CC BY
43
УДК 616.71-001.5-089.84
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО СТАБИЛЬНОГО ПОГРУЖНОГО И ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Д.И.Фаддеев
Смоленская государственная медицинская академия
Проанализированы все инфекционные осложнения после 57 (14,6%) из 390 операций чрсскостного (229) п погружного (161) металлоостеосинтеза длинных костей у больных с политравмой, Установлены характерные для каждого метода осложнения, их причины, меры профилактики и способы лечения
Общеизвестно, что исход лечения переломов в значительной степени зависит от числа и тяжести осложнений. Частота их при пол травме значительно возрастает, превышая п' 2-3 раза осложнения при изолированных переломах аналогичной тяжести [11, 12], достигая 33,7-51,0% [2, 6, 7].
Повышение эффективности стабильного металлоостеосинтеза тесно связано с выработкой действенных мер профилактики и лечения осложнений, свойственных этим методам.
Нами изучены и проанализированы осложнения, возникшие после 390 произведенных чрескостных (229) и погружных (¡61) металоостеосиитсзов у 284 пострадавших с сочетай ным и (169) и множественными (115) переломами, в возрасте от 4,5 до 89 лет, в основном (76%) мужского пола.
Тяжесть состояния у Ü8 (45,5%) пациентов усугублялась травматическим шоком, у 75 (26,4%) - алкогольным опьянением. Всего у 284 госпитализированных имелось 557 переломов, преимущественно (422) длинных трубчатых костей (ДТК) -сочетанньзе переломы одного сегмента были у 70 (25%), нескольких - у 99 (35%). При сочетаннон травме преобладала (у 159) черепно-мозговая. Помимо этого у 4-х диагностирован разрыв легкого, а у 28 - повреждение органов брюшной полости.
Чрескостный остсосинтез аппаратом Ил f-п а ров а (ЧОАИ) произведен на 229 сегментах (голепи -- 148. бедре -41, плече - 20, предплечье - 20), что составило 59% всех остеосинтезов. Внутри костный (ВК) произведен на 150 (бедре - 104, предплечье - 28, плече - 16, голени - 2) н лишь изредка на 11 сегментах (плече - 5, бедре - 3, голени - 2,,предплечье - 1) применен накостный остеосинтез (НК).
При открытых (167) переломах основным методом фиксации был ЧОАИ (123 операции), применявшийся в основном (104) на голени. При закрытых (255) ЧОАИ применялся несколько реже (106) виутрнкостного (116). Большинство (71,3%) операций произведены в первые три недели после травмы, в том числе - 31,2% - в первые сутки.
При анализе возникших осложнений устанавливалась их связь со способом фиксации, локализацией и видом перелома, а также временем выполнения остсосинтез а и тяжестью состояния больного.
Как видно из табл. 1, различные осложнения наблюдались после 94 (24,1%) из 390 остеосинтезов, в том числе 54 (23,6%) чрсскостного и 40 (24,8%) погружного. Все осложнения условно были разделены нами на 5 групп:
1) инфекционные (нагноение, остеомиелит);
2) операционные (переломы отломка, повреждение сосуда);
3) послеоперационные (миграция, деформация, перелом фиксатора, вторичное смещение отломкоп);
4) местные (токсикодермия, краевой некроз раны);
5) общие (пневмония, эмболия, пролежни).
Большинство (60,6%) осложнений были связаны с развитием инфекции. Из табл.2 видно, что инфекционные осложнения чаще возникали после чрескостного (в^ 17,5%), чем погружного (в 10,6%) остеосинтеза. При этом следует учесть, что чрескостный применялся при более тяжелых с обширным повреждением мягких тканей, как при открытых (И В, III А, Б, В и IV тип по Каштану-Марковой), так и закрытых переломов и более тяжелом общем состоянием пострадавших. К тому же, нри чрескостном они более чем наполовину состояли из нагноения мягких тканей вокруг спиц (23), являющимся, как давно известно [1], наиболее частым осложнением чрескостного остеосинтеза (от 12 до 36%). При политравме оно возникает в два раза чаще, чем при изолированных переломах [5, 9, 10].
Установлено, что у наших больных оно было следствием нарушения режима фиксации (у 9) либо правил асептики (у 12) в основном в период амбулаторного лечения. Ранняя диагностика и своевременное лечение позволили купировать нагноитсльный процесс у 18 из них инфильтрацией мягких тканей раствором антибиотиков (у 11) или удалением (у 7) спиц с проведением их заменяющих. Лишь у 5 (2,2%) из них нагноение распространилось на кость, в результате чего развился спицевой остеомиелит, ликвидированный в дальнейшем консервативным (у 3) и его сочетанием с оперативным (у 2) лечением.
Таблица 1. Осложнения после чрескостного и погружного металло-остеосинтеза длинных костей у больных с политравмой
Осложнения Чрескостный остеосинтез (229 операций) Погружной остеосинтез (161 операция) Всего осложнений
абс. % абс. % абс. %
Инфекционные 40 17,5 17 10,6 57 14,6
Операционные 1 0,4 3 1,8 4 1,0
Послеоперационные - - 7 4,4 7 1,8
Местные 8 3,5 3 U8 11 2,8
Общие 5 10 6,2 15 3,8
Итого: 54 23,6 40 24,8 94 24,1
Таблица 2. Инфекционные осложнения после чрескостного и погружного м етал л о о стео синтеза длинных костей у больных с политравмой
Осложнения Чрескостный остеосинтез (229 операций) Погружной остеосинтез (161 операция) Всего осложнений
абс. % абс. % абс. %
Нагноение раны 10 4,4 9 5,6 19 4,9
Остеомиелит 7 3.0 8 5,0 15 3,8
Нагпоепие мягких тканей вокруг спиц 18 7,9 - - 18 4,6
Спицевой остеомиелит 5 2,2 - - ■ 5 1,3
Итого: 54 23,6 40 24,8 94 24,1
До сих пор бытует мнение [3]. что длительная фиксация аппаратом предрасполагает к нагноению вокруг спиц. Однако мы неоднократно при замещении обширных (18-24 см) посттравматических дефектов большеберцовой и бедренной костей осуществляли фиксацию аппаратом Илизарова в течение 2-3 лет, не наблюдая ни малейших признаков нагноения вокруг спиц. Убеждены, что к нагноению ведет не длительность фиксации аппаратом, а нарушение техники остеосинтеза и послеоперационного ведения больного в периоде фиксации. Это, прежде всего, нарушение ее стабильности (режима фиксации). Регулярное (один раз в 8-10 дней) натяжение спиц или работа стержнями при дистракционном остеосинтезе позволяют сохранить абсолютную стабильность фиксации. Профилактикой спицевого остеомиелита является и «фракционное» (прерывистое) проведение спиц на малых оборотах с периодической остановкой электродрели и постоянным охлаждением спицы шариком со спиртом. Это предотвращает ожог кости с последующим некрозом перегретого участка.
Нагноение послеоперационной раны наблюдалось после 34 (8,7%) остеосинтезов. При ЧОАИ оно произошло в 17 (13.8%) из 123 операций, произведенных при открытых переломах (при закрытых переломах репозиция всегда производилась закрыто). В 10 (8,1%) оно ограничилось мягкими тканями, в 7 (5,7%) - распространилось на отломки и перешло в остеомиелит. По данным литературы [8], остеомиелит у больных с политравмой после чрескостного остеосинтеза наблюдался в 2,4-11% случаев. Комплекс лечебных мероприятий, включавший вторичную хирургическую обработку с герметизацией, активным приточно-отточном дренированием раны и ее вакуумированием (у 3 больных), позволил ликвидировать гнойный процесс и добиться сращения у всех 7 пострадавших с остеомиелитом. У двух из них для этого пришлось произвести ЧОАИ (у одного на бедре и одного па голени).
В профилактике гнойных осложнений при открытых переломах наряду с полным удалением нежизнеспособных тканей первостепенное значение придавалось стабильной фиксации точно ' сопоставленных отломков. ЧОАИ позволяет без введения фиксатора в зоне перелома и дополнительной травмагизацпи окружающих тканей закрытым способом точно рспозпровать и прочно фиксировать отломки па весь период сращения, сохранив при этом функцию смежных суставов. В случае-возникновения нагноения это препятствует генерализации нифекцип, улучшает трофику поврежденного сегмента, создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации нагноения и сращения перелома.
. Нагноение послеоперационном 'рапы осложнило 17 (10,6%) операций внутрикостного остеосинтеза! В 9 (5.6%) оно ограничилось пределами мягких тканей, а в 8 (5,0%) перешло » остеомиелит. В результате комплекса консервативных и оперативных мероприятий удалось добиться сращения в правильном положении у 15 пострадавших, не достигнуто сращение у 2 - с открытыми переломами костей предплечья.
Разделяя точку зрения, что развитие инфекции в ране после мсталлоостсосинтеза прогрессивно снижает стабильность фиксации и надежды на формирование костной ткани, мы считали [4] и продолжаем считать, что стабилизация отломков является необходимым условием для ликвидации уже возникшего-нагноения. В то же время до сих пор нет четко сформулированных показаний к удалению или сохранению металлических фиксаторов при возникшей раневой инфекции. Среди практических травматологов и хирургов сохраняется точка зрения о необходимости удаления фиксатора сразу после возникновения нагноения. Последняя тактика, к сожалению, нашла широкое распространение. Неоправданное удаление фиксаторов и переход на консервативные методы
фиксации, не обеспечивающие истинной неподвижности, а часто и сопоставления отломков, нередко способствует обострению нашоительного процесса, что, по нашему мнению, может стать катастрофой для больного. Мы убеждены, что удалению подлежат лишь те фиксаторы, которые не обеспечивают стабильности соединения отломков. Поэтому, при сомнительной стабильности остеосинтеза и развивающемся инфекционном процессе, мы всегда переходили на другой способ оперативной фиксации - закрытый ЧОДИ. *
Одной из причин нагноения после погружного остеосинтеза, по нашему мнению, явилась длительность (до 2-х недель и более) пребывания больных в стационаре до операции. При отсрочке остеосинтеза они становились носителями микрофлоры, специфической для нашего лечебного учреждения и нередко устойчивой к антибиотикам. Кроме этого, к нагноению предрасполагает оставшаяся гематома, источником которой являются содержимое костно-мозгового пространства и поврежденные мягкие ткани в области перелома. Поэтому, при обширных повреждениях мышц бедра и голени, нами применялись активное приточно-отточное дренирование и вакуумирование, способствующее полному опорожнению гематомы и предотвращению нагноения.
При анализе частоты инфекционных осложнений п зависимости от сломанного • сегмента видно, что чаще они возникли на голени (в 17,8%) и бедре (в 17,6%) и значительно реже на плече (в 9,8%) и предплечье (в 6,1%). Заключение
Таким образом, при анализе возникших осложнений установлено, что большинство (60,0%) из них связаны с развитием инфекции, чаще на бедре и голени. Наиболее тяжелые из них. возникли после погружного металлоостеосинтеза. Осложнения после чрескостного остеосинтеза в виде нагноения мягких тканей вокруг спиц и спице в о го остеомиелита не оказали отрицательного влияния на конечный результат лечения ввиду ранней диагностики и адекватной терапии. Соблюдение методик чрескостного остеосинтеза, главным из которых является неукоснительное поддержание режима фиксации, свело эти осложнения к минимуму.
Повышение эффективности методов стабильного металлоостеосинтеза переломов ДТК при политравме в значительной степени зависит от тщательного соблюдения методик применяемых видов остеосинтеза, его раннего применения, совершенствования и выработки действенных мер профилактики и лечения осложнений, свойственных этим методам.
Литература
1. Акимов Г.В., Грнцаиос Л И. Анализ ошибок к осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, леченных методом внеочагового остеосинтеза Н Ортопед., трзнматол. - 1976. 1. -С.46-50;
2. Бецишор В.К. Множественные переломы костей конечностей и их последствия. - Кишинев: «Штиинца». - 1985. - 207с,
3. Боровский Н.Г. Современные взгляды на лечение переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Тез. докл. Всеросс. научн. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы», посвященной 70-летию кафедры военно-полевой хирургии военно-медицинской академии, - Санкт-Петербург, 20QI. -С.19.
4. Девятов A.A., Фаддеев Д.И., Попов ГТ.С. Стабильная фиксация аппаратом Илизарова как профилактика гнойных осложнений при лечении открытых диафнзарных переломов // Чрсскостпый компрессионный, дистракп ионный и ком прес сион но-ди стра кционныП остсосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. научных трудов. - Вып. 2. - Челябинск, )976 -С.245.
5. Илюаров Г. А., Швед С.И., Карагодин Г.Е, и др. Чрескостный остеосинтез - новый этап в лечении закрытых диафнзарных переломов длинных трубчатых костей // Эксперим.-теоретич. и клинич.
аспекты разрабатываемого в КНИИЭКСЛ метода чрескостного остеосннтеза: Тез. докл. Всесогозн. симпозиума - Курган, 1983. - С. 74-76.
6. Кашаиский Ю.Б. Чрескостный остеосннтез аппаратами Илизарова при множественных и сочетанных механических повреждениях конечностей, сопровождающихся шоком: Авторсф, дне,... канд. мед. наук. - JÏ., 1983.
7. Плахотников Е.А. Осложнения сочетанных травм конечностей // Тез. докл. Всеросс. научн. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы», посвящ. 70-летию кафедры военно-полевой хирургии BMA - Санкт-Петербург, 2001. -С.04.
8. Соколов В.В., Бялнк Е.И., Боярщннова О.И. Стабильно-функциональный остеосннтез по методам АО при лечении пострадавших с сочетаниой травмой // Матер, конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. - Ярославль, 1999. - С.480-483.
9. Трубников И.Ф., Попов И.Ф., Хименко М.Ф., Малахов А.И, Чрескостный остеосннтез по Илизарову прн переломах длинных трубчатых костей у пострадавших с множественной и сочетаниой травмой // Эксперим.-теоретич. н клниич. аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного остеосннтеза: Тез. докл. Всесоюзн. симпозиума. - Курган, 1983 - С.90-92.
10. Фаддев Д.И., Чукин В.Г., Михайловский B.D. Осложнения при чрескостком остеосинтезс по Илизарову у пострадавших с множественными, сочеганнымн н изолированными переломами длинных трубчатых костей // Экспсрнм.-теоретич. п клшшч. аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного остеосннтеза: Тез. докл, Всесоюзн. симпозиума. - Курган, 1987. - С.35-40.
11. Фаддеев Д.И. Ранний металлоостеоспнтез закрытых и открытых множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей, - Смоленск, 1997-364с.
12. Фаддеев Д.И. Осложнения прн лечении множественных и сочетанных переломов длинных костей методами раннего стабильного погружного и чрескостного остеосннтеза // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 1997. - К» 1 -- С. 18-23.
УДК 616.71-001.5-089.84
РЕЗУЛЬТАТЫ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
Д.И.Фаддеев
Смоленская государственная медицинская академия
Результаты 408 операций раннего чрескостного остеосннтеза у 265 пострадавших с полнтравмои положительные у 92,3 % оперированных; снижение больничной летальности - до 3,8%; жировой эмболии - до 1,1%, стойкой инвалидности - до 10,3% и полное восстановление трудоспособности у 74,7% об следован н ых - свидетельствуют о высокой эффективности метода и целесообразности его широкого применения .у э гнх больных,
О сохраняющейся актуальности проблемы лечения переломов длинных трубчатых костей (ДТК) при политравме свидетельствует целый ряд обстоятельств. Это неуклонно возрастающая частота и тяжесть этих повреждений, значительные трудности и нередкие неудовлетворительные результаты их лечения. Так, при сочетанных повреждениях число осложнений достигает 51%, летальность - 34,6%, а иивалндизация - 40,9% [3].
Являющийся отличительной чертой политравм, особенно сопровождающихся переломами конечностей, синдром взаимного отягощения оказывает отрицательное влияние на диагностику и лечение каждого из повреждений в отдельности и всех вместе. Тяжесть общего состояния пострадавшего до недавнего времени препятствовала проведению их лечения в идеальном ■ варианте, позволяющем «разорвать кольцо. синдрома взаимного отягощения» [б], а именно: сразу при госпитализации произвести окончательное специализированное лечение на всех
