CC BY
87
Раздел - обзоры, лекции
Рак молочной железы: диагностические сложности и ошибки
Меских Е.В., Оксанчук Е.А., Солодкий В.А.
ФГБУ "Российский научный центр Рентгенорадиологии" Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Сведения об авторах
Меских Елена Валерьевна - д.м.н., профессор, заведующая научно-исследовательским отделом профилактики, комплексной (включая лучевую) диагностики и лечения заболеваний молочной железы (Федеральный маммологический центр) ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Оксанчук Елена Александровна - к.м.н., научный сотрудник научно-исследовательского отдела профилактики, комплексной (включая лучевую) диагностики и лечения заболеваний молочной железы (Федеральный маммологический центр) ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Солодкий Владимир Алексеевич - академик РАН, профессор, директор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Контактное лицо
Меских Елена Валерьевна, e-mail: meskihelena@rambler.ru Резюме
Диагностика заболеваний молочных желез требует внимания, навыков и опыта. Необходима и значима комплексная оценка анамнеза, факторов риска, возраста, данных физикального и инструментального обследования. В статье описаны основные диагностические сложности и ошибки диагностики рака молочной железы, в том числе, его редких форм.
Ключевые слова: молочная железа, диагностика, метод исследования, маммография, ультразвуковое исследование, рак молочной железы
Breast cancer: diagnostic problems and errors
Meskikh E.V., Oksаnchuk E.A., Solodkiy V.A.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Authors
Meskikh E.V. - MD, Professor, Head of the Department of Prevention, Comprehensive (Including Radiotherapy) Diagnosis and Treatment of Breast Cancer of the Federal Mammological Center of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Oksanchuk E.A. - PhD, researcher of the Department of Prevention, Comprehensive (Including Radiotherapy) Diagnosis and Treatment of Breast Cancer of the Federal Mammological Center of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Solodkiy V.A. - Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor, Director of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Summary
Diagnosis of breast diseases requires attention, skills and experience. A comprehensive assessment of anamnesis, risk factors, age, and physical and instrumental examination data is necessary and significant. The article describes main diagnostic difficulties and errors in the diagnosis of breast cancer, including its rare forms.
Keywords: breast, diagnostics, research method, mammography, ultrasound, breast cancer
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) - одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний в мире. По данным мировой базы GLOBOCAN в 2018 г. было диагностировано более двух миллионов новых случаев РМЖ, что составило 24,2% от всех онкологических заболеваний среди женщин. И, несмотря на все успехи в ранней диагностике и лечении, в 2018 г. в мире от РМЖ погибло 627 тысяч женщин (15% смертности от злокачественных новообразований) [1, 3, 5].
Известно, что РМЖ не имеет первичной профилактики, в связи с чем важным является выявление его на ранних стадиях. На диаграмме представлено распределение пятилетней общей выживаемости в зависимости от стадии заболевания (Рис. 1).
I ст II ст III ст IV CT
Рис. 1. 5-летняя общая выживаемость в зависимости от стадии РМЖ.
Тем не менее, в России примерно треть случаев РМЖ продолжает диагностироваться на поздних III - IV стадиях [2]. В чем же причина?
Основная часть
Основным методом исследования молочных желез является маммография. Это единственный метод исследования молочных желез, для которого доказано, что регулярное его выполнение снижает смертность от РМЖ на 30 - 40%. Однако для этого метода характерен и высокий уровень ложноположительных и ложноотрицательных заключений [3]. Рентгенологи до сих пор пропускают от 10 до 30% случаев рака, в то время как 80% повторных вызовов, связанных с обнаружением патологических изменений при повторном чтении снимков являются нормальными, а 40% выполняемых биопсий проводится при доброкачественных образованиях [4, 6].
Конечно, важным является внимание врача, его квалификация и опыт. С целью снижения числа ложных заключений в последнее время при скрининговых исследованиях пользуются методом двойной визуализации, когда заключение по снимкам делают два врача независимо друг от друга [7].
Тем не менее, независимо от врачебного опыта, при маммографии особую проблему продолжает составлять выявление непальпируемых образований на плотном фоне молочных желез [8].
Плотность тканей молочных желез обусловлена степенью развития фиброгландулярной ткани, которой больше в молодом возрасте, что обусловлено циклическим воздействием гормонов на молочные железы. Эстрогены увеличивают клеточную пролиферацию, прогестероны усиливают этот эффект, увеличивая объем железы за счет задержки в ней жидкости. Со снижением уровней эстрогена и прогестерона после менопаузы циклический пролиферативный процесс заканчивается, железистая ткань подвергается инволютивным изменениям и замещается жировой тканью [9, 11].
Это подтверждается исследованиями ^ J.M. с соавторами и Sprague B.L. с соавторами, показавшими, что у 50 - 60% женщин в возрасте 40 - 44 лет на маммограммах
выявляется высокая плотность молочных желез. Этот показатель снижается с возрастом, доходя до 20% в возрасте 70 - 74 лет [9].
Ранние формы РМЖ могут скрываться в большом количестве фиброгландулярной ткани, особенно при низкой плотности узла или при злокачественном процессе, проявляющемся в виде перестройки структуры железы. Доказательством маскирующего эффекта является большое количество так называемых «интервальных раков», когда опухоль выявляется в интервале между плановыми обследованиями, то есть не распознаётся в начале своего развития по причине малых размеров или из-за того, что ткань опухоли по своему строению схожа с тканью железы [10, 14] (Рис. 2).
А Б
Рис. 2. «Межинтервальный» рак. А - цифровая рентгеновская маммография, (латеромедиальная проекция), 2015 г. На фоне жировой инволюции на границе верхних квадрантов неотчетливо определяется участок локального фиброза - BIRADS 2. Б -цифровая рентгеновская маммография (латеромедиальная проекция), 2016 г. На фоне жировой инволюции на границе верхних квадарнтов определяется узловое образование с неровными нечеткими контурами - BIRADS 5.
В ряде исследований была доказана необходимость назначения меньшего интервала между скрининговыми исследованиями или использование дополнительных методов
обследования у женщин с высокой плотностью тканей молочных желез. В частности, в Соединенных Штатах Америки женщинам с высокой плотностью тканей присылается уведомление о необходимости более частого скрининга [6, 10].
Вторым по распространенности методом исследования молочных желез для женщин моложе 35 лет является ультразвуковая диагностика. В сочетании с маммографией, УЗИ позволяет повысить чувствительность и точность выявляемых изменений при маммографии. Тем не менее, УЗИ заболеваний молочных желез имеет некоторые особенности: высокая операторозависимость и отсутствие возможности консультации вне момента обследования [12, 13]. Кроме того, существует ряд злокачественных новообразований, которые не могут быть выявлены различными методами визуализации, даже при наличии регионарных и/или отдаленных метастазов. Они, как правило, имеют признаки доброкачественного образования, особенно при малых размерах [15].
Наиболее часто встречается протоковый рак молочной железы (70 - 80% случаев). Данная форма заболевания зачастую имеет классическую рентгенологическую (узел с лучистыми контурами или скопление плеоморфных микрокальцинатов) и ультразвуковую (гипоэхогенное образование неправильной формы с нечеткими очертаниями или участок сниженной эхогенности с нечеткими контурами и выраженной васкуляризацией при ЦДК) картину [14] (Рис. 3). Вторым по распространённости является дольковый рак, составляющий 5 - 15% случаев РМЖ. Гистологическое строение опухоли характеризуется меньшей плотностью и отсутствием десмопластических стромальных реакций, что делает ее трудным для обнаружения при физикальном обследовании и по данным маммографии (чувствительность метода 57 - 79%). Инвазивный лобулярный рак в 30% случаев не определяется на маммограммах и определяется при УЗИ или МРТ [15]. Тем не менее, данная форма РМЖ при визуализации имеет черты злокачественности в виде тяжистых перестроек, кальцинатов, нечетких контуров, наличия патологического кровотока.
В то же время, существует группа опухолей молочных желез, обладающих всеми признаками доброкачественного образования. Это так называемые «редкие» виды РМЖ, к которым относятся более десятка различных форм карциномы. Наиболее часто встречающиеся среди них: папиллярный, медуллярный, слизистый и метапластический рак [17]. Частота встречаемости редких форм рака колеблется от 4% до 25% по данным разных авторов. В связи с крайне редкой встречаемостью практически не существует крупных исследований, позволяющих определить алгоритмы диагностики и лечения этих форм, а большинство сведений получены из разборов отдельных случаев или маленькой выборки пациентов [18].
В РНЦРР был проведен ретроспективный анализ 1272 историй болезней пациентов с диагнозом РМЖ за последние 20 лет. Исследование показало, что доля редких форм (тубулярный, папиллярный, медуллярный, криброзный, слизистый и метапластический типы) составила 9,8% (125 случаев). Наиболее распространенными формами были тубулярный и криброзный варианты РМЖ, которые своей сути являются разновидностью протокового рака и имеют схожие рентгенологические характеристики (2,5% и 2,4% всех наблюдаемых случаев, соответственно). Слизистый, папиллярный и медуллярный раки встречались реже (18,4%, 14,4% и 12% редких форм и 1,8%, 1,4% и 0,9% от общего числа наблюдений, соответственно). Из 1272 исследуемых случаев, метапластический рак встречался в 4 гистологических заключениях (0,31%). Папиллярный РМЖ был выявлен в 12% наблюдений всех редких форм и составил 0,5 - 2% случаев инвазивного рака [16, 20].
Ни маммография, ни УЗИ не были точными диагностическими методами исследования. По данным УЗИ образование могло иметь признаки доброкачественного в виде гипоэхогенного образования с четкими ровными контурами, или кистозного образования, хотя о наличии рака в последнем случае может говорить при наличии пристеночного солидного компонента на широком основании, акустической тени,
нечеткости контуров и наличия микрокальцинатов. Дифференциальная диагностика проводилась с внутрипротоковой папилломой. Чувствительность маммографии и УЗИ составила 69% и 56%, специфичность - 25% и 90%, соответственно [19]. Комплексное использование диагностических методов, таких как маммография и УЗИ позволяло улучшить диагностику, однако окончательным методом в постановке диагноза было выполнение ^ге-биопсии с последующим гистологическим исследованием [21, 24] (Рис. 4).
А Б
Рис. 4. Папиллярный рак молочной железы. А - цифровая маммография в косой проекции, ACR 4, узловых образований не определяется; Б - на сонограмме визуализируется гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, неоднородной структуры за счет наличия пристеночного компонента - BIRADS 4.
Слизистый рак молочной железы (муцинозный, желатинозный или коллоидный)
составляет около 2% всех инвазивных форм РМЖ [20]. Опухоль, как правило, больших
размеров (более 2,5 - 3 см в диаметре), встречаются регионарные метастазы. На
маммограммах опухолевый узел, как правило, имеет четкие ровные контуры, округлую
форму, а при УЗИ визуализируется как изоэхогенное или гипоэхогенное образование,
которое можно ошибочно принять за «фиброаденому или кисту с густым содержимым».
Пациентка может длительное время наблюдаться с диагнозом «фиброаденома». На мысль о
злокачественном процессе может натолкнуть большой размер образования, а также наличие
186
расплывчатых, нечетких контуров при маммографии. Окончательное установление диагноза возможно лишь по результатам биопсии под УЗ или рентгенологическим контролем с последующим гистологическим исследованием [22, 23, 25, 26] (Рис. 5).
Рис. 5. Слизистый рак молочной железы. Цифровая рентгеновская маммография, латеромедиальная проекция, ACR 1, в центральном секторе определяется узел округлой формы с четкими ровными контурами, неоднородной структуры - BIRADS 3.
Медуллярный рак молочной железы составляет 2 - 5% от всех инвазивных опухолей молочных желез и, хотя морфологически имеет черты агрессивной опухоли, прогноз часто более благоприятный, чем при инвазивном протоковом раке. Как правило, опухоль хорошо отграничена от окружающих тканей и на маммограммах выглядит как образование округлой или овальной формы с четкими контурами, однородной или неоднородной структуры. По данным УЗИ узел визуализируется как гипоэхогенное образование округлой формы с четкими ровными контурами, похожее на фиброаденому, которое с большой вероятностью может быть отнесено к категории BIRADS 2 - 3, пациентка при этом может наблюдаться [27- 29] (Рис. 6).
V
^^^^ V
Рис. 6. Медуллярный рак молочной железы. А - цифровая рентгеновская маммография, латеро-медиальная проекция. ACR 1, в верхне-наружном квадранте наблюдается узловое образование с ровными четкими контурами, однородной структуры - BIRADS 3.
Метапластический рак молочной железы представляет собой крайне редкую (составляет около 2% всех инвазивных форм РМЖ) и очень агрессивную форму РМЖ. В классификации ВОЗ метапластический рак представлен двумя подтипами: эпителиальным и смешанным. Данная форма карциномы не имеет характерных диагностических признаков. Обычно это быстро растущее образование, представленное на маммограммах, как правило, в виде опухолевого узла с четкими контурами. При ультразвуковом исследовании регистрируется как гипоэхогенное образование округлой или дольчатой формы с четкими, ровными контурами. Иногда при УЗИ можно увидеть сочетание солидного и кистозного компонентов, что при патологическом исследовании соответствует некрозу и клеточной дегенерации [30 -32] (Рис. 7) .
t
tilg 1Щ
Рис. 7. Метапластический рак молочной железы. Цифровая рентгеновская маммография, латеро-медиальная и кранио-каудальная проекции, в нижне-внутреннем квадранте визуализируется образование овальной формы с четкими контурами, 5 см в диаметре -BIRADS 3.
Таким образом, диагностика заболеваний молочных желез требует внимания, навыков и опыта. Необходима и значима комплексная оценка: анамнеза, факторов риска, возраста, данных физикального и инструментального обследования, чтобы с большей вероятностью исключить ложноположительные и ложноотрицательное результаты. Это важно, так как первые являются большой травмой для пациентки и ведут к назначению ненужных дополнительных исследований и биопсии, а вторые могут привести к позднему выявлению злокачественного процесса, ухудшения прогноза для жизни больной и увеличения затрат на ее лечение. Список литературы
1. База данных GLOBOCAN [электронный ресурс]. URL: http://gco.iarc.fr/ (дата обращения 08.08.2019).
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи России в 2017 году. Москва. 2018.
3. Broeders M., Moss S., Nystrom L., et al. The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of observational studies. J Med Screen. 2012. V. 19 Suppl 1. P. 14-25.
4. Kevin C.O., Fontham E.T.H., Etzioni R., et al. Breast cancer screening for women at average risk: 2015 guideline update from the American Cancer Society. JAMA. 2015. V. 314. No. 15. P. 1599-1614.
5. Giess S.S., Frost E.P., BirdwellR.L. Difficulties and errors in diagnosis of breast neoplasms. Semin Ultrasound CT MR. 2012. V. 33. No. 4. P. 288-299.
6. Palazzetti V., Guidi F., Ottaviani L., et al. Analysis of mammographic diagnostic errors in breast clinic. Radiol Med. 2016. V. 121. No. 11. P. 828-833.
7. EkpoE.U., AlakhrasM., Brennan P. Errors in Mammography Cannot be Solved Through Technology Alone. Asian Pac J Cancer Prev. 2018. V. 19. No. 2. P. 291-301.
8. Ho J.M., Jafferjee N., Covarrubias G.M., et al. Dense breasts: a review of reporting legislation and available supplemental screening options. AJR Am J Roentgenol. 2014. V. 203. No. 2. P. 449-456.
9. Sprague B.L., Gangnon R.E., Burt V., et al. Prevalence of mammographically dense breasts in the United States. J Natl Cancer Inst. 2014. V. 106. No. 10. P. 1-6.
10. Georgen S.K., Evans J., Cohen G.P., MacMillan J. H. Characteristics of breast carcinomas missed by screening radiologists. Radiology. 1997. V. 204. No. 1. P. 131-135.
11. McCormack V.A., dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006. V. 15. No. 6. P.1159-1169.
12. Berg W.A., Blume J.D., Cormack J.B., et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. 2008. V. 299. No. 18. P. 2151-2163.
13. Devolli-DishaE., Manxhuka-^rliu S., YmeriH., Kutllovci A. Comparative accuracy of mammography and ultrasound in women with breast symptoms according to age and breast density. Bosn J Basic Med Sci. 2009. V. 9. No. 2. P. 131-136.
14. Malhotra G.K., Zhao X., BandH., Band V. Histological, molecular and functional subtypes of breast cancers. Cancer Biol Ther. 2010. V. 10. No.10. P. 955-960.
15. SilversteinM.J., LewinskyB.S., Waisman J.R., etal. Infiltrative lobular carcinoma. Is it different from infiltrating duct carcinoma? Cancer. 1994. V. 73. No. 6. P. 1673-1677.
16. Johnson К., Sarma D., HwangE.S. Lobular breast cancer series: imaging. Breast Cancer Res. 2015. V. 17. No. 1. Article ID 94.
17. Мартынова Г.В. Редкие формы рака молочной железы. Лечение и прогноз. Дис. канд. мед. наук. М., 2009.
18. Li CI., Uribe D.J., Daling J.R. Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Br J Cancer. 2005. V. 93. No. 9. P. 1046-1052.
19. Dabbs D.J. Special Types of Breast Carcinoma. Breast Pathology. 1st Edition. 2012. 816 p. Imprint: Saunders, eBook ISBN: 9780323245982, eBook ISBN: 9781455737567.
20. Kum Pal S.K., Lau S.K., Kruper L., et al. Papillary carcinoma of the breast: an overview. Breast Cancer Res Treat. 2010. V. 122. No. 3. P. 637-645.
21. Lam W.W., Chu W.C., Tang A.P., et al. Role of radiologic features in the management of papillary lesions of the breast. AJR Am J Roentgenol. 2006. V. 186. No. 5. P. 1322-1327.
22. Di Saverio S., Gutierrez J., Avisar E. A retrospective review with long term follow up of 11,400 cases of pure mucinous breast carcinoma. Breast Cancer Res Treat. 2008. V. 111. No. 3. P. 541-547.
23. Goodman D.N., Boutross-Tadross O., Jong R.A. Mammographic features of pure mucinous carcinoma of the breast with pathological correlation. Can Assoc Radiol J. 1995. V. 46. No. 4. P. 296-301.
24. Gunhan-Bilgen I., Oktay A. Mammographic features of local recurrence after conservative surgery and radiation therapy: comparison with that of the primary tumor. Acta Radiol. 2007. V. 48. No. 4. P. 390-397.
25. Lam W.W.M., Chu W.C., Tse G.M., Ma T.K. Sonographic appearance of mucinous carcinoma of the breast. AJR Am J Roentgenol. 2004. V. 182. No. 4. P. 1069-1074.
26. Aparicio I., Martinez A., Hernandez G., et al. Squamous cell carcinoma of the breast. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008. V. 137. No. 2. P. 222-226.
27. Marginean F., Rakha E.A., Ho B.C., et al. Histological features of medullary carcinoma and prognosis in triple-negative basal-like carcinomas of the breast. Mod Pathol. 2010. V. 23. No. 10. P. 1357-1363.
28. Huober J., Gelber S., Goldhirsch A., et al. Prognosis of medullary breast cancer: analysis of 13 International Breast Cancer Study Group (IBCSG) trials. Ann Oncol. 2012. V. 23. No. 11. P. 2843-2851.
29. AbdulRashidS., Rahmat K., Jayaprasagam K. Medullary carcinoma of the breast: role of contrast-enhanced MRI in diagnosis of multiple breast lesions. Biomed Imaging Interv J. 2009. V. 5. No. 4. P. e27.
30. Pezzi C.M., Patel-Parekh L., Cole K., et al. Characteristics and treatment of metaplastic breast cancer: analysis of 892 cases from the National Cancer Data Base. Ann Surg Oncol. 2007. V. 14. No. 1. P. 166-173.
31. Yi-Chen Lai., Chih-Yi Hsu., Yi-Hong Chou., et al. Sonographic presentations of metaplastic breast cancers. J Chin Med Assoc. 2012. V. 75. No. 11. P. 589-594.
32. Gunhan-Bilgen I., Memi§ A., Ustun E.E., et al. Metaplastic carcinoma of the breast: clinical, mammographic, and sonographic findings with histopathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2002. V. 178. No. 6. P. 1421-1425.
