CC BY
20
©Д. И. Фаддеев, 1996.
Ранний остеосинтез сочетанных и множественных переломов длинных трубчатых костей при автодорожной
политравме
Д. И. Фаддеев
Кафедра травматологии, ортопедии с военно-полевой хирургией Смоленской медицинской академии, г. Смоленск
(Заведующий — профессор Е.П. Рябчук)
Представлен опыт 333 операций чрескостного (197), внутрикостного (126) и накостного (10) остеосинтеза длинных трубчатых костей (бедра — 134, голени — 140, плеча — 34 и предплечья — 25) у 228 пострадавших в автодорожных происшествиях с множественными (у 75, или 32,9%) и сочетанными (у 153 или 67,1%) переломами, из которых половина (49,6%) доставлена в состоянии травматического шока и треть (32,0%) — алкогольного опьянения. Отражены особенности лечения открытых и закрытых, множественных и сочетанных переломов. Подчеркнута необходимость учитывать периоды травматической болезни и производства остеосинтеза в период первичной (34,6%) и стойкой (39,5%) компенсации. Показана роль чрескостного остеосинтеза, как непременного слагаемого комплекса противошоковых мероприятий, как при открытых (76,6%), так и закрытых (46,3%) переломах. Изучены отдаленные результаты лечения у 180 (78,9%) оперированных с оценкой по четырехбалльной системы (отличные — у 20,6%; хорошие — у 51,1%; удовлетворительные — у 22,8% и плохие — у 5,5%) при летальности — 2,2%, первичной инвалидности — у 13,9% и стойкой — у 7,8%, в основном (у 92,9%) из-за последствий переломов. Полное восстановление функции и трудоспособности установлено у 78,3% обследованных. Ключевые слова: метод Илизарова. остеосинтез. автодорожная политравма.
Частота множественных и сочетанных переломов неуклонно возрастает вследствие роста количества и скорости транспортных средств, механизации промышленности и сельского хозяйства, от которых, к сожалению, отстает техническая и общая культура населения. Основная масса сочетанных и множественных переломов возникает вследствие дорожно-транспортных происшествий (ДТП). По полученным нами данным, они явились причиной повреждений у 78,5% пострадавших с политравмой, лечившихся методами стабильного металлоостео-синтеза.
Сообщение основано на опыте 333 операций чрескостного (197), внутрикостного (126) и накостного (10) остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей (бедра — 134, голени — 140, плеча — 34 и предплечья — 25) у 228 пострадавших в автодорожных происшествиях с множественными (у 75 или 32,9%) и сочетанными (у 153 или 67,1%) переломами. Закрытые переломы были у 120 (52,6%); открытые — у 52 (22,8%) и их сочетание — у 56 (24,6%) оперированных, из которых большинство (78,1%) .составили лица мужского пола, в основном трудоспособного возраста. Всего у больных было 460 переломов, из которых 348 (75,7%) - длинных трубчатых костей. Чаще (у 110 или 48,2%) причиной повреждений был наезд автомашины на пешехода; у 40 (17,6%) - столкновение автомашин или (у 8 или 3,5%) столкновение автомашины с препятствием. Причиной повреждений у 30 (13,2%) явился мотоцикл или — у 34 (14,9%) — его столкновение с автомоби-
лем.
Тяжесть состояния у 32,0% (73) пострадавших усугублялась алкогольным опьянением; у 49,6% (ИЗ) травматическим шоком. Шок I степени был у 28,3%; II — у 23,7%; III — у 41,7% и IV — у 6,3% пострадавших, госпитализированных в шоке. Чаще (в 55,7%) он наблюдался при сочетанных, чем (36,7%) при множественных переломах. Большое значение в его этиологии играли полостные повреждения и характер перелома. Так, при сочетанных повреждениях с открытыми переломами он отмечался в 73,1%, а при сочетании открытых с закрытыми - у 96,1% госпитализированных. На сроки выполнения остеосинтеза помимо тяжести состояния пострадавших при госпитализации и характера повреждений, в некоторой степени, оказали влияние и сроки госпитализации в клинику. В течение первых 2-х часов после травмы доставлено 163 (71.1%); до 2-х суток еще 38 (17,4%) и позже — 27 (11,9%) оперированных.
При решении вопроса о методе и сроке выполнения остеосинтеза нами всегда учитывалось течение и периоды травматической болезни, развивающейся в ответ на тяжелую механическую травму. Остеосинтез выполнялся, как правило, в период первичной (первые 2-е суток после травмы) или стойкой (с 9-х по 21-е сутки) компенсации жизненно важных функций. Треть больных (34,6%) оперированы в первые 2-е суток; больше трети (39,5%) — с 9-х по 21-е сутки после травмы. Методы остеосинтеза по сегментам конечностей представлены в таблице 1, из которой видно, что чаще (59,2%) — на 197 сегментах
Гснрйн Щнинюдии №1г 1996
Таблица 1.
Виды остеосинтеза длинных трубчатых костей у 228 пострадавших с множественными и сочетан-__ными переломами по сегментам конечностей. _
Способ Сегмент Всего
фиксации Бедро Голень Плечо Предплечье Операции Проценты
Чрескостный 36 138 14 9 197 59,2
Внутрикостный 95 - 16 15 126 37,8
Накостный 3 2 4 1 10 3.0
Всего операций 134 40.6% 140 42,7% 34 10,3% 25 7,6% 333 100% 100,0
(голени — 138, бедре — 36, плече — 14 и предплечье — 9) применялся чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова. Реже (37,8%) — на 126 сегментах (бедре — 95, плече — 16 и предплечье — 15) применен внутри-костный и лишь изредка (3,0%) — на 10 сегментах (плече — 4, бедре — 3, голени — 2 и предплечье — 1) — накостный металлоостео-синтез. Основным видом фиксации голени (98,6%) был чрескостный, бедра (70,9%) — внутрикостный остеосинтез. На плече эти методы применялись с приблизительно одинаковой частотой; на предплечье внутри-костный (15) применялся чаще чрескостного (9).
Внедрение чрескостного остеосинтеза позволило оказаться от применения внутренних фиксаторов при лечении переломов голени, в ряде случаев — бедра, плеча и предплечья. Однако, ввиду анатомо-физиологических особенностей верхней конечности внутри-костные фиксаторы при переломе костей предплечья, реже — плечевой кости, продолжают сохранять свое значение. При чрескостном остеосинтезе нами применялся только аппарат Илизарова. При внутрикост-ном для фиксации бедренной кости предпочтение отдавалось массивным четырехгранным стержням и стержням Кюнчера, костей предплечья - стержням Богданова и компрессирующему штифту шурупу автора (на локтевой). Основной особенностью чрескостного остеосинтеза является сочетание максимальной стабильности, позволяющей отказаться от внешней иммобилизации гипсовой повязкой, с минимальной травма-тичностью, позволяющей производить остеосинтез сразу после травмы у тяжелых больных. Именно сочетание этих двух качеств позволило включить чрескостный остеосинтез в комплекс противошоковых мероприятий, что выгодно отличает его от погружных методов фиксации и позволяет выполнять по принципам неотложной травматологической специализированной помощи пострадавшим. Универсальность и минимальная травматич-ность метода позволяют применять его в фиксационном варианте у самых тяжелых больных, с последующей, по выходе их из угрожающего жизни состояния, точной репозицией отломков.
Лечение переломов при политравме до последнего времени отличалось длительностью
и многоэтапностью. Стремление к улучшению результатов лечения и сокращению сроков реабилитации привело к мысли об объединении отдельных этапов путем проведения одноэтапных оперативных вмешательств на двух и более сегментах конечностей. Препятствием к широкому применению одноэтапно-го остеосинтеза являлась травматичность оперативной фиксации отломков. Это препятствие было преодолено с внедрением чрескостного остеосинтеза. Одноэтапный металлоостеосинтез двух и более сегментов конечностей произведен 59 (41,0%) из 144 больных с множественными (57) и сочетан-ными (87) переломами длинных трубчатых костей двух и более сегментов конечностей, лечившихся методами стабильного остеосинтеза. При этом операции одноэтапного остеосинтеза мы разделяем на две группы:
1. непосредственно "одноэтапные", следующие друг за другом без перерыва;
2. "одномоментные" или "одновременные", выполняющиеся одновременно несколькими бригадами хирургов при любом методе остеосинтеза или одной — при проведении чрескостного остеосинтеза смежных сегментов конечности. Большинство — 66,1% (39) из 59 операций
были одновременными, то есть производились двумя (52), тремя (4) и одной (3) бригадой хирургов; одноэтапные составили лишь 33,9% (20) вмешательств. Одновременные операции чаще производились при закрытых и их сочетании с открытыми переломами, а одноэтапные — при открытых. Чрескостный остеосинтез применен в 73,0% (43), сочетание чрескостного одного (12) или двух (2) с внут-рикостным одного сегмента - в 23,6% (14) и внутрикостный обоих сломанных сегментов — в 3,4% (2) операций у 59 пострадавших. Подавляющее большинство (95,0%) операций одноэтапного и одновременного остеосинтеза произведены в периоды компенсации жизненно важных функций: первичной (64,0%) и стойкой (31,0%). Лишь 5,0% из них произведены в периоды декомпенсации. Преимущества одновременных и одноэтапных операций, по сравнению с поэтапными, в однократности психологической травмы и наркоза; сокращении сроков оперативного вмешательства и уменьшении дозы анестетиков. Последние два обстоятельства особенно характеры для одновременного остеосинтеза.
При этом создаются оптимальные условия для репаративной регенерации всех переломов вследствие точной репозиции и прочной фиксации. Это позволяет избавить больного от дополнительной иммобилизации гипсовыми повязками, а в угрожающем жизни периоде играет значительную роль в профилактике шока, создает условия для ранней активизации пострадавшего, что способствует профилактике ряда осложнений.
Особенностями закрытых переломов у наших больных в связи с механизмом дорож-но-транспортной травмы являлось несоответствие видимых с реальными повреждениями мягких тканей в области перелома. При этом кожа, при отсутствии видимых повреждений, оказывается наиболее стойкой к нарушению кровообращения. В то же время под ней нередко находятся размятые, явно нежизнеспособные мягкие ткани, несомненно подлежащие иссечению, будь этот перелом открытым. На 4-5 сутки после травмы развиваются нек-робиотические процессы в кожных покровах и перелом становится "вторично открытым". Плохая фиксация отломков значительно увеличивает вероятность такого исхода. Остео-синтез закрытых переломов произведен 155 пострадавшим (192 операции). При закрытых несколько преобладал внутрикостный остео-синтез, составивший 51,6 (99) операций. Реже (46,3%, или 89 операций) применялся чрескостный и лишь эпизодически (2,1%) — накостный. При чрескостном репозиция всегда производилась закрыто. Решающая роль в сращении открытых переломов после ДТП и профилактике инфекционных осложнений принадлежит совершенствованию методов радикальной хирургической обработки с последующей стабильной фиксацией отломков. В связи с этим большое значение приобретает степень травматичности остеосинтеза открытых переломов. При тяжелом шоке степень травматичности остеосинтеза приобретает доминирующее значение как в выборе метода фиксации, так и времени его применения. Закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова является единственным методом фиксации открытых переломов у тяжелых больных в период первичной компенсации, так как входит в комплекс противошоковых мероприятий. Он применен в 76,6% (108) из 141 операции остеосинтеза у 97 больных с открытыми переломами, в то время как внутрикостный — в 19,1% (27) и накостный — лишь в 4,3% (6). Первичный ранний остеосинтез составил 66,7% из 141 операции при открытых переломах, в которых в 79,0% применен чрескостный, в 18,1% — внутрикостный и в 2,9% — накостный метал-лоостеосинтез.
Ближайшие результаты лечения прослежены у всех оперированных. Не достигнуто
сращения после первой операции у 12 (5,3%) на 14 (4,7%) из 318 сегментов. Повторные операции чрескостного остеосинтеза, произведенные на 7 сегментах (голени — 4, бедре — 2, плече — 1) у 6 больных привели к сращению у 5 из них. Не достигнуто сращение на 2-х (голени — 1 и плече — 1). Сращение плеча получено после внутрикостного компрессионного металлоостеосинтеза штифтом-шурупом с костной аутопластикой. Безуспешным оказался внутрикостный остеосинтез закрытого диафизарного (1) и медиального перелома шейки (1) бедра, предплечья (2) у 4-х и открытых переломов обеих костей обоих предплечий (1) и предплечья (1) — у 2-х больных. Сращение у них достигнуто после закрытого чрескостного остеосинтеза бедра (1) и внутрикостного компрессионного металлоостеосинтеза штифтом-шурупом с костной аутопластикой открытых (2) и закрытых (2) переломов локтевых костей. В итоге не достигнуто сращение у 4 (1,7%) оперированных: большеберцовой (1), шейки бедренной (1) и локтевой (2) костей. Умерло 4 (1,7%) из 228 оперированных: все с сочетанной черепно-мозговой (1), травмой всех трех полостей (3).с множественными переломами 3-х (1) и 2-х (2) крупных сегментов, закрытым переломом бедра (1).
Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 1 до 9 лет после травмы у 180 (78,9%) и представлены в таблице 2, из которой видно, что отличные, характеризующиеся полным восстановлением анатомии и функции без наличия жалоб и косметических дефектов поврежденных конечностей, результаты отмечены у 20,6% (37) обследованных. Чаще (у 28,1%) они наблюдались при множественных и реже (у 17,0%) при сочетанных переломах.
Хорошие (прочное сращение отломков, одинаковая длина и правильная ось конечностей с полным восстановлением движений в суставах и трудоспособности с наличием небольшого косметического дефекта) результаты отмечены у 51,1% обследованных. Несколько чаще (у 55,3%) они наблюдались при сочетанных, чем при множественных (у 42,1%) переломах.
Удовлетворительные (полное сращение отломков с некоторым нарушением оси конечности в функционально выгодном положении с умеренным — до 30° ограничением движений в смежных суставах и укорочением до 2-х см с частичной утратой трудоспособности у лиц тяжелого физического труда) результаты отмечены у 22,8% обследованных. Несколько чаще (у 23,6%) они наблюдались при сочетанных переломах, чем при множественных (у 21,0%).
Плохие результаты отмечены у 5,5% (10) обследованных. Значительно чаще (у 8,8%)
Таблица 2.
Отдаленные результаты лечения методами металлоостеосинтеза 180 больных с множественными _(57) и сочетанными (123) переломами длинных трубчатых костей _
Количество Результаты Всего
Характер перелома обследованных и % изученных результатов Отличные Хорошие Удовлетвори тельные Плохие оперированных
Множественные Больных 57 16 24 12 5 75
76% 28,1% 42.1% 21,0% 8,8% 32.9%
Сочетанные Больных 123 21 68 29 5 153
80.4% 17.0% 55,3% 23,6% 4,1% 67,1%
Всего Больных 180 37 92 41 10 228
78.4% 20.6% 51.1% 22,8% 5.5% 100.0%
они наблюдались при множественных, чем при сочетанных переломах.
Помимо отдаленных результатов лечения изучены и проанализированы экспертные исходы у всех обследованных в отдаленные сроки, что представлено в таблице 3, из которой видно, что большинство (78,3%) пострадавших вернулись к прежнему труду (67,8%) или восстановили свою трудоспособность, хотя не работали (10,5%). Сменили профессию на более легкую 13,9% и имеют стойкую инвалидность 7,8% обследованных. Большинство обследованных (86,1%) приступили к работе без выхода на первичную инвалидность. Лишь 25 (13,9%) первично были признаны инвалидами II (20) и III (5) группы. Большинство из них (19) имели сочетанные переломы, в том числе — 9 переломы нескольких сегментов и лишь 6 — множественные переломы. Таким образом, первичная инвалидность при сочетанной травме была значительно выше — 15,4% (у 19 из 123 обследованных, чем при множественных переломах — 10,5% (у 6 из 57).
Таблица 3.
Экспертные исходы лечения пострадавших с автодорожной политравмой после применения стабильных методов металлоостеосинте-
за длинных трубчатых костей.
Исход Количество больных
лечения Абсолютное В процентах
Вернулись к прежнему 122 67.8
труду
Восстановление функции у неработающих 19 10,5
Сменили профессию на более легкую 25 13,9
Стойкая инвалидность 14 7,8
Всего 180 100,0
Стойкая инвалидность на момент обследования сохранилась у 14 (7,8%). При анализе ее причин отметим, что она была в 6 раз выше у пострадавших с сочетанными (10,6%), чем с множественными (1,75%) переломами. Чаще всего причиной инвалидности были ампутационные культи (37,5%) и несращение переломов (28,6%), а также контрактуры и анкилозы (21,4%) после внутрисуставных переломов. Лишь у 2-х обследованных причиной инвалидности явились последствия черепно-мозговой травмы. Основной причи-
Рукопись поступила 17.11.95 г.
ной инвалидности у 92,9% (13 из 14) инвалидов явились последствия повреждений опор-но-двигательной системы, что свидетельствует об актуальности проблемы усовершенствования методов лечения переломов при автодорожной политравме.
Анализ результатов лечения свидетельствует о высокой эффективности раннего стабильного чрескостного и внутрикостного металлоостеосинтеза множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей любой локализации и позволяет сделать ряд принципиальных, с нашей точки зрения, выводов:
1. Основные принципы лечения пострадавших с множественными и сочетанными переломами, полученными в результате ДТП, заключаются в активной хирургической тактике в отношении не только полостных повреждений, но и переломов длинных трубчатых костей с применением стабильных и малотравматичных методов остеосинтеза в период первичной, в крайнем случае — стойкой компенсации травматической болезни, раннем окончательном специализированном лечении всех "очагов повреждений".
2. При тяжелом травматическом шоке степень травматичности остеосинтеза приобретает доминирующее значение как в отношении выбора метода фиксации, так и времени его применения. Поэтому первичный ранний закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, рассматриваемый нами как неотъемлемая часть комплекса противошоковых мероприятий, является единственно приемлемым методом фиксации открытых и большинства закрытых переломов ДТК у больных в тяжелом состоянии в период первичной компенсации.
• Применение минимально травматичных способов стабильного остеосинтеза одновременно (или в ближайшие сроки) с реанимационными и противошоковыми мероприятиями и операциями обеспечивает условия раннего восстановительного лечения и функциональной реабилитации.
