CC BY
15
аспекты разрабатываемого в КНИИЭКСЛ метода чрескостного остеосннтеза: Тез. докл. Всесогозн. симпозиума - Курган, 1983. - С. 74-76.
6. Кашаиский Ю.Б. Чрескостный остеосннтез аппаратами Илнзарова при множественных и сочетанных механических повреждениях конечностей, сопровождающихся шоком: Авторсф, дне,... канд. мед. наук. - JI., 1983.
7. Плахотников Е.А. Осложнения сочетанных травм конечностей // Тез. докл. Всеросс. научн. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы», посвящ. 70-летию кафедры военно-полевой хирургии BMA - Санкт-Петербург, 2001. -С.04.
8. Соколов В.В., Бялнк Е.И., Боярщннова О.И. Стабильно-функциональный остеосннтез по методам АО при лечении пострадавших с сочетаниой травмой // Матер, конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. - Ярославль, 1999. -С.480-483.
9. Трубников И.Ф., Попов И.Ф., Хименко М.Ф., Малахов А.И, Чрескостный остеосннтез по Илизарову прн переломах длинных рубчатых костей у пострадавших с множественной и сочетаниой травмой // Эксперим.-теорстич. и клниич. аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного остеосннтеза: Тез. докл. Всесоюзн. симпозиума. - Курган, 1983 - С.90-92.
10. Фаддев Д.И., Чукин В.Г., Михайловский B.D. Осложнения при чрескостком остеосинтезс по Илизарову у пострадавших с множественными, сочеганными н изолированными переломами длинных трубчатых костей // Экспсрнм.-теоретич. п клннич. аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного остеосннтеза: Тез. докл, Всесоюзн. симпозиума. - Курган, 1987. - С.35-40.
11. Фаддеев Д.И. Ранний металлоостеоспнтез закрытых и открытых множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей, - Смоленск, 1997-364с.
12. Фаддеев Д.И. Осложнения прн лечении множественных и сочетанных переломов длинных костей методами раннего стабильного погружного и чрескостного остеосннтеза // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 1997. - К» 1 - С. 18-23.
УДК 616.71-001.5-089.84
РЕЗУЛЬТАТЫ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
Д.И.Фаддеев
Смоленская государственная медицинская академия
Результаты 408 операции раннего чрескостного остеосннтеза у 265 пострадавших с политравмоп положительные у 92,3 % оперированиых; снижение больничной летальности - до 3,8%; жировой эмболии - до 1,1%, стойкой инвалидности - до 10,3% н полное восстановление трудоспособности у 74,7% обследованных - свидетельствуют о высокой эффективности метода и целесообразности его широкого применения .у э гнх больных,
О сохраняющейся актуальности проблемы лечения переломов длинных трубчатых костей (ДТК) при пол травме свидетельствует целый ряд обстоятельств. Это неуклонно возрастающая частота и тяжесть этих повреждений, значительные трудности и нередкие неудовлетворительные результаты их лечения. Так, при сочетанных повреждениях число осложнении достигает 51%, летальность - 34,6%, а иивалндизация ~ 40,9% [3].
Являющийся отличительной чертой политравм, особенно сопровождающихся переломами конечностей, синдром взаимного отягощения оказывает отрицательное влияние на диагностику и лечение каждого'из повреждений в отдельности и всех вместе. Тяжесть общего состояния пострадавшего до недавнего времени препятствовала проведению их лечения в идеальном ■ варианте, позволяющем «разорвать кольцо. синдрома взаимного отягощения» [б], а именно: сразу при госпитализации произвести окончательное специализированное лечение на всех
очагах повреждений в период первичной компенсации, с целью создания оптимальных условий для восстановительных процессов в поврежденных очагах, репаративнон регенерации костной ткани. Причиной этого, помимо тяжести повреждений, являются неэффективность консервативных методов фиксации отломков и травматичность методов погружного металлоостеосинтеза. Этим объясняется десятилетиями сохранявшееся мнение о необходимости раннего радикального лечения лишь полостных повреждений, в то время как их окончательное оперативное лечение откладывалось на второй этап, до улучшения общего состояния пострадавшего.
Оперативные вмешательства, связанные с открытым сопоставлением отломков (поэтапно пли одпоэтаино) в области нескольких поврежденных сегментов у больных с полнтравмой, п большинстве своем неосуществимы из-за тяжести повреждений, с одной стороны, и их травматичности - с другой. Большинство хирургов из-за опасности вторичного шока от дополнительной травмы, связанной с выполнением остеосинтеза, являются сторонниками отсроченного оперативного лечения. К тому же применение погружного остео'синтеза при открытых переломах сопряжено с опасностью развития инфекции (Девятов A.A., Константинов Б.К. и Фаддеев Д.И., 1977), при которой фиксаторы зачастую подлежат удалению. Нарушение фиксации в таких случаях создает неблагоприятные условия для сращения перелома и ликвидации инфекции [4]. Возникает своеобразный «замкнутый круг». В этом отношении громадными преимуществами обладает чрескостный остеоеинтез [5].
Поэтому, отдавая должное методам погружного, в основном 'внутрикостного, мсталлоостеосиитеза переломов ДТК при политравме и улучшения, в. связи с этим, результатов их лечения [2, 9, 10, 12], не будет преувеличением признать, что лишь внедрение в арсенал методов лечения переломов ДТК при политравме чрескостного ос'1сосш1теза (40) открыло широкие возможности лечения этих повреждений [1, 7,
Опыт целого ряда клиницистов и научных учреждений за последнюю четверть века выявил высокую эффективность и ряд существенных преимуществ чрескостного остеосинтеза перед другими методами лечения переломов конечностей при политравме, особенно в жизнеугрожаюшем периоде травматической болезни [8, П. 13.15, 17, 18].
Нами обобщен и проанализирован опыт 408 чрескостных остеосинтезов аппаратом Илизарова (ЧОАИ) переломов ДТК у 265 пострадавших с сочетанной (63,6%) и множественной (37,4%) травмой в возрасте от 4,5 до 89 лет, лечившихся в травматологических отделениях Смоленской городской КБСМП, являющейся базой кафедры травматологии, ортопедии с BIIX за период с 1979 по. 2000 год включительно. ■ '
У большинства (82,1%) причиной повреждений явились дорожно-транспортные происшествия (ДТП). При госпитализации у 93 (34,6%) пострадавших диагностирован травматический шок, в основном И-III степени, у 73 (27,1%) -алкогольное опьянение.
Закрытые переломы были у 79 (29,4%), открытые - у 132 (43,1%) и их сочетание - у 58 (21.5%) пострадавших. Из 408 закрытых ЧОАИ 259 произведено на голени, 68 - бедре, 42 - плече, 35 - предплечье, 4 - стопе. У 231 пострадавшего произведен только ЧОАИ (349), у 34 - сочетание чрескостного (59) с внутрикостиым (40) на разных сегментах.
Наибольшее применение ЗЧОЛИ нашел при лечении переломов голени и бедра; гораздо меньше - па плече и предплечье. Его основными преимуществами является: минимальная кровопотеря; создание условий для мобильности
пострадавшего, контроля за операционной раной при открытых переломах, выполнения повторных операций на доминирующем очаге повреждения, а также предупреждения пластических осложнений.
Минимальная трав матичн ость метода исключает необходимость сложных оперативных вмешательств при множественных и сочетаниых переломах Д'ГК и позволяет' осуществлять раннюю функциональную нагрузку на поврежденные конечности с первых дней после остеосинтеза. Особое значение это приобретает при открытых сочетанных переломах, когда в остром периоде относительно редко могут быть применены классические способы погружного осгеосинтеза.
Именно благодаря минимальной травматичности чрескостного остеосинтеза еще 25 лет назад он начал рассматриваться нами как неотъемлемое слагаемое противошоковых мероприятий [14]. Правда, в то время эта точка зрения не разделялась большинством травматологов, считавших допустимым выполнение чрескостного остеосинтеза только после выведения больного из нгока. По мере накопления опыта чрескостного осгеосинтеза при иолитравме в других лечебных учреждениях эта точка зрения стала общепринятой [1, 9].
Это позволило у 101 пострадавшего произвести одновременный (76) и одноэтапный (25) ЧОАИ на 222 сегментах, в основном в периоды первичной (64,4%) и стойкой (30,7%) компенсации. Лишь 4,9% составили операции, вынужденно произведенные в периоды декомпенсации травматической болезни. Это создавало предпосылки для ранней активизации пострадавших, если этому не препятствовали тяжелые полостные повреждения, в основном черепно-мозговые травмы. (ЧМТ). Хотя и тогда активизация пострадавших на постельном режиме была значительной, не говоря уже о стабильной фиксации отломков.
Осложнения возникли после 89 (21,8%) из 408 ЧОАИ. Основная масса их связана е развитием инфекции (16,8%), в основном - в мягких тканях вокруг спиц. Жировая эмболия возникла у 4 (1,1%), у которых ЧОАИ был произведен спустя неделю после травмы. Редкость этого осложнения у наших больных мы объясняем тем, что всем им был произведен стабильный закрытый чрескостнын остеосиптез, выполнявшийся при обширных и множественных повреждениях костной и мягких тканей в экстренном порядке при госпитализации. Это позволило предотвратить развитие этого грозного осложнения у подавляющего большинства (98,9%) оперированных.
Повторный остсосинтез произведен па 26 сегментах из 378 синтезированных первично. Не достигнуто сращение у 7 (2.6%) из них на 7 сегментах.
Умерли 10 (3,8%) пострадавших с сочетанными повреждениями одной (у 3), двух (у 3) и трех (у 4) полостей с переломами двух (у 6) и трех (у 4) крупных сегментов, доставленных в состоянии травматического шока 11 (3), III (6) и IV (1) степени.
Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 1 до 15 лет после травмы у 194 (72,2%) оперированных и оценены по 4-балльной системе (табл.1).
Таблица 1. Отдаленные результаты лечения 194 (72,2%) из 265 оперированных с переломами ДТК при политравме
Количество обследованных и % изученных результатов Результаты Всего оперировано
Отличные Хорошие Удовлетворительные Плохие
Больных 194 43 99 37 15 265
% 72,2% 22,2 51,0 19,1 7,7 100,0
Отличные результаты, характеризующиеся полным восстановлением анатомии и функций без наличия жалоб и косметических дефектов поврежденных конечностей, отмечены у 22,2% (43) обследованных.
Хорошие результаты (прочное сращение отломков, одинаковая длина и правильная ось конечностей с полным восстановлением движений в суставах и трудоспособности больного с наличием небольшого косметического дефекта) отмечены у 51,0% (99) обследованных.
Удовлетворительные результаты (прочное сращение отломков с некоторым нарушением оси конечности в функционально выгодном положении, с умеренным -до 30° ограничением движений в смежных суставах и укорочением до 2-х см, с частичной утратой трудоспособности у лиц физического труда) отмечены у 19,1% обследованных.
Неудовлетворительные результаты отмечены у 7,7 (15) обследованных, чаще при множественных переломах. Причиной неудовлетворительных результатов явились ампутационные культи (у 7), несращения (у 6) и лишь у 2 - последствия ЧМТ.
Стойкая инвалидность сохранилась у 10,3% (20), полностью восстановлена трудоспособность у 74,7% (145) обследованных.
Выводы
1. Оценка результатов применения раннего ЗЧОАИ ДТК при политравме показала, что отличные результаты получены у 22,2%, хорошие у 51,0%, удовлетворительные - у 19,1%, неудовлетворительные - у 7,7% обследованных.
2. Основным достоинством и преимуществом чрескостного остеосинтеза перед погружным является минимальная травматичность и универсальность, что позволяет выполнять его по принципам неотложной травматической специализированной помощи.
3. Сочетание точной репозиции и стабильной фиксации костных отломков позволяет со 2-3 дня после остеосинтеза максимально активизировать больных (с учетом полостных повреждений, что является эффективным средством профилактики тяжелых осложнений, связанных с гиподинамией).
Литература
1. Бецишор В.К. Множественные переломы костей конечностей и их последствия. - Кишинев, «Штншща», 1985.-205с.
2. Власов В.В., Гринев Л.И., Зельцер Л.К. Тактика хирурга при лечения переломов длинных трубчатых костей И Актуальные вопросы лечения переломов длинных трубчатых костей: Тез. и рефер. докл. на науч. конф., посвящ. 75-летию кафедры военной травматологии и ортопедии BMA ом. С,М, Кирова. - J1,, 1975. - С.26-27.
3. Гуманенко Е.К. Новые направления в лечении тяжелых сочетанных травм // Оказание помощи при сочетанной травме: Сб. науч. трудов. -М., 1997. - С. 19-25.
4. Девятое A.A., Фаддеев Д.И., Попов П.С. Значение стабильной фиксации в профилактике гнойных осложнений при лечении открытых диафизарных переломов И Сб. науч. трудов Ленииградск. института усовсршенствов. врачей. - Л., 1974, - Вып. 127. - С.93-94.
5. Дсвятоо A.A., Фаддеев Д.И., Попов П,С. Стабильная фиксация аппаратом Илизарова как профилактика гнойных осложнений при лечении открытых диафизарных переломов И Чрескостный компрессионный, дистракшшнный и компресс.-днстракц. остеосинтез в травматол. и ортопедии: Сб. науч. трудов. - Вып. 2. - Челябинск, 1976. - С.245-249.
6. Ерюхии И. А. Травматическая болезнь пари сочетанных механических повреждениях // Патогенез и лечение изолированных н сочетанных травм: Тез. докл. Всесоюзн. научи, конф. - Л., 1989. -С.ГЗ-Н.
7. Илизаров Г.А., Девятое A.A. Фаддеев Д.И. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при множественных переломах длинных трубчатых костей // Актуальные вопросы лечения переломов длинных трубчатых костей: Тез. докл. на науч. конф., посвящ. 75-:;етию кафедры военной травматологии и ортопедии BMA им. С.М. Кирова. - Л„ 1975.- С.29-31.
8. Кестер А.Н., Фролов Г.М., Кашанский Ю.Б., Саиольев М,С. Чрескостный остсосинтез при лечении политравмы, сопровождающейся шоком (прогноз, тактика, ноиые методы лечения и профилактики, специльное оснащение, новое в конструкции аппаратов н устройств) // Матер. II Междунар. семинара по усовершенствованию аппаратов внешней фиксации. - Т.Н. - Рига, 1985. - С.154-159.
9. Никитин Г.Д., Грязнух ив Э.Г. Применение аппаратов Илизарова в комплексном лечении полнфрактур // Экперим.-теоретич. и клинич, аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного остеосинтеза: Тез. докл. Всесоюзн. симпозиума с участием иностранных специалистов. - Курган, 1983. - С.92-93.
10. Охотский В.П., Суваляп Л.Г. Закрытый ннтрамедуллярный остсосинтез при множественных и сочетанных травмах // Тез. докл. IV Всёросс. съезда травматол. ортопедов. - Куйбышев, 1984, -С.317-319.
11. Стииский Б.В., Магомедов А.Ю. Масуев И.М., Терентьев И.В., Самосват В.А. Чрескостный остсосинтез в ургентной травматологии И Ортопед., травматол. и иротезнр. - 1988. 8.-С. 17-20.
12. Суханов Г.А. Унификация остеосинтеза титановыми стержнями при переломах длинных' трубчатых костей. — Авторсф. дис. ... д-ра мед. наук. - Куйбышев, 1989. - 35с.
13. Трубников В.Ф., Попов И.Ф., Березна Н.И., Гнедушкин 10.Н. Лечение переломов длинных костей аппаратами внешней фиксации у пострадавших с политравмой // Тез. докл. науч. конф, «Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм». - Санкт-Петербург, 1992. - С. 143145.
14. Фаддеев Д.И,, Смелышси H.H. Лечение множественных переломов длинных трубчатых костеИ методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илнзароиа // Труды III Всеросс. съезда травматол. ортопедов,-Л., 1977. - С. 181 -183.
15. Фаддеев Д.И. Результаты применения чрескостного остеосинтеза по Илизарову при сочетанных и множественных переломах длинных трубчатых кости и // Актуальные проблемы чрсскостного остеосинтеза по Илизарову: Сб. науч. трудов, вып. 12. - Курган, 1987 -С.31-35.
16. Фаддеев Д.И. Отдаленные результаты стабильного мсталлоостеоснитеза при открытых и закрытых множественных и сочетанных переломах дтинных трубчатых костей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1991 - № 2. - С.62-65,
17. Фаддеев Д.И. Ранний метал оостеосинтез закрытых и открытых множественных и сочетанных Переломов длинных трубчатых костей. - Смоленск, 1997. - 364с.
18. Швед С.И., Сысенко Ю.М. Савченко С.И. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении диафизарных мономелнчсских переломов нижних конечностей // Тез. докл. междунар. юбил. научно-практической конф. «Гений ортопедии» № 2-3. - 1996. - С. 106.
УДК 616.71-001.5-089.84
РАННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ПРИ СОЧЕТ АННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Д.И.Фаддеев,Е.Г.Чукин, В.В.Ковындиков
Слюлёнская.государственная медицинская академия
Анализ опыта 376 операций чрескостного. (232) и погружного . (144) металлоостеосинтеза ДТК у 302 пострадавших с СЧМТ позволил значительно улучшить результаты лечении, снизить летальность с 18,4% до 4,3% и выявил высокую эффективность раннего,' особенно чрескостного стабильного остеоснптсза в периоды компенсации травмат ической болезни.
Сочетанная травма характеризуется наиболее тяжелыми повреждениями, о чем свидетельствуют показатели летальности: TS.3% [31; 28.6% [6]; 34,6% [2].
Полостные повреждения оказывают существенное влияние как на тактику лечения переломов длинных трубчатых костей (ДТК), так и на конечный исход всех
