CC BY
203
Текущий раздел: маммология
Возможности ОФЭКТ/КТ в уточняющей диагностике узловых образований молочных желез
Шершнева М.А., Солодкий В.А., Меских Е.В., Фомин Д.К., Шерстнева Т.В., Измайлов Т.Р.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава РФ, г. Москва.
Москва, 117997, ГСП-7, Москва, ул. Профсоюзная, дом 86 (ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России)
Информация об авторах:
Шершнева Мария Андреевна - очный аспирант, младший научный сотрудник лаборатории рентгенорадиологических, ультразвуковых и рентгено-хирургических технологий в маммологии с рентгеноперационной, Солодкий Владимир Алексеевич - д.м.н., профессор, член-корр. РАН, директор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ, Меских Елена Валерьевна - д.м.н., врач высшей категории, старший научный сотрудник, руководитель лаборатории рентгенорадиологических, ультразвуковых и рентгенохирургических технологий в маммологии с рентге-ноперационной,
Фомин Дмитрий Кириллович - д.м.н., заведующий отделом ядерной и радиационной медицины,
Шерстнева Татьяна Викторовна - к.м.н., научный сотрудник лаборатории рентгенорадиологических, ультразвуковых и рентгенохирургических технологий в маммологии с рентгеноперационной,
Измайлов Тимур Раисович - к.м.н., врач высшей категории, старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела инновационных технологий радиотерапии и химиолучевого лечения злокачественных новообразований.
Контактная информация:
Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" МЗ РФ.
Контактное лицо: Шершнева Мария Андреевна, телефон +74953335430, email: shershnevamaria@gmail.com Резюме
Целью настоящего исследования явилось определение эффективности ОФЭКТ/КТ в уточняющей диагностике узловых образований молочных желез. В исследовании приняли участие 29 пациенток, отобранных из 912 женщин, проходивших комплексное маммологическое обследование на базе ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» (РНЦРР) Министерства здравоохранения России за период 2013 - 2014 гг. Определены воз-
можности и преимущества ОФЭКТ/КТ. Установлено, что ОФЭКТ/КТ система демонстрирует существенное преимущество в дифференциальной диагностике очаговой патологии молочных желез по сравнению с рентгеновскими методиками и планарной маммосцинтиграфией, особенно при перестройке структуры фиброзной ткани и отеке. Чувствительность ОФЭКТ/КТ в выявлении рака молочной железы в целом составила 89,6%. Также метод обладает достаточно высокой специфичностью (около 100%), а, следовательно, и высокой прогностической ценностью отрицательного заключения. Ключевые слова: диагностика молочных желез, стандартные методы диагностики, рак молочной железы.
Article title:
Possibilities of SPECT/CT in the diagnosis of qualifying breast nodules
Authors:
Shershneva Maria Andreevna - intramural graduate student, junior researcher Laboratory of Radiology, ultrasound and endovascular technologies with mammalogy with X-ray,
Solodkiy Vladimir Alekseevich - MD, professor, corresponding member. Russian Academy of Sciences, Director of the State Organization "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology," Health Ministry,
Meskih Elena Valerievna - MD, doctor of higher category, senior researcher, head of the Laboratory of Radiology, ultrasound and endovascular technologies with mammalogy with X-ray,
Fomin Dmitry Kirillovich - MD, head of the Department of Nuclear and Radiation Medicine,
Sherstneva Tatiana Victorovna - PhD, Researcher, Laboratory of Radiology, ultrasound and endovascular technologies with mammalogy with X-ray, Izmailov Timur Raisovich - PhD, senior researcher of the research department of innovative technologies radiotherapy and chemoradiotherapy malignant neoplasms.
Contact Information:
Federal State Budgetary Institution Russian Scientific Center of Roentgenoradiol-ogy (RSCRR) of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Address: 117997 Moscow, Profsoyuznaya str., 86, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology.
Contact: Maria Andreevna Shershneva, phone +74953335430, e-mail: shershne-vamaria@gmail .com
Summary
The purpose of this study was to determine the effectiveness of SPECT/CT in the diagnosis of qualifying nodules breast. The study involved 29 patients, selected from the 912 held complete Breast examination on the basis of the State Organization "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" (RNCRR) Russian
Ministry of Health for the period 2013 - 2014 yy. Possibilities and advantages of SPECT/CT. It was established that SPECT/CT system demonstrates a significant advantage in the differential diagnosis of focal lesions of the breast compared to X-ray techniques and planar mammoscintigraphy, particularly in the restructuring of the fibrous tissue and edema. The sensitivity of SPECT/CT in the detection of breast cancer as a whole was 89,6%. Also, the method has a sufficiently high specificity (about 100%) and, hence, a high negative predictive value conclusion.
Key words: diagnosis of mammary glands, standard methods of diagnosing breast cancer.
Введение
Злокачественные опухоли молочной железы остаются одной из наиболее актуальных проблем в структуре диагностики онкологической заболеваемости женского населения. Следует отметить, что с 1980 по 2012 гг. абсолютное число заболевших в России увеличилось больше чем в два раза и составило 59,5 на 100000 человек (Рожкова 2005; Харченко и др., 2009; Давыдов и др., 2011; Давыдов и др., 2014; Каприн и др., 2014).
В последние десятилетия технология обследования молочных желез (МЖ) значительно эволюционировала за счет перехода с аналоговой на цифровую маммографию, внедрения ультразвукового исследования в В-режиме с цветовым доплеровским картированием, соноэластографией и объемным сканированием (Чиссов и др., 1998; Schulz-Wendtland et al., 2009;
Заболотская др., 2010; Morán et al., 2010; Candelaria et al., 2013; Al Mousa et al., 2014; Солодкий и др., 2015). Использование core-биопсии позволило дополнить предоперационную диагностику полноценным гистологическим исследованием. Однако, несмотря на вышесказанное, более чем в 26% наблюдений окончательный диагноз устанавливался лишь после оперативного лечения (Комарова 2006; Зайцев 2007).
В 1990 - 2000 гг. были проведены исследования возможностей пла-нарной маммосцинтиграфии (ПСГ), в которых оценивалась способность распознавать патологические образования в ткани МЖ. Однако из-за своей невысокой чувствительности (26 - 56%) к узловым образованиям менее одного сантиметра, данный метод не получил своего широко применения (Демшина 2013; Харченко и др., 2015).
На основании исследований последних лет были показаны значительные диагностические возможности, открывающиеся при одновременном проведении радионуклидного исследования (ОФЭКТ) и рентгеновской томографии на гибридной установке (Stoffels et al., 2012; Brouwer et al., 2013). Главным преимуществом такого метода является одновременное получение функциональной и анатомической информации об исследуемом органе (Mariani et al., 2010; Солодкий и др., 2015; Фомин и др., 2014). Однако работы, описывающие визуализацию патологических процессов в МЖ с помощью данной технологии в современной литературе, встречаются крайне редко.
Целью нашего исследования являлась оценка эффективности ОФЭКТ/КТ в уточняющей диагностике узловых образований МЖ.
Материалы и методы
За период с 01.09.2013 по 30.12.2014 гг. в РНЦРР была сформирована база данных, содержащая результаты маммологического обследования 912 женщин, включая клинический осмотр, цифровую рентгеновскую маммографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветовым доплеровским картированием (ЦДК) и соноэластографией (СЭГ), инвазивные методы исследования (аспирационную соге-биопсию и аспирационную биопсию под контролем цифровой стереотаксической установки с использованием системы «пистолет - игла»). Полученные результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1. Распределение информативных заключений по данным комплексного маммологического обследования
Методика обследования Количество Исследований Количество установленных диагнозов
УЗИ (с ЦДК+СЭГ) 645 450
Цифровая маммография 626 308
УЗИ и маммография 372 217
Инвазивные методы исследования 283 283
Как следует из представленных данных, самостоятельное применение одной из методик УЗИ МЖ позволило установить диагноз в 450 (69%) из 645 исследований. При этом эффективные результаты цифровой маммографии составили 308 (49%) из 626. Для уточнения природы и характера выявленного образования методики использовались в комбинации. Результаты их сочетанного применения были не лучше и составили 217 (58,3%) из 372 исследований. Для морфологического подтверждения выявленного образования проводилась биопсия, во всех 283 (100%) исследованиях диагноз был подтвержден.
Однако с помощью перечисленных методик обследования окончательный диагноз был установлен не всем. Это, а также отсутствие беременности и лактации явилось критериями отбора в группу настоящего исследования, составившую 29 человек. В исследуемую группу вошли пациентки в возрасте от 20 до 60 лет. Подробное распределение больных включенных в исследование представлено на рис. 1.
Рисунок 1. Распределение больных по возрастным группам
Как видно из данных, представленных на диаграмме, пациентки в возраст-
ных группах старше 40 лет составили 93,1%.
Для окончательной верификации патологического процесса было произведено морфологическое исследование биопсийного материала. По результатам гистологических заключений было получено, в 21 (72,4%) случаях
был подтвержден диагноз рак молочной железы (РМЖ), а в 8 (27,6%) - доб-
рокачественные узловые образования. Распределение морфологических
форм РМЖ подробно представлено на рис.2.
■ в/протоковый "папиллярный
■ отечно-инфильтративный "ПМСР
■ инф. дольковый "солидный
Рисунок 2. Морфологические формы РМЖ
На представленной диаграмме видно, что чаще всего в исследуемой группе выявлялся внутрипротоковый у 10 (47,62%) и папиллярный рак (23,81%); более редкой находкой были инфильтративно - дольковая (9,52%), первично - множественная синхронная (9,52%), отечно - инфильтративная (4,67%) и солидная (4,76%) злокачественные опухоли. Распределение морфологических вариантов доброкачественных узловых образований МЖ отображено на рис.3.
ФКБ Фиброаденома ■ Фибросклероз
Фибролипома Жировай некроз
Рисунок 3. Морфологические варианты доброкачественных узловых образований
В случае доброкачественных дисплазий, у двух пациенток (25%) был установлен диагноз фиброаденомы, у двух (25%) фибросклероза, у двух (25%) фибролипомы, у одной (12,5%) жировой некроз и у одной (12,5%) фиброзно-кистозной мастопатии (Рис.3).
С целью уточняющей диагностики во всех 29 случаях использовалась комбинированная гибридная однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ) система.
Принцип получения ОФЭКТ-изображений заключался в регистрации серии сцинтиграмм при программно управляемом вращении двух детекторов томографа вокруг продольной оси тела пациента. Данные обрабатывались на компьютере. Затем по специальным алгоритмам проводилась рекон-
струкция аксиальных, фронтальных и сагиттальных срезов. После реконструкции изображений проводилось их объёмное совмещение (Тодуров и др., 2015).
Гибридное исследование выполнялось следующим образом: 1) внутривенно вводился 99мТс-Технетрил (МИБИ), активность 550-700 МБк; 2) через 2 часа производили планарные снимки исследуемой области в трех проекциях: передней, и двух боковых; 3) далее выполняли ОФЭКТ/КТ молочных желез, включая регионарные лимфатические узлы, с помощью гибридной системы Philips Precedence, оснащенной 16-срезовым мультиспиральным компьютерным томографом на 32 проекциях, по 40 секунд на каждую. Положение пациентки при выполнении ОФЭКТ и КТ лежа на животе, на специальном матраце, со свободно свисающими молочными железами. Для лучшей КТ-визуализации молочной железы выполнялось внутривенное бо-люсное контрастирование низкоосмолярным йодным раствором из расчета 1 мл контрастного средства на кг веса. Толщина среза составляла 2 мм.
Результаты исследования
В результате проведенного гибридного исследования были доступны следующие его компоненты: планарная маммосцинтиграфия (ПСГ), однофо-тонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), компьютерная томография (КТ) молочных желез.
В норме накопление РФП в молочных железах однородное, неинтенсивное с некоторым увеличением по мере приближения к грудной стенке за счет физиологического накопления в межреберных мышцах.
Сцинтиграфическая картина накопления радиофармпрепарата в исследуемых зонах оценивалась визуально и количественно. Результаты принимались за положительные в случае накопления РФП в очаге более 20% по сравнению с окружающей интактной зоной (Фомин и др., 2014).
На ПСГ в случае злокачественных образований молочных желез накопление РФП носит преимущественно очаговый характер, тогда как при доброкачественных - диффузный, или диффузно - очаговый с небольшой интенсивностью очагового компонента.
В случае наличия злокачественных образований молочной железы на сцинтиграммах в передней и боковых проекциях выявлялись единичные или множественные очаги повышенного накопления РФП различной степени интенсивности. Участки сниженного накопления в очагах поражения свидетельствовали о наличии жидкостного компонента: кистозного содержимого или полости распада.
При инфильтративном росте, очаг накопления РФП не имел четких границ, размеры патологического образования определялись приблизительно. В случае высокой активности роста опухоли на сцинтиграммах определялся четко очерченный очаг накопления РФП четкими округлыми контурами. При узловой форме процесс сопровождался выраженной пролиферацией, в большинстве случаев на маммосцинтиграммах определялся нерав-
номерным накоплением РФП не имеющего четко выраженного очагового характера. Результаты ПСГ исследования представлены на рис. 4.
Рисунок 4. Результаты планарной маммосцинтиграфии
Как показано на рис. 4, истинно положительный результат был выявлен у 18 (62,06%) пациенток, у 9 (31,03%) из них был верифицирован РМЖ, а у остальных 9 (31,03%) доброкачественные узловые образования. Ложно-отрицательный результат определялся в 10 (34,48%) случаях наблюдений, и в 100% был диагностирован РМЖ. У одной (3,44%) пациентки с фиброли-помой результат был ложноположительный. Причиной ложноотрицательных заключений у 6 больных явилось экранирование патологического очага за счет диффузного накопления РФП в МЖ неспецифического характера, еще в 4 наблюдениях опухоль не была распознана из-за пристеночного располо-
жения.
ОФЭКТ исследование проводилось сразу после ПСГ, с целью уточнения и определения активности природы выявляемого образования, а также для более точной диагностики размера, формы и локализации патологического очага, его распространенности в толще ткани железы и регионарном метастазировании. Результаты применения ОФЭКТ отображены на рис. 5.
■ Доброкачественные УО »РМЖ
30
истинно положительный
ложно отрицательный
Рисунок 5. Результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии
При анализе данных ОФЭКТ истинноположительный результат наблюдался в 25 (86,02%) случаях, при этом у 16 (55,17%) из них был подтвержден диагноз РМЖ, а у 9 (31,03%) доброкачественные узловые образования. Ложноотрицательный результат был установлен в 4 (13,79%) наблю-
дениях, из них три случая (10,34%) - внутрипротоковый и один (3,44%) -папиллярный РМЖ.
Следует отметить, что интерпретация реконструированного объемного изображения имела определенные особенности. Так, фактически невозможным было суждение о размерах очага, которые значительно менялись даже при плавном изменении контрастности изображения; кроме того, имели место множественные дефекты реконструкции и артефакты, связанные с физиологическим накоплением радиометки в окружающих органах и тканях.
В качестве дополнительного исследования выполнялась компьютерная томография (МСКТ) с КУ. При использовании данного метода изображение тканей различалось по своей плотности. Соединительная ткань характеризовалась выраженным гомогенным изображением, фиброзная ткань отображалась как линейные тяжи, плотность подкожно-жировой клетчатки составила 80-100 ед. Н.и. с участками различной формы. Плотность злокачественных образований определялась от 30 до 80 ед. Н.и. в виде участков различной формы. Результаты исследования представлены на рис. 6.
Рисунок 6. Результаты компьютерной томографии При КТ в 22 (75,86%) наблюдениях результат был истинно положительным, из них 15 (51,72%) составили пациентки с диагнозом РМЖ, а остальные 7 (24,13%) с узловыми образованиями доброкачественной природы. У 5 (17,24%) пациенток с РМЖ результат был ложноотрицательным, а у двух (6,89%) с фибросклерозом ложноположительным (Рис. 6). По данным ретроспективного анализа, при наличии диффузного уплотнении окружающей ткани невозможно достоверно визуализировать очаги злокачественной опухоли.
Проведение маммосцинтиграфии с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией, совмещенной с компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ), позволила обнаружить и оценить природу даже самых маленьких (меньше 10 мм), непальпируемых образований в молочной железе. Результаты применения ОФЭКТ/КТ представлены на рис. 7.
Истинно положительный
Ложно отрицательный
Рисунок 7. Результаты применения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной топографией
Анализ полученных данных при ОФЭКТ/КТ показал, что в 26 случаях (89,65%) результат был истинно положительным: 17 пациенток (58,62%) с верифицированным диагнозом РМЖ и 8 (27,58%) - с доброкачественными узловыми образованиями. Следует отметить, что в результате применения данного диагностического метода ложноотрицательные результаты наблюдались у трех (10,34%) пациенток с диагнозом РМЖ (две с внутрипротоко-вым и одна с папиллярным раком).
Особенно ярко возможности гибридной методики проявили себя в диагностике отечно - инфильтративной формы рака молочной железы, которая характеризуется агрессивностью своего течения, высоким метастатическим потенциалом, а также трудностями в диагностике за счет выраженной перестройки структуры ткани железы и ее отека. Пример проведения
ОФЭКТ/КТ молочных желез с внутривенным контрастированием при отечно - инфильтративной форме РМЖ представлен на рис.8.
Рисунок 8. ОФЭКТ/КТ молочных желез с в/венным контрастированием при отечно - инфильтративной форме РМЖ
На представленном снимке, на фоне отека правой МЖ визуализируется опухолевый узел. При накоплении радиоиндикатора происходит верификация точной локализации патологического очага в МЖ, в то время как при проведении обычного скрининга молочных желез эти данные получить невозможно.
Показателен следующий пример, демонстрирующий возможности ОФЭКТ/КТ при пристеночном расположении опухолевого узла.
На ПСГ (Рис. 9) изображение не дифференцируется из-за диффузного накопления метки в молочных железах.
Рисунок 9. Планарная маммосцитниграфия при отечно - инфильтра-тивной форме РМЖ.
НМ: МСОН ТОМО IТНАКИ АС СОНТ АЯБТ
СТ: СОНТАИТ 27.02.2014 ИМ: 21.02.2014 СТ: 27.07.2014
11:12.75 Ш.:».14 Бемез: 3 I Яке: 311
Рисунок 10. Очаг, накапливающий радиометку локализован у грудной стенки на серии сканов ОФЭКТ/КТ.
На гибридных томограммах четко дифференцируется объемное образование ткани (Рис. 10). Совмещение маммосцинтиграфии с послойной методикой ОФЭКТ/КТ дает возможность дифференцировать объемное образование в ткани молочной железы, что помогает при выборе точной локализации патологического процесса для проведения пункционной биопсии. На представленном снимке КТ (справа) объемное образование в правой молочной железе не определяется. При совмещении маммосцинтиграфии с послойной методикой ОФЭКТ/КТ (снимок слева) четко визуализируется пристеночный очаг на границе верхних квадрантов, накапливающий РФП в правой молочной железе.
При расчете чувствительности ОФЭКТ/КТ и ее составляющих по стандартным формулам статистического анализа установлено, что чувствительность планарной маммосцинтиграфии составила - 67,8%, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии - 86,2%; для компьютерной томографии, как индивидуального метода - 81,4%. Максимальный результат был достигнут при использовании однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией - 89,6% (Мартынова и др., 2005).
Специфичность гибридной методики составила 100%, при планарной маммосцинтиграфиии 99,8 %, при компьютерной томографии 99,7%.
Заключение
Полученные данные демонстрируют существенное преимущество ОФЭКТ/КТ системы в дифференциальной диагностике очаговой патологии молочных желез по сравнению с рентгеновскими методиками и планарной маммосцинтиграфией, особенно при перестройке структуры фиброзной ткани и отеке.
Чувствительность ОФЭКТ/КТ в выявлении рака молочной железы в целом составила 89,6%. Также метод обладает достаточно высокой специфичностью (около 100%), а, следовательно, и высокой прогностической ценностью отрицательного заключения.
Вышеприведенные результаты исследования позволяют считать гибридную сцинтиграфию методом выбора у больных с сомнительными результатами традиционного маммологического скрининга.
Список литературы
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011. Т. 22. №3 (85). Прил.1.
2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость и смертность от рака молочной железы. Большая конференция RUSSCO рак молочной железы. Москва. 2014. // http://www.rosoncoweb.ru/events/2014/01/22/slidebook.pdf (дата обращения 21.07.15г.)
3. Демшина Т.Е. Роль и место радионуклидного метода исследования в диагностике злокачественных новообразований молочной железы Дис. канд. мед. наук 14.01.13 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны РФ Санкт-Петербург 2013. 26 с.
4. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Новые технологии в ультразвуковой маммографии Гл. 1 Ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных лимфатических узлов (накопленный опыт и перспективы). 2010. С. 11-22.
5. Зайцев А.Н. К диагностике малых карцином молочной железы, имеющих на маммограммах вид участка фиброаденоматоза. Невский радиологический форум: «Новые горизонты». СПб. 2007. С. 379-380.
6. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность) М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава России. 2014. 250 с.
7. Комарова О.Е. Маммографический скрининг: роль в снижении смертности от рака молочной железы. Маммология. 2006. № 3. С. 5-10.
8. Мартынова Н.В., Нуднов Н.В., Головина И.А. и др. Определение диагностической эффективности современных методов визуализации. Медицинская визуализация. 2005. № 1. С. 140-144.
9. Рожкова Н.И. Развитие клинической маммологии в России. Медицинская визуализация. 2005. № 3. С.100-103.
10. Рожкова Н.И., Горшкова В.А. Рентгенография молочной железы -маммография. Цифровая маммологическая клиника. Технологии визуализации. «Специальное издательство медицинских книг» 2012. 160 с.
11. Солодкий В.А., Фомин Д.К., Крейнина Ю.М. и др. Первый опыт использования гибридной лимфографии для оценки лимфооттока в малом тазу после экстирпации матки. // http: //vestnik.rncrr.ru/vestnik/v 14/papers/piatnits2_v 14. pdf (дата обращения 14.06.2015).
12. Тодуров Б.М., Кундин В.Ю., Нобис О.Е. Современные возможности сцинтиграфии миокарда в диагностике поражения миокарда левого желудочка сердца. URL: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/43962/ (дата обращения 14.06.2015).
13. Фомин Д.К., Борисова О.А., Назаров А.А., Пятницкий И.А. Роль одно-фотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, в диагностике патологии паращитовидных желез // http: //vestnik.rncrr.ru/vestnik/v 14/papers/piatnits 1_v14. (дата обращения 14.06.2015).
14. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Маммология: национальное руководство /М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. 324 с.
15. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Мазо М.Л., Аминов З.Д. Дифференциальная диагностика при синдроме узлового образования в аксиллярной об-
ласти // http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/harch4_v5.htm (дата обращения 01.07.2015)
16. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. Злокачественные новообразования в России накануне XXI века как медицинская и социальная проблема // Российский онкологический журнал. 1998. № 3. С. 8-20.
17. AL Mousa D.S., Ryan E.A., Mello-Thoms C., Brennan P.C. What effect does mammographic breast density have on lesion detection in digital mammography? Clinical Radiol. 2014. V. 69. P. 333-341.
18. Brouwer O., Noe A., Olmos R., Bex A. Lymphatic drainage from renal cell carcinoma along the thoracic duct visualized with SPECT/CT. Lymphat Res Bi-ol. 2013. V. 11. P.233-238.
19. Candelaria R.P., Hwang L., Bouchard R.R., Whitman G.J. Breast ultrasound: current concepts. Semin Ultrasound CT MR. 2013.V. 34. P. 213-225.
20. Mariani G., Bruselli L., Kuwert T., et al. A review on the clinical uses of SPECT/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010. V. 37. P.1959-1985.
21. Moran P., Chevalier M., Ten J.I., et al. A survey of patient dose and clinical factors in a full field digital mammography system. Radiat Prot Dosimetry. 2005. V. 114. Р. 375 - 379.
22. Schulz-Wendtland R., Fuchsjäger M., Wacker T., Hermann K.P. Digital
mammography: an update. Eur J Radiol. 2009. V. 72. P. 258-265.
23. Stoffels I., Boy C., Pöppel T., et al. Association between sentinel lymph node excision with or without preoperative SPECT/CT and metastatic node detection and disease-free survival in melanoma. JAMA. 2012. V. 308. P. 1007-1014.
