CC BY
40
Раздел - обзоры
Возможности лучевого метода в диагностике внутрипротоковой папилломы
Оксанчук Е.А., Меских Е.В., Шерстнева Т.В., Клешнева В.О., Эрштейн М.А. ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "РНЦРР" Минздрава России), 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86. Информация об авторах
Оксанчук Елена Александровна - к.м.н., н.с. научно-исследовательского отдела профилактики, комплексной (включая лучевую) диагностики и лечения заболеваний молочной железы (Федеральный маммологический центр при ФГБУ "РНЦРР" Минздрава России)
Меских Елена Валерьевна - д.м.н., профессор, врач высшей категории, с.н.с., руководитель научно-исследовательского отдела профилактики, комплексной (включая лучевую) диагностики и лечения заболеваний молочной железы (Федеральный маммологический центр при ФГБУ "РНЦРР" Минздрава России)
Шерстнева Татьяна Викторовна - к.м.н., н.с. научно-исследовательского отдела профилактики, комплексной (включая лучевую) диагностики и лечения заболеваний молочной железы (Федеральный маммологический центр при ФГБУ "РНЦРР" Минздрава России)
Клешнева Виктория Олеговна - м.н.с. научно-исследовательского отдела профилактики, комплексной (включая лучевую) диагностики и лечения заболеваний молочной железы (Федеральный маммологический центр при ФГБУ "РНЦРР" Минздрава России)
Эрштейн Маргарита Александровна - м.н.с. научно-исследовательского отдела профилактики, комплексной (включая лучевую) диагностики и лечения заболеваний
молочной железы (Федеральный маммологический центр при ФГБУ "РНЦРР" Минздрава России)
Контактное лицо:
Оксанчук Елена Александровна, e-mail: [email protected] Резюме
Внутрипротоковый папилломатоз является одной из самых распространенных причин выделений из сосков молочных желез. Частое сочетание внутрипротоковой папилломы с тяжелыми формами дисплазии и атипической гиперплазии приводит к необходимости хирургического лечения, объем которого во многом зависит от качественной диагностики заболевания. В данной статье представлен обзор различных проявлений внутрипротокового папиломатоза, что позволит врачам-диагностам с большей достоверностью установить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения и наблюдения за пациентом.
Ключевые слова: внутрипротоковая папиллома, рак молочной железы, диагностика, дуктография, маммография, УЗИ молочных желез
The possibilities of the radiation method in the diagnosis of intraductal papilloma
Oksanchuk E., Meskih E., Sherstneva T., Kleshneva V., Erstein M.
Federal State Budgetary Institution Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 117997, Moscow, Profsoyuznaya str., 86
Authors
Oksanchuk E. - PhD, Researcher of the research Department of prevention, comprehensive (including radiation) diagnosis and treatment of breast diseases of the Federal state budgetary
institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR)
Meskih E. - PhD, Head of the research Department of prevention, comprehensive (including radiation) diagnosis and treatment of breast diseases of the Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR)
Sherstneva T. - PhD, Researcher of the research Department of prevention, comprehensive (including radiation) diagnosis and treatment of breast diseases of the Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR)
Kleshneva V. - Junior researcher of the research Department of prevention, comprehensive (including radiation) diagnosis and treatment of breast diseases of the Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR)
Erstein M. - Junior researcher of the research Department of prevention, comprehensive (including radiation) diagnosis and treatment of breast diseases of the Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR) Contact person
Elena Oksanchuk, e-mail: [email protected] Summary
Intraductal papilloma is one of the most common causes of nipple's discharge. Frequent combination of intraductal papilloma with severe forms of dysplasia and atypical hyperplasia leads to the need for surgical treatment, the volume of which largely depends on the quality of
diagnosis of the disease. This article presents an overview of the various manifestations of intraductal papillomas, which will allow doctors to establish the diagnosis with greater certainty and to determine further managing of the patient.
Key words: intraductal papilloma, breast cancer, diagnosis, ductography, mammography, breast ultrasound
Введение
Выделения из сосков молочных желез являются третьей по частоте причиной обращения к врачу, после болей и новообразований [10, 17]. В среднем, выделения из сосков молочных желез, не связанные с беременностью и лактацией, встречаются приблизительно у 12-70% женщин [2, 20]. Выделения из соска могут быть серозными (желтыми, зеленоватыми), слизистыми (прозрачными и водянистыми), белыми, гнойными, вязкими «шоколадными», сукровичными и кровянистыми. Существует множество причин, вызывающих выделения: эндокринная патология (чаще всего гиперпролактинемия, гипотиреоз, нарушение баланса половых гормонов), прием блокаторов дофаминовых рецептров, дуктоэктазия, кисты молочных желез, патология протоков (внутрипротоковые папилломы (в том числе цистаденопапиллома) и протоковый рак in situ).
Внутрипротоковые папилломы (ВПП) - это образования внутри млечного протока, возникающие вследствие патологической пролиферации эпителиальных клеток во время их роста. Данная патология составляет менее 10% всех доброкачественных новообразований молочных желез и менее 1% всех злокачественных новообразований [13]. Это особый класс заболеваний молочной железы, характеризующийся трудностями в диагностике и риском злокачественного роста, в связи с чем данным пациентам зачастую
требуется выполнение различных дополнительных исследований и хирургическое лечение.
Внутрипротоковые папилломы могут развиваться в любом возрасте, но чаще в возрасте 35-55 лет [9]. Факторами риска развития внутрипротоковой папилломы могут быть: использование гормональных контрацептивов, ЗГТ (заместительная гормональная терапия), использование эстрогенов, семейная история и др. [21]. Установлено, что внутрипротоковые папилломы встречаются у 2-3% женщин в популяции, но риск диагноза ВПП увеличивается до 40-70% при наличии выделений из сосков [20].
Гистологически внутрипротоковые папилломы характеризуются наличием фиброваскулярного ядра, покрытого эпителиальными и миоэпителиальными клетками. Множество изменений может сопровождать ВПП, среди которых склероз, эпителиальная или миоэпителиальная гиперплазия, атипическая пролиферация, сквамозная или апокринная метаплазия (рисунок 1) [11].
Рисунок 1. Строение внутрипротоковой папилломы: а) схематическое изображение: в протоке молочной железы солидное образование с нечеткими очертаниями на ножке; б) макропрепарат: внутрипротоковсолидное образование по типу цветной капусты» серовато-желтого цвета; в) гистологическое строение: фиброваскулярное строение, покрытое эпителиальными клетками на питающей ножке [11]
Для ВПП характерно внезапное появление самопроизвольных янтарных, «шоколадных» или кровянистых выделений, часто в большом количестве, оставляющих следы на одежде (рисунок 2). Чаще данные выделения наблюдаются из одного протока, реже из нескольких. Кровянистые выделения из соска при протоковой папилломе обусловлены перекручиванием ножки папилломы, частичным некрозом и кровотечением. Выделения из сосков при протоковом раке встречаются лишь в 18,7% [6, 7], чаще кровянистые, но не во всех случаях.
Выделения, не связанные с внутрипротоковыми папилломами, могут быть прозрачные, желтоватые, молозивные, скудные, определяющиеся только при сжатии соска, сохраняющиеся после лактации или на протяжении длительного времени (рисунок 2).
а б
Рисунок 2. Варианты выделения и сосков молочных желез: а) серозные выделения при фиброзно-кистозной мастопатии; б) темно-коричневые «шоколадные» выделения при внутрипротоковой папилломе
Внутрипротоковые папилломы обычно множественные, растут вдоль протока. По данным разных авторов такие папилломы называются периферическими, они малых размеров и могут локализоваться в любом квадранте [8]. Единичные внутрипротоковые папилломы обычно располагаются позади соска в центральных протоках и кистах, часто
имеют крупный размер и носят название цистаденопапилломы [15]. Однако опыт показывает, что данное подразделение довольно условно, а также возможно сочетанные разрастания центральных и периферических папиллом (рисунок 3).
Рисунок 3. Цифровая маммография. ЬСС. На снимке ретроареолярно определяется узловое образование крупных размеров - центральная внутрипротоковая папиллома. В проекции внутренних квадрантов определяются 2 аналогичных образования -периферические внутрипротоковые папиломы
Как уже упоминалось ранее, наиболее патогномоничным является внезапное появление выделений из соска. Зачастую, именно этот симптом становится причиной, по которой женщина может обратиться к врачу. Однако считается, что большинство ВПП, ввиду своих малых размеров, течет бессимптомно [1]. В таком случае их обнаружение может стать случайной находкой при плановом обследовании молочных желез.
Иногда ВПП может быть случайно пропальпировано самой пациенткой или врачом при общем осмотре. Размеры таких папиллом обычно от 1,5 см и более, иногда они достигают гигантских размеров, деформируя молочные железы (рисунок 4). В таком
случае узел может иметь как ровные четкие, так и нечеткие, полициклические контуры и размытые очертания, что требует дифференциальной диагностики со злокачественным заболеванием. Принято считать, что в основном пальпируются центральные протоковые папилломы, однако по нашим наблюдениям пальпируемые ВПП часто определяются на периферии железы.
В редких случаях внутрипротоковая папиллома может инфильтративно прорастать в сосок и определяться как гиперемированное образование на соске (рисунок 4), иногда изъязвляющееся и покрытое корочками, что может ложно восприниматься как рак Педжета. При подтверждении диагноза рекомендовано хирургическое лечение в объеме от клиновидной резекции соска до удаления соска и сосково-ареолярного комплекса.
Рисунок 4. Внутрипроковая папиллома: а) молочная железа деформирована, увеличена за счет многоузлового образования крупных размеров, кожа над образованием истончена, синюшна, видны расширенные сосуды; б) в проекции соска молочной железы по его верхнему краю определяется гиперемированное бугристое образование, покрытое корками, деформирующее и увеличивающее сосок
Диагностика внутрипротоковых папиллом является важным и, в некоторых случаях, довольно трудоемким процессом, требующим назначения дополнительных методов исследования и обязательной гистологической верификации .
При наличии подозрительных выделений из сосков молочных желез и отсутствии видимых изменений на маммографии и при УЗИ, обследование обязательно включает цитологическое исследование отделяемого. Анализ позволяет выявить изменения в млечных протоках в 76,8%, однако чувствительность метода довольно низка и разрастания в протоках наблюдается лишь в 17% наблюдений [1]. В мазках чаще всего определяются эритроцицы, лейкоциты, бесструктурное оксифильное вещество, роговые чещуйки, клетки кубического эпителия. Патогномоничными для внутрипротокового папилломатоза являются папиллярные комплексы.
С целью визуализации и определения локализации внутрипротоковых папиллом обязательно выполняется дуктография.
Дуктография - это рентгеновское исследование молочных желез, выполняемое в стандартных проекциях после введения в пораженный проток неоинного йодсодержащего контрастного вещества. Выполнение дуктографии возможно только при наличии выделений из соска молочной железы, так как только в таком случае можно определить нужный проток. Отсутствие выделений из сосков делает выполнение дуктографии невозможным.
Процедура дуктографии довольно проста, но трудоемка. После бужирования интересующего протока внутрь вводится 0,2 см рентгеноконрастного вещества. Затем выполняется маммография в прямой и боковой проекциях для оценки распространения контрастного вещества внутри протока.
На дуктограммах папилломы проявляются в виде дефектов наполнения, расширения протока, его деформации, неровности контура, наличия контрастированных образований и обрывов контрастирования (рисунок 5).
Рисунок 5. Дуктография: А (а, б) на дуктограмме в боковой проекции определяется
извитой расширенный центральный млечный проток, с множественными перегородками,
на расстоянии 2 см от соска определяется участок расширения млечного протока с
множественными дефектами наполнения, что соответствует внутрипротоковым
разрастаниям; Б (в, г) на дуктограмме в прямой проекции определяется умеренно
расширенный центральный млечный проток, в котором определяется дефект наполнения,
соответствующий внутрипротоковой папилломе
При отсутствии выделений из сосков молочных желез диагностика внутрипротоковой папилломы может быть затруднена, ввиду большой гетерогенности проявлений на маммографии, при УЗИ и МРТ [8]. Зачастую выявление таких изменений интерпретируется врачами-диагностами как категория BIRADS 4 (Breast Imaging Reporting and Data System, Система описания и обработки данных лучевых исследований молочной железы; BIRADS 4 - подозрение на рак) с необходимостью гистологической верификации процесса.
Рентгенологически внутрипротоковые папилломы чаще выявляются в виде тени объемного образования округлой или овальной формы с четкими, ровными или полициклическими контурами, схожего с кистозным образованием, обычно более высокой плотности. Ввиду наличия папиллярного разрастания по одной из стенок, контур в этом месте может быть нечеткими и неровным, что может настораживать в плане злокачественности процесса. Чаще такие образования располагаются ближе к соску, однако могут локализоваться и периферически. Образования часто единичные, но бывают и множественными (рисунок 6).
Рисунок 6. Цифровая рентгеновская маммография: а) на фоне фиброзно-жировой
инволюции (ACR А) периферически в проекции наружных квадарнтов определяется
многоузловое образование с четкими контурами с некоторой стертостью контуров по
118
медиальному краю, ВГОАОБ 4.; б) на фоне остаточных явлений в центральном секторе определяется мягкотканоое образование с четкими полициклическими контурами, ВЖАВБ 3 (ВГОЛББ 3 - вероятно доброкачественные изменения)
В некоторых случаях образования могут иметь гигантский (более 5 см) размер, занимая всю молочную железу и деформируя ее, обусловливая неправильную форму и нечеткие контуры. Они ошибочно могут быть отнесены к категории ВГОАВБ 5, являясь, таким образом, причиной ложноположительного заключения (вероятность обнаружения карциномы превышает 95%) (рисунок 7).
Рисунок 7. Цифровая рентгеновская маммография. В косой проекции определяется узловое образование с четко-нечеткими полициклическими контурами, неоднородной структуры, заполняющее все нижние квадранты с переходом на наружные квадранты и центральный сектор
Внутрипротоковые папилломы рентгенологически могут проявляться в виде участков скопления аморфных или плеоморфных кальцинатов (категория BIRADS 4-5) (рисунок 8). В таком случае единственным методом верификации диагноза будет
выполнение шге-биопсии под контролем стреотаксической приставки с гистологическим исследованием полученного материала.
Рисунок 8. Цифровая рентгеновская маммография; а) внутрипротокая папиллома в виде плеоморфных микрокальцинатов; б) внутприпротокая папиллома в виде аморфных микрокальцинатов
В ряде случаев единственным проявлением внутрипротоковой папилломы на маммограмме может являться расширенный центральный млечный проток (рисунок 9).
Рисунок 9. Цифровая рентгеновская маммография. На фоне развитой железистой ткани (ACRD) в центральном секторе определяется извитой расширенный до 6 мм млечный проток
При УЗИ молочных желез внутрипротоковые папилломы могут определяться в виде солидных гипоэхогенных разрастаний внутри расширенного протока, а также в виде гетерогенных, хорошо вакуляризированных солидных или кистозно-солидных образований (цистаденопапиллома), обычно локализующихся за соском (рисунок 10) [3, 4, 9]. Образования могут обильно кровоснабжаться по данным допплеровского исследования. Данные находки относят к категории BIRADS 4 с высокой вероятностью злокачественного процесса.
Рисунок 9. Ультразвуковое исследование в В-режиме: а) кистозное образование с множественными перегородками, на стенках которого определяется гипоэхогенное
полициклическое разрастание на широком основании; б) кистозное образование с перегородкой, на которой определяются аналогичные образования на тонкой ножке; в) гипоэхогенное образование с нерочными нечеткими контурами, неоднородной структуры с жидкостными включениями. BIRADS 4
Часто за папиллому внутри протока врачами ультразвуковой диагностики ошибочно принимаются перегородки между сливающимися кистами или места бифуркации протоков, однако исключить диагноз позволяет тщательное полипроекционное полипозиционное исследование данной области в В-режиме.
На МР-маммографии внутрипротоковые папилломы чаще всего определяются в виде умеренно интенсивных на Т2-взвешенных изображениях, хорошо очерченных солидных образований, либо с активным вымыванием контрастного вещества, либо с выходом на плато. При этом морфологические характеристики ВПП могут значительно варьировать: форма может быть овальной или круглой (~75%) или неправильной (~25%), края размытыми, четкими или нечеткими, при лучистых контурах образование может интерпретироваться как злокачественное. В 90% случаев строение ВПП - солидное, однако не исключен вариант кистозных и солидно-кистозных образований [5, 28, 29].
Ввиду широкого разнообразия проявления ВПП, дифференциальный диагноз
проводится как с доброкачественными, так и со злокачественными новообразованиями.
Перегородки и осадок внутри расширенного протока могут имитировать папиллому. В
свою очередь, расширенный млечный проток с разрастаниями в нем может
интерпретироваться как протоковый рак. Аналогично, область жирового некроза с
кистозными и солидными участками может имитировать внутрикистозные папиллярные
разрастания. Злокачественные непапиллярные опухоли, такие как медуллярная
карцинома, при быстром росте могут некротизироваться по центру и становиться
похожими на кисту с пристеночным разрастанием. Таким образом, диагностика
внутрипротоковой папилломы требует выполнения комплексного обследования и, при выявлении узловых образований, обязательного выполнения трепан-биопсии с тщательным отбором образцов ткани для установления окончательного диагноза.
Существует множество методов биопсии, все они связаны с забором гистологического материала: core-биоспия, вакууамная аспирационная биопсия (ВАБ) или открытая эксцизионная биопсия. Тонкоигольная аспирационная биопсия не является методом выбора, так как получаемый материал из кистозного образования крайне скуден, разбавлен кистозной жидкостью и не дает возможности установить строение папиллярной опухоли и наличии атипии. Диагностическая эксцизионная биопсия, в свою очередь, может привести к хроническому болевому синдрому и увеличить дискомфорт пациента и вызвать депрессию, потому применяется редко, только при невозможности иных вмешательств.
Подходы к лечению внутрипротоковых папиллом значительно изменились за последние десятилетия. ВПП классифицируются как образования высокого риска, поскольку часто ассоциированы с атипическими (протоковой или лобулярной) гиперплазиями, DCIS и инвазивным раком. Диагностированная при соге-биопсии папиллома в 6,3% имеет риск быть злокачественной [9]. Поэтому изначально подозрение на ВПП с кровянистыми выделениями из соска являлось показанием к мастэктомии. В последующем, по мере развития диагностических возможностей, рекомендации изменились, и, в настоящее время, выполняется секторальная резекция [24] или селективное удаление пораженного протока [11] (рисунок 11).
Рисунок 11. Удаление внутрипротоковой папилломы: внутри протока разрастаниях синюшно-серого вчера по типу «цветной капусты» и капсула кисты с разрастаниями.
Последнее десятилетие все чаще предпочтение отдается выжидательной тактике после морфологической верификации процесса вакуумной аспирационной биопсией под рентгенологическим и УЗ-контролем. Согласно исследованиям различных авторов, при выявлении ВПП без признаков атипии возможно динамическое наблюдение без дополнительного хирургического лечения [14, 18]. Риск озлокачествления доброкачественной папилломы не превышает 2-7%, тогда как риск озлокачествления при наличии атипической гиперплазии повышается до 21-27% [14, 15]. Таким образом, выявление любого вида атипической гиперплазии требует завершающего хирургического исследования.
В целом прогноз при протоковой папилломе положительный. По данным различных авторов, порядка 89% ВПП являются доброкачественными, и только в 9% случаев ВПП сопровождается атипической гиперплазией. Инвазивный протоковый рак встречается в 1,3% случаев, в 2,7 % выявляется протоковая карцинома in situ [27]. Рецидив папилломы встречается довольно редко, не более 2,5% случаев [28].
Не существует каких-либо специфических методов профилактики ВПП. Однако возможно раннее выявление заболевания путем ежемесячного самообследования, регулярного наблюдения у специалиста и выполнения маммографии.
Список литературы
1. Мартынюк В.В., Ли Л.А., Соболев А.А. Способ скрининговой диагностики заболеваний молочной железы, сопровождающихся синдромом галактореи. Вестник хирургии им. Грекова. 1990. № 2. С. 140-142.
2. Птух Е.Я., Хасина М.А., Лемешко Т.Н. и др. Диагностическая значимость общепринятых методов исследования при синдроме галактореи. Тихоокеанский журнал. 2004. С. 39-42.
3. Сенча А.Н., Фазылова С.А., Евсеева Е.В., Гус А.И. Ультразвуковая мультипараметрическая диагностика патологии молочных желез. 2017. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 234 с.
4. Шершнева М.А., Солодкий В.А., Меских Е.В. Оценка эффективности ультразвуковых технологий (эластогрфия, цветовое допплеровское картирование, 3D ABVS) в дифференциальной диагностике узловых образований молочных желез. Вестник РНЦРР. 2016. Т. 16. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v16/docs/Shershneva.pdf
5. Daniel B.L., Gardner R.W., Birdwell R.L., et al. Magnetic resonance imaging of intraductal papilloma of the breast. Magn Reson Imaging. 2003. V. 21. No. 8. P. 887-892.
6. Chen P., Zhou D., Wang C. Treatment and Outcome of 341 Papillary Breast Lesions. World J Surg. 2019. V. 43. No. 10. P. 2478-2482.
7. Chen L., Zhou W.B., Zhao Y., et.al. Bloody nipple discharge is a predictor of breast cancer risk: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2012. V. 132. No. 1. P. 9-14
8. Eiada R, Chong J., Kulkarni S., et al. Papillary lesions of the breast: MRI, ultrasound, and mammographic appearances. AJR Am J Roentgenol. 2012. V. 198. No. 2. P. 264271.
9. Ganesan S., Karthik G., Joshi M., et al. Ultrasound spectrum in intraductal papillary neoplasms of breast. Br J Radiol. 2006. V. 79. No. 946. P. 843-849.
10. Gulay H, Bora S., Kiliçturgay S., et al. Management of nipple discharge. J Am Coll Surg. 1994. V. 178. No. 5. P. 471-474.
11. Han S.H., Kim M., Chung Y.R., et al. Benign Intraductal papilloma without atypia on core needle biopsy has a low rate of upgrading to malignancy after excision. J Breast Cancer. 2018. V. 21. No. 1. P. 80-86.
12. Hodorowicz-Zaniewska D., Szpor J., Basta P., et al. Intraductal papilloma of the breast -management. Ginecol Pol. 2019. V. 90. No. 2. P. 100-103.
13. Karadeniz E., Arslan S., Akcay M.N., et al. Papillary Lesions of Breast. Chirurgia (Bucur). 2016. V. 111. No. 3. P. 225-229.
14. Kibil W., Hodorowicz-Zaniewska D., Popiela T.J., et al. Mammotome biopsy in diagnosing and treatment of intraductal papilloma of the breast. Pol Przegl Chir. 2013. V. 85. No. 4. P. 210-215.
15. Lang J.E., Kuerer H.M. Breast ductal secretions: clinical features, potential uses, and possible applications. Cancer Control. 2007. V. 14. No 4. P. 350-359.
16. Lewis J.T., Hartmann L.C., Vierkant R.A., et al. An analysis of breast cancer risk in women with single, multiple, and atypical papilloma. Am J Surg Pathol. 2006. V. 30. No. 6. P. 665-672.
17. Murphy I.G., Dillon M.F., Doherty A.O., et al. Analysis of patients with false negative mammography and symptomatic breast carcinoma. J Surg Oncol. 2007. V. 96. No. 6. P. 457-463.
18. Nakhlis F., Ahmadiyeh N., Lester S., et al. Papilloma on core biopsy: excision vs. observation. Ann Surg Oncol. 2015. V. 22. No. 5. P.1479-1482.
19. Paterok E.M., Rosenthal H., Säbel M. Nipple discharge and abnormal galactogram. Results of a long-term study (1964-1990). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993. V. 50. No. 3. P.227-234.
20. Petrakisn.L., Kinge.B., Lee M., Miike R. Cerumen phenotype and proliferative epithelium in breast fluids of U.S.-born vs. immigrant Asian women: A possible genetic-environmental interaction. Breast Cancer Res Treat. 1990. V. 16. No. 3. P. 279285.
21. Poehls U.G., Hack C.C., Wunderle M., et al. Awareness of breast cancer incidence and risk factors among healthy women in Germany: an update after 10 years. Eur J Cancer Prev. 2019. V. 28. No. 6. P. 515-521.
22. Kapenhas-Valdes E, Feldman S.M., Boolbol S.K. The role of mammary ductoscopy in breast cancer: a review of the literature. Ann Surg Oncol. 2008. V. 15. No. 12. P. 33503360.
23. Sauter E.R., Ross E., Daly M., et al. Nipple aspirate fluid: apromising non-invasive method to identify cellular markers of breast cancer risk. Br J Cancer. 1997. V. 76. No. 4. P. 494-550.
24. Simmons R., Adamovich T., Brennan M., et al. Nonsurgical evaluation of pathologicnipple discharge. Ann Surg Oncol. 2003. V. 10. No. 2. P. 113-167.
25. Tran H.T., Mursleen A., Mirpour S., et al. Papillary Breast Lesions: Association with Malignancy and Upgrade Rates on Surgical Excision. Am Surg. 2017. V. 83. No. 11. P. 1294-1297.
26. Klein P., Glaser E., Grogan L., et al. Biomarker assays in nipple aspirate fluid. Breast J 2001. V. 7. No. 6. P. 378-387.
27. Wang W.Y., WangX., Gao J.D., et al. [Analisys of clinicopathological characteristics and prognosis in 674 cases of breast intraductul papillary tumor]. Zhonghua ^hong Liu Za Zhi. 2017. V. 39. No. 6. P. 429-433.
28. Wang W., Ding J., Yang W., et al. MRI characteristics of intraductal papilloma. Acta Radiol. 2015. V. 56. No. 3. P. 276-283.
29. Zhu Y., Zhang S., Liu P., et al. Solitary Intraductal Papillomas of the Breast: MRI Features and Differentiation from Small Invasive Ductal Carcinomas. AJR Am J Roentgenol. 2012. V. 199. No. 4. P. 936-942.
