CC BY
20
Раздел - маммология
Комплексное лучевое обследование после реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы
Шерстнева Т.В., Тащян А.А., Авилов О.Н., Меских Е.В.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва 117997, ГСП-7, Москва, ул. Профсоюзная, дом 86 (ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России)
Резюме
Целью исследования явилось описание нормальной маммографической и сонографической картины при основных видах реконструкции молочной железы после мастэктомии. В работе даётся краткое описание современных методов реконструкции молочной железы, включающих использование собственных тканей (широчайшая мышца спины, прямая мышца живота), а также тканевых расширителей и имплантатов. В статью включены данные собственного исследования, в котором приняли участие 90 больных с реконструктивно-пластическимиоперациями на базе ФГБУ "Российский научный центр рентгенрадиологии" (РНЦРР) Министерства здравоохранения России в период 2012-2016 г. Всем больным было проведено маммографическое и ультразвуковое исследование для создания семиотики реконструированной молочной железы.
В настоящее время еще не сформировано единое мнение об оптимальных методах последующего наблюдения за пациентами после мастэктомии и реконструкции молочной железы. Однако, очевидно, что рентгеновская маммография и ультразвуковое исследование дают отличные возможности визуализации у данной категории больных. Для эффективного контроля радиологи (врачи-рентгенологи, врачи ультразвуковой диагностики) должны быть осведомлены об основных хирургических методах, а также о нормальной маммографической и сонографической картине реконструированной молочной железы.
Ключевые слова: рак молочной железы, реконструктивно-пластические операции, аутологичный тканевой лоскут, тканевой расширитель, имплантат, рентгеновская маммография, ультразвуковое исследование
Comprehensive radiological examination of the patients with breast cancer after reconstructive-plastic operations
T V. Sherstneva, A.A. Tashchyan, O.N. Avilov, E.V. Meskih
Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR)
86 Profsoyuznaya str., Moscow, Russia, 117997.
Abstract
The aim of the study was to present normal mammographic and ultrasonographic images in various types of breast reconstruction after mastectomy. Current breast reconstruction techniques are diverse and may involve the use of self-tissue and also a tissue expanders and prosthesis. The study involved 90 patients who underwent breast reconstruction on the basis of the Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR) in the period of time 2012-2016. All patients underwent mammography and ultrasound semiotics to create the reconstructed breast.
At the present time it has not yet formed a consensus about the optimal methods for patient's follow-up after mastectomy and breast reconstruction. However, it is obvious that X-ray mammography and ultrasound provide excellent imaging capabilities in these patients. For effective control radiologists (physicians, radiologists, doctors ultrasound diagnostics) should be aware of basic surgical techniques as well as on a normal mammographic and sonographic picture of the reconstructed breast.
Key words: breast cancer, breast reconstruction, self-tissue, tissue expander, prostheses, mammography, ultrasonographic diagnosis.
Информация об авторах
Шерстнева Татьяна Викторовна - к.м.н., научный сотрудник лаборатории рентгенологических, ультразвуковых и рентгенохирургических технологий в маммологии; Тащян Агван Александрович - заведующий дневным хирургическим стационаром; Авилов Олег Николаевич - врач отделения хирургии опухолей молочной железы, кожи, мягких тканей с койками торакальной онкологии;
Меских Елена Валерьевна - д.м.н., врач высшей категории, старший научный сотрудник, заведующая лабораторией рентгенорадиологических, ультразвуковых и рентгенохирургических технологий в маммологии с рентгеноперационной.
Введение
В России, несмотря на значительный прогресс в разработке подходов к диагностике и лечению рака молочной железы (РМЖ), в течение последних лет заболеваемость, распространенность и смертность от данного заболевания остаются стабильно высокими и имеют тенденцию к росту. В 2013 году зарегистрировано 60717 новых случаев РМЖ, что составляет 20,9% от всех злокачественных новообразований (Клин. рек., 2014).
В последние годы увеличилось количество пациентов, у которых заболевание диагностировано в I-II стадиях. Так, в 2013 году этот показатель составил 66,7%, тогда как 10 лет назад равнялся 61,4%. Летальность в течение первого года после установки диагноза снизилась в течение последних лет и находится на уровне 7,4%. Число женщин, состоящих на учете 5 и более лет, составляет 58,5%. В структуре смертности женского населения РМЖ также находится на первом месте, составляя 17% (Клин. рек., 2014).
Радикальное хирургическое лечение РМЖ приводит к образованию обширных тканевых дефектов и полной потере органа, что значительно ухудшает качество жизни пациентов. Потеря молочной железы (МЖ) вызывает серьезные последствия, нарушая эмоциональную стабильность, уверенность в себе и социальную адаптацию (Харченко, Рожкова, 2009).
За последние десятилетия взгляд на лечение РМЖ претерпел значительные изменения. Биологически обусловленная системность процесса определяет доминирующую роль таких методов, как химиотерапия в комбинации с препаратами молекулярно-направленного действия. Это несколько изменило отношение к хирургическому компоненту лечебной программы. Используемые сейчас хирургические технологии позволяют совместить радикализм операции с эстетичностью. Благодаря этому пациентке удается обеспечить не только удлинение интервала до прогрессирования, но и качественную жизнь в этом интервале. Качество жизни является важным элементом лечения (Летягин, Григорьева, 2013).
С середины 90-х гг. ХХ века получила распространение методика кожесохраняющей мастэктомии в сочетании с одномоментной реконструкцией, которая в различных модификациях позволяет сохранить большую часть кожи МЖ, а при отсутствии противопоказаний - сосково-ареолярный комплекс (Малыгин и др., 2013).
Существуют три основных вида реконструктивно-пластических операций на МЖ: использование искусственных имплантатов, собственных тканей и их комбинация (Крохина и др., 2006; Галич, Пинчук, 2011) (табл.1). Необходимым условием хорошего результата является достижение симметрии с контралатеральной стороной, что может приводить к необходимости операции на другой молочной железе (Бурлаков, 2002).
По статистическим данным Американского общества пластических хирургов (ASPS), восстановление МЖ в настоящее время выполняется приблизительно у 30% женщин, перенёсших мастэктомию. В 2013 г. в США было выполнено 95 589 реконструктивных
операций на МЖ (в 2012 г. - 91 655, рост на 4%; в 2000 г. 78 832, рост на 21%) (Compl. Plastic Sur., 2015). В клинической практике предпочтение отдают аллопластике с использованием искусственных экспандеров/эндопротезов.
Важно отметить, что до сих пор нет единого мнения о необходимости регулярного лучевого обследования реконструированной МЖ (Карм. спр. рентг., 2008). Однако, по данным мировой литературы, необходимость выявления рецидивов РМЖ в реконструированной МЖ до их клинического проявления, а также других осложнений доброкачественной природы, понимание характерной для каждого типа реконструкции рентгенологической, ультразвуковой и МР-картины - важная задача диагностической службы после проведенного хирургического вмешательства (Kim, Park, 2004; Ortiz et al., 2009, Pinel-Girouxet al., 2013, Carvalho et al., 2016). Отечественные публикации освещают хирургические аспекты реконструктивно-пластических операций, и не касаются лучевой визуализации реконструированной МЖ.
Цель настоящего исследования - описать нормальную ренгенологическую и ультразвуковую картину при различных видах реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы при неосложненном течении. Впоследствии это описание послужит основой для выявления осложнений после данных операций как доброкачественной природы (жировой некроз, серома, капсулярная контрактура, разрыв имплантата), так и рецидивов РМЖ.
Для своевременного выявления прогрессирования РМЖ после радикального лечения больные находятся под активным наблюдением. Одним из обязательных видов обследований 1 раз в 6 месяцев в течение первых пяти лет является ультразвуковое исследование области хирургического вмешательства (послеоперационный рубец после мастэктомии). Очевидно, что при одномоментной реконструкции перед врачами-диагностами встает задача точной оценки состояния тканей реконструированной МЖ, выявление как доброкачественных изменений, так и рецидивов РМЖ. Целью нашей статьи явилось ознакомление врачей-
диагностов с основными хирургическими подходами к реконструкции МЖ, а также описание маммографической и ультразвуковой картины реконструированной МЖ при неосложненном течении.
Таблица 1. Основные виды реконструктивных оперативных вмешательств, выполняемых
после радикальной мастэктомии
Аллопластика Аутопластика
1. Эндопротез 2. Экспандер+эндопротез 3. Система экспандер/эндопротез (экспандер Баекег35) Транспозиция 1. Поперечный лоскут прямой мышцы живота на питающей мышечной ножке (ТЯАМ-лоскут) 2. Вертикальный лоскут прямой мышцы живота (УЯЛМ-лоскут) 3. Торако-дорзальный лоскут (ТДЛ) 4. Латеральный лоскут грудной клетки Свободная пересадка сложных комплексов тканей 1. Лоскут глубокой эпигастральной артерии (БШР) 2. Лоскут поверхностной эпигастральной артерии (БША) 3. Ягодичный лоскут 4. Лоскут Рубенса (пахово-подвздошной области) 5. Лоскут боковой поверхности бедра
Материалы и методы
За период с 2012 г. по 2016 г. В РНЦРР проведено обследование и лечение 90 больных с диагнозом РМЖ в возрасте от 25 до 68 лет. Средний возраст больных составил 45,8±8,9
лет. Распределение пациенток по возрастным категориям представлено на рис. 1 . Наибольшую группу составили больные в возрасте 30 - 49 лет (66,7%).
45%
43,4%
25-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-68 лет
Рис. 1. Распределение больных раком молочной железы, подвергшихся реконструктивным операциям, в зависимости от возраста
Всем больным выполнена реконструктивно-пластическая операция в плане комбинированного или комплексного лечения (у 5 пациентов операция выполнена в сторонних учреждениях). Одномоментная реконструкция одновременно с мастэктомией выполнена 72 (80%) пациенткам, отсроченная - 18 (20%). На рисунке 2 отражено соотношение одномоментных и отсроченных реконструктивных операций.
40% 35% 30% 25% 20% 15°% 10°% 5% 0%
■ Одномоментная
■ Отсроченная
Рис. 2. Распределение больных в зависимости от типа и времени выполнения реконструкции молочной железы
Все включенные в исследование больные были разделены на 5 групп в зависимости от типа выполненной реконструкции: одномоментная реконструкция экспандер-эндопротезом Бейкера - n=33 (36,7%) наблюдения, реконструкция экспандером (тканевым расширителем) с последующей заменой его на эндопротез - n=27 (30%); реконструкция перемещенным TRAM-лоскутом - n=18 (20%); комбинированная реконструкция торако-дорзальным или TRAM-лоскутом + эндопротезирование - n=4 (4,4%) наблюдений, органосохраняющие операции с пластикой грудных мышц - n=8 (8,9%) (рис. 3).
■ Экспандер-эндопротез Бейкера
■ Двухэтапная реконструкция (экспандер/эндопротез)
■ TRAM-лоскут
■ Эндопротез+ТДЛ, TRAM-лоскут
■ Органосохраняющие операции
Рис. 3. Распределение больных по типу выполненной реконструкции МЖ
Мультицентрическая форма была выявлена у 3 (3,3%) пациенток (у 1 пациентки - 4
опухоли, у 1 - 3, у 1 - 2 образования). У 2 пациенток был первично-множественный
синхронный рак, при этом у 1- поражена одна МЖ, у 1 - билатеральное поражение. Таким
образом, у 90 пациенток с РМЖ было выявлено 98 образований МЖ.
По гистологическому строению опухоли превалировал инфильтративный протоковый
рак - 48 (49%) случаев, инфильтративный дольковый рак отмечался в 10 (10,2%)
наблюдениях, смешанный рак - у 5 (5,1%) больных. Внутрипротоковый рак in situ был
выявлен в 9 (9,2%) наблюдениях, дольковоый рак in situ - 2 (2%). Редкие формы рака имели
место в 12 (12,2%) наблюдениях (4 - тубулярный рак, 3 - метапластический рак, 1 - рак
Педжета, 2 - папиллярный рак, 1 - муцинозный рак, 1 - медуллярный рак). Учитывая
8
отсутствие гистологических препаратов у 12 (12,2%) больных, которым была выполнена отсроченная реконструкция молочной железы, охарактеризовать тип опухоли не представлялось возможным.
Распространенность опухолевого процесса оценивалась согласно Международной Классификации злокачественных опухолей по системе ТКМ, VI издание. Распределение больных раком молочной железы по стадиям проиллюстрировано в таблице 2.
Таблица 2. Распределение больных раком молочной железы по стадиям (n=90)
Стадия Группа больных c Группа больных c отсроченной
одномоментной реконструкцией реконструкцией
Абс. % Абс. %
0 стадия
Tis N0M0 5 5,6 1 1, 1
I стадия
T1N0M0 29 32,2 3 3,3
IIA стадия
T1N1M0 12 13,3 4 4, 5
T2N0M0 14 15,6 3 3,3
IIB стадия
T2N1M0 6 6,7 4 4, 5
IIIA стадия
T1N2M0 1 1,1 1 1,1
T2N2M0 1 1,1 -
T3N1M0 2 2,2 1 1,1
T3N2M0 1 1,1 -
IIIB стадия
T4N0M0 1 1, 1 - -
IIIC стадия
T4N3M0 - - 1 1, 1
IV стадия
T люб. N люб. M1 - - - -
Всего 72 80% 18 20%
Одномоментная реконструкция выполнялась больным со стадией опухолевого
процесса от 0 до ШВ. Наибольшую группу составили больные с 1-11А стадией заболевания -55 пациенток из 72 (76,4%). Отсроченная реконструкция выполнялась больным от 0 до ШС ст., 77,8% больных, вошедших в группу, имели I и II стадию заболевания.
У большинства больных в группе одномоментной реконструкции хирургическое лечение РМЖ сочеталось с химиолучевой терапией.
Адъювантная ЛТ на область реконструированной молочной железы и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр, СОД 40 - 50 Гр проведена 24 (33,3%) больным. В группе отсроченной реконструкции все 18 пациенток завершили комбинированное лечение РМЖ до реконструктивной операции. Пациентки поступили в сроки от 1 до 7 лет после хирургического лечения. В этой группе больных во всех случаях была проведена радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц.
Реконструктивная операция выполнялась после комплексного обследования при отсутствии отдаленных метастазов.
Нами было проведено комплексное обследование реконструированной МЖ, которое включало клинические и лучевые методы исследования.
Комплексное обследование начинали с клинического осмотра, чтобы выявить ряд признаков, определяющих дальнейший план обследования пациента. Клинический осмотр включал в себя сбор анамнеза. Осмотр и пальпацию МЖ проводили в вертикальном и горизонтальном положении, оценивали состояние кожных покровов.
Рентгенологическое исследование МЖ было проведено всем 90 пациентам, включенным в исследование. Обследование проводилось в условиях маммографического кабинета, оснащенного цифровым маммографом «AMULET» фирмы «Fuji» с последующей передачей изображений на радиологические информационные станции с программным обеспечением фирмы Vidar. Стандартными были «прямая» (краниокаудальная) и «косая» (медиолатеральная) проекции (с ходом пучка излучения под 45°).
Ультразвуковое исследование МЖ и подмышечной области проводили всем 90 пациентам. Исследования выполнялись на современных ультразвуковых аппаратах: «Hitachi Hi Vision 900», «Hitachi Hi Vision 6500» (HITACHI, Япония), а ткаже ультразвуковой диагностической системе ACUSON S2000 ABVS (Siemens), работающих в режиме "реального времени", с использованием мультичастотных линейных датчиков с частотой 7,5-13 МГц. УЗИ выполнялось в положении пациента лежа на спине с заведенными
за голову руками. Сканирование МЖ проводилось сходящимися движениями датчика от периферических отделов железы к соску.
Результаты и обсуждение
Первую группу с наиболее частым типом реконструкции составили пациентки с одномоментной реконструкцией экспандер-эндопротезом Бейкера - 33 из 90 (36,7%) наблюдений. Возраст больных варьировал от 32 до 63 лет, средний возраст составил 46,2±9,0 лет.
Данная система представляла собой двухкамерный имплантат. Наружная камера содержала гелевый наполнитель (постоянного объема), а внутренняя заполнялась физиологическим раствором (рис. 4А). После проведенной мастэктомии для установки экспандера Бейкера формировался тканевой «карман» в двух плоскостях. Экспандер устанавливался в субпекторальное пространство и при этом 3/4 его верхней части покрывалась большой грудной мышцей, латеральная часть - зубчатыми мышцами, нижняя четверть - кожно-жировым лоскутом груди, сохранившимся после мастэктомии (рис. 4Б). Порт для введения жидкости располагался в дополнительно сформированном подкожном туннеле. После установки экспандера Бейкера раны послойно ушивались и устанавливались вакуумные дренажи, которые удалялись через неделю. Затем в течение 4-6 мес. осуществлялось растяжение тканей до заданного объема, впоследствии проводили удаление дистанционного порта (рис. 5).
Нар. камер;
Трубка выносного порта
Рис. 4А. Экспандер-эндопротез Бейкера (внутренняя камера отделена от наружной)
Рис. 4Б. Интраоперационная фотография после установки экспандера-эндопротеза Бейкера под большую грудную мышцу после кожесохраняющей мастэктомии
Рис. 5. Схема одноэтапной реконструкции молочной железы с использованием системы
«экспандер-эндопротез» Бейкера (Галич, Пинчук, 2011)
Установка экспандера Бейкера давала возможность провести реконструкцию МЖ в один этап, однако у 15 пациенток из 33 (45,5%) всё же проводилась замена на постоянный анатомический имплантат, что было связано с развитием капсулярной контрактуры.
При рентгеновской маммографии экспандер Бейкера обладал меньшей рентгенологической плотностью в сравнении с обычным имплантатом. В проекции внутренней камеры определялась тень трубки внутреннего порта, а также складки, возникающие из-за неполного наполнения данной камеры. В большинстве случаев четко определялась граница двух камер (рис. 6А, 6Б). Более четко содержимое экспандера Бейкера определялось после инверсии мамограммы (рис. 6 В).
Рис. 6А. Маммограмма левой МЖ в Рис. 6Б. Маммограмма левой МЖ в кранио-кранио-каудальной проекции после каудальной проекции (та же пациентка) после
реконструкции экспандером Бейкера:
1 - наружная камера экспандера;
2 - внутренняя камера экспандера;
3 - трубка внутреннего порта.
замены на постоянный эндопротез: 4 - эндопротез обладал большей рентгенологической плотностью в сравнении с экспандером; 5 - мышечно-жировой лоскут.
> 1.СС
Рис. 6В. Маммограмма левой МЖ в кранио-каудальной проекции после цифровой обработки (инверсионный снимок).
При ультразвуковом исследовании экспандер Бейкера определялся в виде двухкамерного эндопротеза. Содержимое как наружной (гелевый наполнитель), так и внутренней камеры (физиологический раствор) имело одинаковое анэхогенное эхографическое изображение. В просвете внутренней камеры определялась трубчатая структура, соответствующая трубке внутреннего порта, через которую происходило
2
3
заполнение экспандера жидкостью в послеоперационном периоде. Данная ультразвуковая картина могла быть ошибочно принята за интракапсулярный разрыв эндопротеза, когда фрагменты внутренней капсулы имплантата оказывались в просвете эндопротеза и могли иметь схожий линейный характер (рис. 7А, 7Б).
Над экспандером определялся мышечно-жировой слой: жировая ткань располагалась подкожно и была представлена гипоэхогенным тяжом с гиперэхогенными линейными включениями соединительной ткани. Между жировой тканью и оболочкой экспандера визуализировался пласт мышечной ткани более высокой эхогенности, неоднородной структуры с косой гиперэхогенной полосатой исчерченностью (рис. 7В). Оболочка экспандера - текстурированная, двухслойная. Через 3-4 недели после реконструкции между мышечной фасцией и оболочкой экспандера начинала формироваться фиброзная капсула, идентичная фиброзной капсуле при анатомическом эндопротезе. Однако в связи с невыраженностью «волнистости» контура экспандера оценить её толщину не представлялось возможным.
/ ■
/ /
К ~ * Е ы.ин. Лгоа £
Рис. 7А. Сонограмма левой МЖ после Рис. 7Б. Сонограмма левой МЖ после реконструкции экспандером Бейкера реконструкции экспандером Бейкера: (граница между двумя камерами фрагменты трубки внутреннего порта
обозначена стрелками):
1 - наружная камера экспандера;
2 - внутренняя камера экспандера.
обозначены стрелками.
2
ШРис. 7В. Сонограмма левой МЖ после
реконструкции экспандером Бейкера:
3 - кожа;
4 - жировая ткань;
5 - мышца;
6 - оболочка экспандера.
Вторую группу составили 27 (30%) пациенток в возрасте от 25 до 57 лет (средний возраст составил 43,9±8,2 г.), которым реконструкция МЖ осуществлялась в два обязательных этапа: установка тканевого расширителя и последующая замена его на постоянный анатомический имплантат. При этом одномоментно с мастэктомией выполнено 18 операций по установке тканевого расширителя, у 9 больных - выполнена отсроченная реконструктивно-пластическая операция через 1-7 лет после предшествующей радикальной мастэктомии и комплексного лечения.
Тканевые расширители различались наличием встроенного инъекционного порта или выносного порта, подобного порту в экспандере-эндопротезе Бейкера (рис. 8).
Рис. 8. Варианты заполнения тканевого расширителя физиологическим раствором: А -магнитный порт, встроенный в экспандер; Б - экспандер с выносным портом.
Установка тканевого расширителя осуществлялась в тканевой «карман», сформированный аналогично операции с установкой экспандера Бейкера (рис. 9).
Рис. 9. Интраоперационная фотография после установки тканевого расширителя: в краях операционной раны виден округлый магнитный порт.
На втором этапе реконструкции через 5-7 мес. после первого этапа тканевой расширитель удалялся и устанавливался постоянный имплантат. При этом проводилось частичное иссечение сформированной фиброзной капсулы экспандера (рис. 10).
Рис. 10 Схема двухэтапной реконструкции молочной железы с использованием тканевого расширителя (Галич, Пинчук, 2011).
При рентгеновской маммографии тканевой расширитель подобно экспандеру Бейкера обладал меньшей рентгенологической плотностью в сравнении с обычным имплантатом. В структуре тканевого расширителя определялась округлая тень инъекционного порта. Кпереди от расширителя визуализировалась тень мышцы и жировая ткань, соответствующие передней стенке сформированного мышечного кармана (рис. 11А, Б).
о о
А
Рис. 11Б. Маммограмма левой МЖ в кранио-каудальной проекции после инверсии изображения.
Рис. 11А. Маммограмма левой МЖ в медио-латеральной проекции после установки тканевого расширителя:
1 - тканевой расширитель;
2 - инъекционный порт; 3 - мышечно-жировой слой.
При ультразвуковом исследовании тканевой расширитель определялся в виде эндопротеза с анэхогенным содержимым. По переднему краю определялись контуры магнитного порта, через который происходит заполнение экспандера жидкостью в послеоперационном периоде (рис. 12). В зависимости от методики выполненной реконструктивной операции над тканевым расширителем определялся только кожно-жировой лоскут или мышечно-жировой пласт. При этом ткани имели характерное для ультразвукового исследования отображение (идентичное, как и после установки экспандера Бейкера).
установки тканевого расширителя:
Рис. 12. Сонограмма левой МЖ после
контуры магнитного порта обозначены
стрелками; над тканевым расширителем
кожно-жировой лоскут.
Третью группу составили 4 (4,4%) пациентки с комбинированной реконструкцией торако-дорзальным или TRAM-лоскутом в сочетании с эндопротезированием - в возрасте от 49 до 52 лет (средний возраст составил 48,7±2,9). При этом одномоментно с мастэктомией эндопротез установлен у 3 больных, у 1 пациентки выполнена отсроченная реконструктивно-пластическая операция через год после предшествующей радикальной мастэктомии и комплексного лечения.
Пересадка торако-дорзального лоскута (ТДЛ) - метод реконструкции, который являлся выбором при реконструкции после курса лучевой терапии, наличии резекции большой грудной мышцы в анамнезе, небольшом птозе или небольших размерах контралатеральной МЖ, неудачно выполненной первичной реконструкции имплантатами или радикальной мастэктомии (Габка, Бомерт, 2010). Схема операции представлена на рис.
13.
А
Б
В
Рис. 13. Схема реконструкции МЖ с помощью ТДЛ-лоскута: А - выкраивание кожно-мышечного лоскута с донорского участка на спине, Б - перенесение лоскута на рецепиентное поле и создание возвышения на месте удаленной МЖ, В - для придания дополнительного объема груди использовался имплантат.
При комбинированной реконструктивной пластике лоскутом широчайшей мышцы спины и имплантатом осуществлялась диссекция мышцы на всем протяжении и перемещение ее с целью закрытия имплантата. При выборе реконструктивной пластики аутотканями целесообразно парциальное перемещение лоскута широчайшей мышцы спины или использование перфорантного лоскута. В обоих случаях возможно три варианта расположения кожного лоскута: вертикальная позиция (после радикальной мастэктомии), горизонтальная позиция (на рубце, после мастэктомии), нижнелатеральная позиция, что является наиболее приемлемым вариантом (Габка, Бомерт, 2010). Контраст кожи спины и груди, рубец в донорской зоне с возможной деформацией контура спины являются основными недостатками ТДЛ.
В случае комбинированной реконструкции МЖ при рентгеновской маммографии определялся эндопротез, кпереди от которого располагался контур мышцы, затем - жировая ткань (рис. 14А, Б). При ультразвуковом исследовании определялся эндопротез с однородным анэхогенным содержимым. Над эндопротезом определялся мышечно-жировой пласт с аналогичным отображением, как и при экспандерах (рис. 14В).
А
Рис. 14А, Б. Маммограммы после комбинированной реконструкции ТДЛ-лоскутом в сочетании с эндопротезом: А - маммограмма в медиолатеральной проекции: 1 -эндопротез, 2 - мышца, 3 - жировая ткань; Б - маммограмма в краниокаудальной проекции.
Рис. 14В. Сонограмма после комбинированной реконструкции ТДЛ-лоскутом в сочетании с эндопротезом.
К одному из положительных аспектов реконструкции с помощью экспандер-имплантантной технологии относится непродолжительное время операции и анестезии (2-3 часа) (Согёе1го, 2008), относительно короткий период восстановления, и, как правило,
единственный послеоперационный рубец на коже груди (Галич, Пинчук, 2011). Имплантация силиконовых протезов с технической стороны проще и менее травматична для больных, однако, не всегда подходит для реконструкции из-за трудности адекватного птоза МЖ (Крохина и др., 2006). В связи с этим требуется коррекция контралатеральной железы для сохранения симметричности. Также, в случаях, когда больной показано проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде, установка силиконового имплантата может сопровождаться более высоким риском развития капсулярной контрактуры (Крохина и др., 2006).
У пациентов, получавших лучевую терапию, во время реконструкции возможно затруднение расширения тканей в предварительно облученных областях, повышается риск инфицирования. Следовательно, наиболее рациональным методом реконструкции молочной железы после лучевой терапии, является применение аутогенных тканей, которые не подвергаются воздействию излучения (Cordeiro, 2008). Необходимость проведения лучевой терапии после проведенной реконструктивно-пластической операции имеет непредсказуемое влияние на результаты реконструкции (Cordeiro, 2008). В связи с этим многие пластические хирурги не выполняют немедленную реконструкцию с имплантатами и с аутогенными тканями, так как имеется вероятность возникновения капсулярной контрактуры, выраженного фиброза или атрофии аутогенных тканей лоскута.
Одним из самых распространенных методов реконструкции собственными тканями является пластика TRAM-лоскутом (кожа живота с подкожно-жировой клетчаткой, прямая поперечная мышца) (Крохина и др., 2006; Пак, 2005).
Четвертую группу составили 18 (20%) пациенток с реконструкцией груди с использованием TRAM-лоскута на мышечной «ножке», в возрасте от 26 до 64 лет (средний возраст составил 47±8,6). При этом одномоментно с мастэктомией реконструкция выполнена у 10 больных, у 8 - отсроченная реконструктивно-пластическая операция через 1-5 лет после предшествующей радикальной мастэктомии и комплексного лечения.
Реконструкция МЖ с помощью ТЯЛМ-лоскута включала следующие этапы: маркировка, мастэктомия, мобилизация и перемещение лоскута в реципиентную зону (рис. 15, рис. 16).
А
Б
В
Рис. 15. Схема реконструкции молочной железы TRAM - лоскутом. А — выполнение мастэктомии и обозначение донорского участка, Б — перенос лоскута на реципиентное поле, В — результат операции.
Рис. 16. Интраоперационная фотография. Молочная железа удалена. Этап подготовки ТЯЛМ-лоскута на половинках прямых мышц живота.
Основное осложнение операций данного типа - некроз перемещенного лоскута. Современная микрохирургическая техника позволила сделать традиционные способы
перемещения лоскутов на питающей ножке более надёжными (Крохина и др., 2006). В последнее годы активно используются методики перемещения лоскута на одной питающей ножке с наложением дополнительных анастомозов между сосудами лоскута и подмышечными сосудами — TRAM-лоскут с дополнительным анастомозом («с подкачкой»), что позволяет добиться более надежного кровообращения в лоскуте (Крохина и др., 2006). Однако данный метод реконструкции требует участия в операции специально обученного персонала и использования микрохирургического оборудования.
При восстановлении TRAM-лоскутом маммографическая картина напоминала обычную МЖ с асимметричным распределением рентгенопрозрачной жировой ткани. Мышечный лоскут определялся кпереди от грудной стенки и выглядел как более плотная структура вытянутой формы (рис. 17А, Б).
А Б
Рис. 17А. Сопоставление маммограмм одной пациентки в краниокаудальной проекциях после реконструкции TRAM-лоскутом справа: А - реконструированная МЖ, Б -собственная МЖ
1 - мышечный лоскут; 2 - жировая ткань; 3 - железистая ткань в собственной МЖ.
А Б
Рис. 17Б. Сопоставление маммограмм одной пациентки в медиолатеральной проекции после реконструкции ТЯЛМ-лоскутом справа: А - реконструированная МЖ, Б -собственная МЖ
1 - мышечный лоскут; 2 - жировая ткань; 3 - железистая ткань в собственной МЖ.
При сонографии реконструированная МЖ была представлена жировой тканью обычной структуры, по краю лоскута определялся послеоперационный рубец (рис. 18). После лучевой терапии на область реконструированной МЖ определялось утолщение кожи и отёчность жировой ткани (рис. 19).
Рис. 18. Сонограммы МЖ после реконструкции ТЯЛМ-лоскутом: 1 - кожа, 2 - жировая ткань, 3 - мышца, 4 - послеоперационный рубец.
Рис. 19. Сонограммы МЖ после реконструкции ТЯЛМ-лоскутом: А - область ТЯЛМ-лоскута: кожа не утолщена, не изменена, жировая ткань лоскута обычной структуры. Б - область ТЯЛМ-лоскута после лучевой терапии: утолщение кожи, отёк жировой ткани (повышенная эхогенность, «смазанность» структуры).
Пятую группу составили 8 (8,9%) пациенток с радикальной резекцией с одномоментной маммопластикой ТДЛ-лоскутом и/или большой грудной мышцей, в возрасте от 35 до 68 лет (средний возраст составил 51,1±12,2). В данной группе при рентгеновской маммографии и ультразвуковом исследовании традиционно оценивался послеоперационный рубец и состояние сохраненной ткани МЖ (рис. 20).
Рис. 20. Сопоставление маммограмм в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях после радикальной резекции левой МЖ. Отмечается асимметрия: левая МЖ уменьшена в размерах за счет резекции. На границе нижних квадрантов определяется послеоперационный рубец (отмечен стрелками).
Заключение
Рак молочной железы является одним из наиболее значимых заболеваний у женщин. Своевременно и правильно поставленный диагноз гарантирует хороший результат и прогноз лечения. Однако не менее важным оказывается оценка результатов лечения, особенно после
реконструктивно-пластических операций, когда существует риск развития рецидива рака, а также послеоперационных осложнений. Таким образом, представления о виде хирургической операции и её особенностях, рентгенологические и ультразвуковые данные позволят специалисту правильно оценивать получаемую диагностическую информацию.
Впоследствии у данной категории больных мы планируем провести анализ диагностических критериев основных осложнений (серома, жировой некроз, капсулярная контрактура, разрыв имплантата и др.), а также выявить особенности выявления местных рецидивов в реконструированной МЖ, что требует дальнейшего накопления материала. Также необходимо уточнить целесообразность применения комплекса лучевых методов оценки молочной железы после реконструкции, выявить группу высокого риска рецидива РМЖ, в которой применение лучевых диагностических методов окажется наиболее полезным.
Список литературы
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком молочной железы. Общероссийиский союз общественных объединений Ассоциация онкологов России, Москва, 2014.
URL: http://oncology-association.ru/docs/recomend/may2015/24vz-rek.pdf
2. Под ред. В.П. Харченко, Н.И. Рожковой. Маммология. Национальное руководство. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2009. 328 с.
3. Летягин В.П., Григорьева Т.А. Реконструктивно-пластические операции в лечении больных раком молочной железы. РМЖ. Онкология. 2013. № 1. С. 6.
4. Малыгин С.Е., Малыгин Е.Н., Петерсон С.Б. и др. Местные и региональные рецидивы после мастэктомии с одномоментной реконструкцией при раке молочной железы. Вестник РГМУ. 2013. №4. С. 24-27.
5. Крохина О.В., Соболевский В.А., Егоров Ю.С. Варианты реконструктивных операций при раке молочной железы. X Российский онкологический конгресс: материалы конгрессов и конференций. ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва М. 2006.
6. Галич С.П., Пинчук В.Д. Реконструктивная хирургия груди. Руководство для врачей. Киев: Книга-плюс, 2011. 264 с.
7. Бурлаков А.С. Восстановительная хирургия в лечении больных раком молочной железы. Вестник Московского онкологического общества. 2002. № 9. С. 1-8.
8. 2015 Complete Plastic Surgery Statistics Report Dallas TX, 2015. URL: https://d2wirczt3b6wjm.cloudfront.net/News/Statistics/2015/plastic-surgery-statistics-full-report-2015.pdf
9. Карманный справочник рентгенолога. Молочная железа: 100 основных диагнозов. Пер. с англ. В.В. Китаева, В.В. Уварова. М. ИНТЕЛМЕДТЕХНИКА, 2008.
10. Пак Д.Д. Одномоментная пластика молочной железы у больных раком. Материалы Российской научно-практической конференции: новые технологии в онкологической практике. Барнаул. 2005. С. 46-47.
11. Kim S.M., Park J.M. Mammographic and ultrasonographic features after autogenous myocutaneous flap reconstruction mammoplasty. J Ultrasound Med. 2004. V. 23. N. 2. P. 275-282.
12. Ortiz A. V., Aguila P. V., Martínez A. G., et al. Mammographic and ultrasonographic findings after oncoplastic techniques and breast reconstruction for breast cancer. Educational Exhibit. ECR 2009. C. 106. URL: http://dx.doi.org/10.1594/ecr2009/C-106.
13. Pinel-Giroux F.M., El Khoury M.M., Trop I., et al. Breast reconstruction: review of surgical methods and spectrum of imaging findings. Radiographics. 2013. V. 33. N. 2. Р. 435-453.
14. Carvalho А., Leitao P., Araujo B.M., et al. Breast reconstruction with autologous tissue flaps: a pictorial review. Educational Exhibit. ECR 2016/C-1173. URL: http://dx.doi.org/10.1594/ecr2016/C-1173.
15. Габка К.Д., Бомерт Х. Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы. Медпресс. 2010.
16. CordeiroN. Breast reconstruction after surgery for breast cancer. Engl J Med. 2008. V. 359. N. 15. P. 1590-1601.
