CC BY
131
© Д. В. Килейников, А. Г Иванов, 2012 УДК 616.441-036.2:312.6(470.331)
Д. В. Килейников, А. Г. Иванов
распространенность болезней щитовидной железы в тверской области
ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия
Представлены результаты изучения динамики распространенности заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в Тверской области за 2006-2009 гг. Анализ показал рост распространенности заболеваний ЩЖ в регионе, что соответствует общей тенденции в Российской Федерации. Выявлена тенденция к снижению распространенности и первичной заболеваемости диффузным эутиреоидным зобом, что может быть следствием совершенствования массовой йодной профилактики в регионе. Полученные аналитические данные могут служить основой формирования целевых региональных программ, направленных на совершенствование деятельности лечебно-профилактических учреждений, в том числе первичного звена здравоохранения, по организации эффективной медицинской помощи больным, страдающим заболеваниями ЩЖ. Ключевые слова: патология щитовидной железы, заболеваемость, целевые региональные программы
THE PREVALENCE ON DISEASES OF THYROID GLAND IN TVER OBLAST
D.V. Kileynikov, A.G. Ivanov
The results of study of dynamics of prevalence of diseases of thyroid gland in Tverskaya oblast for 2006-2009 are presented. The analysis demonstrated the increase of prevalence of diseases of thyroid gland in the region that corresponds to the general trend in the Russian Federation. The tendency of decreasing of prevalence and primary morbidity of diffused euthyroid goiter is established which can be a result of mass iodine prevention in the region. The analytic data can be used as a basis for development of target regional programs focused on the enhancement of curative preventive institutions functioning (primary health care level included) to organize the effective medical care ofpatients suffering from diseases of thyroid gland.
Key words: pathology of thyroid gland, morbidity, target regional program
В силу многих обстоятельств в последнее десятилетие одной из серьезных медико-социальных проблем для большинства стран мира, в том числе и России, является рост числа заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ . Их характеризует не только увеличивающаяся распространенность, но и расширившийся спектр клинических проявлений и осложнений. Так, по Российской Федерации в динамике за 20002008 гг. темп роста общей и первичной заболеваемости болезнями эндокринной системы среди взрослых в возрасте от 18 лет и старше составил 158% (на 100 тыс . населения соответственно 5922,7 против 3747,9 и 965,5 против 610,1) [1].
Следует указать, что эндокринная система человека одной из первых реагирует на изменения окружающей среды и является своеобразным маркером экологического и социального неблагополучия, она также играет важную роль в адаптации к неблагоприятным воздействиям окружающей среды [2].
Среди заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ обращает на себя внимание увеличение частоты болезней щитовидной железы Имеется достаточно доказательств того, что заболевания ЩЖ во многом определяют состояние психологического и психического здоровья населения, а также потенциальный уровень интеллектуальной активности общества По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире около 30% населения имеет риск развития йо-додефицитных заболеваний, причем у 600 млн человек имеется увеличение ЩЖ в виде эндемического зоба. Для РФ, в том числе и Тверского региона, который относится к регионам с легким (и умеренным) дефицитом йода, проблема заболеваний ЩЖ всегда была актуальной, тем более что за последние 20 лет отмечается их рост. Кроме того, в Тверском регионе более чем за 15 лет (1990-2006) частота злокачественных заболеваний
ЩЖ среди взрослого населения возросла в 3 раза (3,4 против 10,2 на 100 тыс . населения) . По данным E . Maz-zaferri и R . Kloos [3], ежегодно в мире выявляют 0,5-10 случаев рака ЩЖ на 100 тыс . населения . В США каждый год обнаруживают 18 тыс . новых случаев рака ЩЖ, являющихся причиной смерти в 1200 случаях .
Ряд исследователей отмечают прогрессирующий рост распространенности первичного гипотиреоза среди заболеваний ЩЖ, что заставляет не только врачей-эндокринологов, но ученых и врачей других специальностей обратить пристальное внимание на эту патологию . Так, по результатам эпидемиологических исследований, распространенность гипотиреоза достигает 4-21% [4, 5]. В Колорадском популяционном исследовании, в котором участвовало более 25 тыс . человек, повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в крови был выявлен у 9,5% обследованных; при этом в гендерном и возрастном аспектах распространенность гипотиреоза варьировала от 4 до 21% у женщин и от 3 до 16% у мужчин (в 24% случаев уровень ТТГ крови был выше 10 мЕд/л) [6]. Фремингемское исследование выявило зависимость заболеваемости гипотиреозом от гендерно-возрастных особенностей. Так, частота повышенного уровня ТТГ в общей популяции среди лиц старше 60 лет составила 5,9%, среди женщин - 7,7%, среди мужчин - 3,3% [7]. На более высокую распространенность гипотиреоза среди женщин указывают и другие авторы [5, 8, 9]. По результатам исследования NHANES-IlI (США), частота развития гипотиреоза составила 4,6%; при этом манифестного - 0,3%, а субклинического - 4,3% [10].
У больных аутоиммунным тиреоидитом частота гипотиреоза достигает 20% и в подавляющем большинстве случаев заболевание диагностируется при его атрофической форме . Значительно реже клинические проявления гипотиреоза возникают у больных с подо-
Д. В. Килейников - канд . мед . наук, доц . каф . (kileynikovdenis@mail . ru); А. Г. Иванов - д-р мед . наук, проф . каф . (ivanov . algentgma@gmail .
стрым тиреоидитом, который обычно имеет транзитор-ный характер . В этом случае стойкий гипотиреоз развивается лишь в 10% случаев . Следует отметить, что на долю ятрогенного (послеоперационного и постлучевого) гипотиреоза приходится не менее 1/3 случаев снижения функции ЩЖ . Фактически тиреоидэктомия в 100% случаев приводит к развитию стойкого гипотиреоза [9, 11, 12].
Результаты указанных выше исследований убедительно свидетельствуют об актуальности рассматриваемой проблемы, определяя тем самым цель нашего исследования, а именно: изучить региональные особенности распространенности заболеваний ЩЖ в Тверской обл . за период с 2006 по 2009 г. , что может послужить основой формирования целевых региональных программ, направленных на совершенствование деятельности лечебно-профилактических учреждений, в том числе первичного звена здравоохранения, по организации эффективной медицинской помощи больным заболеваниями ЩЖ
В качестве источника информации использованы данные годовых отчетов лечебно-профилактических учреждений районов Тверской обл и Твери
Абсолютный прирост распространенности заболеваний ЩЖ в 2009 г. в сравнении с 2006 г. составил 81 (1655,2 против 1574,2 на 100 тыс . населения; р < 0,001) . При этом следует отметить, что возросла не только первичная заболеваемость - в 1,3 раза (235,8 против 185,0 на 100 тыс . населения; р < 0,001), но и удельный вес впервые выявленных заболеваний в структуре всей патологии ЩЖ за анализируемый период на 3,8% (15,0% против 11,2%)
Структурно заболевания ЩЖ представлены эндемическим диффузным эутиреоидным зобом (2009 г -29,9%, 2006 г. - 21,5%), узловым эутиреоидным зобом (соответственно 33,0 и 29,8%), первичным гипотиреозом (18,6 и 15,9%), тиреоидитами (17,1 и 13,8%), диффузным токсическим зобом (5,2 и 4,6%), раком (3,9 и 3,4%) и функциональной автономией ЩЖ (1,5 и 1,8%) .
Самой распространенной патологией в структуре первичной заболеваемости ЩЖ является эндемический диффузный эутиреоидный зоб (2009 г. - 25,1%, 2006 г. -39,7%) . Далее в порядке убывания следуют узловой эутиреоидный зоб (соответственно 36,7 и 31,0%) и первичный гипотиреоз (13,5 и 10,1%), тиреоидиты (13,9 и 7,8%), диффузный токсический зоб (5,5 и 5,0%), функциональная автономия ЩЖ (3,2 и 3,5%) и рак (2,1 и 2,9%) .
Обращает на себя внимание существенное (на 50,4%) снижение за сравниваемые годы первичной заболеваемости эндемическим диффузным эутиреоидным зобом (2006 г. - 93,6, 2009 г. - 46,4 на 100 тыс . населения; р < 0,001) и распространенности этого заболевания (на 24,3%; в 2006 г. - 470,6, в 2009 г. - 356,4 на 100 тыс . населения; р < 0,001) . Скорее всего, это связано с развитием в последние годы системы массовой йодной профилактики и возросшей информированностью населения о необходимости и возможностях профилактики йодной недостаточности, как массовой, так и индивидуальной В динамике в 2006-2009 гг наблюдается тенденция роста распространенности узлового эутиреоидного зоба на 16,4% (546,3 против 469,4 на 100 тыс . населения; р < 0,001) и первичной заболеваемости на 10,7% (73,1 против 66,0 на 100 тыс . населения; р < 0,001) . При этом первичная заболеваемость узловым эутиреоидным зобом в структуре распространенности этой патологии возросла с 12,1% в 2006 г. до 15,6% в 2009 г. Возможно, что более высокая первичная заболеваемость при этой патологии ЩЖ связана с распространением метода ультразвуковой диагностики, повсеместным оснащением
лечебно-профилактических учреждений в районах области соответствующим оборудованием и проведением скрининговых исследований
Развитие и повышение доступности в Тверском регионе цитологического исследования узлов ЩЖ после их пункционной тонкоигольной (аспирационной) биопсии позволяет говорить о том, что структурно узловой эутиреоидный зоб представлен узловым коллоидным зобом (2006 г. - 88,7%, 2009 г. - 91,5%), кистой ЩЖ (2006 г. - 8,4%, 2009 г. - 5,9%), а также фолликулярной опухолью (2006 г. - 2,9%, 2009 г. - 2,6%) .
Распространенность узлового коллоидного зоба за период с 2006 по 2009 г. возросла в 1,2 раза (416,3 против 499,5 на 100 тыс . населения; р < 0,001), а кисты ЩЖ - снизилась в 1,2 раза (39,6 против 32,3 на 100 тыс . населения; р < 0,01); при этом частота фолликулярной аденомы осталась практически без изменений (13,5 против 14,4 на 100 тыс . населения; р > 0,05) .
За сравниваемые годы (2006 и 2009) первичная заболеваемость узловым коллоидным зобом (64,4 и 60,5 на 100 тыс . населения соответственно), кистой ЩЖ (4,0 и 4,3 на 100 тыс . населения соответственно) и фолликулярной аденомой (4,7 и 3,1 на 100 тыс населения соответственно) статистически достоверно не изменилась (р > 0,05), что можно объяснить развитием профилактики йодного дефицита, с одной стороны, и стабилизацией доступности ультразвукового исследования ЩЖ - с другой
Анализ полученных данных показал, что распространенность первичного гипотиреоза за последние 4 года повысилась в 1,2 раза (2009 г. - 307,8, 2006 г. -250,0 на 100 тыс . населения; р < 0,05); при этом частота регистрации первичной заболеваемости первичным гипотиреозом практически не изменилась (2009 г - 24,9, 2006 г. - 23,9 на 100 тыс . населения; р > 0,05) . Следует отметить, что в анализируемый период (2006-2009 гг ) и в настоящее время диагностика гипотиреоза базируется на исследовании содержания ТТГ и свободного тироксина в крови
Среди причин первичного гипотиреоза удельный вес аутоиммунного тиреоидита снизился в 1,2 раза: с 52,7% в 2006 г. до 43,5% в 2009 г. , а послеоперационного - возрос на ту же величину (2006 г. - 44,8%, 2009 г. - 54,4%) . Последнее связано, по-видимому, с увеличением доли тиреоидэктомий и субтотальной резекции среди хирургических вмешательств на ЩЖ . Это обусловлено сужением показаний к оперативному лечению при узловом (многоузловом) зобе в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба [13] Среди первичного гипотиреоза врожденный и медикаментозный имеют весьма незначительный удельный вес (от 2,5 до 2,1%) и за сравниваемые годы этот показатель не изменился
Согласно полученным данным, если за 2006-2009 гг. распространенность послеоперационного первичного гипотиреоза статистически достоверно возросла на 55,4 (112,0 против 167,4 на 100 тыс . населения соответственно; р < 0,001), то разницы в показателях частоты аутоиммунного (131,8 и 133,8 на 100 тыс . населения соответственно), медикаментозного (1,0 и 1,1 на 100 тыс . населения соответственно) и врожденного (5,1 и 5,5 на 100 тыс . населения соответственно) первичного гипотиреоза за сравниваемые годы не выявлено (р > 0,05) .
При анализе показателей первичной заболеваемости послеоперационным (11,8 и 11,1 на 100 тыс . населения соответственно), аутоиммунным (10,6 и 12,5 на 100 тыс населения соответственно), медикаментозным (0,3 и 0,4 на 100 тыс . населения соответственно) и врожден-
ным (1,2 и 1,0 на 100 тыс . населения соответственно) первичным гипотиреозом, а также при исследовании их динамики за период с 2006 по 2009 г , тенденции к росту этих заболеваний не отмечено (р > 0,05) .
Как показывают результаты скрининга на врожденный гипотиреоз, распространенность этой патологии в Тверской обл составляет 1 случай на 5 тыс новорожденных, что соответствует среднему показателю по Российской Федерации, странам Европы и США [13].
За период с 2006 по 2009 г. показатель распространенности тиреоидита повысился в 1,3 раза (217,4 против 283,0 на 100 тыс . населения соответственно; р < 0,001) Еще больше повысилась первичная заболеваемость тиреоидитами - в 1,4 раза (18,4 против 25,6 на 100 тыс . населения соответственно; р < 0,001) .
В процессе проведения исследования установлено, что за 2006-2009 гг распространенность и первичная заболеваемость аутоиммунным тиреоидитом возросли на 64,7 и 7,3 (274,6 против 209,9 и 23,4 против 16,1 на 100 тыс населения соответственно; р < 0,001) В то же время показатели распространенности и первичной заболеваемости подострым тиреоидитом не изменились (8,4 против 7,5 и 2,3 против 2,2 на 100 тыс . населения соответственно; р > 0,05) . Можно предположить, что в ряде случаев имеет место гипердиагностика аутоиммунного тиреоидита, поскольку врачи при установлении диагноза не всегда руководствуются триадой лабораторно-инструментальных признаков этого заболевания в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых [15].
Показатели распространенности диффузного токсического зоба (в 2006 г. - 76,4, в 2009 г. - 81,3 на 100 тыс . населения) и первичной заболеваемости этой патологией (в 2006 г. - 10,2, в 2009 г. - 11,8 на 100 тыс . населения) повысились, однако различия статистически недостоверны (р > 0,05)
По нашим данным, за сравниваемые годы отмечен рост распространенности функциональной автономии ЩЖ на 26,6% Так, если в 2006 г распространенность этой патологии составляла 23,3 на 100 тыс . населения, то в 2009 г. - 29,5 (р < 0,01) . При этом наблюдается снижение (р < 0,05) первичной заболеваемости функциональной автономией ЩЖ с 8,2 на 100 тыс населения в 2006 г. до 5,9 в 2009 г. Следует отметить, что частота консервативно леченной функциональной автономии ЩЖ статистически достоверно (р < 0,01) возросла на 40,0% (10,5 на 100 тыс . населения в 2006 г. против 14,7 в 2009 г ), а оперативно леченная - несколько снизилась, однако достоверных различий показателей не установлено (в 2006 г. - 3,5, в 2009 г. - 2,6 на 100 тыс . населения; р > 0,05) Вероятно, это связано с улучшением диагностики и тактики ведения больных с этим заболеванием . Показатель распространенности рецидивирующей функциональной автономии ЩЖ за сравниваемые годы практически не изменился (0,7 против 0,6 на 100 тыс населения соответственно)
Проведенный анализ распространенности рака ЩЖ свидетельствует о том, что частота указанной патологии за период с 2006 по 2009 г статистически достоверно не изменилась (62,1 и 55,8 на 100 тыс . населения соответственно; р > 0,05) . При этом показатель первичной заболеваемости (в 2006 г. - 6,7, в 2009 г. - 3,9 на 100 тыс . населения) снизился в 1,7 раза (р < 0,01) . Среди форм рака ЩЖ доля папиллярного рака снизилась с 46,6 до 35,3%, а фолликулярного и медуллярного - повысилась с 51,0 до 60,0% и с 2,4 до 4,7% соответственно .
Анализ распространенности отдельных форм рака показал, что распространенность папиллярного рака
снизилась в 1,5 раза (с 28,9 на 100 тыс . населения в 2006 г. до 19,7 в 2009 г. ; p < 0,01), а медуллярного - повысилась в 1,8 раза (с 1,5 в 2006 г. на 100 тыс . населения до 2,6 в 2009 г. ; p < 0,05) . При этом установлено, что распространенность фолликулярного рака (31,7 на 100 тыс . населения против 33,5 соответственно) статистически достоверно не изменилась (p > 0,05) .
Первичная заболеваемость фолликулярным раком за сравниваемые годы снизилась более чем в 2 раза (1,8 на 100 тыс . населения против 3,8 соответственно; p < 0,05), тогда как заболеваемость медуллярным раком повысилась в 3 раза (0,3 против 0,1 на 100 тыс . населения соответственно; p < 0,01) . Вероятно, это связано с улучшением диагностики указанной патологии .
Таким образом, анализ распространенности заболеваний ЩЖ в Тверской обл . за 2006-2009 гг. свидетельствует о росте таковой, что соответствует общей тенденции, наблюдающейся в Российской Федерации. Дискретный анализ распространенности заболеваний ЩЖ, однако, показал снижение распространенности и первичной заболеваемости диффузным эутиреоидным зобом, что определенно можно связать с улучшением массовой йодной профилактики в регионе . Это свидетельствует, что заболеваемостью йододефицитными заболеваниями можно управлять на популяционном уровне
При этом осталась практически неизмененной распространенность диффузного токсического зоба и рака ЩЖ при наметившейся тенденции к снижению первичной заболеваемости последним Это позволяет считать, что рост общей распространенности патологии ЩЖ в Тверской обл. обусловлен узловым эутиреоидным зобом, гипотиреозом, аутоиммунным тиреоидитом и функциональной автономией ЩЖ Такая тенденция, по нашему мнению, связана как с истинным ростом этой патологии, так и с улучшением ее диагностики на уровне первичного звена здравоохранения .
Изменение структуры заболеваемости требует дальнейшего изучения с целью разработки региональной программы профилактики заболевания ЩЖ
ЛИТЕРАТУРА
1. Сон И. М., Леонов С. А., Огрызко Е. В. // Здравоохр . Рос . Федерации .- 2010 .- № 1,- С .3-6 .
2 . Рослякова Е. В., ЧубиркоМ. И., ПичужкинаН. М., МасайловаЛ.А.
// Здравоохр . Рос . Федерации . - 2009 . - № 3 . - С . 48-51.
3 . Mazzaferri E. L, Kloos R. // J . Clin . Endocrinol .- 2001. - Vol . 86 . -
p. 1447-1463 .
4 . Фадеев В. В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого
йодного дефицита . Эпидемиология, диагностика, лечение . - М . , 2005
5 . Hollowell J. G., Staehling N. W., Hannon W. H. et al . // J . Clin . Endo-
crinol . - 2002. - Vol . 87 . - P 488-499 .
6 . Canaris G. J., Manowitz N. R., Mayor G., Ridgway E. C. // Arch .
Intern . Med . - 2000 . - Vol .160, N 4 . - P. 526-534.
7 . Sawin C. T., Gastelli W. P., Hershman J. M. et al . // Arch . Intern .
Med . - 1985 . - Vol . 145 . - P 1386-1388 .
8 . Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Гипотиреоз . - М . , 2002.
9 . VanderpumpM. P., Tunbridge W. M. // Thyroid . - 2002. - Vol . 12 . -
P 839-847 .
10 . Hollowell J. G., Staehling N. W., Flanders W. D. et al . // J . Clin . Endocrinol . - 2000 . - Vol . 5 . - N 2 . - P 489-499. 11. Зефирова Г. С. Заболевания щитовидной железы . - М . , 1999 .
12 . Tunbridge W. M., EveredD. C., Hall R. et al . // Clin . Endokrinol . -
1977. - Vol . 7, N 6 . - P 481-493 .
13 . Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокрино-
логов по диагностике и лечению узлового зоба // Пробл . эндо-кринол . - 2005 . - № 5 . - С . 40-42 .
14 . Дедов И. И., Петеркова В. А., Безлепкина О. Б. Врожденный ги-
потиреоз у детей . Неонатальный скрининг, диагностика и лечение - М , 2006
15 . Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Герасимов Г. А. и др . // Клин .
тиреоидол - 2003 - Т 1, № 1 - С 24-25
Поступила 09. 08 .11
