CC BY
9: 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
УДК 616.287.4-089.853-089.168.1-06
РАННЯЯ АЭРАЦИЯ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ ПОРШНЕВОЙ СТАПЕДОПЛАСТИКИ
Д. М. Кузьмин
EARLY AERATION OF THE TYMPANIC CAVITY AFTER THE PISTON STAPEDOPLASTY
D. M. Kuzmin
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. С. А. Артюшкин)
Приведены результаты влияния шунтирования барабанной полости в ранние сроки после поршневой стапедопластики на развитие кохлеовестибулярных осложнений. Исследовано 37 пациентов с диагнозом отосклероз, 19 из которых составляли основную группу с интраоперационно установленным шунтом барабанной перепонки на 7 дней и 18 больных - контрольная группа с классической поршневой стапедопластикой. Анализ полученных данных показал, что раннее шунтирование барабанной полости после поршневой стапедопластики снижает выраженность проявлений негативной вестибулярной симптоматики и способствует более быстрому сокращению костно-воздушного интервала.
Ключевые слова: отосклероз, стапедопластика, шунтирование, кохлеовестибулярные осложнения.
Библиография: 18 источников.
Here are the introduced results of the tympanic cavity shunting effect on cochleovestibular complications' development in the early period after piston stapedoplasty. 37 patients with the diagnosis of otosclerosis were examined, 19 of them were referred to the main group with intraoperative shunt installed into eardrum for 7 days and 18 patients were referred to the control group with the classic piston stapedoplasty performed. The data analyses demonstrated that early tympanic cavity shunting after piston stapedoplasty reduces severity of negative vestibular symptoms and contributes to quicker reduction of air-bone gap.
Key words: otosclerosis, stapedoplasty, shunting, cochleovestibular complications.
Bibliography: 18 sources.
Стапедопластика в настоящее время является наиболее эффективным методом паллиативного лечения отосклероза. Коррекция слуха достигается за счет выполнения стапедэктомии или стапе-дотомии, процент эффективности и безопасности которых до сих пор обсуждается в отечественной и зарубежной литературе [8, 7, 11]. Бесспорным остается факт наличия отрицательного влияния операции на внутреннее ухо, сопровождающийся выраженной вестибулярной симптоматикой и развитием сенсоневральной тугоухости в ранние и отдаленные сроки после вмешательства на стремени [4, 5, 16]. Ранние сроки стапедопластики сопровождаются наличием отека слизистой оболочки барабанной полости, раневым отделяемым в полостях среднего уха, которые способствуют развитию негативной кохлеовестибулярной симптоматики. К развитию или усугублению перцептивного компонента тугоухости может привести попадание продуктов распада кровяного сгустка во внутреннее ухо, которые вызывают дегенеративные изменения волосковых клеток. Наиболее частой причиной повышения порогов костной проводимости, интенсивности ушного шума и развития головокружений служит смещение протеза глубже необходимого в преддверие из-за развития отрицательного давления в среднем ухе вследствие послеоперативной дисфункции
слуховой трубы [9]. Среднее расстояние между подножной пластинкой стремени и сферическим мешочком составляет 1,1 мм, а между подножной пластинкой и эллиптическим мешочком - 1,67 мм [17] (рис. 1). При гидропсе лабиринта, который возможен при отосклерозе, это расстояние может сократиться [14, 15], что может привести к травме мешочков при постановке протеза. Дисфункция слуховой трубы также может усугубиться в ранние сроки после оперативного вмешательства [13].
Создание условий для дополнительной вентиляции барабанной полости через наружный слуховой проход при помощи шунта широко применяется в современной отохирургии [1, 2, 3, 6]. Дренажная трубка поддерживает атмосферное давление в барабанной полости, благодаря чему снижаются условия для образования выпота, а восстановление аэрации барабанной полости благоприятно влияет на состояние измененной слизистой оболочки среднего уха, включая функцию слуховой трубы [2, 10, 12, 18].
Цель исследования. Оценить возможность использования интраоперационного шунтирования барабанной полости при выполнении стапедопластики для предотвращения кохлео-вестибулярной дисфункции у больных отосклерозом.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
Рис. 1. Схема преддверия: а - преддверие; б - подножная пластинка стремени.
Пациенты и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 37 пациентов с отосклерозом в возрасте от 28 до 59 лет (31 женщина и 6 мужчин). Из них 19 пациентов составляли основную группу, которым интраоперационно во время поршневой стапедопластики устанавливали титановый шунт барабанной перепонки (рис. 2) на 7 дней и 18 пациентов - контрольная группа, которым после операции укладывали герметизирующую губку в наружный слуховой проход, состоящую из поливинилового спирта с антибиотиком на 5 дней. Всем больным выполняли поршневую стапедопластику с постановкой титанового протеза. Все операции (для соблюдения «чистоты» исследования) были выполнены одним хирургом. Деление на группы осуществляли подборкой пациентов, равнозначных по полу, возрасту и степени тугоухости. Из общего количества исследуемых у 21 больного регистрировали смешанную форму отосклероза, у остальных 16 - тимпанальную форму отосклероза. Жалобы на шум в ухе предъявляли 14 пациентов, из них у 9 больных регистрировался, по данным шумометрии, низкочастотный шум, у 5 пациентов - высокочастотный шум.
Исследование вестибулярной и слуховой функций проводили в до- и послеоперационный период. Вестибулярную функцию регистрировали и
Рис. 2. Схема ранней аэрации барабанной полости после стапедопластики.
оценивали с помощью видеоокулографии (видео-нистагмографии), слуховую функцию оценивали с помощью акуметрии и пороговой тональной аудио-метрии, оценку тональности (Гц) и интенсивности шума анализировали по жалобам пациентов и методом шумометрии.
Регистрацию и оценку кохлеовестибулярных функций в основной и контрольной группах производили перед операцией, на 1, 3, 7-й день и через 6 месяцев после оперативного вмешательства.
Результаты исследования. В основной группе у 19 человек получены следующие результаты: у 17 (89%) человек отмечалось сохранение порогов по костной проводимости во всем диапазоне исследуемых частот на прежнем уровне по сравнению с исходным, у 2 (11%) больных повышение порогов костной проводимости на частотах 8 и 10 кГц составило 10-15 дБ. Костно-воздушный интервал (КВИ) 18 больных отосклерозом не превышал 10-15 дБ на контрольных аудиограммах в раннем послеоперационном периоде (7-10-й день), у 1 пациента КВИ регистрировался в пределах 20-25 дБ (7-10-й день), который к 6-му месяцу сократился до 10 дБ. На субъективные ощущения нарушения вестибулярной функции (головокружение, тошнота, расстройство равновесия) в раннем послеоперационном периоде (1-3-й день) жаловались 2 пациента. Скорость медленного компонента спонтанного нистагма на 1-3-й день после операции колебалась от 0,5 до 13,7...°/с, с частотой от 0,1 до 2,7 Гц, при исходных средних значениях 0,1-1,8...°/с и частоте 0,1-1,9 Гц. Регистрируемая скорость медленного компонента на 7-е сутки приближалась к исходным значениям или вовсе не менялась на протяжении всего послеоперационного периода. Спонтанный клонический мелкоразмашистый нистагм I степени в сторону оперированного уха был зарегистрирован у 3 пациентов, который исчезал к 7-му дню.
Из 19 больных основной группы жалобы на шум в ухе до операции предъявляли 8 человек (42%). В послеоперационном периоде у 6 (32%) оперированных шум полностью исчез, по данным шумометрии у 1 пациента было регистрировано изменение частоты шума с высокочастотного (8-10 кГц) на низкочастотный (0,125-0,5 кГц), у 1 больного интенсивность шума осталась на прежнем уровне.
В контрольной группе 18 человек получены следующие результаты: сохранение порогов костной проводимости на том же уровне отмечалось у 14 (78%) пациентов, повышение порогов на 10-15 дБ на высоких частотах - у 4 (22%) больных (различия между признаками в группах недостоверны, р > 0,05). КВИ в раннем послеоперационном периоде (7-10-й день) у всех больных кон-
= ^^
61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
трольной группы находился в диапазоне 15-25 дБ (по сравнению с основной группой, различия статистически достоверны, р < 0,05) и приближался к оптимальным значениям 10-15 дБ при исследовании через 6 месяцев после оперативного лечения.
Субъективные признаки нарушения вестибулярной функции (головокружение, тошнота, нарушение равновесия) в первые 3 дня после операции отмечали 6 пациентов. Скорость медленного компонента нистагма на 1-3-й день после операции колебалась от 0,5 до 18,2... °/с с частотой от 0,5 до 4,1 Гц при исходных средних значениях 0,1-1,4... °/с и частоте 0,1-1,3 Гц (различия статистически досто-
верны по сравнению с группой, где проводилось шунтирование барабанной перепонки, р < 0,05). Спонтанный клонический мелкоразмашистый нистагм I степени в сторону оперированного уха, зарегистрированный у 6 пациентов, сохранялся и на 7-е сутки после операции.
В предоперационном периоде жалобы на ушной шум в контрольной группе предъявляли 6 пациентов (33%) из 18. В послеоперационном периоде шум полностью прекратился у 3 больных (16,5%), у 3 частота шума сменилась с высокочастотного 8-10 кГц на низкочастотный 0,1250,5 кГц (различия в двух группах статистически недостоверны, р > 0,05).
Выводы
Полученные нами данные свидетельствуют о положительном влиянии ранней аэрации барабанной полости после стапедопластики на снижение проявлений негативной вестибулярной симптоматики и более раннему сокращению костно-воздушного интервала.
Дренирование барабанной полости с помощью шунта в ранние сроки после операции способствует отхождению раневого отделяемого, позволяет обеспечить адекватные функции слуховой трубы, например поддерживать атмосферное давление в барабанной полости, что препятствует смещению протеза глубже в преддверие.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокучава Т. А., Аникин И. А. Показания для длительной вентиляции барабанной полости у пациентов с хроническим гнойным средним отитом, ранее перенесших радикальную операцию // Рос. оторинолар. - 2011. -№ 2. - С. 46-54 .
2. Дмитриев Н. С., Милешина Н. А. Хирургическое лечение больных с экссудативным средним отитом // Вест. оторинолар. - 2003. - № 6. - С. 49-51.
3. Кузьмин Д. М., Демиденко Д. Ю. Хирургическая коррекция слуха, дополненная местной стероидной терапией // Рос. оторинолар. - 2013. - № 1. - С. 119-121.
4. Пащинин А. Н. Межлабиринтная асимметрия при нормальных и патологических состояниях вестибулярной системы: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 2007. - 38 с.
5. Пащинин А. Н., Козина И. Г. Видеоокулография у пациентов с отосклерозом при проведении стапедопластики // Мат. XVII съезда оториноларингологов России. - СПб.: РИА-АМИ, 2006. - С. 56-57.
6. Функциональное состояние слуховой трубы у больных с экссудативным средним отитом и его влияние на результаты лечения / Е. В. Гаров [и др.] // Мат. науч.-практ. конф. оторинолар. России. - 2008. - С. 220-224.
7. Шидловская Т. В. Клинико-аудиологические взаимосвязи при заболеваниях периферического отдела звукового анализатора. - Киев: Наукова думка, 1985. - 176 с.
8. Эффективность поршневой стапедопластики / С. Я. Косяков [ и др.] // Рос. оторинолар. - 2007. - № 2. -С. 35-40.
9. Causse J., Causse J. B. Eighteen-year report on stapedectomy. III. Postoperative complications // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. - 1980. - N 5. - P. 397-402.
10. Eustachian tube patency and function in tympanoplasty with cartilage palisades or fascia after cholesteatoma surgery / C. Uzun [et al.] // Otol. Neurotol. - 2004, Nov. - Vol. 25, N 6. - Р. 864-872.
11. Fisch U. Stapedectomy versus stapedectomy // Am. J. Otol. - 2009, Dec. - N 30 (8). - P. 1166-1167.
12. Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae / D. J. Kay[et al.] // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 2001. - Vol. 124, N 4. - P. 374-380.
13. Failure of regain full function after surgery for otosclerosis: causes, diagnosis and treatment/ Ch. Martin [et al.] // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord). - 2003. - N 124 (1). - P. 23-29.
14. Otosclerosis and associated otopathologic conditions / M. M. Paparella [et al.] //Adv. Otorhinolaryngol. - 2007. -N 65. - P. 31-44.
15. Pollak A. Otosclerosis associated with Meniere's disease: a histological study //Adv. Otorhinolaryngol. - 2007. -N 65. - P. 50-52.
16. Surgical findings and long-term hearing results in 3,050 stapedotomies for primary otosclerosis: a prospective study with the otology-neurotology database/ R. Vincent [et al.] // Otol. Neurotol. - 2006, Dec. - N 27 (8 suppl. 2). - S. 25-47.
17. Modified stapes prosthesis to limit postoperative vertigo/ Z. M. Wang [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. -2005. - N 132. - P. 50-54.
18. The surgical management of the pars tensa retraction pocket in the child-results following simple excision and ventilation tube insertion / S. P. Blaney [et al.] // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 1999. - Vol. 50, N 2. - P. 133-137.
Кузьмин Денис Михайлович - очный аспирант каф. оториноларингологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; тел.:
+ 7-951-668-13-81; e-mail: kuzmindenis1985@yandex
