. Моллаева
СТРУКТУРА ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ШКОЛЬНИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЭНДЕМИЧНЫХ ПО ЗОБУ РАЙОНАХ
Дагестанская Государственная Медицинская Академия, г. Махачкала, РФ
В последнее время отмечается стойкая тенденция роста распространенности психических заболеваний, фиксируемых среди всех возрастных групп, в том числе детей, что связывают чаще с высоким уровнем техногенного загрязнения. Проблема психической заболеваемости в связи с йододефицитом (ИД) в отдельных регионах России и особенно в Дагестане является актуальной по ряду медицинских и социальных вопросов.
Цель настоящего исследования - сравнительная оценка распространенности и структурных особенностей нервно-психической патологии среди школьников в йододефицитном регионе Республики Дагестан и йодобеспеченном районе Ставропольского края г. Железноводск.
Исследование носило невыборочный характер. Основную группу составили 528 школьников в возрасте от 8 до 10 лет, проживающих в Хасавюртовском районе республики Дагестан. Хасавюртовский район является эндемичным по зобу и характеризуется умеренным ИД (медиана йодурии составляет 32,1 мкг/л). Контрольную группу составили 214 школьников г. Железноводск Ставропольского края, который является йоднаполненным (медиана экскреции йода с мочой составляет 102 мкг/л).
В каждой группе пациенты были разделены на 2 подгруппы в зависимости от изменений щитовид-
ной железы (ЩЖ). Среди детей Хасавюртовского района 1-ю подгруппу составил 271 школьник с увеличением ЩЖ (зоб I степени), 2-ю подгруппу -257 детей с неизмененной ЩЖ. Подгруппы были сопоставимы по полу (р>0,05) и возрасту (р>0,05).
Основным методом исследования был клинический, включавший в себя традиционное психиатрическое обследование с учетом возраста, сбор анамнестических сведений, проводившиеся детским психиатром. Неврологическое обследование проводилось детским неврологом. Наличие изменений ЩЖ устанавливалось детским эндокринологом пальпаторным методом и по результатам УЗИ. Для комплексной оценки качества нервно-психического здоровья школьников, наряду с синдро-мально очерченными формами нервно-психической патологии, выделялась «группа риска», включающая в себя детей с различными доклиническими проявлениями, не носящими синдромально очерченный характер и проявляющимися повышенной чувствительностью к психогенным и нозо-генным воздействиям, метеозависимостью, утомляемостью, цефалгиями. Статистический анализ проводили при помощи критерия %2, критерия Фишера, критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни.
В основной группе выявлен 271 ребенок (51,1 %) с эндемическим зобом I степени без функциональ-
ных нарушений ЩЖ. В подгруппе с зобом значительно выше (в 1,88 раз), чем среди детей без зоба (всего 257 детей без зоба), оказалась доля детей, страдающих психическими расстройствами (46,1 % и 24,5 %, р<0,01, критерий %2). Анализ структуры психической патологии с учетом нозологической принадлежности расст-ройств показал, что как у детей с зобом, так и без зоба психические расстройства, проявляющиеся преимущественно когнитивными нарушениями, были представлены в первую очередь легким когнитивным расстройством вследствие дисфункции головного мозга ^ 06.7) и специфическим расстройством развития учебных навыков ^ 81), объединяемых понятием «задержка психического развития». В подгруппах с зобом и без зоба частота умственной отсталости ^ 70) была незначительной (1,9 % и 2,2 %, р>0,05).
Среди детей с зобом по сравнению с детьми без зоба была выше частота задержки психического развития (17,3 % и 8,6 %, р<0,05), прежде всего за счет легкого когнитивного расстройства вследствие дисфункции головного мозга ^ 06.7), в то время как частота встречаемости специфических расстройств развития учебных навыков ^ 81) была сопоставима в обеих группах (3,1 % у детей без зоба и 4,1 % у детей с зобом) (р>0,05). Значительные различия был получены в частоте встречаемости астенического расстройства с его преобладанием у больных с зобом (19,6 %) по сравнению с детьми без зоба (8,9 %) (р<0,05). Невротические расстройства также преобладали у детей с зобом (17,4 %) по сравнению с детьми без зоба (9,7 %). Расстройства поведения, аффективные и функциональные системные расстройства также несколько чаще встречались среди детей с зобом.
В контрольной группе выявлены 73 ребенка с эндемическим зобом I степени и 141 - без зоба. Доля психически больных детей была сопоставима в подгруппах без зоба и с зобом (24,9 % и 30,1 %, р>0,05, критерий х2). По большинству нозологических форм (умственная отсталость, специфические расстройства развития учебных навыков, расстройства поведения, невротические и аффективные расстройства, функциональные системные расстройства) между детьми с зобом и без зоба не было получено значимых различий.
Статистические различия были обнаружены лишь по наиболее характерным для ИД расстройствам - легкое когнитивное расстройство вследствие дисфункции головного мозга и астеническое расстройство вследствие дисфункции головного мозга, генез которых напрямую определяется ИД.
Сравнительный анализ детей без зоба, проживающих в ИД и йоднаполненном районе продемонстрировал сходную заболеваемость психическими расстройствами (24,5 % и 24,9 %, р>0,05, критерий х2). Однако при детальном анализе заболеваемости различными нозологическими формами между йоднаполненным и ИД районом выявлялись различия по частоте легкого когнитивного расстройства вследствие дисфункции головного мозга (1,4 % и 5,4 %, критерий Фишера, р<0,01), астенического расстройства вследствие дисфункции головного мозга (2,8% и 8,9 %, критерий Фишера, р<0,01) и невротическыих расстройств (4,3 % и 9,7 %, критерий х2, р<0,05). Среди детей с зобом в основной группе доля больных с психическими расстройствами (46,1 %) превышала таковую среди детей без зоба (24,9 %). Среди детей с зобом основная группа отличалась от контрольной по распространенности когнитивных расстройств вследствие дисфункции головного мозга (16,2 % и 6,8 %), астенических расстройств вследствие дисфункции головного мозга (19,6 % и 9,6 %) и невротических расстройств (17,3 и 8,2 %).
Таким образом, в регионе с выраженным ИД частота психических расстройств выше среди детей, страдающих зобом, при этом различия в заболеваемости наблюдаются по частоте когнитивных, астенических расстройств вследствие дисфункции головного мозга и невротических расстройств. В йоднаполненном регионе различия в заболеваемости психическими расстройствами среди детей с зобом и без зоба наблюдаются по частоте легкого когнитивного расстройства вследствие дисфункции головного мозга и астенического расстройства вследствие дисфункции головного мозга. Вне зависимости от наличия или отсутствия зоба влияние ИД проявляется увеличением частоты задержки психического развития, астенического расстройства вследствие дисфункции головного мозга, невротических расстройств.
© Черкасов Н.С., Антонова АА., 2007
Н.С. Черкасов, А.А. Антонова
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И СОСТОЯНИЕ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ С РЕАКТИВНЫМИ АРТРИТАМИ
ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», г. Астрахань, РФ
Цель исследования - установить особенности эпидемиологии и цитокинового статуса при реактивных артритах (РеА) у детей раннего и дошкольного возраста.
Наблюдали 117 детей в возрасте от 1 года до 7 лет, находившихся на стационарном лечении в областной детской клинической больнице им. Н.Н. Силищевой г. Астрахань. Пациенты поступали с диагнозом РеА или он устанавливался в процессе обследования. Исследования проводили на основе собственных наблюдений и по данным медицинской документации детских отделений стационара и детских поликлиник.
Работа выполнялась в 2 этапа. На 1-м этапе изучали клинико-эпидемиологические особенности РеА у детей. Клинические исследования проводили с учетом рекомендаций ассоциации ревматологов России (2005).
Наличие перенесенных инфекций, предшествующих РеА, подтверждали различными методами, включая полимеразную цепную реакцию, реакцию иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ с использованием тест-систем к хламидиям, ми-коплазме, уреаплазме. Наряду с этим применяли реакцию пассивной гемагглютинации с сальмонел-лезным, дизентерийным, иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикумами.
Установлены следующие нозологические формы РеА: после носоглоточной инфекции (чаще вызванные Ch. trahomatis); энтероколитической инфекции (Yersinia, Shigella, Salmonella или некоторые их сочетания); урогенного происхождения (Ureаplasma, Mycoplasma).
У 27 детей выявлены хламидии, у 15 - уреа-плазма, у 7 - микоплазма, сочетанные варианты - в 15 случаях: микоплазма с уреаплазмой - 8, микоплазма с хламидией - 6, хламидия с уреаплазмой - 1; шигеллы - у 10 детей, сальмонеллы - у 8, у 5 - ши-геллы, выявленные с помощью определенного ди-агностикума, у 2 - вирус Эпштейна-Барра, у 1 - вирус герпеса 2-го типа.
Урогенные и энтерогенные инфекции, предшествующие артриту, имели легкую степень тяжести, часто наблюдались стертые, бессимптомные формы. В остальных 17 случаях этиология триггерной инфекции не была установлена.
У 27 детей с артритами отмечалась клинически выраженная носоглоточная инфекция, не подтвержденная лабораторно.
РеА развивались чаще через 3-4 недели, чем через 2-2,5 недели после перенесенной инфекции (р<0,05), это можно объяснить индивидуальными особенностями иммунного ответа.
При анализе зависимости продолжительности периода после предшествующей инфекции и развитием РеА от характера течения артритов установлено, что у детей с развитием РеА через 2-2,5 недели после инфекции чаще встречалось острое течение, чем затяжное. При РеА, развившихся через 3-4 недели после предшествующей инфекции, существенной разницы между частотой острого и затяжного течения болезни не было.
Следовательно, характер течения РеА у детей определяется не этиологией предшествующей инфекции, а длительностью периода после перенесенной инфекции, что, вероятно, связано с особенностями иммунных процессов, происходящих в организме в ответ на внедрение различных инфекционных патогенов.
На 2-м этапе проводили углубленное изучение клинических проявлений и состояния цитокиново-го статуса у 38 детей с РеА. Диагноз устанавливали на основании анамнестических, клинических и ла-бораторно-инструментальных данных. Определяли содержание провоспалительных (фактор некроза опухоли а - ФНОа, интерлейкин 6 - ИЛ6) и противовоспалительных (интерлейкин 4 - ИЛ4) цитоки-нов в сыворотки крови методом твердофазного им-муноферментного анализа при помощи наборов реагентов фирмы ООО «Цитокин» (г. С-Петербург). Величину активности ФНОа, ИЛ6, ИЛ4 измеряли в пг/мл. Обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики.
Контрольную группу составили 20 условно здоровых детей дошкольного возраста с отсутствием острых и обострения хронических заболеваний в течение 4 последних недель перед обследованием. В анамнезе у этих детей и их родителей не было указаний на заболевания суставов.
В большинстве случаев начало РеА характири-зовалось субфебрилитетом (27), в отдельных случаях высокой лихорадкой (11), общей слабостью (17), снижением аппетита (29), умеренной интоксикацией (15). В разгаре заболевания отмечались артрал-гии, припухлость, локальная гипертермия, ограничение движений в суставах. Суставной синдром на момент обследования был представлен моноартри-
том у 26, олигоартритом - у 8, полиартритом - у 4. Отмечалось преимущественное поражение суставов нижних конечностей (21) - коленных, голеностопных, плюснефаланговых и межфаланговых. Со стороны внутренних органов существенных изменений не выявлялось. Проявления артрита в начале заболевания у большинства детей характеризовались утренней скованностью, непостоянными артралги-ями. Начало артритов родители больных детей связывали с микротравмами. Поражение глаз чаще проявлялось слабовыраженным конъюнктивитом, продолжительностью 1-2 дня.
Следовательно, клинические проявления РеА у детей дошкольного возраста характеризовались различной выраженностью. Ведущим симптомом был артрит, проявляющийся припухлостью сустава, повышением температуры в области сустава, ограничением движения. Артриты у большинства детей были асимметричными, с вовлечением ограниченного количества суставов, как нижних, так и верхних конечностей. Проявления артрита и другие общеклинические признаки (повышение температуры тела, общая слабость, снижение аппетита, интоксикация, конъюнктивит, уретрит, лимфоаденопатия) носили неспецифический характер. Со стороны внутренних органов существенные изменения не выявлялись.
При исследовании общепринятых показателей активности РеА количество лейкоцитов у всех детей было умеренно повышено; СОЭ была ускорена у 14 детей; СРБ у 2 больных - положительный, у 6 - слабоположительный, у 15 - отрицательный. НЬА В27 выявлен у 11 детей.
Уровни ФНОа и ИЛ6 у наблюдаемых больных оказались достоверно увеличенными (3,6±0,4 и 25,1±3,1 пг/мл) по сравнению с нормой (2,32±0,41 и 8,4±1,2 пг/мл), содержание ИЛ4 - незначительно сниженным (1,13±0,17 пг/мл при норме 1,44±0,06 пг/мл), т.е. на фоне выраженных проявлений РеА установлен дисбаланс в содержании цитокинов. В динамике через 2-3 недели сохранялись увеличен-
ными уровни ФНОа и ИЛ6, хотя в меньшей степени, чем при поступлении (2,5±0,3 и 10,2±1,7 пг/мл), что указывало на сохранение активности патологического процесса у детей с РеА при нормальных уровнях активности общих клинических показателей (СОЭ, содержание лейкоцитов и СРБ).
По характеру течения РеА были выделены 2 группы больных. В 1-ю входил 21 пациент с острым течением. Заболевание у этих детей на фоне проводимой терапии разрешалось в течение 2-5 месяцев. 2-ю группу составили 17 детей с затяжным течением РеА. Начало заболевания у этих больных существенно не отличалось от проявлений РеА с острым течением. Клинические признаки варьировали от умеренно выраженных до выраженных. На фоне проводимого лечения проявления артрита уменьшилась через 2-3 мес, а затем вновь нарастали и могли сохраняться в течение 6-8 мес наблюдения, после чего наступало полное выздоровление.
Острое течение РеА чаще наблюдалось у детей в возрасте 1-5 лет, затяжное - 5-7 лет.
У детей с острым течением РеА наблюдалось значительное увеличение уровня ФНОа и ИЛ6 (4,2±0,8 и 35,4±3,1 пг/мл) при снижении ИЛ4 (0,35±0,06 пг/мл) по сравнению с данными контрольной группы. При затяжном течении РеА содержания ФНОа и ИЛ6 было достоверно ниже (3,1±0,5 и 14,7±1,5 пг/мл), а ИЛ4 - выше (1,91±0,17 пг/мл), чем при остром течении болезни. Это свидетельствует о зависимости содержания ФНОа, ИЛ6 и ИЛ4 от характера течения РеА.
Таким образом, среди предшествующих РеА инфекций ведущими являются урогенитальные. Характер течения РеА (острое или затяжное) может определяться продолжительностью периода после перенесенной инфекции. Уровни ФНОа, ИЛ6 и ИЛ4 зависят от степени активности (период болезни) и характера течения РеА, что можно использовать в качестве ранних дополнительных критериев оценки активности и характера течения болезни.
