CC BY
27
III. Отсутствие современных нормативных документов, регламентирующих работу службы, - правовой вакуум в кожвенслужбе.
IV. Непродуманность, низкое качество новых нормативных документов, в частности - отраслевых стандартов, приказов (№ 87).
V. Проблемы реорганизации лабораторной службы негативно сказываются на качестве диагностики и оценки качества лечения (отсутствие полноценной замены РВ).
VI. Проблема серорезистентности сифилиса, отсутствие критериев, алгоритмов обследования и лечения; проблема выявления нейросифилиса, недовыявление нейросифилиса.
VII. Отсутствие стимулов и возможностей для реализации профилактического направления в дерматовенерологии: в венерологии -высокий норматив нагрузки на венерологическом приеме, отсутствие средств на реактивы для бесплатного обследования на урогениталь-ные инфекции и времени для беседы с больным и консультирования.
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ.
СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ
II. Ю. Поляков
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
Населению Московской области (МО) оказывается высококвалифицированная специализированная радиологическая помощь при всех основных локализациях злокачественных опухолей, а также при доброкачественных опухолях и неопухолевой патологии.
В 2004 г. в МО впервые взято на учет 22 644 онкологических больных, 16 070 из них подлежало специальному противоопухолевому лечению. Закончили специальное противоопухолевое лечение 13 106 больных. Лучевая терапия применялась у 49,4% пациентов, в том числе в 14,9% - как самостоятельный вид терапии, в 32,3% - в виде компонента комбинированного лечения и в 3,2% - в виде химиолу-чевой терапии.
Всего в 2004 г. лучевое лечение проведено 8 718 пациентам, из которых7 904 (90,7%) составили онкологические больные и 814 (9,3%) - больные с доброкачественными опухолями и неопухолевой патологией.
Дистанционная гамма-терапия использована при лечении 5 109 больных (58,6%), близкофокусная рентгенотерапия применялась у 2 109 больных (24,2%), глубокую рентгенотерапию получили 846 больных (9,7%), сочетанной лучевой терапии подвергся 621 больной (7,1%) и внутриполостная лучевая терапия применялась у 46 больных (0,5%).
Специализированная радиологическая помощь населению МО оказывается в 6 радиологических отделениях и 8 рентген-терапев-тических кабинетах.
При МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского развернуты стационарные радиологические отделения на 95 коек, при МОКОБ - I радиологическое (гинекологическое) на 80 коек и II радиологическое (общее) на 60 коек, при ЦРБ № 2 г. Люберцы - на 30 коек. Радиологические отделения при ЦРБ г. Сергиев Посад, Коломенском территориальном медицинском объединении (ТМО) собственных коек не имеют и обслуживают больных, находящихся в стационарах соответствующих ЛПУ, и амбулаторных больных. Таким образом, общий фонд радиологических коек в Московской области составляет 265, дефицит радиологических коек равняется 109.
Особенностью радиологической службы МО является достаточно большое количество рентген-терапевтических кабинетов, что является отражением запросов практического здравоохранения: в этих кабинетах осуществляется лечение онкологических больных с поверхностно расположенными опухолями, такими, как злокачественные опухоли кожи (рак, базалиома) и рак нижней губы, особенно часто встречающимися у сельских жителей.
Рентген-терапевтические кабинеты, общим числом 8, развернуты при ЦРБ гг. Воскресенск, Орехово-Зуево, Раменское, Подольск, Ногинск, Егорьевск, Ступино, Клин. Следует отметить, что практически все рентген-терапевтические кабинеты сконцентрированы на востоке МО и полностью отсутствуют на западе.
Помимо этих самостоятельных рентген-терапевтических кабинетов, 5 кабинетов входят в состав 5 перечисленных выше радиологических отделений.
Радиологические отделения МО оснащены 9 функционирующими гамма-терапевтическими установками («ЛУЧ» - 1, «АГАТ-С» - 3, «АГАТ-Р» - 3, «РОКУС-АМ» - 2), из них в радиологическом отделении МОНИКИ имеются 2 аппарата: «АГАТ-Р» и "РОКУС-АМ". Помимо этого, имеются 3 ускорителя (в МОНИКИ - "МИКРОТРОН-М" с энергией 20 Мэв и СЛ-75-5-МТ с энергией 5 Мэв, в МООД - СЛ-75-5-МТ), которые находятся в стадии подготовки к эксплуатации. С учетом последнего можно считать, что область располагает 12 установками для мегавольтной лучевой терапии. При существующих нормативах дефицит лучевых установок составляет 5-6. При этом 55,5% (5 аппаратов) парка гамма-терапевтической аппаратуры МО нуждается в обновлении.
Рентген-терапевтические кабинеты МО оснащены 22 аппаратами, из которых 9 предназначены для глубокой рентгенотерапии (в основном - противовоспалительной), а 13 - для близкофокусной рентгенотерапии поверхностно расположенных злокачественных опухолей (в основном - кожи и слизистых оболочек), 30,4% (2 аппарата для близкофокусной рентгенотерапии и 5 аппаратов для глубокой рентгенотерапии) парка ренген-терапевтической аппаратуры МО нуждаются в обновлении.
В МООД имеется единственный на всю область аппарат для контактной лучевой терапии «ГАММА-МЕД».
Практически полностью отсутствует материально-техническая база для проведения на современном уровне предлучевой топомет-рии. Только в МОНИКИ в 2004 г. получен рентгеновский симулятор «АКЪЮИТИ» с компьютерной приставкой.
Критическим следует признать сложившееся положение с клинической дозиметрией и планированием лучевой терапии.
В радиологических отделениях и рентген-терапевтических кабинетах МО работают 48 врачей, из них 40 врачей-радиологов и 8 рен-тген-терапевтов. Среди радиологов аттестовано 70,0%, 22 из них (55,0%) имеют высшую аттестационную категорию и 6 (15,0%) - первую, 12 радиологов (30,0%) имеют ученую степень кандидата медицинских наук. Среди рентген-терапевтов аттестовано 50,0% (2003 г.
- 44,4%), из них 3 имеют высшую и один - первую аттестационную категорию.
В штате радиологических отделений области имеется всего 6 физиков и 5 техников-дозиметристов, что является явно недостаточным. Укомплектованность врачами составляет 72,2%, медсестрами
- 70,0%.
Всего в 2004 г. лучевое лечение проведено 8718 пациентам, 5 834 (66,9%) больных получили лучевую терапию в условиях стационара, а 2 884 (33,1%) - амбулаторно.
В принципе, преобладание стационарной радиологической помощи над амбулаторной с учетом высокого удельного веса онкологических больных и тяжестью этого контингента больных можно считать приемлемым. На количестве амбулаторных посещений сказывается неравномерное распределение рентген-терапевтических кабинетов по территории области из-за отсутствия их на западе региона.
Контроль качества оказания радиологической помощи населению МО осуществляется на основании отчетов врачей-кураторов из радиологического отделения МОНИКИ, закрепленных за каждым радиологическим отделением и рентген-терапевтическим кабинетом области, и на основании анализа годовых отчетов этих подразделений.
Обсуждение отчетов врачей-кураторов показывает, что основные трудности при модернизации парка лучевой терапии и внедрении новых методик лечения связаны с недостатком материальных средств и слабой заинтересованностью администрации ЦРБ.
Жестко установленных стандартов оказания радиологической помощи населению, проживающему в МО, пока нет (как и в целом для РФ). В 2002 г. МНИОИ им. П.А. Герцена под редакцией академика РАМН В.И. Чиссова издал методические указания «Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований» (труд коллектива авторов, в котором приняли участие и сотрудники МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского). В указаниях унифицированы подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований 55 локализаций с учетом стадий, адаптированные к условиям страховой медицины. Заведующим радиологическими отделениями ЛПУ МО рекомендовано использовать данные методические ре-
комендации в повседневной работе. В настоящее время в МОНИКИ и ЛПУ МО разрабатываются стандарты по оказанию различных видов специализированной медицинской помощи населению области, в том числе и радиологической.
Возможности по оказанию специализированной радиологической помощи населению в значительной степени (на 50%) зависят от технического оснащения службы. Явно недостаточная техническая оснащенность радиологической службы МО (как и всей России в целом) существенно снижает ее возможности.
Наличие высококвалифицированных радиологических кадров, а также внедрение в практику научных разработок радиологического отделения МОНИКИ, несмотря на явно недостаточное материально-техническое оснащение радиологической службы МО, позволяет использовать в области такие современные технологии лучевой терапии, как нетрадиционное фракционирование дозы (динамическое, мульти- и гиперфракционирование), химио-лучевое лечение с использованием 5-фторурацила и платины, применение в качестве радиосенсибилизатора низкоинтенсивного лазерного излучения, применение аппликационного способа радиомодификации с использованием в качестве радиосенсибилизатора метронидазола и 5-фторурацила, а в качестве радиопротектора - амиглурацила.
Основные проблемы радиологической службы МО:
1. Дефицит радиологических коек - 109. Отсутствие собственного коечного фонда при радиологических отделениях городов Сер-гиева Посада и Коломны.
2. Неравномерное распределение рентген-терапевтических кабинетов по территории области.
3. Дефицит установок для мегавольтной лучевой терапии - 6.
4. Необходимость радикального обновления парка радиологической аппаратуры.
5. Отсутствие аппаратуры для клинической дозиметрии, автоматизированного планирования лучевой терапии и предпучевой то-пометрии.
6. Необходимость завершения реконструкции и капитального ремонта радиологического отделения МОНИКИ.
Для расширения объема радиологической помощи населению МО и дальнейшего повышения ее качества необходимо:
- придать радиологическим отделениям гг. Сергиев Посад и Коломна статус стационарных за счет выделения им коечного фонда (по 20-30 коек);
- возобновить работу рентген-терапевтических кабинетов в Пав-лово-Посаде, Мытищах и Шатуре, развернуть сеть кабинетов на западе МО (предположительно - гг. Дмитров, Можайск, Волоколамск, Солнечногорск);
- обновить парк гамма-терапевтических аппаратов на 46% (6 установок), либо заменить их на 4 современных медицинских ускорителя мощностью от 6 до 20 Мэв, которые являются экологически чис-
тыми и превосходят гамма-терапевтические аппараты по пропускной способности в 2-5 раз, и оснастить ими крупнейшие клиники МО (МООД, ЦРБ гг. Люберцы, Сергиев Посад, Коломна) с соответствующей реконструкцией уже имеющихся каньонов;
- обновить парк рентген-терапевтической аппаратуры - на 32% (7 аппаратов);
- оснастить радиологические отделения МООД рентгеновским симулятором;
- обеспечить радиологические отделения области современными системами планирования лучевой терапии (МОНИКИ, МООД, ЦРБ гг. Люберцы, Сергиев Посад, Коломна) и комплектами современной аппаратуры для клинической дозиметрии (ЦРБ гг. Люберцы, Сергиев Посад, Коломна);
- приобрести гамма-аппарат для контактной лучевой терапии «АГАТ-ВТ» для МОНИКИ. Ориентировочная сумма на приобретение необходимого оборудования составляет 2 млн. 500 тыс. $ США (без капитальных затрат).
МЕСТО CR-ЦИФРОВОЙ РАДИОГРАФИИ В РЕГИОНАЛЬНОМ И МУНИЦИПАЛЬНОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ПО МАТЕРИАЛАМ МОНИКИ)
JI.M. Портной, Е.А. Степанова
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
Настоящая статья посвящена сегодняшним путям внедрения цифровых технологий в традиционный рентгенологический раздел современной специальности «лучевая диагностика» на уровне регионального и муниципального здравоохранения.
Развитие компьютерных технологий, активно затронувшее медицину в целом и лучевую диагностику, в частности, внесло много инноваций, позволивших резко поднять ее диагностическую планку. Однако в возникшем буме таких новшеств, как КТ, МРТ, ПЭТ, в традиционном рентгенологическом разделе лучевой диагностики внедрение цифрового принципа получения изображения значительно задержалось. Лишь по прошествии определенного отрезка времени ведущие фирмы по производству рентгеновской техники начали насыщать классическую рентгенологию цифровыми опциями.
При достаточно различных конструктивных подходах к созданию цифровой техники и специфичности формирования изображения, эти аппараты все же можно объединить в две большие группы: системы с непосредственным преобразованием информации в цифровое изображение и системы с использованием различных запоминающих устройств [2].
К первой группе относят системы, использующие электронно-оптические преобразователи, ПЗС-матрицы, газовые и полупроводниковые детекторы, плоские панели. Последние в настоящее время
1 1. Зак. 6885
81
